AUX FRONTIÈRES DU DÉLIRE

AUXFRONTIÈRESDUDÉLIRE
Épisode1
Obsessionsetcompulsions
ParIgorTHIRIEZ
Version1.1
Miseàjourle01/08/2015
I.
MADEMOISELLEB...................................................................................................................2
Casclinique.........................................................................................................................................2
QuestionssurMademoiselleB.....................................................................................................3
RéponsessurMademoiselleB.....................................................................................................4
A.
B.
C.
II. OBSESSION,DÉLIREETHALLUCINATION.......................................................................6
A. Quelquesdéfinitions.......................................................................................................................6
B. Quelquesexemples..........................................................................................................................6
C. QuelquesfrontiÈres.........................................................................................................................8
III.
ÀLA(RE)DÉCOUVERTEDUTOC....................................................................................9
QuestionssurleTOC.......................................................................................................................9
RéponsessurleTOC.....................................................................................................................10
Thématiquesobsessionnelles-compulsives.........................................................................12
IV.
SCZ+TOC=SCHIZOTOC................................................................................................14
Quelquesidéesreçues.................................................................................................................14
Quelquesexemples.......................................................................................................................15
Quelquesoutilsthérapeutiques...............................................................................................17
A.
B.
C.
A.
B.
C.
V. TABLEAUX..............................................................................................................................19
A. Obsessions,déliresethallucinations.....................................................................................19
B. Tb.obsessionnel-compulsifetschizophrénie.....................................................................20
C. Fréquencedesobsessionsetcompulsions...........................................................................20
VI.
DÉFINITIONS.....................................................................................................................21
VII.
RÉFÉRENCES......................................................................................................................24
I. MADEMOISELLEB.
A. CASCLINIQUE
MademoiselleB.,25ans,schizophrène,est hospitaliséeenraison
demenacessuicidairesliéesàunerecrudescencehallucinatoire.
À son arrivée, elle se plaint d’être envahie par des pensées
racistes,insultantesetrécurrentesdepuisplusieurssemaines(ex.
"sale arabe", "sale noir", "sale juif"). Questionnée sur l’origine de
cespropos,lapatientelesreconnaîtcommeémanantdesapropre
activitémentale,lesconsidèrecommecontraireàsesvaleursmais
ses efforts pour les réprimer restent vains. Elle avoue craindre à
chaqueinstantdeprononcerparinadvertancecesinsultesouque
les gens puissent les lire dans ses pensées, ceci bien qu’elle ne
reconnaissepasl’existencedelatélépathie.
L’angoisse ainsi générée la pousse à s’isoler et à limiter au
maximum ses contacts sociaux. Accablée par ce phénomène, la
patientefinitrégulièrementparsedemandersielleneseraitpas
uneracistequis’ignore,cespériodesdedouteétantlogiquement
associées à de la tristesse, de la culpabilité et un sentiment de
désespoir.
Nevoyantpasd’autreissueàcettesituation,lapatienteenvisage
depuispeuderecourirausuicidepourneplussouffrir.
B. QUESTIONSSURMADEMOISELLEB.
1.Quelssontlesthèmesdélirantsobservéschezcettepatiente?
A. Persécution
B. Influence&télépathie
C. Auto-accusation
D. Aucundéliren’estobservable
2.Commentdifférencierobsessionethallucination?
A. Parlaconscienceducaractèrepathologiquedusymptôme
B. Parlaméfianceoularéticencedupatient
C. Parleurcontenu
D. Parlecomportementassocié
3.Pendantlerepas,lapatientevousprendàpartpourvous
demandersivousl’avezentendueprononceruneinsulteraciste.Que
faire?
A. Larassurerimmédiatementsurlefaitquevousn’avezrienentendudetel
B. Luidemanderdefinirsonrepasetderevenirfairelepointavecvousparlasuite
C. Luirappelerquecen’estpaslameilleuremanièredeserassurer
D. Demanderàsesvoisinsdetables’ilsontentenduquelquechose
4.Qu’est-cequeleTOC?
A. UnTICassociéàdescrisesd’angoisseetdesstéréotypies
B. Untroubleanxieuxquisemanifestepardesobsessionsetdescompulsions
C. Unbruitageouunecontrefaçon
D. Cequ’onappelaitjadisfoliedudoutepuisnévroseobsessionnelle
5.Chezlespatientsayantundiagnosticdeschizophrénie,leTOCest:
A. Impossiblepuisquec'estunenévrose
B. Moinsfréquentquedanslapopulationgénérale
C. Aussifréquentquedanslapopulationgénérale
D. Plusfréquentquedanslapopulationgénérale
C. RÉPONSESSURMADEMOISELLEB.
Réponse1:D
Doutern’estpasdélirer
Idéedélirante:convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,et
inébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgré
l’évidenceducontraire(preuve)
Réponses2:AetD
(A) L’obsessionest associée à une crainte lancinante de provoquer un dommage, un
préjudiceouunmalheursionn’yprendpasgarde.Elleestgénéralementcritiquéeet
rejetée. L’hallucination est généralement intégrée dans un système de croyance
dysfonctionnel et donc interprétée de façon délirante. L’hallucination mène à la
conviction,l’obsessionmèneaudoute.
(B)Laréticencepeutaussibiens’expliquerparunsentimentdepersécutionqueparun
sentimentdehontetenacefréquemmentassociéauxobsessions.
(C) L’hallucination est généralement ressentie comme une perception, l’obsession
comme une pensée. Si les thèmes diffèrent sensiblement, le contenu à proprement
parlern’estpastoujoursdiscriminant.Lesinsultesdontilestquestionpourraienttout
aussi bien constituer des hallucinations acoustico-verbales s’intégrant dans le cadre
d’undéliredepersécutionoud’auto-accusationdansunemélancoliedélirante.
