Prothèse de hanche - af

PROTHESE TOTALE DE HANCHE
Vous allez être opéré(e) prochainement de la hanche, une prothèse totale vous a été proposée. Sans prétendre
rendre compte de toutes les situations, parfois complexes, cette page se propose de répondre aux questions les plus
souvent posées concernant l'intervention, ses risques les plus fréquents et ses complications. Votre cas personnel est
peut-être différent des cas habituels auxquels se rapporte cette notice : votre chirurgien vous donnera alors des
explications plus personnelles. Chaque année, le service de chirurgie orthopédique de l'Hôpital de la Croix SaintSimon pose environ 700 prothèses totales de hanche.
Qu'est ce qu'une prothèse totale de hanche ?
Une prothèse totale remplace la partie malade de votre articulation de hanche.
Elle est composée de deux pièces, emboîtées :
Une des pièces remplace la partie articulaire du
bassin (cotyle).
L'autre remplace la tête du fémur, et comprend
une tige qui est implantée dans le fémur, un col
et une tête en acier inoxydable ou en céramique
qui s'articule avec le cotyle.
Quel type de prothèse ?
Il existe de très nombreux modèles de prothèses, différents dans leur forme, leurs matériaux, certaines sont
implantées sans ciment.
Les modèles utilisés dans le service sont dérivés de modèles implantés depuis plus de 30 ans, donnant d'excellents
résultats qui se maintiennent pendant de nombreuses années. C'est donc pour nous un gage de sécurité et de
fiabilité, et font l'objet d'une surveillance continue, sur fiches réévaluées à chaque consultation de contrôle. Le plus
souvent, il s'agira d'une prothèse dont le cotyle est en polyéthylène scellé par une résine acrylique. Chez les patients
jeunes (en général de moins de 70 ans), un cotyle non scellé avec une surface articulaire en céramique d'alumine
pourra être utilisé, si toutefois l'anatomie du bassin osseux en permet la fixation en toute sécurité. Les céramiques
sont testées individuellement avant implantation, et ont été améliorées tout au long des dernières décennies, en
faisant un matériau parfaitement fiable, notamment en ce qui concerne les risques de fracture qui ont surtout été
rapportées pour d'autres types de céramiques (zircone, que nous n'utilisons pas).
L'avantage indéniable théorique de ce type d'implant est son caractère quasi inusable. Quand on sait que la majorité
des changements de prothèse en polyéthylène se font au bout de 10 ou 15 ans du fait de leur usure, on voit l'intérêt
d'utiliser un implant très résistant à l'usure.
Quelque soit le type de cotyle utilisé, la pièce fémorale sera scellée avec une résine acrylique, ou implantée sans
ciment si la qualité osseuse le permet.
Quelle cicatrice ?
Il existe plusieurs façons d'aborder la hanche pour implanter une prothèse. L'abord utilisé dans le service se situe à la
partie haute de la cuisse, sur le devant, sur environ 10 à 12 centimètres. Le chirurgien passe ainsi entre les muscles,
sans les couper, ni couper non plus d'os, sauf le col et la tête du fémur qui sont remplacés par la prothèse.
Cette voie d’abord est donc non invasive, elle permet une récupération fonctionnelle plus rapide et présente le moins
de risque de luxation.
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon – Paris
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Quand faut-il opérer ?
Quelle que soit la raison pour laquelle vous souffrez de la hanche, il n'y a jamais d'intervention urgente. Il s'agit en
effet d'une intervention lourde et non dénuée de complications qu'il faut donc prévenir par des précautions et des
examens appropriés (même si les progrès de l'anesthésie et la grande habitude de cette opération en fait presque
une intervention de routine).
Quels bénéfices devriez-vous tirer d'une intervention ?
