vous - Bpost

Sélectionnez le courrier
qui vous intéresse
1
A compléter UNIQUEMENT si vos
coordonnées ne sont pas correctes
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Mme
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Nom
Prénom
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N°
Boîte
Code postal
Ville
Votre participation est importante. Aidez-nous à vous aider
Select Post est une initiative de La Poste SA de droit public.
Les marques verbales et figuratives "La Poste"et "Select Post"
qui figurent sur ce questionnaire sont des marques protégées
qui appartiennent à La Poste SA de droit public.
Notre promesse
Notre but est de faire en sorte que le courrier publicitaire que
vous recevez corresponde à vos souhaits.
Des questions?
Service Clients
Nous pourrons divulguer vos coordonnées et vos
préférences uniquement:
1) à des sociétés qui veulent vous proposer des produits/
Boîte Postale 5000 - 1000 Bruxelles
services qui pourraient correspondre à vos intérêts.
Tél.: 022/01 23 45 - e-mail: [email protected]
2) à des sociétés couvrant les catégories de produits et
services pour lesquelles vous ne désirez pas recevoir
du lundi au vendredi de 8h à 19h,
d'offres. Ceci permettra à ces sociétés d'éliminer vos
le samedi de 8h30 à 12h
coordonnées de leurs listes.
3) aux sociétés mentionnées ci-dessus, par le biais de nos
partenaires licenciés.
Merci de remplir et de renvoyer ce document dans les 15 jours
A usage interne uniquement
FR_POST_LS
Date d’envoi
8 000000 000408
1
Date de retour
N° du questionnaire
FS3
Sélectionnez le courrier
qui vous intéresse
2 Instructions
Le questionnaire ci-joint est facile à compléter. Il vous suffit de cocher la case correspondant à votre réponse.
N'hésitez pas à ignorer certaines questions si vous le souhaitez.
Veuillez répondre à toutes les questions qui vous semblent opportunes, et libre à vous d'ignorer certaines
questions. Toutes les réponses que vous nous transmettrez aideront les sociétés à qui nous communiquerons
vos préférences à mieux cibler ce que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres.
• Veuillez répondre pour vous-même, votre partenaire ou votre famille, selon les questions.
• Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire (pas de crayon s.v.p.)
• Veuillez inscrire vos réponses en lettres MAJUSCULES.
• Si vous faites une erreur, barrez-la et continuez.
• Utilisez l'enveloppe ci-jointe pour nous envoyer votre questionnaire complété. Il n'est pas nécessaire d'affranchir celle-ci.
Si vous ne voulez plus recevoir le questionnaire Select Post, vous pouvez nous contacter à l'adresse selectpost@post.
be ou par courrier: Select Post, Centre Monnaie, 1000 Bruxelles.
Compléter ce questionnaire ne vous prendra que quelques minutes et vous permettra de faire entendre votre voix !
A. Quels sont les types de courrier qui vous intéressent ?
Veuillez indiquer dans la liste de produits/services ci-dessous, les catégories pour lesquelles vous désirez recevoir des
informations/promotions spéciales. Veuillez répondre pour toute votre famille.
1
2
Livres
Actualité
Art
Bandes dessinées
Best Sellers
Bien-être/Santé
Cuisine
Décoration
Education
Histoire
Humour
Jardin
Littérature en langue étrangère
Nature
Philosophie
Psychologie
Romans
Science-fiction
Suspense
Voyages
Oui
Non
3
Pour enfants
Oui
Non
Activités sportives
Ateliers créatifs
CD
Cours de langues
Cours particuliers à domicile
Jeux électroniques/Consoles
Jeux sur ordinateur
Jeux/Jouets
Livres
Magazines
Mobilier
Plaines de jeux couvertes
Stages
Vêtements
Vidéos/Dvd
2
Services à proximité de votre
domicile
Oui
Auto-école
Cours de langue
Discothèque
École de danse
Formation pour adultes
Livraison de plats préparés
à domicile
Location de véhicules
Produits de La Poste
Restaurant
Restauration rapide
4
Non
Collections
Cristal
Figurines
Maquettes
Timbres
Oui
Non
5
Femmes
Grandes tailles femmes
Hommes
Grandes tailles hommes
Bijoux
Chaussures
Lingerie
Vêtements de sport
Equipement de sport
Future maman
6
Vêtements/Accessoires
Oui
Non
Associations internationales
Associations locales
Oui
Cancer
Défense des animaux
Droits de l'homme
Enfance
Environnement/Nature
Interventions lors
de catastrophes
Legs testamentaires
Maladie et handicap
Malvoyants
Oeuvres sociales
Parrainage d'un enfant
du Tiers-Monde
Oeuvres caritatives
Oui
Non
Recherche médicale
Sans-abris
Santé Mentale
Tiers-Monde
Non
7
Maison
Oui
Ameublement
Antiquités
Articles de décoration
Chauffage
Meubles de jardin
Rideaux/Tentures/Stores
Sanitaire
Système d’alarme
8
Autres rubriques
Oui
Seriez-vous intéressé(e) par
d’autres rubriques ?
