formulaire incidents 2015-2016

DECLARATION D’INCIDENT OU D’EVENEMENT TRAUMATIQUE EN MILIEU SCOLAIRE
1er degré
Nom de l’école (maternelle – élémentaire – primaire) :
Ville :
:
RNE OBLIGATOIRE : 077
:
Nombre de classes :
Lieu des faits :
Date :
Heure :
 En milieu scolaire à préciser :
 En Classe
 Hors milieu scolaire à préciser :
Destinataire(s) :
 DSDEN 77
 IEN
 Parquet
 Mairie
 Police
 Gendarmerie
 Conseil Général
Nom, qualité et signature du déclarant :
Indice de gravité : évaluation obligatoire
1- 2- : faits significatifs ou importants (incivilités, grossièretés, bousculades… mais sans retentissement sur
la communauté éducative)
3- 4- : évènements graves ou exceptionnels (agressions physiques, menaces ou insultes graves,
intrusions, vols, détériorations de biens publics ou privés, trafic de stupéfiants, port d’armes… avec
retentissement sur la communauté éducative)
Incident à caractère : raciste  discriminant 
Types d’incidents
Atteintes aux
personnes
Atteintes aux biens
Atteintes à la sécurité
de l’établissement
Autres faits graves
 Violences physiques :  avec arme
 sans arme
 Violences sexuelles
 Violences verbales
 Autres atteintes :  à la vie privée
 happy slapping
 jeux dangereux
 internet (blogs, facebook…)  circulation d’images violentes
 circulation d’images pornographiques
 Vols ou tentatives de vols :
 racket
 Dégradations :  de locaux
 de matériels
 de biens dont :  incendies ou tentatives d’incendies
 avec arme
 de véhicule
 tags
 Intrusions :  sans atteinte aux personnes ou aux biens
 Port ou usage d’arme(s) sans conséquence pour les personnes à préciser :
 Alcool
 Produits stupéfiants
 Recel
 Trafic
 Fugue(s) ou disparition(s)
 Maltraitances (ne relevant pas d’une information préoccupante)
 Suicide ou tentative de suicide
Maladies et décès
 Enlèvement (s) ou tentative(s) d’enlèvement(s)
 Autres à préciser :
Procédure de signalement / DSDEN77
version mise à jour le 26.08.2015
DECLARATION D’INCIDENT OU D’EVENEMENT TRAUMATIQUE EN MILIEU SCOLAIRE
1er degré
Victime(s)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :
Adresse :
:
 Contact avec la ou les famille(s)
Niveau de classe :
Sexe :
Dépôt :  de plainte  de main courante
 Demande de protection juridique
 Non identifié
 Isolé
 En groupe
 Appartient à l’établissement
 N’appartient pas l’établissement
Auteur(s) présumé(s)
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Qualité :
Adresse :
:
 Contact avec la ou les famille(s)
Niveau de classe :
Sexe :
Exposé des faits en quelques lignes (dactylographié)
Ne rapportez que des faits avérés ; Ne portez pas de jugement ; Les propos rapportés doivent être les propos
exacts qui ont été tenus
 SAMU
 Parquet
Suite(s) immédiate(s)
donnée(s)
 Pompiers
 Médecin scolaire
 Police
 Gendarmerie
 Infirmière scolaire
 Signalement Aide Sociale à l’Enfance (ASE)
 Autre(s) à préciser :
Suite(s) interne(s)
envisagée(s)
 Equipe éducative :
Date :
 Mesures éducatives :
Préciser :
Procédure de signalement / DSDEN77
version mise à jour le 26.08.2015