(D) Le comportement est en revanche discriminant puisqu’il visera d’un côté à
neutraliserlesymptôme,del’autreàs’accorderaudélire.
Réponses3:BetC
Cettedemandederéassuranceestàconsidérercommeunecompulsion,enl’occurrence
unmoyend’éviterdeseconfronteràsacrainteobsédante.Enaccédantàsademandele
soignant (A) et les patients sollicités (D) risquent d’être intégrés dans un rituel de
vérification dont l’effet est certes rassurant à court terme mais qui renforce les
obsessionsàpluslongterme(C),etdemandedoncàêtreeffectuédeplusenplus.Ilest
doncpréférabledanslamesuredupossiblequelapatientecontinueàseconfronterà
ses craintes afin qu’elle puisse vérifier par elle-même si les conséquences
catastrophiquesredoutéesfinissentpararriver(B).
Réponses4:B,CetD
(A)Tic:gestesoumouvementsdelamimique,trèsrapides,itératifs,involontaires,très
dépendants des circonstances, ne se produisant pas pendant le sommeil (ex.
haussementsd’épaulesdeSarkozy).
GillesdelaTourette:ticsmoteursassociésàdesticsverbaux.1/3présententunTOC.
Présentchez7%desTOCs.
Stéréotypies: attitudes, tics, gestes sans signification actuelle répétés inlassablement,
reproduits avec fixité au point d’entrainer des lésions. Il peut s’agir d’automatismes
simples (ex. grattages, balancements), de gestes plus complexes (ex. génuflexions,
salutations), d’expressions verbales, d’écholalie, d’échomimie ou d’échopraxie
(répétition/imitationdeparoles,delamimiqueetdesgestes).
(B)Letroubleobsessionnelcompulsifs’articuleautourd’obsessions,sourcesd’anxiété,
que le sujet tente de fuir ou de repousser par des compulsions (rituels) et des
évitements.Pluscesobsessionssontfuiesourepoussées,plusellesserenforcent,d’où
uncerclevicieux.
Dans ce cas précis, la patiente craint de proférer des insultes racistes aux gens qui
l’entourent (obsession). Elle s’isole pour limiter le risque de passage à l’acte
(évitement) et vérifie ne pas être passée à l’acte malgré elle (compulsions), ce qui lui
permet d’éviter le problème au lieu de s’y confronter. C’est au contraire en se
confrontantaurisquedepassageàl’actequelapatientepourraconstaterquecerisque
estdramatiquementsurévalué.
(C)Sanscommentaire.
(D)Monomanie(Esquirolen1838),foliedudoute(Falreten1866),déliredutoucher
(Legrand de Saulle en 1875), délire émotif (Morel en 1966), Psychasthénie (Janet en
1903),névroseobsessionnelle(Freuden1909),TOC(DSMen1980).
Réponse5:D
LeTOCest10foisplusfréquentchezlesschizophrènes.
Jusqu'à¼despatientsschizophrènessonttouchésdanscertainesétudes.
II. OBSESSION,DÉLIREETHALLUCINATION
A. QUELQUESDÉFINITIONS
• Définition1:____________________
Convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,etinébranlable,
c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgrél’évidencedu
contraire(preuve).
• Définition2:____________________
Phénomèneparlequelunsujetéprouvedesperceptionsoudessensationssans
qu'aucunobjetextérieurlesfassenaîtreetquiapparaîtaucoursdecertainesmaladies
ousousl'effetdeladrogue.
• Définition3:____________________
Pensée,image,idée,doute,crainte,impulsionàcaractèreinvolontaireetangoissant,qui
s'imposeàtousmomentsàl'espritdusujet,malgrésoncaractèreabsurdereconnu.
B. QUELQUESEXEMPLES
•
Exemple1:lesidéessuicidaires
MonsieurT.seréveilleaprèsune
intoxicationmédicamenteusevolontaire.
Ilneregrettepassongesteetse
considèredéjàcondamnécarilaurait
commis"deschosestropatroces".
Interrogésurcequiluifaitpenserdes
chosespareilles,ilrépondquec'estle
Diablequilemetenfacedeses
responsabilitésenluirappelant
régulièrementsescrimes.Ilaffirme
entendrerégulièrementles"sentences"
tomber,celles-ciconsistantendes
reproches,descondamnationsàmortet
desannoncesrégulièresdeconfiscation
d'organes.Lepatientseditangoissépar
lesproposqu'ilentendmaisenacceptela
teneurainsiquelesortquiluiest
réservé,ceciaupointd'avoirvoulu
accélérer"lâchement"leprocessus.
MadameT.seréveilleaprèsune
intoxicationmédicamenteusevolontaire.
Elleneregrettepassongesteetsedit
"hantée"parlamortdepuisdesannées.
Elleaffirmeêtrerégulièrementenvahie
pardesparolesrécurrentes("tumérites
decreversalope")quiauraientété
prononcéesparcellequ'ellenommesa
"génitrice".Àcesmotss'associent
généralementdesimagesdemort
violentesetangoissantes.Cephénomène
survientgénéralementdanslesmoments
desolitude,d'ennuioudecontrariété.La
patienten'apastrouvéd'autressolutions
quelesommeilpoursedébarrasserde
cettesouffrance,cequiimpliquelaprise
dedosescroissantesd'anxiolytiques.
Selonellepersonnenelacomprend,et
personnenepeutl'aider.
DÉLIRE?OBSESSION?