Si oui lesquelles ?
Non
Non
B. Votre opinion
Les réponses aux questions suivantes aideront les sociétés clientes de Select Post à mieux vous connaître, vous et vos
habitudes d'achat. Ces informations leur seront donc utiles pour choisir le courrier qui correspond le mieux à vos besoins.
Tout à fait D'accord
d'accord
1
Vous et votre argent
Il me reste généralement de l'argent en fin de mois
J'ai mis suffisament d'argent de côté pour pouvoir profiter d'une pension confortable
Je pense qu'acheter à crédit ce dont j'ai envie maintenant ne constitue pas un problème
Je préfère prendre le risque d'un dommage, d'un vol ou d'une perte,
plutôt que de payer trop pour une assurance que je n'utiliserai peut-être jamais
Si je pouvais épargner de l'argent en prenant une assurance sans passer
par un courtier, je le ferais
Lorsque j'ai de l'argent, je préfère l'investir dans des actions plutôt que des obligations
4
Shopping
Je cherche surtout les prix les plus bas
Je n'achète qu'après avoir soigneusement comparé les produits et/ou les offres
Je rentre souvent à la maison avec des produits que je n'avais pas
l'intention d'acheter
Je veux bien payer plus pour des produits qui respectent l'environnement
Je préfère acheter des produits de marque
Je n'achète des produits de marque que lorsqu'ils sont en promotion
3
Pas d'accord
Vous et votre courrier
Je lis toujours le courrier publicitaire que je reçois à mon nom
Je recherche activement les bons de réduction/promotions dans mon courrier
Je lis toujours le courrier publicitaire toutes boîtes que je reçois
2
Pas
d'opinion
Vous et votre famille
Dans la mesure du possible, j'achète des produits éthiques (commerce équitable)
Il est important pour moi de ne porter que des vêtements à la dernière mode
J'achète principalement des produits sains, je lis les étiquettes
Je ne vois aucun inconvénient à participer à des études de marché
3
Pas du tout
d'accord
C. VOS LOISIRS
De nombreuses sociétés peuvent vous faire parvenir des informations/offres spéciales en rapport avec vos activités de loisirs,
des musiques que vous aimez ou des sports que vous pratiquez.
1
Hobbies & loisirs
2
Oui
Bricolage
Cinéma
Concerts
Couture
Evénements sportifs
Jardinage
Jeux vidéo
Musée/Expositions
Nature/Environnement
Oenologie
Paradis aquatiques
Parcs animaliers
Parcs d’attractions
Théâtre
Non
Activités sportives
4
Oui
Cyclisme/VTT
Equitation
Fitness
Football
Golf
Marche/Randonnée
Ski
Tennis/Squash
Voile
Sports moteurs
3
Non
Oui
Comédie
Nature/Découverte
Romances
Thrillers/Action
5
+ d’1x/ Chaque 1 x / -1 x /
sem
sem mois mois
Faire du sport
Louer des films
Voyager pour affaires 6
Oui
Chanson française
Classique
Jazz/Blues
Pop/Rock
Non
A quelle fréquence vous ou votre
partenaire allez:
Musique
Vidéos/Dvd
Non
Pour le week-end, vous cherchez
des idées:
Culturelles
D'événements
Pour vos enfants
Recettes
De salons/Foires
Mini-trips
Promenades
Romantiques
D. Vos vacances et voyages
Plusieurs sociétés aimeraient vous aider à profiter d’avantage de vos vacances et de vos activités. Vos réponses ci-dessous
aideront ces sociétés à faire en sorte que le courrier que vous recevrez soit mieux adapté à vos besoins.
1
Combien de fois par an partezvous généralement en vacances ?
