docentente nautique longjumeau 91
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entente nautique longjumeau 91
ENTENTE NAUTIQUE LONGJUMEAU 91 Stade Frédéric LANGRENAY – 25 rue Léontine SOHIER 91160 LONGJUMEAU DOSSIER D’INSCRIPTION □ Nouvelle licence □ Renouvellement Civilité M. □ Mme □ Melle □ NOM ……………………………………………………. Date de naissance ……/……/……….. Adresse : N° …….. Prénom …………………………………… Nationalité …………………..... Rue ………………………………………………………………………………………… Code Postal ………………… Ville …………………………………………… Téléphone domicile * …../…../…../…../….. Portable* …../…../…../…../….. Email* …………………………………………………………….@....................................................... *du représentant légal pour les mineurs Mode de paiement □ Chèque □ Coupon □ Espèces Montant : ……………..€ PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT a NOM ……………………………….. Prénom ………………………….. Téléphone …../…../…../…../….. NOM ……………………………….. Prénom ………………………….. Téléphone …../…../…../…../….. ACTIVITÉ(S) SÉLECTIONNÉE(S) * entourer le groupe et préciser l’horaire Jeunes 2 - 3 G1 ENF 1 ENF 2 Masters Waterpolo Aquagym ………………………………………………….…. Bébé nageur ………...…… Avenir 1 - 2 Avenir 3 - Jeunes 1 Jardin aquatique Sauv’Nage ……………………… Aquafitness Loisir adulte ……… Aquaphobie Loisir Ado ................ Apprentissage / Perfectionnement Enfant ……………………………………. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) _______________________________________ , père, mère, ou tuteur légal autorise mon enfant à pratiquer la natation sous toutes ses formes, autorise les responsables de l’Entente Nautique Longjumeau 91, à faire pratiquer tous les soins médicaux et chirurgicaux qui pourraient être nécessaires en cas d’accident, après consultation du corps médical(Hôpital ou clinique proches). Signature précédée de la mention « lu et approuvé » : Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’ENL91, et m’engage à le respecter. L’Entente Nautique Longjumeau Essonne se réserve le droit de radier tout membre non respectueux des règles ainsi définies sans autre formalité. J’accepte de signer ma licence à l’Entente Nautique Longjumeau Essonne, et, je déclare avoir eu connaissance des CLAUSES DE GARANTIE de l’assurance attachée à la licence Fédérale. J’accepte, conformément à l'article 8 de la convention européenne, "l'autorisation de prise, reproduction, représentation et diffusion d'images de personnes" qui m'a été remise lors de l'inscription. Je certifie exacts et sincères les renseignements portés sur le bulletin d’inscription. Date et signature : 1 ENTENTE NAUTIQUE LONGJUMEAU 91 Stade Frédéric LANGRENAY – 25 rue Léontine SOHIER 91160 LONGJUMEAU FICHE FAMILIALE …………………………………………………… Responsable légal Civilité M. □ Mme □ Melle □ NOM ……………………………………………………. Date de naissance ……/……/……….. Adresse : N° …….. Prénom …………………………………… Nationalité …………………..... Rue ………………………………………………………………………………………… Code Postal ………………… Ville …………………………………………… Téléphone domicile * …../…../…../…../….. Portable* …../…../…../…../….. Email* …………………………………………………………….@....................................................... ADHERENT(S) 1. PAIEMENT Tarif : ……………..€ 2. ………………..€ 3. …………………..€ 4. ……..…………...€ 5. ……………………€ TOTAL ………….……………..€ DETAILS DU REGLEMENT Chèques ………………….€ Coupons ………………….€ Espèces ………………€ Chèques au nom de ………………………………………………………………… N° chèque ………………………………… Banque ……………………………….. Montant ……………€ N° chèque ………………………………… Banque ……………………………….. Montant ……………€ N° chèq ue ………………………………… Banque …………………………...….. Montant ……………€ N° chèque ………………………………… Banque ……………………………….. Montant ……………€ N° chèque ………………………………… Banque ……………………………….. Montant ……………€ Coupons sport/ Chèques Vacances au nom de ………………………………………………….. ……. X …………….€ => …………………€ ……. X …………….€ => …………………€ 2