•
Exemple2:lepassageàl'actehétéro-agressif
MadameO.présentedesangoisses
envahissantes.Celles-ciontdébutéenfin
desoiréelorsqu'elleallaitvérifierque
sonfilsde4ansdormaitbienetqu'elle
s'estmiseàcraindredel'étoufferavecun
oreiller.Depuislors,lapatienteévitede
plusenplusdeseretrouverseuleavec
sonfilsparpeurdeluifairedumal.
Questionnéesurses"véritables"
intentionsàl'égarddesonfils,elle
affirmedansunpremiertempsnelui
vouloiraucunmal,puisseraviseet
affirmetimidementqu'ellesouhaitepeutêtreluienfaireaufondd'elle,
inconsciemment,puisqu'ellenesaitpas,
qu'ellenesaitplus.
MonsieurO.présentedesangoisses
envahissantes.Celles-ciontdébutéle
matinlorsqu'ilaccompagnaitsonfilsà
l'écoleetqu'ils'estmisàcraindrequece
derniersoitkidnappé.Ilvitdepuisun
moisreclusaudomicileavecsonfilset
justifiececomportementparlefaitquele
dangeresttropgrand,etqu'ilsnesont
d'ailleursmêmeplusensécuritéau
domicile.Interrogésursesintentionsà
l'égarddesonfils,ilaffirmedansun
premiertempsneluivouloiraucunmal,
puisdansundeuxièmetempsquelafin
étantinéluctable,ilestpeut-être
préférabled'enfinirpourqu'ilsouffrele
moinspossible.
DÉLIRE?OBSESSION?
•
Exemple3:lajalousiepathologique
MonsieurC.consultesurlesconseilsde
sapetiteamiequiseditauborddela
rupture.Lepatientreconnaîtl'appeler
unecinquantainedefoisparjourpour
s'assurerqu'ellen'estpasinfidèle.Illa
soumettrèsrégulièrementàde
véritablesinterrogatoireslorsqu'elle
rentredutravailetauraitmême
récemmentinstalléunmouchardsurson
téléphone.Ilaffirmequel'imagedesa
compagneentraindeletromperluiest
tellementinsupportablequec'estlaseule
façonqu'ilatrouvépourarrêterdese
"fairedesfilmsdanslatête"etdela
suivrependantdesheures.
MadameC.consultesurlesconseilsde
sonmariquiseditauborddudivorce.
Celle-ciauraitrécemmentagresséune
femmedanslaruesousleprétexte
qu'elleavaitclignédel'œilenregardant
sonmari.Lapatienteestconvaincuequ'il
s'agitdel'unedesnombreuses
maitressesdesonmarietquec'estluiqui
devraitvenirconsulter.Ellebranditle
procèsverbal(quiprécisequelafemme
enquestionestunetouristechinoisequi
n'apasséquequelquesheuresàParis)
qu'ellequalifiedetissusdemensongeset
affirmequelasexualitédesonmarine
connaîtpasdefrontières.
DÉLIRE?OBSESSION?
C. QUELQUESFRONTIÈRES
OBSESSION
DÉLIRE
HALLUCINATION
Modèlecatégorielàfrontières
et/ou
Modèledimensionnelàcontinuums
Àchacunsesapproximations
CONSCIENCEDES
TROUBLES
FORTE
ABSENTE
Égodystonie
MODEDEPENSÉE
ASSOCIÉ
DOUTE
Égosyntonie
Àneutraliser
CONVICTION
Àconfirmer
ANTIDÉPRESSEUR
MÉDICAMENT
RECOMMANDÉ
NEUROLEPTIQUE
Sérotonine
Dopamine
III. ÀLA(RE)DÉCOUVERTEDUTOC
A. QUESTIONSSURLETOC
1.QuesignifieTOC?
A. TriadeœdipiennedeCharcot
B. Troubleobsessionnel-compulsif
C. Ticsobsessionnelscarabinés
D. Troubleobsédantcaractérisé
2.Quefaut-ilréunirpourvaliderlediagnostic?
A. Desobsessions
B. Descompulsions
C. Desobsessionsetdescompulsions
D. Del'anxiétéetdesévitements
3.Qu'est-cequ'unecompulsion?
A. Unecontrainteintérieure,accompagnéed'uneangoisseplusoumoins
consciente,quipoussel'individuàaccomplirunacte.
B. Unetendance,quiéchappeaucontrôledusujet,àexécuterdesactessatisfaisant
unbesoinimpérieux,déchargeantunétatdetensionémotionnelle.
C. Uneimpulsionsoudaine,violenteetirrésistiblequipousseunmaladeà
commettreunactegrave
D. Comportementrépétitifquisoulagetemporairementlestressprocuréparune
obsession.
4.Enquoiconsisteunévitement?
A. Ànepasaffronteroucontournerunesituation,unlieuouuneactionconnus
pourdéclencherdesobsessionsetdesrituels
B. Ànepaseffectuerunritueldevérificationouunlavagedemain
C. Àdemanderàquelqu'und'effectuerunecompulsionàsaplace
D. Àessayerdepenseràautrechosequ'àsesobsessions
5.Pourquoiluttercontrelescompulsionsetlesévitements?
A. Parcequ'ilsrenforcentlesobsessionsaudelàducourtterme
B. Parcequ'ilscontribuentàunvéritablecerclevicieux
C. Parcequelesévitementspeuventfinirparempêcherdevivre
D. Parcequelescompulsionspeuventfinirparprendreuntempsfou
B. REPONSESSURLETOC
Réponse1:B
LeTOCtouche2%delapopulationgénérale.
Ilestprésentdanstouteslessociétés.
