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synthèse Carence nutritionnelle après bypass gastrique : revue de la littérature, recommandations et suivi Le bypass gastrique Roux-en-Y (RYGB) est l’intervention de chirurgie bariatrique la plus fréquemment réalisée en Suisse. La sévérité des carences nutritionnelles parfois observées en postopératoire a motivé la mise sur pied de recommandations tant pour le suivi des patients que pour le traitement préventif de telles complications. Cet article a pour but de rappeler, à travers une présentation de cas et une revue de la littérature, l’importance et la nature de ces mesures. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 649-54 D. Lebowitz C. Juillet R. Kehtari Drs Dan Lebowitz, Christian Juillet et Réza Kehtari Département de médecine et des urgences Hôpital neuchâtelois-Pourtalès 2000 Neuchâtel [email protected] [email protected] [email protected] Nutritional deficiency after gastric bypass surgery : a review of the literature and guidelines for follow-up RouxenY gastric bypass (RYGB) is the most frequently performed bariatric surgical pro cedure in Switzerland. The incidence of post operative nutritional deficiencies is high. Therefore, guidelines have been established for patient followup and prophylactic treat ment of such complications. This article makes use of a case report and a review of the lite rature to emphasize the importance of such measures. 0 introduction Déjà en 2007, 8,1% de la population suisse présentait une obé sité telle que définie par un indice de masse corporel (IMC) supérieur à 30 kg/m2.1 Audelà d’une prise en charge médicale et multidisciplinaire, la chirurgie bariatrique est indiquée en cas d’obésité morbide (IMC L 40 kg/m2) réfractaire à des me sures diététiques et d’hygiène de vie. Elle est également pra tiquée en cas d’IMC L 35 kg/m2 accompagné de complications telles que le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, les syndromes d’apnée obstructive du sommeil et d’obésitéhypo ventilation ou des complications articulaires.25 Les dernières recommandations de la Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) pro posent depuis 2011 le recours à cette chirurgie déjà à partir d’un IMC à 35 kg/m2 sans comorbidités associées, mais sous réserve d’un cadre de prise en charge plus stricte.6 Les complications hypoglycémiques après chirurgie bariatrique et leur prise en charge ont été récemment traitées dans cette revue.7 prise en charge chirurgicale de l’obésité L’anneau gastrique ajustable (Laparoscopic Adjustable Gastric Banding, LAGB), basé sur un principe purement restrictif et le bypass gastrique RouxenY (RYGB), alliant un mécanisme restrictif à une composante de malabsorption, sont les deux interventions les plus fréquemment réalisées en chirurgie bariatrique. Le RYGB est une variante du premier bypass gastrique réalisé en 1966.8 Il per met l’obtention d’une perte pondérale plus importante et un meilleur contrôle des comorbidités comparé aux interventions purement restrictives.2 Selon la méta analyse de Bushwald, le RYGB permet non seulement une perte moyenne de 61,6% du poids excessif mais aurait également un impact favorable sur la morta lité liée à l’obésité ainsi que sur la qualité de vie.9 A noter que la vitesse maxi male de la perte pondérale est observée dans les trois mois postopératoires et que le pic de cette perte est atteint après douze à dixhuit mois. A dix ans, on peut s’attendre à une reprise d’environ 10% du poids perdu. Plus rarement, un échec de l’intervention avec récidive de l’obésité initiale est rapporté dans les trois à cinq ans après RYGB.2 Actuellement, le RYGB est l’opération la plus fréquemment pratiquée en Suisse ou à l’étranger.2,10 De ce fait, le suivi de ses complications précoces et tardives Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 