Bulletin d`inscription au RUGBY FUN STAGE 2015 MORZINE

Bulletin d’inscription au
RUGBY FUN STAGE 2015
MORZINE - Du 26 au 31 juillet 2015
Participant(e) : � Mlle � M. Nom :
Prénom :
Club :
N°Licence FFR (obligatoire – Joindre une photocopie au dossier) :
Date de naissance (réservé pour les années 2000/2001/2002/2003/2004) :
Parent 1: Nom :
Prénom :
N° Portable :
N° Domicile :
Mail 1:
Adresse 1 :
CP :
Ville :
Parent 2 : Nom :
Prénom :
N° Portable :
N° Domicile :
Mail 2 :
Adresse (si différente d’adresse 1) :
CP :
Ville :
Nom Assurance privée – Mutuelle :
Numéro d’assuré (joindre attestation) :
En cas d’allergie ou de problème d’ordre médical, les parents sont tenus d’en informer
l’organisation lors de l’inscription. Joindre également le bulletin de vaccination de l’enfant.
� Nous les parents attestons que notre enfant sait nager et est autonome dans une piscine.
(Une attestation de réussite de 50m doit être fourni avec le dossier ou au début du stage).
Un maillot de bain est obligatoire (Bermuda ou short de bain pas autorisé en piscine)
� Nous les parents attestons que notre enfant est en bonne forme physique et est apte à
s’engager dans des déplacements pédestres.
� Nous les parents autorisons les organisateurs à prendre les mesures médicales
nécessaires en cas d’accident.
Le nombre de places étant limité à 52, les inscriptions seront prises
par ordre d’arrivée.
Frais d’inscription: 400€.- (Etabli A l’ordre du Rugby Club Thonon Chablais Léman)
(Fin des inscriptions : Samedi 27 Juin 2015)
- Toute annulation de la part du participant ou de la participante doit être effectuée par écrit 15 jours avant
le début du camp sous déduction d’une participation financière aux frais administratifs.
- Le comité d’organisation se réserve le droit de ne pas ouvrir le stage si ce dernier ne réunit pas un nombre
suffisant d'inscription.
- Le feuillet de présentation du stage 2015 est disponible sur notre site internet. La programmation est
prévisionnelle et peut être soumises à des modifications. Des diaporamas sur les dernières éditions sont
également visible sur le site (onglet « rugby vacances »)
Lieu et date :
Signature des parents
Coordonnées utiles :
Rugby Club Thonon – Maison des sports de la grangette, Avenue de la Grangette 74 200 Thonon-les-Bains.
Tel : 04.50.71.39.94 mail : [email protected] Site : www.rugbyclubthononchablaisleman.com
Directeur du stage : Jeandroz Olivier
Tel : 06.75.83.43.33
Mail : [email protected]