Aucune
2
2
4
1
3 ou +
possibilités qui s'appliquent à vous)
3
Comment partez-vous générale­ment en vacances ? (cochez toutes les
possibilités qui s'appliquent à vous)
En
En
En
En
En
En
En
autocar
avion
caravane
mobilhome
moto
train
voiture
6
5
Souhaiteriez-vous (ou votre partenaire)
recevoir une brochure gratuite à
propos des destinations suivantes
pour vos prochaines vacances ?
Afrique Centrale
Afrique du Nord
Amérique du Sud
Asie
Australie
Canada
Caraïbes
City trips
Europe
Europe de l'Est/Centrale
Méditerranée
Pays nordiques
USA
4
Combien dépensez-vous par
adulte et par voyage ?
Jusqu'à 400 
400-600 
600-1000 
+ de 1000 
Ardennes belges
City trips
Chambres d'hôtes
Côte belge
Gîtes à la ferme
Gîtes ruraux
Quand partez-vous généralement
en vacances ? (Sélectionnez toutes les
Avril à juin
Juillet à août
Septembre à octobre
Novembre à mars
Souhaitez-vous recevoir des
informations pour des séjours
en Belgique ?
7
Vos prochaines vacances ce sera:
Club
Croisière
Culture, visites et découvertes
de patrimoines architecturaux
Hiver au soleil
Les îles, les palmiers et le
sable blanc
Montagne et rando, VTT, rafting…
Nature/Safari
Plage & farniente
Sac au dos
Sports d'hiver Vacances en famille
Vacances en camping
Vacances avec club enfants
oui non
E. Vos déplacements
Après votre maison, votre voiture et vos déplacements représentent la majeure partie de vos frais. Si vous voulez recevoir des
informations adaptées à vos besoins, veuillez compléter cette section.
1
Quelle voiture conduisez-vous ?
Votre voiture principale:
5
Quelle voiture conduit votre
partenaire ?
Votre voiture secondaire:
Privée Privée De société
De société
Marque (p. ex. Ford)
Marque (p. ex. Ford)
Modèle (p. ex. Fiesta)
Modèle (p. ex. Fiesta)
Année de construction
Année de construction
Voiture neuve
Voiture neuve
Occasion
Occasion
Combien de km parcourez-vous par an ?
2
3
4
<15.000 15 - 30.000
15 - 30.000
>30.000
>30.000
Combien de temps conservezvous votre véhicule?
6
7
10
Seriez-vous prêt à envisager des
solutions alternatives pour vos
déplacements ?
Oui
Cambio
Co-voiturage
Transports en commun
Vélo
Non
3 à 4 ans
3 à 4 ans
5 à 6 ans
5 à 6 ans
7 ans et plus
7 ans et plus
8
Êtes-vous intéressé par l’achat
d’une voiture de marque japonaise
ou coréenne ?
Oui
Combien de temps conservezvous votre véhicule?
1 à 2 ans
Une voiture neuve
Une voiture d'occasion
Bus/tram/métro
Moto
Train
Vélo
Voiture
11
Précisez le type de carburant:
Diesel
Gaz (GPL)
Essence
1 à 2 ans
Quand vous en changerez,
achèterez-vous:
Quel moyen de transport utilisezvous quotidiennement ?
Combien de km parcourez-vous par an ?
<15.000 Précisez le type de carburant:
Diesel
Gaz (GPL)
Essence
9
Non
12
Désirez-vous recevoir des
informations sur des services de
dépannage ?
Oui
Non
13
Où avez-vous l'habitude de faire
l'entretien de votre véhicule ?
Auto 5
Indépendant
Midas
Speedy
Revendeur de la marque
Autre
Quand vous en changerez,
achèterez-vous:
Une voiture neuve
Une voiture d'occasion
5
F. Vos achats
1. Achats que vous comptez faire dans les 24 mois
Si vous pensez acheter un des produits mentionnés ci-dessous, ou si un membre de votre famille envisage de le faire,
veuillez indiquer dans quel laps de temps. Si vous ne désirez pas recevoir d'informations/de promotions spéciales, veuillez
cocher "Pas d'offre".