33_38_35957.indd 1 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 649 15.03.12 09:40 Tableau 1. Complications du bypass gastrique Roux-en-Y (RYGB) (Adaptédesréf.2,6,9,10). RemerciementsauPrY.Groebli,FMHenchirurgiegénérale,viscérale etd’urgences. Complications précoces • Maladiethromboembolique • Hémorragieanastomotique • Fuitesurlâchageanastomotique • Infectiondeplaie • Malfaçonchirurgicale,avecdistensionourupturegastrique Mortalité à 30 jours :0,5% Complications tardives • Carencesnutritionnellesettroublesmétaboliques • Cholécystolithiase • Sténoseanastomotique • Ulcèreanastomotique • Hernieinterne,etherniedeparoiaveccomplicationsobstructives • Dumping-syndromeprécoce • Hypoglycémieréactivepostprandiale Tableau 2. Formule sanguine à l’admission *Nombreuxhypersegmentés. Normes Patient 59 g/l Hémoglobine 140-180g/l MCV 80-100fl 112 fl MCHC 310-360g/l 347g/l Réticulocytes 94G/l Thrombocytes 150-400G/l 152G/l Leucocytes • Neutrophiles* • Lymphocytes • Monocytes 4-10G/l 1,8-7,7G/l 1-4,8G/l 0,2-1G/l 3,1 G/l 1,9G/l 0,9 G/l 0,12 G/l (tableau 1), notamment les carences nutritionnelles, néces site une attention bien particulière. cas clinique M. X., âgé de 59 ans, bénéficie en 1996 de la mise en place d’un anneau gastrique en raison d’une obésité morbide (poids 150 kg, IMC : 43 kg/m2). L’intervention permet une perte pondérale de 40 kg, mais le dispositif doit être retiré trois ans plus tard en raison de compli cations infectieuses. En 2003, suite à une nouvelle prise pondérale (poids 130 kg, IMC : 38 kg/m2), M. X. bénéficie d’un RYGB avec évolution favorable et notamment un bilan hématobio logique qui est normal fin 2008 (hémoglobine à 139 g/l). Début 2010, le patient est hospitalisé suite à la décou verte d’une anémie sévère se manifestant par une dysp née et une asthénie invalidantes. Le traitement habi tuel consiste alors en un sartan et un inhibiteur de la pompe à protons. Il n’y a pas de traitement de substitu tion en micronutriments. A l’admission, le status révèle une pâleur ainsi qu’une langue dépapillée et le poids est de 85 kg (IMC : 26 kg/m2). Un examen neurologique spécialisé ne montre pas de signes de myélose funiculaire ou de neuropathie et l’exa men ostéoarticulaire est normal. La formule sanguine montre une anémie macrocytaire sévère et une leuco pénie (tableau 2). Le bilan martial montre une élévation du récepteur soluble de la transferrine suggérant une carence en fer. Le frottis sanguin périphérique montre des macroovalocytes et la présence de neutrophiles hypersegmentés (figure 1) compatibles avec la présence d’un déficit en vitamine B12 (tableau 3). Une ponctionaspiration de moelle osseuse réalisée à la recherche de l’étiologie de la bicytopénie montre une hypercellularité et une atteinte des trois lignées avec présence d’une mégaloblastose, de métamyélocytes géants et de mégacaryocytes dysplasiques (figures 2a, b et c). L’absence totale de réserves en fer et d’incorpora 650 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 33_38_35957.indd 2 Figure 1. Frottis sanguin périphérique Laprésencedemacro-ovalocytes(flèche)etdeneutrophileshypersegmentés,c’est-à-direàplusdecinqsegments(étoile),estcaractéristique d’unecarenceenvitamineB12. Tableau 3. Bilan de l’anémie TSH:hormonestimulantlathyroïde;sTFR:solubletransferrinreceptor. Normes Patient VitaminesB12 166-533pmol/l 22 pmol/l Homocystéine 3,2-12mmol/l 94,4 mmol/l Anticorpsanticellulespariétales etfacteurintrinsèque Négatifs Folatesérythrocytaires 597-2300nmol/l 1710nmol/l Fersérique 12-30mmol/l 26,3mmol/l Transferrine • Tauxdesaturation 2-4g/l 0,20-0,40 1,5g/l 0,70 Récepteursolubledelatransferrine 0,76-1,76mg/l 3,01 mg/l Ferritine 128mg/l 10-144mg/l IndexsTFR/logferritine 1,43 TSH 0,25-4,2mU/l 1,34mU/l tion dans les érythroblastes à la coloration au bleu de Prusse confirme la carence martiale (figure 