Médecin-dentiste traitant : CONTRAT D`HONORAIRES POUR

Médecin-dentiste traitant :
CONTRAT D’HONORAIRES POUR TRAITEMENT ORTHODONTIQUE SUBVENTIONNE
(facturé par acomptes durant le traitement, moins la subvention de 40% sur les honoraires facturés)
Nom et prénom du PATIENT :
Nom et prénom du représentant légal :
Adresse :
NP et Lieu :
Commune de domicile :
Diagnostic :
Anomalie no
Mesures
selon art. 5 des instructions
Appareils
Durée globale approximative du traitement :
Le montant mentionné dans ce contrat d’honoraires concerne les soins dispensés par le médecin-dentiste
susmentionné, y compris les frais du laboratoire, conformément au plan de traitement précité, mais il
englobe toujours la totalité du traitement et se limite (sous réserve des points 1 et 4 ci-après) à un montant
global et maximal de
Fr.
(plus, au maximum, 15% selon point 1 ci-après, moins le montant de subvention de 40% sur les acomptes
facturés, mais au maximum de Fr. 3'600.-- ou Fr. 4'140.-- au maximum en appliquant le point 1 ci-après)
Conditions :
1. Le montant de ces honoraires sont calculés selon le tarif SSO pour soins dentaires scolaires et peut varier de
15% environ.
2. L’Association valaisanne pour la prophylaxie et les soins dentaires à la jeunesse (SDJ) est mandatée pour
l’encaissement et le recouvrement des factures par voie de poursuite ou en procédure civile.
3. Les subventions ne peuvent être accordées, selon les directives cantonales, que jusqu’au 31 décembre de
l’année des 16 ans du patient.
ème
4. Le représentant légal du patient a été informé qu’il est libre de demander 2
avis auprès d’un spécialiste SSO en
orthodontie ou d’un orthodontiste spécialisé.
5. Le patient ne peut changer de médecin-dentiste traitant sans motif dûment fondé (p.ex. changement de domicile ou
poursuite du traitement chez un spécialiste en orthodontie, selon article 1.5 des instructions du 25.10.2012, le
représentant légal prend connaissance qu’un tel changement est susceptible de renchérir le traitement). Toutes les
autres clauses des dites instructions restent explicitement réservées.
Le/la soussigné/e a pris connaissance du présent contrat, accepte les conditions et les honoraires
susmentionnés et désire que le traitement orthodontique soit effectué.
Lieu:
Date:
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Le représentant légal du patient:
Le médecin-dentiste:
.......
Signature:
Signature:
Etabli en 2 exemplaires, dont un doit être retourné dûment signé au médecin-traitant.
Une copie du contrat d’honoraires signé doit être déposée auprès de
l’Association valaisanne pour les soins dentaires pour que soit accordé le numéro de subvention.