Ils'agitdela4èmemaladielaplusfréquente
Ils'agitdela10èmecausedehandicapdanslemonde
Réponse2:A,BetC
(A)selonDSM-IVetCIM-10
(B)selonDSM-IVetCIM-10
(C)selonDSM-V
(D)présencequasi-systématiquemaisnoninclusdanslescritèresdiagnostiques(trop
peuspécifique)
+chronophagiedessymptômes:pertedetemps>1heureparjour
+détresseoudysfonctionnementsocial,familial,professionnel,occupationneletc.
Réponse3:AetD
(A)L'acteestvolontaireetl'objectifestderéduireunrisque.
(B)Ils'agitdeladéfinitiond'uneimpulsion=incapacitéàdifféreruncomportement.On
en retrouve dans le trouble de la personnalité borderline, antisocial, dans certains
troublesducomportementalimentaireoudansleTDAH.
Danslesdeuxcasl'actionengagéepermettradesoulagerunesurchargeémotionnelle:
• Parlarecherchedurisqueavecl'impulsion(menaceminimisée)
Ex.unpatientquisecalmeensetapantlatêtecontrelesmurs
• Parl'évitementdudangeraveclacompulsion(menaceexagérée)
Ex.unpatientquisecalmeenselavantlesmains
(C)Ils'agitdeladéfinitionduraptusquiestuneformed'impulsion
(D)Réponseanxiolytiqueàl'obsession
Réponse4:AetC
Àl'instardelacompulsion,l'évitementestefficaceàcourttermepourluttercontreles
obsessionsetlesrituels,etdoncpoursoulagerl'anxiété.
Réponse5:A,B,CetD
LETOCESTUNDOUBLECERCLEVICIEUX
+++
Intoléranceà
l'incertitude
Doute
OBSESSION
+++
Anticipation
anxieuse
↑↑Anxiété↑↑
COMPULSION
ÉVITEMENT
Doute
↓Anxiété↓
↓Anxiété↓
Plusonaccomplitlesrituels,plusonfuitlesobsessionsetcequilesprovoque,pluson
chercheàsedébarrasserrapidementdesonanxiété,pluslapathologies'accentue.
C. THEMATIQUESOBSESSIONNELLES-COMPULSIVES
Crainteobsédante
Exemples
Déchetsetsécrétions
Jedoismelaverlesmains!
SOUILLURE
•
Microbesetgermes
Cancer
Environnement
Nepasavoirferméquelquechose
Avoirmalinformé
Avoirperduquelquechose
Jesaisbienquec'estpascontagieux,mais…
Amiante,ondes,radiations,pollutionetc.
Ai-jefermélavoiture?
Est-cequec'estlebonmédoc?Lebonpatient?
Qu'est-cequej'aioubliédetedire…?
Mesclefs!Mesclefs!Ah…
Jedoisrelireceparagraphe,etrajouterunpost-it…
AGRESSIVITÉ
Avoiroubliéoumallu
Fairedumalvolontairement
MALHEUR
Attendsunpeuavantdejeterlapoubelle!
Nombresoucouleurs
Mauvaisespensées
Parlepasdemalheur!
SEXE
Avoirjetéparerreur
Désinhibition
Etsijel'embrassais?
RELIGION
ERREUR
Avoirmalfaitsontravail
J'aimarchésuruneseringue?
Péché
Fairedumalparerreur
Sefairedumal
Etreincorrect,obscène,insulter
Espace
Déviancesetperversions
Jevaislepousserdelafalaise?
J'aiécraséquelqu'un?
Jevaissauter?
J'aiditquelquechosede…?
Silaplaqueestimpaire,jedoisdépasser,sinon…
Ilfautmarcheraumilieudespavés,sinon…
Etsij'avaisdesattouchementsavecmafille?
Dieupourraitm'envouloir
Blasphème
LeChristenérectionsurlacroix!
Malédiction
18=6+6+6
•
Compulsions,rituelsetévitements
Lavagedesmainsritualiséouexcessif
LAVAGE
Savonnage,désinfection
Lavage/soinsducorps
Nettoyaged'objetspersonnels
Nettoyagedel'entourage
Lavagemoraloumagique
VÉRIFICATION
Contact,contrôlevisuel,geste,récapitulation
Vérificationdelavérification
ORDRE,SYMÉTRIE,RANGEMENT
Chaquechosedoitêtreàsaplace
RÉPÉTITION
5à10séquences
Nombresouventmagique
Portes,fenêtres,serrures,cuisinièreet,appareils
ménagers,voiture,gaz,électricité,robinets
Dispositionfixéeetparfoissymétriqued'objets,de
portionsalimentaires,decaractéristiquesphysiques
(ex.ongles,cheveux),decomportements(ex.habillage)
Toucher(mainoupied)
Mouvement(ex.assis/debout,monter/descendre)
Actionnement(ex.ouverture/fermeture,
baisser/relever,allumer/éteindre)
Arithmomanie
MENTALISATION
Souventcachéeetméconnuedel'entourage
Phrasesconjuratoires
Besoindedireoudefairedire
Répétitionmentaledephrases
Récapitulation
PERFECTIONNISME
Complicationdetâchessimples
Lenteuretméticulositédansl'accomplissementde
certainestâches(ex.écrire,seraser)
Quarantaineousasaudomicile
Contactphysiquedansleslieuxpublics(ex.barredans
lemétro)
ÉVITEMENTS
Discretsouspectaculaires
Faireaccomplirauxautres(ex.posterunelettre)
Accumulationd'objets(ex.pournepasrisquerdeles
jeterparerreur)
Nepastrops'approcherdesgensoudecertainsobjets
(ex.couteauetphobied'impulsion)
IV. SCZ+TOC=SCHIZOTOC
A. QUELQUESIDEESREÇUES
•
"TOCetschizophrénie?Maisvoyons…C'estimpossible!Onnepeutpasêtreàla
foispsychotiqueetnévrosé!Etsurtoutpasenmêmetemps…"
Lesdeuxconceptsquesontla"névrose"etla"psychose"(etnotammentleurexclusion
mutuelle) n'ont plus de pertinence pour caractériser les troubles mentaux au vu des
connaissancesactuelles.