1
Automobile
2
juil.-
janv.
juil.-
pas
déc. 2010 juin 2011 déc. 2011d'offre
Emprunt
4
juil.-
janv.
juil.-
pas
déc. 2010juin 2011 déc. 2011d'offre
Citadine
Emprunt hypothécaire
Voiture compacte
Emprunt personnel
Voiture familiale
Emprunt voiture
Voiture de sport
Autre
Voiture de luxe
Cabriolet
4 x 4 / SUV
Monospace
Break
Moto
3
Maison
juil.-
janv.
juil.-
pas
déc. 2010juin 2011 déc. 2011d'offre
Achat d'une maison
existante
Achat d'un appartement Mobilhome/
Caravane
Achat d'une résidence
secondaire
Voiture hybride
Construction
Véhicule utilitaire
Maison clé sur porte
Rénovation
juil.-
janv.
juil.-
pas
déc. 2010juin 2011 déc. 2011d'offre
Alarme
Aménagement
jardin/terrasse
Cuisine
Ecrans solaires
Escalier
Peinture
Papier peint
Piscine
Porte de garage
Portes/Fenêtres
Revêtement de sol
Salle de bain
Salon
Sauna
Toiture
Véranda
2. Achats par correspondance et Internet
Pour beaucoup de ménages, il est plus facile d'acheter à distance, ou de trouver des informations sur internet.
Vos réponses aux questions suivantes vont aider les sociétés à vous fournir les services qui vous intéressent.
1
Combien de fois votre famille
achète-t-elle par an ?
jamais
1x
2-3x 4x ou +
Par correspondance
Via téléachat
Via Internet
Avez-vous acheté, ou souhaitez-vous
une offre pour acheter les produits
suivants par correspondance ?
A
Souhaite
acheté une offre
A Souhaite
acheté une offre
Dvd/Vidéo
Livres
Ordinateurs et/ou accessoires
Plantes/Graines et
articles dejardin
Produits amincissants
TV/Hi-fi/Appareils photo
Vêtements enfants
Vêtements femmes
Vêtements
grandes tailles femmes
Articles coquins
Articles de décoration
CD audio
Cd-Rom/Jeux
Vêtements
grandes tailles hommes
Collections
Vêtements hommes
Vitamines
Cosmétiques
6
2
De quelle société de vente par
correspondance souhaiteriezvous recevoir des informations ?
3 Suisses
Afibel
Bakker
Belgique Loisirs
Bon Prix
Damart
Daxon
Eveil & Jeux
Klingel
La Redoute
Lecturama
Neckermann
Privado
Readers Digest
Unigro
Walz
Yves Rocher
3. Vos magasins préférés
1
Dans quel(s) magasin(s) faitesvous régulièrement des achats ?
2
Avez-vous acheté ou envisagezvous d'acheter ?
Vêtements - Chaussures
4
J'ai acheté J'envisage
Agenda électronique
Appareil photo numérique
Pour vos opérations bancaires,
vous utilisez fréquemment:
Internet Banking
Avance
Kiabi
Brantano
Pecotex
Carrefour
Prémaman
Caméscope handycam
C&A
Promod
Console de jeux
E5 mode
Scapa
Enregistreur DVD
Etam
Shoe Discount
GPS
Promo Fashion
Shoes in the Box
Home cinéma
A fréquence vous rendez-vous
dans un bureau de poste ou un
Point Poste ?
H&M
SKM
Imprimante
> 1x/sem
< 1 x/mois
> 1x/mois
jamais
Inno Galeria
WE
Imprimante photo
JBC mode
Wibra
Mango
Zara
ipod/lecteur MP3
P&C
Zeeman
Lave-vaisselle
Machine à laver
Ordinateur portable
PC
Petit électro
Sèche-linge
Décoration - Ameublement
Blokker
Heytens
Carpet Right
Ikea
Casa
Massive
Facq
Tony Mertens
Habitat
Van Marcke
Souhaitez-vous recevoir le magazine
d’intérieur Van Marcke (idées pour la salle
de bain, cuisine, chauffage) ? Oui Non
Bricolage/Jardinage
Aveve
Gonthier
Brico
Hubo
Brico Plan-It
Mr Bricolage
Gamma
Articles pour Animaux
Aveve
Zoomart
3
Quelle(s) carte(s) utilisez-vous
régulièrement, vous ou votre
partenaire ?
Ixina (Electro Cash)
Krëfel
Dreamland
La Grande Récré
Eldi
Maxi Toys
Eurocenter
Media Markt
Exell
Nature & Découvertes
Expert
Photo Hall
Extrazone
Selexion
Fun
Vandenborre
Intersport
Primo
6
Avez-vous des crédits en cours ?
