KPT l`autorisation de débit DébitDirect

KPT/CPT, Case postale, CH-3001 Berne
www.kpt.ch
Information
Système de recouvrement Débit Direct - Débit des factures de votre compte postal
Avec l’autorisation de débit, vous nous permettez de débiter des factures arrivant à
échéance directement de votre compte postal. Ce système vous offre l’avantage de ne plus
devoir se soucier du paiement des factures. Et cette méthode de paiement rationnelle nous
aide à économiser des coûts et du papier. Vous apportez ainsi aussi une contribution à la
protection de notre environnement.
Le débit des primes sera effectué au moment que vous choisissez pour le paiement
(mensuel, trimestriel, semestriel ou annuel). Les débits complémentaires ou bonifications
éventuelles (p. ex. suite à des modifications d’assurance, à l’admission de nouveaux
membres de la famille, etc.) seront automatiquement pris en compte lors du prochain débit.
S’agissant de prestations, le débit apparaît sur le décompte qui vous parvient par courrier
séparé avant le débit.
Pour profiter de cette prestation de services, il vous suffit de signer l’autorisation de débit cijointe et de l’envoyer dûment remplie à la CPT. Vous voudrez bien indiquer sur
l’autorisation si vous désirez débiter directement les primes, les prestations ou les
deux.
Dès que l’autorisation nous sera parvenue directement, nous l’enregistrerons et débiterons
les factures de votre compte postale. Il se pourrait qu’un bulletin de versement vous soit
encore adressé peu de temps après l’envoi de l’autorisation. Dans ce cas, nous vous
prions de bien vouloir payer la facture au moyen du bulletin de versement.
L’autorisation de débit peut être révoquée à tout moment. Aussi, vous pouvez vous opposer
par écrit à un débit, et ce dans les 30 jours, auprès de Postfinance. Si vous avez payé vos
primes par le passé par le biais d’un ordre permanent, vous voudrez bien l’annuler à temps.
Vous évitez ainsi un double débit.
En cas de difficultés, votre conseillère clients personnelle ou votre conseiller clients
personnel vous offrira volontiers son aide.
KPT Krankenkasse AG, KPT Versicherungen AG und Genossenschaften KPT/CPT
KPT/CPT, Case postale, CH-3001 Berne
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Autorisation de débit
Prière de remplir si vous désirez que les factures soient débitées par LSV+ ou Debit Direct directement de votre compte
bancaire ou postal.
Preneur d’assurance
Titulaire du compte
(ne remplir que s’il est différent du preneur d’assurance)
Prénom
Prénom
Nom
Nom
Complément
d’adresse
Complément
d’adresse
Rue
Rue
NPA/Localité
NPA/Localité
Veuillez cocher si vous désirez débiter directement les primes,
les prestations ou les deux.
Primes
Prestations
Relation de compte
PostFinance: Debit Direct
Par ma signature, j’autorise la CPT, sous réserve de révocation, à débiter les factures arrivant à échéance directement de
mon compte postal.
No de compte
Si mon compte ne présente pas la couverture suffisante, il n’existe pour PostFinance aucune obligation de débit. Le montant débité me sera remboursé si je
retourne l’avis de débit dûment signé dans les 30 jours à PostFinance.
 Veuillez envoyer l’autorisation de débit remplie et signée à la CPT.
Banque: recouvrement direct LSV+
Par ma signature, j’autorise la CPT, sous réserve de révocation, à débiter les factures arrivant à échéance directement de
mon compte bancaire.
Nom de la
banque
No IBAN
NPA/Localité
C
H
Si mon compte ne présente pas la couverture suffisante, il n’existe pour ma banque aucune obligation de débit. Le montant débité me sera rem-boursé si je
retourne l’avis de débit dûment signé dans les 30 jours à ma banque.
 Veuillez envoyer l’autorisation de débit remplie et signée directement à votre banque.
Lieu et date
Signature
Laisser vide, à remplir par la banque.
Identification LSV: KPT1W
Rectification
No IBAN
Date
C
H
Timbre et visa
de la banque