ASCAP SKI Sochaux

ASCAP SKI Sochaux-Montbéliard
BULLETIN D'INSCRIPTION POUR LA SAISON 2012-2013
NOM
MEMBRE PSA :
OUI
Assurance obligatoire : au choix suivant vos critères :
Prénom
Date
Naissance
Personnel PSA
Adhésion ASCAP
Individuelle
5,00 €
Cotisations Club
FAMILLE
Individuelle
10,00 €
17,00 €
10 Journées
FAMILLE
Ski Jeune
42,00 €
+
Licences C.N Fond
112,00 €
+
Licences C.N.Complète
Adulte
Jeune
Adulte
Jeune
né en 93 et avant
né en 94 et après
né en 93 et avant
né en 94 et après
31,00 €
27,00 €
47,00 €
43,00 €
Licences C.N.
Famille
Licences Compétiteurs
Adulte
Jeune
né en 97 et avant
né en 98 et après
147,00 €
100,00 €
77,00 €
Dirigeant
Performance réservé
aux dirigeants
84,00 €
+
NOM
MEMBRE PSA :
TOTAL
PARTIEL
-
€
€
€
-
€
€
€
€
NON
Assurance obligatoire : au choix suivant vos critères :
Prénom
Date
Naissance
Extérieur
Adhésion ASCAP
Individuelle
10€ (-18ans)
20€
Cotisations Club
FAMILLE
Individuelle
40,00 €
22,00 €
+
Licences C.N Fond
10 Journées
FAMILLE
Ski Jeune
47,00 €
122,00 €
+
Licences C.N.Complète
Adulte
Jeune
Adulte
Jeune
né en 93 et avant
né en 94 et après
né en 93 et avant
né en 94 et après
31,00 €
27,00 €
47,00 €
43,00 €
Licences C.N.
Famille
147,00 €
Licences Compétiteurs
Adulte
Jeune
né en 97 et avant
né en 98 et après
100,00 €
77,00 €
+
! POUR LES COMPÉTITEURS : LES LICENCES NE SERONT FOURNIES QUE SUR PRÉSENTATION D'UN CERTIFICAT MÉDICAL
Pour les sommes supérieures à 100€, il est possible de régler par mensualisation (sommes identiques sur mois consécutifs)
date de début :
nombre de mois :
J’ai pris connaissance de l’étendue des garanties d’assurance/assistance
proposées dans le dépliant Garanties Licence Carte Neige 2012/2013 ci-joint.
Signature de l’adhérent (ou du représentant légal) :
Dirigeant
Performance réservé
aux dirigeants
TOTAL
PARTIEL
84,00 €
-
€
€
€
-
€
€
€
€
- €