Lescaractéristiquesassociéesàla"psychose"sontrarementprésentesenpermanence
et peuvent très bien survenir chez un patient qualifié de "névrosé" ou sans pathologie
psychiatrique(ex.hallucinations,dépersonnalisation,idéefixe/délirante).
Les patients schizophrènes manifestent autant voire davantage de symptômes
auparavant qualifiés de "névrotiques" que la population générale (ex. attaques de
panique,agoraphobie,obsessions,compulsions).
Chez les patients schizophrènes, la prévalence du trouble obsessionnel compulsif est
évaluéeentre12et25%contre2%danslapopulationgénérale.
Les obsessions et compulsions d'un patient schizophrène réagissent de façon similaire
auxantidépresseursetàlaTCCquecellesd'unpatientnon"psychotique".
•
"Desdéfensesobsessionnelleschezunpatientpsychotique?C'estbonsigne!Ça
veutdirequ'ilrésisteàlapsychose…"
Lessymptômesobsessionnelsetcompulsifschezlesschizophrènesétaientauparavant
considéréscommeunmoyendesedéfendrecontrelessymptômespsychotiques.Cerôle
spéculé protecteur et réducteur de "psychose" a été confirmé à partir de quelques
étudesdecas.
Desétudesultérieuresetempiriquesontréfutécettehypothèsed'unmeilleurpronostic
delaschizophrénie"pseudonévrotique"etnotammentdelaschizophrénieavecTOC.
Lessymptômespsychotiquessontengénéralplusprononcésetplussouventrésistants.
Les niveaux d'anxiété et de dépression sont plus élevés, le risque suicidaire est plus
important,toutcommeladésinsertionsocialeetprofessionnelle.
•
"Lespsychotiqueslesplusobsessionnelssontfacilementrepérables.Cesontles
plusritualisés,ceuxquinerésistentpasparcequ'ilsnesontpasconscientsde
leurstroubles."
Les obsessions et compulsions sont plus difficiles à identifier en cas de schizophrénie.
Les obsessions sont souvent difficiles à distinguer du délire et des hallucinations
(notammentdel'automatismemental)tandisquelescompulsionspeuventseconfondre
avec certains symptômes catatoniques (maniérisme, stéréotypies, verbigérations,
échopraxie, écholalie) ou avec des comportements répétitifs dus au délire ou aux
hallucinations.
•
"C'estlachronicisationquilesrendunpeuobsessionnels,c'estenfindeparcours
qu'ilssontlesplusritualisés.Sic'esttropenvahissant,ilsuffitd'augmenterles
neuroleptiques"
Le TOC peut (1) précéder la schizophrénie et évoluer de façon indépendante, (2) faire
partie des symptômes du ARMS (prodromes ou signes précoces), (3) survenir
parallèlement à la manifestation des symptômes psychotiques, (4) apparaître durant
l'évolution ultérieure de la schizophrénie, (5) être aggravé ou survenir suite à
l'instaurationd'unneuroleptique(ex.clozapineouolanzapine).
B. QUELQUESEXEMPLES
• Mauvaisemèreetoreillesenchou-fleur
MademoiselleN.esthospitaliséeaprèsavoirconsultéauxurgencespourdesangoisses
massives qualifiées de "psychotiques". Celles-ci surviennent généralement lorsqu’elle
croiseetregardeunepetitefilledontlesoreillesluisemblentbrutalementrétréciretse
recroqueviller comme "un chou-fleur qui se referme". Ce phénomène est vécu avec un
sentimentd’étrangetéquiprécèdel’apparitiondessymptômesanxieuxetparfoisd’une
agitation psychomotrice. Interrogée sur son interprétation de ce phénomène, elle
affirmeque"c’estbizarre",qu’ellen’est"pasnormale"que"c’estdelafolie",qu’elleest
"bonneàenfermer",qu’ellenepourrajamaisavoird’enfantsionneluienlèvepas"ça",
ouqu'elleseraunemèremaltraitante.Quelquesheuresaprèsl’admission,lesmembres
del’équipenotentdéjàdemultiplesdemandesderéassuranceausujetdesonéventuelle
future maternité: "et si j’avais une fille?"; "Je ne pourrais pas m’en occuper?"; "Je
seraisunemauvaisemère?";"Vouspensezquejepourraiavoirunenfantunjour?".Les
différentes réponses obtenues ne semblent la soulager que quelques minutes si bien
qu’elle n’hésite pas à reposer les mêmes questions encore et encore. Depuis quelques
semaines,lapatientesortdemoinsenmoinsdechezelleparpeurdeseretrouverfaceà
une petite fille mais ça ne l’inquiète pas car selon elle le problème est ailleurs. Elle
affirmeavoirunproblèmeàrésoudreavecsamère,etquesapsychothérapeutel’aaidée
àfairelelienentrele«chou-fleur»etlefaitquesamèreauraitvouluavoirungarçon.
Convoquéeenentretien,lamèredelapatientereconnaîteffectivementavoiravouéàsa
filleilyaquelquesannéesqu'ellesouhaitaitinitialementungarçonmaisassurequ'elle
nepensepasavoirétédéçueaupointdemalaimeroumaléleversafille.Enpleurs,elle
finitparrévélersondésarroifaceauxsollicitationsincessantesdesafillequilaharcèle
depuisplusieursmoisavecenmoyenneunevingtained'appelsetunecinquantainede
sms par jour. Il s'agit principalement de reproches et d'interrogations par rapport à la
maternité.
