29/11/2011 1 Approche du Royaume-Uni

29/11/2011
Approche
du Royaume-Uni
Stephen Campbell, Ph. D.
Maître de conférences en soins primaires,
Université de Manchester, R.-U.
Le 3 octobre 2011, Edmonton, Canada
Déclaration d’intérêts
• Codirection du Quality and Outcomes Framework (QOF – cadre axé sur
la qualité et les résultats) du Royaume-Uni (R.-U.) – Consultant externe
du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
• Subvention de recherche sans restriction du NICE en tant que consultant
externe pour le QOF (2009-2013).
• Participation à l’élaboration de plusieurs des indicateurs de la première
version du QOF.
• Mes propos ne représentent que mon opinion personnelle et non celle
d’un quelconque organisme.
Le National Health Service (NHS) doit maintenant être présent dans
le contexte des soins de santé en Angleterre, en Écosse, au Pays de
Galles et en Irlande du Nord.
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Quel NHS?
Le NHS anglais désigne officiellement le National Health Service. NHS Scotland, NHS
Wales et Health and Social Care in Northern Ireland (HSC) fonctionnent
indépendamment les uns des autres et sont politiquement tenus de rendre compte à
leur gouvernement respectif, soit le gouvernement de l’Écosse, le gouvernement du
Pays de Galles, l’autorité exécutive d’Irlande du Nord et le gouvernement du
Royaume-Uni (NHS).
La réforme des soins de santé est politique!
Objet de l’exposé
• Histoire de la réorganisation : 1974,1982,1986,1997, 2011... réforme de
haut en bas.
• Enveloppe budgétaire, pouvoir d’achat étendu, marché interne.
• 1997 − Réformes : nouveau contrat de service de médecine générale,
NICE, comités de soins primaires (PCGs), sociétés de soins primaires
(PCTs), mise en service axée sur la pratique (PBC).
• 2011 − Comités chargés de la mise en service clinique.
• Fondé sur des données probantes?
• Thèmes principaux?
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Historique − R.-U. :
Qualité dans les années 1990
Motifs
•
Reconnaissance par les membres du corps médical des variations
dans les soins de santé
•
Reconnaissance par le gouvernement des variations dans les soins de
santé
Moyens
•
Mise au point de méthodes d’évaluation de la qualité
•
Informatisation accrue de la pratique et des dossiers
•
Médecine fondée de plus en plus sur des données probantes
Initiatives d’amélioration de la qualité
•
Cadres de service national pour les principales maladies chroniques
•
Vérification
1997 
• Les dépenses totales du Royaume-Uni en soins de santé représentaient
6,6 % du produit intérieur brut (PIB) – 13,4 % aux États-Unis.
• Les dépenses totales en soins de santé par personne ne s’élevaient qu’à
1 813 $US au R.-U., comparativement à 2 387 $US en France, à
2 588 $US au Canada, à 2 780 $US en Allemagne et à 4 540 $US aux
États-Unis.
• Le financement des soins de santé primaires était insuffisant.
• Plan pour la réforme et l’investissement du NHS en 2000. Pendant les
10 années suivantes, les dépenses pour le NHS ont augmenté de 43 %
en valeur réelle.
• Les dépenses totales se sont élevées
à 8,7 % du PIB en 2008, égalant presque
la moyenne de 9,0 % de l’OCDE.
• Croissance économique.
1974-1987
• 1974 : établissement des Regional Health Authorities
(administrations régionales en santé), des Area Health
Authorities (administrations de secteur en santé) des
Community Health Councils (conseils de santé
communautaire) et du Health Ombudsman (ombudsman en
matière de santé).
• 1982 : abolition des Area Health Authorities et
restructuration des District health authorities.
• 1985 : création de 90 comités de médecine familiale en
Angleterre, et 8 de ces comités au Pays de Galles
deviennent des administrations autonomes devant rendre
compte au secrétaire d’État.