Aucun
Consommation
Equipement/Travaux
Immobilier
Voiture principale
Voiture secondaire
7
Souhaitez-vous regrouper vos
crédits pour diminuer votre mon­
tant mensuel de remboursement ?
Non
Eurocard/Mastercard
Diners Club
Cartes de crédit de magasins
Utilisez-vous Tax-on-Web le
service en ligne pour l’impôt des
personnes physiques ?
N'utilise pas de carte de crédit
Oui
8
American Express
Sport
Go Sport
5
Oui
Fnac
Décathlon
Guichet
Visa
Loisirs - Audio - Vidéo - Electroménager
Club
Self Banking
Autres
Tom&co
AS Adventure
Phone Banking
7
Non
Recevez plus d'informations pour améliorer
votre bien-être
G. Bien-être et beauté
Répondez aux questions ci-dessous si vous souhaitez recevoir des informations
pour prendre soin de votre beauté et de votre bien-être.
1
Aimeriez-vous recevoir des
informations/offres concernant:
Oui
Aromathérapie
Centres de thalasso
Compléments alimentaires
Diététique
Feng shui
Gestion du stress
Maquillage
Massages
Médecine par les plantes
Meubles ergonomiques
Produits bio
Régimes amincissants
Relooking
Sophrologie
Soins de la peau
Non
Oui
Soins du corps
Stations balnéaires
Techniques de relaxation
Yoga
Non
Oui
Pour
Pour
Pour
Pour
peaux
peaux
peaux
peaux
grasses
mixtes
sèches
sensibles/réactives
Oui
Oui
5
Non
Souhaitez-vous une aide pour
arrêter de fumer ?
3
Fréquentez-vous régulièrement:
Instituts de beauté
Salles de gym/Fitness
Centres de bronzage
Salons de coiffure
Quelle(s) gammes de produits
cosmétiques utilisez-vous ?
2
4
Non
Utilisez-vous ou êtes-vous
intéressé par les produits pour
hommes suivants:
UtiliseIntéressé
Gel nettoyant visage
Gel désincrustant visage
Soin hydratant visage
Non
H. Vous et les médias
Les magazines, les journaux et les opérateurs du câble envoient un grand nombre de publipostages pour attirer de nouveaux
abonnés. Vos réponses aux questions ci-dessous leur permettront de cibler leurs envois en fonction de vos intérêts personnels.
1
Combien de temps par jour
passez-vous à:
Jamais 1 à 2h ± 3h 4h ou plus
Regarder la télé
Ecouter la radio
Surfer sur Internet
Lire le journal
Lire des magazines
2
4
Quels types de presse?
Journaux
Belgacom TV
BE TV
Câble
Coditel Numericable
Satellite
VOO
3
Quel(s) type(s) de programme(s)
regardez-vous le plus souvent ?
(max. 3 réponses)
Documentaires
Films
Journal télévisé
Santé
Sport
Téléachat
Enfants
Humour
Nature
Séries
Télé-réalité
Variétés et jeux
Lisez-Etes-vous
vous
abonné
nationaux
20Forme
2 Quotidiens
régionaux
21Gastronomie
3 Quotidiens
étrangers
22Informatique
4 Quotidiens
financiers
23Jeux
5 Quotidiens
sportifs
24Jeux
25Lifestyle
26Loisirs
27Masculins
28Nature
gratuits
Déjà abonnéIntéressé
1 Quotidiens
6 Journaux
Etes-vous abonné ?
Lisez-Etes-vous
vous
abonné
Magazines
7 Actualité
8 Anglo-saxons
9 Animaux
10Automobile
11Bricolage
12Consommation
13Construction/Rénovation
14Culture
15Décoration/Maison
16Économie/Business
17Féminins
18Films/Cinéma
19Finance/Investissements
8
29Pour
et santé
pour ordinateurs
enfants
30Presse
parentale
31Science
32Sport/Football
33TV
34Vie des stars/
Familles royales
35Voyages
36+
50 ans actifs
37Pour
adultes
I. Vous et votre habitation
C'est à votre maison que vous consacrez l'essentiel de votre budget. Plusieurs sociétés aimeraient vous faire parvenir des
offres afin de rendre votre vie plus agréable et de vous aider à réaliser des économies.
1
Votre n° de téléphone
Vous habitez ...