2d). Bien que la dysplasie majeure des mégacaryocytes et des érythro Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 0 15.03.12 09:40 bypass gastrique roux-en-y et complications nutritionnelles B A Le syndrome de malabsorption induit par le RYGB en traîne de nombreuses carences nutritionnelles. Leurs con séquences physiopathologiques et leur incidence sont re vues ciaprès. carence en micronutriments Vitamine B12 D C Figure 2. Ponction-aspiration de moelle RemerciementsauDrJérômeVoegeli,FMH/FAMHenhématologie. A.mégaloblastose;B.métamyélocytesgéants;C.mégacaryocytesdysplasiquesetD.absencederéservesenferetd’incorporationdansles érythroblastes après coloration au bleu de Prusse confirme la carence martiale. blastes aurait pu faire croire à un syndrome myélodys plasique, ce dernier est écarté par la découverte de la carence en B12 et dans un deuxième temps par l’évolu tion clinique. Devant la suspicion d’un syndrome de malabsorption, un complément de bilan confirme également une ca rence en calcium, vitamine D, sélénium, zinc et cuivre (tableau 4). D’autres causes de malabsorption comme une anémie de Biermer sont infirmées par une gastro scopie et une coloscopie normales ainsi que des sérolo gies négatives pour les anticorps anticellules pariétales et facteur intrinsèque. Au vu de ces éléments, le diagnostic de carence nutri tionnelle postbypass gastrique est retenu. Sur le plan thérapeutique, le patient bénéficie d’une transfusion sanguine, d’une substitution parentérale en B12 et en fer et, per oral, en acide folique et zinc. Deux mois après l’admission à l’hôpital, la formule sanguine montre une normalisation de l’hémoglobine à 147 g/l, s’accompagnant d’une récupération complète des capa cités fonctionnelles. Tableau 4. Dosage complémentaire des micronutriments et protéines La vitamine B12 joue un rôle essentiel dans la synthèse de l’ADN nécessaire à l’érythropoïèse et dans le fonction nement du système nerveux central et périphérique. Elle est contenue dans les produits laitiers, les œufs et la viande. Lors d’un bypass gastrique, la carence en B12 est expliquée par un trouble de la dissociation des protéines de trans port contenues dans les aliments due à un manque d’HCl, ainsi que par un déficit de production de facteur intrin sèque. L’incidence à long terme d’une hypovitaminose B12 après RYBG varie de 37 à 80% et peut déjà survenir lors des deux premières années postopératoires.1113 Les manifestations cliniques consistent en une anémie macrocytaire mégaloblastique, une glossite atrophique, une neuropathie périphérique et une myélose funiculaire avec déficit de proprioception. Une anémie est observée dans 36,8 à 54% des cas11,12 et accompagne souvent une carence mixte en B12, en folates et en fer. La macrocytose reste une complication rare, dé crite isolément,14 voire estimée à environ 7%.12 Acide folique L’acide folique est absorbé tout le long du tractus diges tif, raison pour laquelle une telle carence est plus rare. Sa survenue, dans 0 à 38% des cas,11,12,15 résulte surtout de la diminution des apports et peut facilement être évitée par la prise d’une préparation multivitaminée. Les folates sont nécessaires à la synthèse de l’ADN et un déficit se mani feste tardivement par une anémie mégaloblastique. Fer Le déficit en fer est observé chez environ 50% des pa tients après RYGB, les femmes préménopausées étant plus à risque.11,12,1619 Son étiologie repose sur trois méca nismes : a) l’évitement spontané de la consommation d’ali ments riches en fer comme la viande rouge, qui peut s’as socier à des nausées ; b) la diminution de la sécrétion d’HCl nécessaire au métabolisme de l’ion ferrique et c) l’exclusion du duodénum, diminuant la surface d’absorp tion du fer et le délai d’exposition des aliments aux en zymes pancréatiques.19 Une carence martiale se manifeste par une anémie mi