• 1987 : établissement du conseil de gestion du NHS.
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1988-1990
• 1988 : le ministère de la Santé et le ministère de la
Sécurité sociale se séparent.
• 1989 : le Management Board (conseil de gestion)
du NHS est restructuré pour devenir le Policy Board
(conseil des politiques) et le Management
Executive (comité de direction) du NHS.
• 1990 : nouveau contrat de service de médecine
générale (GMS).
1991
• 1991 : création de 57 sociétés (trusts) du NHS (d’autres
s’ajoutent, par vagues successives, pendant 5 ans); à l’issue
du processus, 270 sociétés sont créées. District Health
Authorities  Health Authorities
• Attribution d’une enveloppe pour la médecine familiale 306 cabinets
• Charte des patients
• Abolition des comités d’omnipraticiens :  family health
services authorities (FHSA − administrations de services en
santé familiale)
• Séparation acheteur/fournisseur
1996-1998
• Enveloppe pour la communauté
• Autorités régionales de la santé : de 4 à 8
régions
• Abolition des FHSA et transfert de leurs
responsabilités aux administrations en santé
• 1998 : abolition de l’enveloppe aux
omnipraticiens
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1999 – 2000
• Comités de soins primaires (481)
• Conseil de normes cliniques d’Écosse
• National Institute for Clinical Excellence (institut national
pour l’excellence clinique)
• Commission for Health Improvement (commission de
l’amélioration de la santé)   Healthcare commission
(commission des soins de santé)  Care Quality
Commission (commission de la qualité des soins)…
• Gouvernance clinique
• Délégation de pouvoirs à l’Écosse et au Pays de Galles
• 2000 : Sociétés de soins primaires (première vague) : plus
de 300
2002 -2010
• 2002 : Abolition des bureaux régionaux du NHS
• Les 96 Health authorities (autorités de la santé) sont
restructurées en 28 Strategic health authorities (SHA - autorités
stratégiques de la santé) en Angleterre
• 2003 : Monitor (organisme de surveillance)
• 2004 : Première vague de sociétés
• 2004 : Nouveau contrat de service en médecine familiale et
QOF/rémunération au rendement
• 2005 : Mise en service axée sur la pratique
• 2006 : Réduction du nombre de SHA (de 28 à 9) et du nombre
de société (151)
• 2007-2010 : petites modifications
2010
• Le gouvernement de coalition promet de
mettre un frein aux réorganisations du NHS
de haut en bas [traduction] « qui ont perturbé
les soins aux patients ».
• Planification de la plus grande réorganisation
du NHS de haut en bas jamais vue!! ! (en
Angleterre).
• Restrictions financières difficiles pour le NHS
– austérité financière sans précédent.
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Nouvelles réformes : R.-U.
• Nouveaux plans du gouvernement... (toujours au Parlement)
• Livre blanc de 2011
• 80 milliards de £ du budget du NHS –
Clinical Commissioning Groups (comités
de mise en service clinique) (CCG)
• Abolition des PCT, pas de SHA
• Santé publique – autorités locales
• Monitor : organisme de surveillance
du NHS
• Accent sur les « résultats »
• Conseil de la mise en service, indépendant du NHS
• Centre for Commissioning (CfC − centre pour la mise en service) :
publications de bons guides sur la mise en service (p. ex. la mise en
service de services de diagnostic)
• D’ici 2013… s’il est prêt.
Principaux thèmes – avant 2010
• Qualité  rapport coût-efficacité  productivité
• Monitor / obligation de rendre des comptes
• Mise en service (PBC), achat, attribution d’une enveloppe
• Accent sur les soins primaires, médecine générale et
omnipraticiens
• Solutions organisationnelles aux soins cliniques et à leur
qualité
• Données probantes
Principaux thèmes – avant 2010
• Fragmentation de l’assistance sociale et des soins
de santé
• Santé publique / santé de la population
• Passage des soins hospitaliers aux services de
soins primaires
• 2011 – prochaine étape logique?