Une maison
Un appartement
13
0
Electricité
Dont vous êtes
Propriétaire
Veuillez cocher cette case si vous ne
Locataire
Mazout
GSM
Une piscine
Combien y a-t-il de chambres à coucher
2
4
5 ou +
Comment chauffez-vous votre
Téléphone
Via quel opérateur téléphonezvous ?
7
dans votre habitation ?
1
3
Gaz
souhaitez pas être contacté par GSM
Vous possédez...
Un jardin
Seriez-vous intéressé par une offre
afin de réduire vos factures de:
Base
Mobistar
Euphony
Proximus
Scarlet
PostMobile
14
Etes-vous abonné(e) à Internet,
à votre domicile ?
Oui
Non
habitation ?
Mazout
Electricité
Propane
Gaz naturel
Energie renouvelable
Oui
2
Avez-vous l’intention de changer
votre chaudière à mazout dans les
12 prochains mois?
Oui
3
Câble
Consulter vos emails
Surfer sur le Web
Regarder la TV
Videotéléphonie
Avez-vous une ligne fixe ?
Oui
Non
10
Votre n° de téléphone
Quel est le montant de vos
factures mensuelles de:
0
Veuillez cocher cette case si vous ne
souhaitez pas être contacté par
ADSL
Non
De votre GSM, qu'attendez-vous
en plus des fonctions de base
comme téléphoner, envoyer des
SMS et faire des photos ?
Non
ans
4
- de 50 - 75  76 - 100  plus de
50 
100 
GSM
Téléphone
16
11
Via quel opérateur téléphonezvous ?
Belgacom
Scarlet
Telenet
6
Euphony
Tele2
Autres
Essent
Luminus
Oui
Oui
12
Non
Avez-vous un compteur bi-horaire ?
Oui
Non
Désirez-vous des informations à ce sujet ?
Oui
Non
ADSL
Câble
Offre combinée
téléphone + internet
Offre combinée
téléphone + internet + TV
Sans fil
17
Souhaitez-vous recevoir des offres
commerciales de la part de vos
fournisseurs en même temps que
vos factures papiers ?
Oui
18
Non
Comment percevez-vous les offres
tarifaires GSM existantes (prix,
appels & SMS offerts, bonus…) ?
Avez-vous l'intention, de changer de
four­nisseur ?
Vous Votre Vos
partenaire enfants
Electrabel
Lampiris
Nuon
Avez-vous un téléphone por­table?
Si oui, est-ce votre télé­phone
personnel ou celui de la société ?
Personnel
Société
Quel est votre fournisseur
d'électricité ?
Etes-vous intéressé par une offre
pour une connexion ?
téléphone
5
Quel type de connexion utilisezvous ?
Sans fil
9
Quel âge a votre habitation ?
15
Avez-vous un abonnement
(post-paid) ?
8
Non
9
Je les comprends et je change
régulièrement de formule tarifaire.
Trop compliquées, je préférerais un
plan tarifaire plus simple.
J. Vous et votre famille
Afin que les entreprises comprennent ce que vous voulez vraiment, vos préférences seules ne suffisent pas : elles ont besoin d'en savoir un peu
plus à votre sujet. Les questions suivantes sont posées pour nous aider à vous envoyer des offres qui vous conviennent. Libre à vous de passer
les questions auxquelles vous préférez ne pas répondre.
1
Souhaitez-vous des informations
concernant des cours de rattrapage
ou de l’aide pour les devoirs pour
vos enfants ou petits-enfants ?
5
Vous êtes
Marié(e)
Cohabitant(e)
Célibataire
Oui
Votre partenaire:
M.
Mme
Mlle
Non
Souhaitez-vous recevoir des
offres promotionnelles des
restaurants suivants
6
Nom:
2
Non
Jour
J
Vous
J
Conjoint
J
J
Mois
M M
M M
Année
A A
0 fois
2 fois
A A
Vos enfants (mois et année uniquement)
1 fois
3 fois ou plus
Seriez-vous intéressé par un
abonnement au Lotto?
8
1
M M
A A
2
M M
A A
3
M M
A A
4
M M
A A
5
M M
A A
Achat d'une nouvelle habitation
Cohabitation
Communion d’enfant(s)
Construction
Rénovation Début des études supérieures d’enfant(s)
Déménagement
Départ du dernier enfant de la maison
Mariage
Pension
Naissance d'enfant(s)
Naissance de petit(s) enfant(s)
Vente de votre habitation
3
4
Oui
12
Avez-vous des petits-enfants ?