SCZ?TOC?SCHIZOTOC?
• PsychologueetSainteMariemèredeDieu
MonsieurA.estprisenchargedepuis10anspouruneschizophrénierésistante.Depuis
environdeuxsemaines,ilseprésentequatreàcinqfoisparjourausecrétariatduCMP
pourdemanderàparleràlapsychologuedel'hôpitaldejour.Régulièrementinterrogé
surlemotifdecessollicitationsrépétitives,lepatientrépondqu'ilnepeutenparlerà
personne d'autre, puis quitte les lieux avec le sourire avant de revenir à la charge
quelques heures plus tard mais toujours sans agressivité. Un débat commence alors à
faire rage au sein de l'équipe du CMP sur le caractère délirant ou obsessionnel de ce
comportement. Au cours d'un entretien médical, il finit par avouer que cette
psychologue est en réalité la réincarnation de la vierge Marie et que Dieu lui donne
l'ordred'allerlavoircarc'estlaseulepersonnequipeutencorel'absoudredesespéchés
avant la prochaine apocalypse dans deux mois et cinq jours. Il affirme que si cette
psychologuelefuitdepuismaintenant17jours,c'estcarellepensequesescrimessont
impardonnables et qu'il finira donc en enfer. Vis-à-vis de ces trois croyances
(psychologue=viergeMarie,apocalypse=dans2mois,etlui=enenfer)laconviction
est totale mais il entend continuer à se présenter au secrétariat tant que Dieu lui
demandera de le faire. Interrogé sur ces injonctions, il répond qu'il s'agit de phrases
répétitives qui "résonnent", qu'elles viennent de sa tête mais que ce ne sont pas ses
proprespensées.Ilseditfermementconvaincuquesesphrasesoupenséessontcelles
deDieuet,qu'àcetitre,iln'apasbesoindepreuvepourlesavoir,justedesafoi.Ilfinit
parcroiserlapsychologueunjourdanslecouloirquilerenvoiepéniblementversson
psychiatreréférent,cequelepatientnetardepasàinterprétercommeuneconfirmation
de son imminente damnation. Trois mois plus tard et après une hospitalisation d'une
dizaine de jours, il aura pu constater que l'apocalypse n'est pas survenue mais se dira
"en sursis" et devoir faire ses preuves car Dieu ne lui a toujours pas pardonné ses
crimes.
SCZ?TOC?SCHIZOTOC?
• Épidémie,inondationetinfarctus
Monsieur P. est hospitalisé depuis plusieurs années pour une "psychose d'évolution
déficitaire". Il ne présente plus de symptômes délirants ni d'hallucinations sous
traitement mais son fonctionnement reste altéré par un ralentissement psychomoteur,
un détachement émotionnel et un apragmatisme marqués. Ce sont cependant de
nombreuxrituelsplusoumoinschronophagesquisontlesplusinvalidants.Parmiceuxci,l'équipesignale(1)unegrandedifficultéàquitterlatableetàseséparerdesonbol
de café qu'il inspecte une bonne demi-heure après le petit déjeuner avant de (2)
téléphoneràsamèrependant10minutes,(3)demultipleslavagesdesmainspendantle
quartd'heurequisuit,(4)etenfinlamonopolisationducabinetdetoilettedelasalleà
mangerpendantenvironuneheure.Plusieursréunionsd'équipeontpermisd'envisager
l'hypothèse d'un refus plus ou moins conscient de renouer avec la vie en société, et
notamment de se rendre aux activités du CATTP auxquelles il est inscrit le matin.
Interrogé plus précisément sur ces fameux rituels, le patient reste initialement assez
réticentets'entientàdéclarerqu'ilsaitbienque"toutcelaestbienstupide"maisqu'il
ne peut pas s'en empêcher. Après avoir parcouru de la documentation sur le TOC, il
accepte de se confier davantage sur ses craintes, notamment celle de voir sa mère
mourird'unecrisecardiaquesisonboldecafén'estpasentièrementvidé(àlagoutte
près),celledecauseruneinondationdansl'hôpitalsilerobinetducabinetdetoiletteest
mal fermé et enfin celle de provoquer une infection "nasocoloniale" si ses mains sont
maldésinfectées.Ilaffirmeêtresuperstitieuxetredoutercegenredechosesdepuisplus
de20ans,bienavantd'avoirconnulapsychiatrie,maisquetouts'estemballédepuisle
changementdetraitementilyaenviron6mois.Iljustifiesaréticenceàenparlerparla
peurd'êtreprispourunfouincurableetgardéàl'hôpitaltoutesavie.
SCZ?TOC?SCHIZOTOC?
C. QUELQUESOUTILSTHERAPEUTIQUES
•
Mesuresmédicamenteuses
Antidépresseurs:ISRS,clomipramine
Lemeilleurniveaudepreuvemaissourcesd'interactionsetd'effetssecondaires.
Ex.(es)citaloprametQTC
Stabilisateursdel'humeur:valproate,lamotrigine
Résultatsprometteursmaisniveaudepreuveplusfaible.
Lalamotrigineestàprivilégierchezlesfemmesenâgedeprocréer.
Neuroleptiques"anti-obsédants":aripiprazole,amisulpride
Lesplussélectivementantidopaminergiquessontàpréférer,voireàassocier.
L'halopéridolenfaitpartie,maisestàprescrireendeuxièmeintention
•
Mesuresnonmédicamenteuses
Informer:surlecerclevicieuxdescompulsionsetdel'évitement
Ilssoulagentàcourtterme,maisaggraventleproblèmeàpluslongterme.