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2011 – ?
Les changements proposés par le gouvernement au NHS
ne s’appliquent qu’à l’Angleterre.
Forum à venir
• Un comité indépendant sera appelé à « s’arrêter, écouter et
réfléchir » sur le contenu de l’actuel Health and Social Care Bill
(projet de loi sur les soins de santé et l’assistance sociale).
• Un comité de médecins, de représentants des patients, du
secteur du bénévolat et d’autres intervenants du secteur de la
santé, notamment du personnel de première ligne, surveilleront
l’exercice d’écoute du NHS.
• Les principales recommandations qui seront faites au
gouvernement sur l’avenir de la modernisation du NHS seront
publiées.
• Des changements à Monitor et au calendrier seront apportés si
les CCG ne sont pas prêts, etc.
Mise en service des soins de santé dans
le reste du Royaume-Uni
Écosse
• Les soins de santé sont administrés en Écosse par 14 conseils
d’administration.
Pays de Galles
• L’administration du NHS gallois est principalement assurée par
sept conseils – comme en Écosse.
• Les conseils d’administration sont responsables de la
planification et de la prestation des soins hospitaliers et des
soins infirmiers communautaires par les omnipraticiens
contractants, ainsi que de l’organisation des traitements par
des spécialistes.
• Le gouvernement gallois s’est engagé à éliminer le recours aux
hôpitaux du secteur privé et les initiatives de financement privé.
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Mise en service des soins de santé dans
le reste du Royaume-Uni
Irlande du Nord
• Le conseil d’administration du HSC d’Irlande du Nord organise les
services pour cinq administrations centrales des soins de santé.
• Le conseil d’administration du HSC et la Public Health Agency
(PHA − agence de santé publique). La PHA donne son avis et le
conseil d’administration répartit le budget d’environ 4 milliards de
livres sterling.
• Les omnipraticiens ne participent pas à l’exercice mais sont plutôt
représentés dans les sous-comités de mise en service locaux,
dans chacune des cinq administrations centrales.
• Pouvoir d’achat minimal – rôle de conseiller seulement; peu de
volonté politique d’accorder aux omnipraticiens plus de pouvoir de
mise en service.
2011 Angleterre (forum à venir)
• Par contre, si le calendrier est respecté, les
nouveaux sous-comités de mise en service clinique
auront la responsabilité du budget en avril 2013.
• Sauf dans les domaines qui ne sont pas prêts à
être pris en charge – lesquels n’auront pas à l’être.
• Plutôt, le Conseil national tiendra les cordons de la
bourse jusqu’à ce qu’il puisse obtenir que ses
arrangements soient adaptés au but recherché.
Coûts
• Le coût du programme s’élève à 1,4 milliard de livres sterling.
• La plus grande partie de ces changements se feront au cours des
deux prochaines années; plus de 20 000 gestionnaires et
administrateurs seront alors licenciés dans les administrations de
soins de santé, les PCT et au ministère de la Santé.
• Le coût des licenciements pourrait s’élever à un milliard de livres
sterling. Une somme de 400 millions de livres sterling sera versée
pour les TI et les propriétés nécessaires à la création des
nouveaux sous-comités de mise en service.
• Le coût des réclamations au gouvernement sera compensé par
les économies réalisées.
• La réduction du personnel permettra d’épargner cinq milliards de
livres sterling d’ici 2015 (estimations gouvernementales).
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Coûts
Autres estimations du coût de la réorganisation du
NHS proposée :
• Entre deux et trois milliards de livres sterling pour
sa mise en œuvre durant une période d’austérité
financière sans précédent.
•
WALSHE, K. « Reorganisation of the NHS in England », BMJ, 2010, 341 : c3843.
Faits ayant trait à la mise en service
• Mise en service – PBC : consortiums de
cabinets – budget de mise en service
accompagné de la responsabilité de fournir
les services.