crocytaire à laquelle peuvent s’associer une glossite atro phique, une koïlonychie et un syndrome de Pica. Normes Patient Calciumcorrigé 2,3-2,6mmol/l 2,04 mmol/l VitamineD 25-120mmol/l l 10 mmol/l Zinc 9-22 mmol/l 7,1 mmol/l Cuivre 12-24mmol/l 9,7 mmol/l Vitamine D et calcium Sélénium 500-1500nmol/l 399 nmol/l Protéinestotales 63-82g/l 49 g/l Albumine 35-55g/l 32 g/l Les mécanismes de l’hypovitaminose D et de l’hypocal cémie sont expliqués par la malabsorption des vitamines liposolubles et du calcium suite à l’exclusion duodéno jéjunale et par la diminution de la sécrétion d’HCl. Le suivi 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 33_38_35957.indd 3 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 651 15.03.12 09:40 de la vitamine D après RYGB montre la survenue d’un dé ficit chez 7 à 51% des patients.20,21 Il survient déjà dans les cinq années postopératoires et peut s’accompagner d’une hyperparathyroïdie secondaire chez environ 49% des pa tients.22 L’hypocalcémie est retrouvée dans 10% des cas, essentiellement après RYGB distal.20 Les conséquences cliniques d’une hypovitaminose D sont caractérisées par une ostéomalacie, avec diminution de la densité minérale osseuse et augmentation des mar queurs de turnover osseux (phosphatase alcaline, ostécal cine, télopeptide Nterminal du collagène type 1). Cellesci sont en effet plus fréquemment observées chez les patients obèses après RYGB que chez ceux traités conservative ment,23,24 et le risque fracturaire après RYGB est estimé à 2,3 fois celui d’une population contrôle.25 A noter enfin qu’une hypovitaminose D (en raison d’une diminution de l’exposition aux UV et de la biodisponibilité du calcidiol due à une séquestration au niveau du tissu adipeux) ainsi qu’un déficit en d’autres micronutriments comme la B12 et le fer, sont souvent présents chez les patients obèses, dé montrant l’importance d’un bilan nutritionnel avec correc tion des déficits déjà dans la phase préopératoire.18,26 Vitamines A, E et K L’incidence de l’hypovitaminose A après RYGB est d’en viron 11% et peut s’associer à une xérophtalmie, une hé méralopie et des troubles de l’acuité visuelle 20,21,27 alors que celle de la vitamine E est rare et asymptomatique.28,29 Aucun cas de déficit en vitamine K après RYGB n’est rap porté. Après dérivation biliopancréatique, la survenue à quatre ans d’une telle carence serait de 68% sans toutefois de complications hémorragiques associées.30 Thiamine Le déficit en vitamine B1, outre le manque d’apport, ré sulte principalement de la diminution de la sécrétion d’acide gastrique nécessaire à son absorption duodénale. Considé rée comme généralement peu fréquente, une étude rappor te néanmoins la survenue d’une telle carence chez 11,2% des patients deux ans après RYGB.21 Elle survient le plus sou vent chez des patients ayant des complications postopéra toires précoces, notamment des vomissements. Les manifes tations, telles qu’une encéphalopathie de GayetWernicke et une polyneuropathie sont plutôt rares 21,31 mais bien dé crites et pourraient être associées à une étiologie multi carentielle dans le contexte de malabsorption induite.32 Zinc, sélénium et cuivre Le déficit en zinc est lié à la malabsorption des lipides au niveau duodénojéjunal, ainsi qu’à la diminution spon tanée de la consommation de viande. Une étude rétro spective décrit une augmentation de la carence en zinc de 8,1 (en préopératoire) à 34,8% deux ans après l’interven tion.33 Les signes cliniques sont : alopécie, diarrhées, hypo gueusie, hyposmie et acrodermatite entéropathique. La carence en sélénium, également due à l’exclusion duodénojéjunale, est rapportée chez environ 23% des pa tients à six mois postopératoires et chez 12% d’entre eux, deux ans après l’introduction d’une supplémentation.34 Cette dernière est assurée par la prescription systématique 