Ex."nepensezsurtoutpasàunoursblanc"
Ex.plusonlave,plusc'estsalissant
Ex.plusonvérifie,plusondoute
Luttercontrelesrituelsetévitements:nepasrenforcer,nepasparticiper
Attitudessouventcontre-intuitivespourlessoignants.
Ex.nepasrassurerplusd'unefois("onenadéjàparlé","vousconnaissezlaréponse")
Ex.nepasforcémentattendrelafind'unrituel
Ex.renforcer(encourager,féliciter)leseffortsdeluttecontrelescompulsions
Expositionavecpréventiondelaréponse:danslecadred'uneTCC
Inciteràfairefaceàlacrainteobsédantesansrépondreparleritueloul'évitement.
Exercicesdedifficultécroissante,parfoisenimaginationdansunpremiertemps.
Ex.poserlamainsurlesoletnepasselaverlesmainspendant30minutes.
V. TABLEAUX
A. OBSESSIONS,DELIRESETHALLUCINATIONS
OBSESSIONS
DÉLIRE/HALLUCINATIONS
Nature
Pensée,image,doute,crainte,
impulsion
Perception,illusion,intuition,
interprétation,imagination
Caractèreintrusif&involontaire
Oui
Oui
Thèmes
Souillure
Erreur/désordre
Agression
Malheur/superstition
Persécution
Influence
Mystique
Dépressif/Mégalomanie
Conscienceducaractère
pathologique/erroné/excessif
Moyenneàforte
Absente
Attitudevis-à-visdusymptôme
Egodystonique
Critique/rejet/résistance
Egosyntonique
Interprétation/intégration
Émotionsassociées
Anxiété,honte,dégout
+/-selonlethème
Penséesassociées
Distorsions/biais
Doute
Penséecatastrophique
Raisonnementémotif
Fusionpensée/action
Conviction
Biaisdeconfirmation
Rationalisationmorbide
Comportementassocié
Viseàneutraliserledoute
Viseàconfirmerlaconviction
Médicamentrecommandé
Antidépresseur
Neuroleptique
Attituderecommandée
Mettreledouteàl'épreuve
Exposerauxsituations
redoutéesetluttercontreles
évitementsetlescompulsions
Favoriserl’émergenced’undoute
Inciteràenvisagerdeshypothèses
alternativesàlaconvictiondélirante
B. TB.OBSESSIONNEL-COMPULSIFETSCHIZOPHRÉNIE
TOC
SCZ
Symptômes
Obsessions
Compulsions
Hallucinations
Délire
Symptômesnégatifs
Troublescognitifs
Causes
Sérotonine?
Génétique(25%)
Génétique(10%)
Environnement:virusoumalnutritionfœtale
Âgededébut
<25ans
<25ans
Evolution
Chronique
Chronique
Traitement
Antidépresseurs
TCC:expositionavec
préventiondelaréponse
Neuroleptiques
TCC:remédiationcognitive,réhabilitationsociale,
éducationthérapeutique
Troubles
assimilés
Dysmorphophobie
Accumulationpathologique
Trichotillomanie
Schizotypie
Troubleschizoaffectif
Délireschroniques:PHC,paranoïaque,paraphrénie
Troublesassociés
Dépression
TroublebipolaireetSCZ
Troublesanxieuxetphobies
TCA
Abusdesubstances
ESPT
TOC
Dépression
C. FRÉQUENCEDESOBSESSIONSETCOMPULSIONS
Obsessions
Thèmes
%patients
Compulsions
Thèmes
%patients
Contamination
50%
Vérification
61%
Doutepathologique
42%
Lavage
50%
Portantsurlecorps
33%
Comptage
36%
Besoindesymétrie
32%
Besoindedireoudeconfesser
34%
Agressifs
31%
Symétrieouprécision
28%
Sexuels
24%
Accumulation
18%
Multiples
72%
Multiples
58%
VI. DÉFINITIONS
Biaisdeconfirmation:tendanceàprivilégierlesinformationsquiconfirmentson
hypothèseousacroyance.
Penséecatastrophique:constructionetprédictiond'unscénariodésastreuxsurla
based'unsimpleincidentsansgravité.
Compulsion:Contrainteintérieure,accompagnéed'uneangoisseplusoumoins
consciente,quipoussel'individuàaccomplirunacte.Comportementrépétitifqui
soulagetemporairementlestressprocuréparuneobsession.
Dépersonnalisation:sentimentdeneplusêtresoi-même.Sentimentd'étrangetéou
d'extériorité,depertetotaleoupartielledel'intégritécorporelleet(ou)psychique.