Attribution d’une enveloppe  Mise en service
axée sur la pratique
•
•
•
•
•
[Traduction] « Les données probantes sur la mise en service gérée par les soins primaires
dans le NHS ne sont pas encourageantes »
Les omnipraticiens n’ont pas rapidement donné suite à l’introduction d’une enveloppe en
1991. Certains ont amélioré, avec enthousiasme, les soins prodigués à leurs patients; mais
dans l’ensemble, les résultats ont été modestes. Les inégalités dans la prestation des
soins se sont multipliées et les omnipraticiens ne se sont pas révélés méthodiques dans
leurs achats.
La portée initiale limitée de l’attribution d’une enveloppe fut étendue en 1995 pour
comprendre la formule du pouvoir d’achat étendu (total purchasing), mais les progrès
furent modestes et le gouvernement travailliste a aboli le projet en 1998.
Les sociétés de soins primaires se sont révélées des commissaires réticents à prendre des
risques, bureaucratiques et inefficaces, ce qui a amené le gouvernement à revenir à la
mise en service axée sur la pratique (practice base commissionning) en 2004 et à donner
aux omnipraticiens des budgets théoriques.
Résultats inégaux, participation et niveaux d’enthousiasme mitigés.
En 2009, un nombre important d’intervenants participaient activement au projet et
commençaient à récolter certains succès dans l’amélioration des services.
ROLAND, M., BMJ, 2010, 341 : c3985
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Mise en service axée sur la pratique
• La mise en service axée sur la pratique a été
décrite comme [traduction] « un corps sur lequel il
est inutile de pratiquer la réanimation » par le
champion des soins primaires du gouvernement.
Healthcarerepublic, Czar says PBC “corpse not for resuscitation”, 2010.
www.healthcarerepublic.com/news/944923/Czar-says-PBC-corpse-notresuscitation.
• Le gouvernement croit malgré tout que la solution
au problème des achats efficaces visant à assurer
une qualité de soins de haut niveau passe par les
omnipraticiens…
Nouveaux changements
• Les plans en cours d’élaboration conserveront bien
peu d’éléments de la structure actuelle du NHS.
• Quelles preuves y a-t-il que de telles
réorganisations structurelles soient vraiment
profitables et améliorent vraiment l’efficacité et la
qualité du système?
• Quels seront les coûts et les profits, prévisibles,
imprévisibles et préjudiciables d’une (encore une
autre) réorganisation du « NHS »?
Réorganisations... constatations
• Depuis 1991 : comités d’omnipraticiens, administrations des
soins de santé, omnipraticiens détenteurs d’une enveloppe,
consortiums avec pouvoir d’achat plus étendu, consortiums
d’omnipraticiens avec enveloppe, comités de soins
primaires, sociétés de soins primaires et organismes
externes de soutien à la mise en service. Pourtant…
• [Traduction] « Rien ne nous autorise à penser que l’une de
ces structures organisationnelles soit meilleure qu’une autre
ou que les nouveaux consortiums proposés fonctionneront
mieux que les systèmes en place. »
WALSHE, K. « Reorganisation of the NHS in England », BMJ, 2010, 341 : c3843.
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Réorganisations... constatations
• La réorganisation est préjudiciable à l’efficacité du service et
détourne l’attention de la véritable mission du NHS.
• Elle déstabilise le NHS et le personnel.
• La restructuration a des effets nuisibles et peut échouer
quant aux bénéfices promis; elle pourrait être réalisée à la
hâte ou sans réflexion approfondie; de nouvelles
réorganisations pourraient alors s’avérer nécessaires.
• Les faits indiquent qu’à l’extérieur du secteur de la santé, il
n’y a pas plus de 25 à 30 % des fusions et des acquisitions
dans le secteur commercial qui réussissent.
EDWARDS, N. « NHS Confederation », 2010.