Oui
Non
Quelle activité exercez-vous ?
Vous Partenaire
(Pré-)Retraité
H/F au foyer
A la recherche d'un emploi
Salarié secteur privé
Etudiant
Travailleur indépendant
Fonctionnaire
Profession libérale
Autre
Avez-vous un numéro de TVA ?
Oui
Non
Non
10
Non
Avez-vous un autocollant "pas de
pu­blicité" sur votre boîte aux
lettres ?
Oui
11
Non
Avez-vous des animaux
domestiques?
Oui
Non
Chien(s)
Chat(s) Oiseau(x)
Rongeur(s) Quel(s) événement(s) impor­tant(s) est (sont) prévu(s)
dans le courant des 12 prochains mois?
avril - juin 2010
juillet -
sept. 2010
oct. -
dec. 2010
janv. mars 2011
13 Avez-vous une adresse e-mail à votre domicile?
Certaines sociétés pourraient également vous faire parvenir par e-mail des
informations/ offres qui vous intéressent.
Si vous acceptez d'être contacté par courriel, indiquez ici votre adresse en MAJUSCULE:
Nom d’utilisateur (ex: DUPONT):
Non
Etes-vous responsable d'un groupe ou
d'une association ?
Oui
Oui
L'année passée, combien de fois
vous ou un membre de votre famille
avez fait un don à une association
caritative ?
7
Dates de naissance
Envisagez-vous de changer de
mutuelle ?
9
Oui
Lunch Garden
McDonalds
Pizza Hut
Quick
Prénom:
Nous voulons que les
informations que vous
recevez vous conviennent
ainsi qu’à votre famille.
Serveur de messagerie (ex: SKYNET.BE)
@
10
K. Les promotions que vous souhaitez recevoir dans
votre boîte aux lettres
Ci-dessous, vous trouverez une liste de promotions qui sont envoyées actuellement en Belgique par différentes sociétés. Ces dernières vou­
draient savoir si leurs produits/services vous intéressent. Ainsi, elles pouront ajouter votre nom à leurs listes ou le supprimer, le cas échéant.
Oui
Voyages
Excursions en train d'une journée (B-Excursion)
Offres de réduction pour l'Eurostar
Offres de réduction pour un voyage à Disneyland Paris
Réductions dans des centres de vacances (Sunparks, Center Parcs...)
Non
1
Téléphonie et informatique
Des gsm à des prix avantageux
Les nouveautés en matière d'ordinateurs portables
2
(laptop),
pour des budgets restreints
Livres, magazines, TV et vidéo/Dvd, photos
Offre promotionnelle pour l'impression et la livraison à domicile de vos photos numériques Abonnement d'essai à un magazine qui vous intéresse
Informations sur les sorties de vidéos/Dvd
Argent et investissement
Epargne pour l'avenir de mes enfants, non soumise au précompte mobilier
Informations concernant les investissements financiers
Informations sur les testaments, droits de succession
Un compte d'épargne à taux d'intérêt élevé
Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt immobilier
Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt personnel
Une aide professionnelle pour améliorer vos assurances
Une aide professionnelle pour améliorer vos finances personnelles
Actions/Obligations
Fonds de placement
Epargne avec versements déductibles fiscalement Épargne pension
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4
5
Services financiers
Seriez-vous intéressé(e) par des informations sur des cartes de crédit avec les avantages suivants ?
Cartes Platinum/Gold
Couverture voyage (accident, perte bagages)
Économies immédiates sur vos achats
Limite de crédit élevée
Pas de frais annuels
Programme de fidélité
Remboursement de vos achats par petites mensualités
Remise pour des voyages sur la base de vos dépenses
Taux d'intérêt avantageux
6 Maison
Informations relatives aux énergies renouvelables
Avez-vous l’intention de changer de source d’énergie pour votre chauffage, eau chaude et/ou cuisinière ? Utilisation de titres-services pour des travaux d'aide ménagère
Conseils pour rationaliser votre consommation d’eau courante et utiliser d’autres eaux (eau de pluie, de puits, recyclée,...)
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Assurances
Beaucoup de compagnies d'assurances peuvent vous proposer de réaliser des économies. Si vous êtes intéressé(e) par certains
services/produits parmi les suivants, cochez la case "oui" (ceci est sans engagement de votre part bien sûr).