Déréalisation
Pertedessentimentsderéalité
etdefamiliarité
Sentimentsdeséparation,
d'éloignement,d'étrangetéde
laréalité
Chosesparaissentartificielles,
factices
Personnesperçuescomme
bizarres,déformées,étranges
parleurtailleoutoutautre
caractère
Modificationdesrapports
dansl'espaceetl'orientation:
• Sentimentquelesobjets
perdentleursrapports
réciproques,leurplace
relative
• Sentimentd'êtreperdudans
l'espace
• Impressiondeneplusrien
reconnaitre
Sentimentd'uneperturbation
danslaperceptionsubjective
dutemps:
• Pertedelasensationdu
tempsquis'écoule(letemps
estfigé)
• Sentimentdeneplusvivre
aurythmedumonde
Sentimentsdedéjà-vu,déjà
vécu,déjàentendu,illusions
defaussesreconnaissances
Sentimentden'avoirjamais
vécuunesituationfamilière
Désanimation
Sentimentd'étrangetédesoi
• Sentimentdeneplusêtre
soi-même
• Sentimentdeperdresa
personnalité,sonidentité,de
setransformerenautreque
soi
Sentimentdetransformation
desoi
• Sentimentdevideintérieur
• Sentimentd'automatisme,de
pertedelavolonté,deperte
desapropreliberté,degêne,
d'indécisiondansl'action
• Sentimentd'irréalitédes
souvenirs,desidées
• Sentimentdetransformation
del'affectivité,de
dévalorisation
Sentimentdedédoublement
• Sentimentd'êtrespectateur
desoi-même
• Proximitésémiologiqueavec
l'héautoscopie(hallucination
dedouble),l'automatisme
mental
Sentimentdunéant,
d'anéantissementpsychique
• Impressiond'êtreàlafois
mortetvivant
• Sentimentdevide,d'une
baissedel'intensitédelavie,
d'unepertedel'énergie
vitale
Désincarnation
Sentimentd'atteintede
l'intégritécorporelle
• Sensationd'unepesanteur
majoréedesoncorpspropre
ouaucontraired'être
immatériel,sanspoids
• Sensationdemodifications
dedensité,devolume(corps
dilatéourétréci)oude
formedesoncorps
• Sensationd'uneséparation
entrelapersonneetson
enveloppecorporelle("Je
flottedansmoi")
Localisationsprédominantes
del'éprouvé:
• Cœur:"Ilnebatsplus,ilest
rétréci"
• Cerveau:"ilestchangé,vide,
éclaté"
• Intestins:"Ilssontnoués,
bouchés,rétrécis"
• Visagesetregard:levisage
n'estplusreconnudansle
miroir
Aminima:sensationdevertige,
fatigue,épuisement
Adistinguerde:
• Hypocondrie,cénestopathie
• Déliredenégation
(SyndromedeCotard)
• Asomatognosie
Écholalie:Répétitionautomatique,parunsujet,desparolesquevientdeprononcer
soninterlocuteur.
Échopraxie:Répétitionautomatique,parunsujet,desgestesquevientd'effectuerson
interlocuteur.
Hallucination:phénomèneparlequelunsujetéprouvedesperceptionsoudes
sensationssansqu'aucunobjetextérieurlesfassenaîtreetquiapparaîtaucoursde
certainesmaladiesousousl'effetdeladrogue.
Idéedélirante:convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,
etinébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseret
malgrél’évidenceducontraire(preuve).
Illusion:interprétationperceptiveerronéededonnéessensoriellesréellement
existantes,dueauxloismêmesdelaperception.
Imagination:facultéderaisonner,despéculer,d'inventer,d'élaborerdenouveaux
concepts,denouvellesthéories,detrouverdesexpédients.
Interprétation:attributiond'unesignificationàunfaitréel,àunévénement,àun
comportement.
Intuition:actiondedeviner,pressentir,sentir,comprendre,connaîtrequelqu'unou
quelquechosed'emblée,sansparcourirlesétapesdel'analyse,duraisonnementoude
laréflexion.
Maniérisme:Caractèreaffectéetprécieux,donnantuneimpressiond'inadéquationet
d'inauthenticitédesmimiques,desgestes,desproposetdesécrits.
Obsession:pensée,image,idée,doute,crainte,impulsionàcaractèreinvolontaireet
angoissant,quis'imposeàtousmomentsàl'espritdusujet,malgrésoncaractère
absurdereconnu.
Raisonnementémotif:tirerdesconclusionsouformulerdesjugementssurlabase
d'uneouplusieursdesesémotions.
Rationalisationmorbide:justificationabstraite,souventabsurde,obscureou
incohérented'uneidéeoud'unecroyance.
Stéréotypie:Répétitionfréquente,incontrôléeetparasitaired'attitudes,degestes,de
paroles.
Symptômesnégatifs:cortègedesymptômesassociésàunediminutionglobaleetplus
oumoinsprononcéedel'activationémotionnelle.Ilspeuventégalementêtre
secondairesauxsymptômespositifs,auxneuroleptiquesouseconfondreavecdes
symptômesdépressifs.
Aboulie
Akinésie
Amhormie
Amimie
Anergie
Anhédonie
Apathie
Apragmatisme
Ataraxie
Athymhormie
Athymie
Bradypsychie
Clinophilie
Détachement
Fadingmental
Incurie
Inertie
Isolement,retrait,réclusion,claustration
Mutisme(semi-mutisme)
Négativisme
Ralentissementpsychomoteur
Stagnation
Tic:Mouvementconvulsif,involontaireetquiserépèteàintervallesvariables.
Troublescognitifsdelaschizophrénie:altérationdesperformancesdansles
domaines(1)del'attentionetdelaconcentration,(2)delamémoireet(3)des
fonctionsexécutives(évaluation,raisonnement,planification,organisation,initiation,
résolutiondeproblèmes,changementdestratégieetc.).Ilsnesontpasuniquementla
conséquencedesautressymptômesoudesmédicaments.Ilssontsouventprésents
avantquelamaladiesedéclareetpourraientêtreàl'originedelaplupartdes
symptômesdelaschizophrénie.
Bizarrerie
Désorganisation
Discordance
Hermétismeetimpénétrabilité
Incohérenceetaltérationdusystèmelogique
Troubledesassociations
Troubleducoursdelapensée
Troubledulangage
Abstractionnisme
Barrage
Discoursflou,verbigération
Incongruitéverbaleoucomportementale
Néologisme,polysémie,logolatrie,schizophasie
Passageducoq-à-l'âne,diffluence
Rationalismemorbide,penséemagique,paralogique
Stéréotypies,maniérisme
Verbigération:déclamationdesériesdemotssanssuite,souventgrossiers,engénéral
toujourslesmêmes.
VII. RÉFÉRENCES
Sauteraud,A.(2005).LeTroubleobsessionnel-compulsif:lemanuelduthérapeute.
Paris:OdileJacob.
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