WALSHE, K. « Reorganisation of the NHS in England », BMJ, 2010, 341 : c3843.
Répercussions?
Le nombre de patients du NHS qui attendent plus de six
semaines pour certains tests a quadruplé.
(Press Association, le 10 août 2011)
Le nombre des malades dirigés vers les hôpitaux par les
omnipraticiens baisse alors que circulent des rumeurs de
réduction des soins dans un NHS soumis à rude épreuve :
Les données du ministère de la Santé pour la période d’avril à
juillet de cette année révèlent que le nombre de patients dirigés
vers un hôpital par leur médecin pour une première consultation a
baissé de 4,7 %.
(Guardian Newspaper, le 9 septembre 2011)
Répercussions contestées
• « Pendant plus de 60 ans, le NHS a fonctionné
selon un principe énoncé par Aneurin Bevan : si
une bassine est échappée dans un hôpital du NHS,
les réverbérations seront entendues sur Whitehall.
Comme l’ont de nouveau souligné des groupes de
pression, le projet de loi pour la réforme du NHS
abolira ce niveau de responsabilité ».
(Alan Maynard, le 30 août 2011)
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Points de vue…
• King’s Fund (fondation du Roi) : les omnipraticiens qui participent avec
succès à la mise en service axée sur les cabinets devraient se voir
confier des budgets réels plutôt que des budgets indicatifs pour certains
services; leurs activités devraient être étroitement surveillées (2011).
• PBC : résultats mitigés, manque de temps, de ressources et de
personnel, relations difficiles avec les PCT (Checkland, 2009).
• Le nombre de morts causées par des crises cardiaques et le cancer est
en baisse malgré des dépenses en santé inférieures à celles d’autres
pays de l’UE. (Appleby, BMJ)
• « Lansley a émis un bon nombre de ces idées lorsque le budget du NHS
augmentait encore de façon significative ». (Professeur Chris Ham)
• Sondage YouGov 2011; 27 % sont en faveur du recours, par les
omnipraticiens, aux entreprises privées pour prodiguer les services du
NHS et 50 % s’oppose à cette mesure.
Un omnipraticien médite sur sa carrière…
commencée 30 ans auparavant
« Il n’y a aucun doute que les relations entre le public et le médecin de famille
étaient plus cordiales autrefois qu’aujourd'hui ». (relation médecin-patient)
« On changeait moins souvent de médecin qu’aujourd'hui ». (continuité des
soins)
« On se plaint que ce sentiment d’autrefois envers le médecin de famille… le
vieil ami… qui connaît son troupeau est maintenant trop rare et disparaît ».
(soin aux personnes)
Dr James Clarke
1874
Il n’y a pas de juste milieu
• Il y a eu pendant 30 ans une réorganisation
structurelle presque continuelle du National Health
Service au Royaume-Uni.
• Aucune réforme ne s’est révélée la bonne.
• Il y a peu de raisons de penser que de nouveaux
changements structurels apporteraient quoi que ce
soit de meilleur.
The triumph of hope over experience: Lessons from the history of
reorganisation
Par Nigel Edwards
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Quelques références et lectures
recommandées
• EDWARDS, N. « The triumph of hope over experience: lessons
from the history of reorganization », NHS Confederation, 2010.
• Le rapport « Government response to the NHS Future Forum
report » présenté au Parlement par le secrétaire d’État pour la
Santé par ordre de Sa Majesté, juin 2011.
• ROLAND, M. « What will the White Paper mean for GPs? », BMJ,
2010, 341 : c3985
• WALSHE, K. « Reorganisation of the NHS in England », BMJ,
2010, 341 : c3843
Merci beaucoup de votre écoute!
[email protected]
Stephen Campbell, Ph. D., maître de conférences en soins primaires
Health Sciences Primary Care, Williamson Building, University of Manchester Oxford
Road, Manchester M13 9PL
Téléphone : 00441612757655
[email protected]
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