652 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 mars 2012 33_38_35957.indd 4 après l’intervention d’une préparation multivitaminée. Aucun cas de cardiomyopathie due à un déficit en sélénium post RYGB n’est rapporté. Le cuivre est absorbé essentiellement au niveau de l’es tomac et du duodénum proximal. Une hypocuprémie si gnificative peut survenir jusqu’à cinq ans après RYGB.35 Par ailleurs, des cas isolés de neuropathie, de troubles de la marche ou de myélopathie postérieure associés à ce défi cit sont décrits jusqu’à dix ans après RYGB.36,37 dénutrition protéino-calorique La fréquence de la carence protéique après RYGB est rare et semble dépendre de la longueur de l’anse com mune. Une hypoalbuminémie, absente chez des patients avec une anse de Roux inférieure à 150 cm, est rapportée chez 13% des patients avec un bypass distal.20 Une dénu trition sévère, favorisée par des facteurs externes tels qu’une sténose anastomotique ou des vomissements, est décrite chez 4,7% des patients à dixhuit mois après RYGB.38 L’évi tement spontané d’aliments riches en protéines et la dimi nution de l’efficacité des enzymes gastriques et pancréa tiques conduisent également à une malnutrition protéino énergétique nécessitant un dépistage précoce et une prise en charge nutritionnelle spécifique. discussion Comme évoqué en introduction, le bypass gastrique permet de réduire la morbidité et la mortalité des patients obèses, ainsi que d’améliorer leur qualité de vie.2,9 Une perte pondérale supérieure à 50% de l’excès de poids main tenue après trois à cinq ans est considérée comme un suc cès de l’intervention.2 Dans le cas de notre patient, cette dernière a permis une perte pondérale de 45 kg corres pondant à une quasinormalisation de l’IMC, maintenue depuis sept ans. L’intervention s’est néanmoins compli quée d’une carence nutritionnelle étendue, avec de graves conséquences. Afin de maintenir son bénéfice au long cours, la réalisa tion d’un RYGB nécessite une prise en charge multidisci plinaire tant en pré qu’en postopératoire. La capacité d’as surer un suivi continu doit donc faire partie des prérequis à une telle intervention comme préconisé par la SMOB dans le cadre des critères de qualité exigés pour les centres de chirurgie bariatrique.6 Le rôle du médecin traitant à long terme est central. En effet, après l’intervention, ce dernier doit prêter une atten tion particulière aux points suivants : • suividelapertepondéraleafind’assurersonmaintien durable ; • dépistage régulier des carences nutritionnelles et de leurs conséquences morbides ; • prescriptiond’unesubstitutiondebaseadéquate,ouplus spécifique en cas de manifestations d’une carence avérée. Concernant la fréquence du suivi hématobiologique postopératoire, les recommandations suggèrent un bilan à un et trois mois pour certains dosages, tous les six mois pendant les deux premières années, puis annuellement à vie (tableau 5).2,46,39 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 0 15.03.12 09:40 Tableau 5. Suivi biologique recommandé après bypass gastrique (Adaptédesréf.2,4-6,39). R:recommandédanstouteslessources;O:optionnel. Mois postopératoires 1 3 6 12 18 1 x/an dès 24 mois Formulesanguinecomplète O R R R O R Electrolytes O R R R O R Glycémie O R R R O R O Bilanmartial R R R VitamineB12 O R R R Folatesérythrocytaires O O O O Calcium,25(OH)vitamineD R R R O R PTH O O O Thiamine O O O Bilanlipidique O O O O Testshépatiques R R R O R R O Tableau 6. Substitution prophylactique recommandée au long cours après bypass gastrique Rouxen-Y (RYGB) (Adaptédesréf.2,4,6,39). PO:peros;IM:intramusculaire. Fer avec vitamine C 40-65mg/jour,chezlesfemmespréménopausées Vitamine B12 250-350mg/jour(PO);1000mg/mois (IM)ou3000mg/6mois(IM)si letraitementPOestinsuffisant Acide folique (vitamine B9) 400 mg/jour,avecpréparationmultivitaminée Thiamine (vitamine B1) Avecpréparationmultivitaminée pendantlaphasedepertepondérale; 100mg/jour(IV)encasde vomissements Citrate de calcium 1200-2000mg/jour Vitamine D3 400-800U/jour Zinc, sélénium, magnésium, cuivre, vitamine A, E, K Avecpréparationmultivitaminée contenantdesoligoéléments La substitution prophylactique reste un sujet de contro verse en raison de l’absence de preuve concernant un schéma de traitement optimal. En effet, les études sur l’in cidence des carences sont souvent limitées quant aux don nées concernant la prescription de suppléments nutritifs ou la compliance au traitement. A la fin des années 90, un questionnaire auprès de chirurgiens bariatriques sur le suivi postRYGB d’environ 40 000 patients a démontré une im portante hétérogénéité des shémas de substitution utili sés.40 Plus récemment, Gasteyer a démontré l’inefficacité d’une préparation multivitaminée seule sur la prévention de carences durant les deux premières années après RYGB. En effet, 34% des patients à trois mois et la quasitotalité (98%) à 24 mois ont dû recevoir une substitution supplé mentaire spécifique, le plus fréquemment pour une hypo vitaminose B12.13 Ces éléments soulignent l’importance du suivi à long terme par le médecin traitant et ont conduit les sociétés expertes à recommander une substitution prophylactique au long cours (tableau 6).2,4,6,39 Par ailleurs, il est primordial d’effectuer un suivi diété tique, afin d’assurer un apport protéique suffisant (cible de 90 g/jour, avec supplémentation protéique préconisée en dessous de 60 g/jour).2,5 La perte pondérale principale s’ef fectuant dans les dixhuit premiers mois, une attention diététique particulière est requise durant cette période. D’autres mesures d’hygiène de vie comme l’arrêt de la con sommation de tabac et d’alcool ainsi qu’une activité physi que quotidienne sont recommandées. Enfin, il est important d’être attentif aux modifications psychologiques qu’im plique la perte pondérale, liées à l’image de soi et à des troubles de l’humeur ou du comportement alimentaire, qui peuvent également influencer le succès de l’intervention.2 conclusion Cet article illustre l’importance d’un suivi et d’une subs titution préventive adéquate et à vie des patients ayant bénéficié d’un RYGB afin de prévenir la survenue tardive et imprévisible de carences nutritionnelles ayant parfois des implications cliniques graves. Actuellement, la recher che s’oriente vers des critères moins sélectifs pour le re cours à la chirurgie bariatrique. A titre d’exemple, la Food and Drug Administration aux EtatsUnis propose en consé quence depuis 2011 l’implantation d’un anneau gastrique pour des patients avec un IMC entre 30 et 34 kg/m2.41,42 A l’avenir, nous serons donc potentiellement confrontés à un nombre croissant de sujets à risque de complications après de telles interventions. Stratégie de recherche et critères de sélection Lesdonnéesutiliséespourcetarticleontétéidentifiéespar une recherche PubMeddesarticlespubliésenanglaisouen français depuis 1983 dans le domaine de la chirugie bariatrique et des complications nutritionnelles associées. Les trois mots-clés principaux utilisés sont «bariatric surgery», «gastricbypass»et«nutrientdeficiency».Unsous-ensemble de critères a été simultanément utilisé, il comprenait les mots-cléssuivants:«guidelines»,«follow-up»,«supplementation»,«anemia»,«iron»,«B12»,«folicacid»,«vitamineD», «calcium»,«vitamineA»,«vitamineE»,«vitamineK»,«thiamine»,«zinc»,«selenium»,«copper»et«protein». Bibliographie 1 SchneiderH,VenetzW,BerardoGallaniC.Over- 2009.www.bag.admin.ch ObesitySociety,andAmericanSocietyforMetabolic& weightandobesityinSwitzerland,Part1:Costburden 2 * Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. BariatricSurgeryMedicalGuidelinesfortheperiopeof adult obesity in 2007. 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