Assurance
Assurance
Assurance
Assurance
Assurance
Oui
groupe
hospitalisation
vie
auto moto
Non Assurance
Assurance
Assurance
Assurance
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Oui
RC familiale
du contenu
habitation
frais de funérailles
Non
Les informations qui vous intéressent
Gratuit
Pour vous aider à recevoir plus d'informations et d'offres qui pourraient correspondre à vos besoins, nous avons
proposé à quelques sociétés de vous fournir des catalogues et brochures gratuits. Il vous suffit de parcourir cette
liste, et de cocher ce qui vous intéresse. C'est aussi simple que cela.
Oui, je souhaite recevoir plus d’informations.
Oui, je souhaite comparer ma mutualité à
Euromut sans engagement.
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Les solutions de crédit de Citibank.
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Votre couverture soins de santé est-elle adaptée à vos
besoins?
Comme la grande majorité des Belges, vous êtes membre d’une
mutualité. Mais savez-vous exactement ce pour quoi vous payez ?
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Vous avez des idées, des projets à réaliser ? Et vous ne
pouvez ou ne voulez pas forcément les financer par vos
propres fonds? Citibank dispose d’un large éventail de
solutions de crédit, en fonction du projet que vous
souhaitez réaliser.
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RPM Bruxelles, IBAN: BE77 9545 4622 6142 - BIC: CTBKBEBX.
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Enfin des tarifs GSM simples, et avantageux !
“STAMPILOU” est le club des jeunes philatélistes à partir
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recevra un superbe kit de départ contenant un classeur
de rangement, le guide du club, des cartes de
classement, une loupe et une pincette. Il recevra ensuite
tous les timbres-poste spéciaux de l’année, certains
oblitérés et d’autres non-oblitérés, une fiche d'info
didactique par émission, 6 magazines du club, 2 BD et
1 BD de poche de Stam & Pilou.
PostMobile, c’est la carte GSM prépayée lancée
par La Poste avec Proximus. Pour votre facilité au
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vers tous les numéros*, 24h24 et 7jours/7. Pour
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votre GSM et les codes de recharges Pay&Go en vente dans les supermarchés
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Demandez votre brochure pour plus d’informations !
Oui, je veux devenir un Ange Gardien…
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Le timbre-poste est plus qu'un moyen
d'affranchissement !
Chaque année Stamps & Philately émet une grande
variété de timbres-poste différents. Plus de vingt thèmes y
sont abordés : art, tourisme, folklore, littérature, musique,
bande dessinée, sport, etc.… Faisant la joie des
collectionneurs de timbres. Pour environ  95, vous
recevrez un exemplaire de tous les nouveaux timbres
belges émis au cours de l’année. Pour en savoir plus sur
cet agréable hobby, demandez notre brochure détaillée, Philanews.
Le Culture Pack
Le pack de base se compose de 37 timbres culturels et vous
y ajoutez un avantage culturel au choix parmi 8 proposés
(entrées musées, livre, promenade litéraire), le tout pour  40
à peine. N’hésitez pas à compléter votre pack de base avec
7 autres avantages culturels (au prix de  15 par avantage).
Vous profitez d‘un pack exclusif et des avantages culturels
offerts par La Poste à un prix irrésistible.
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7
… afin d’aider des enfants
à échapper à l’extrême pauvreté
Savez-vous que la maladie d’Alzheimer concerne
1 belge sur 100 ?
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C’est une réalité: chaque année, en Belgique, près de 120.000 personnes sont
victimes d’Alzheimer. Mal­heureuse­ment, cette maladie est si complexe que le
remède pour la guérir n’a pas encore pu être découvert.
Depuis plus de 10 ans, la Fondation pour la Recherche sur la
Maladie d’Alzheimer soutient la recherche scientifique en
Belgique pour lutter activement contre ce terrible fléau. Il est
urgent d'offrir aux chercheurs tous les moyens nécessaires
pour poursuivre leurs travaux! Pour mieux comprendre
cette maladie, demandez maintenant notre dépliant
"La maladie d’Alzheimer… pas
seulement une question d’oubli !"
Les enfants qui vivent dans nos villages ont enduré plus de
souffrances que quiconque tout au long d’une vie.
Opération Terre des Enfants aide des enfants pauvres
et abandonnés à se libérer d’une vie de pauvreté en leur
offrant de la nourriture, des vêtements, des soins
médicaux et une éducation. Pour plus d’informations sur
notre projet d’Anges Gardiens, demandez notre brochure.
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