ASCAP SKI Sochaux

ASCAP SKI Sochaux-Montbéliard
BULLETIN D'INSCRIPTION POUR LA SAISON 2016-2017
NOM
MEMBRE PSA :
OUI
Assurance obligatoire: au choix suivant vos critères:
Prénom
Date
Naissance
Personnel PSA
Adhésion ASCAP
Individuelle
5,00 €
Cotisations Club
Famille
Individuelle
Famille
10,00 €
17,00 €
42,00 €
+
Entraînements
Licences C.N Fond
Ski Jeune
+
122,00 €
+
Licences C.N. Complète
Adulte
Jeune
Adulte
Jeune
né en 96 et avant
né en 97 et après
né en 96 et avant
né en 97 et après
41,00 €
38,00 €
58,00 €
54,00 €
NOM
MEMBRE PSA :
Licences C.N.
Famille
Licences Compétiteurs
Adulte
Jeune
né en 00 et avant
né en 01 et après
114,00 €
90,00 €
181,00 €
Prénom
Naissance
Extérieur
Adhésion ASCAP
Individuelle
10€ (-18ans)
20€
Cotisations Club
Famille
40,00 €
+
Individuelle
Famille
22,00 €
47,00 €
Entraînements
Licences C.N Fond
Ski Jeune
132,00 €
+
Licences C.N. Complète
Adulte
Jeune
Adulte
Jeune
né en 96 et avant
né en 97 et après
né en 96 et avant
né en 97 et après
41,00 €
38,00 €
58,00 €
54,00 €
réservé aux
dirigeants
97,00 €
TOTAL
PARTIEL
Licences C.N.
Famille
181,00 €
Licences Compétiteurs
-
€
€
-
€
Dirigeant
Adulte
Jeune
réservé aux
TOTAL
né en 00 et avant
né en 01 et après
dirigeants
PARTIEL
114,00 €
90,00 €
97,00 €
-
! POUR LES COMPÉTITEURS : LES LICENCES NE SERONT FOURNIES QUE SUR PRÉSENTATION D'UN CERTIFICAT MÉDICAL
Pour les sommes supérieures à 100€, il est possible de régler par mensualisation (sommes identiques sur mois consécutifs)
date de début :
nombre de mois :
(6 maxi entre Nov et Avril)
proposées dans le dépliant Garanties Licence Carte Neige 2016-2017 ci-joint.
€
€
Performance
+
J’ai pris connaissance de l’étendue des garanties d’assurance/assistance
-
NON
Assurance obligatoire au choix suivant vos critères :
Date
Dirigeant
Performance
Signature de l’adhérent (ou du représentant légal) :
-
€
€
€
€
€
€
€