Quelque soit la cause de l'altération de l'articulation de la hanche (usure du cartilage ou arthrose, maladie
rhumatismale, nécrose, séquelle post-traumatique ou d'une maladie de l'enfance), l'impotence est due à des douleurs
d'intensité croissante, de localisation diverse (sur le devant de l'articulation ou au contraire externes ou fessières,
dans la cuisse ou dans le genou), et un enraidissement qui peut devenir handicapant dans la vie de tous les jours,
pour les soins de pied, s'asseoir, monter les escaliers…, et retentir à la longue sur les genoux et la colonne
vertébrale. Une prothèse totale de hanche, en remplaçant la partie abîmée de l'articulation, redonne de la souplesse,
fait disparaître les douleurs dues à l'altération de la hanche, et peut améliorer la fonction des genoux et du dos. La
plupart des personnes opérées, au bout de quelques mois, " oublient " même qu'ils sont porteurs d'une prothèse,
mènent une vie normale et peuvent même reprendre des activités sportives. Une minorité cependant pourra ressentir
sa présence de temps à autre, sans pour autant qu'elle constitue une gêne importante. Exceptionnellement, une
prothèse sans défaut pourra rester douloureuse ou raide.
Les examens pré opératoires
Outre ceux prescrits par l'anesthésiste, adaptés à votre état de santé, il est impératif de rechercher (par une analyse
d'urine, une radio des dents et une consultation chez votre dentiste) une infection que vous pourriez ne pas ressentir,
afin de la traiter. En effet, cette infection peut parfaitement se propager par voie sanguine à votre prothèse, même
longtemps après l'intervention, avec de très graves conséquences.
Dans la mesure du possible, si votre état l'autorise et en fonction de votre masse sanguine qui sera évaluée en
consultation d’anesthésie, il faudra donner régulièrement votre sang, quelques semaines avant l'intervention, dans
une banque du sang qui vous sera indiquée. Il vous sera si nécessaire restitué au décours de l'opération, et vous
évitera autant que possible d'être transfusé avec le sang de quelqu'un d'autre. Une autre possibilité consiste à
augmenter en pré opératoire la masse sanguine par des injections d'EPO (Eprex). Enfin, certaines personnes ont
suffisamment de globules rouges pour n'avoir besoin de rien, l'intervention étant relativement peu hémorragiques
dans les cas simples.
L'hospitalisation
En règle générale, vous serez hospitalisé(e) la veille de l'intervention. Il est impératif de rapporter le résultat d'une
analyse d'urine faite une semaine avant l'intervention (en cas d'infection il faudra la faire soigner par votre médecin
traitant, faute de quoi l'opération serait reportée). Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une dépilation
(par tondeuse), et badigeonnage d'antiseptique le matin même de l'opération. Le premier lever se fait au 1ier ou au
2ième jour postopératoire, la marche est reprise en appui complet. La durée d'hospitalisation est de 5 jours à une
semaine, à la suite de quoi se fera un retour à domicile ou un départ en maison de convalescence.
Les complications
Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, une prothèse totale de
hanche vous permettra de mener une vie normale. Certaines, potentiellement graves, sont spécifiques à ce type
d'intervention et plus fréquentes chez les patients en surcharge pondérale, qu'il est toujours souhaitable de réduire
avant l'opération.
Sans être exhaustif, les plus "fréquentes" sont :
- Une phlébite, qui peut exceptionnellement se compliquer d'une embolie pulmonaire. Malgré l'utilisation
systématique d'anticoagulants, le risque existe pendant 6 semaines après l'opération, justifiant l'utilisation des
anticoagulants pendant toute cette période, ainsi que le port de bas de contention veineuse. Recherchée si
nécessaire par un écho-doppler veineux ou une phlébographie, en ne tenant compte que des phlébites
potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou), le taux peut être estimé
dans le service aux alentours de 5%. Les embolies pulmonaires sont devenues exceptionnelles, et la
survenue d'une phlébite ne modifie pas le résultat final de la prothèse. Le premier lever sera éventuellement
retardé de quelques jours, et la prise d'anticoagulant poursuivie plusieurs mois.
- Un hématome, souvent banal et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut
nécessiter une réintervention pour l'évacuer.
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- Une luxation (déboîtement) de la prothèse, du fait d'un faux mouvement. Pour les éviter, un petit livret
explicatif vous sera remis.
- Des ossifications autour de la prothèse, qui peuvent diminuer la mobilité de la hanche, voire la bloquer
complètement. Ces ossifications sont en grande partie évitées (et en règle générale ces ossifications sont
très peu importantes donc asymptomatiques) par la prise d'anti-inflammatoires pendant la semaine qui suit
l'intervention. Ces anti-inflammatoires ne sont eux-mêmes pas dénués de complications parfois graves
(gastrite, ulcère, hémorragie digestive, insuffisance rénale, allergie…) et ce malgré l'adjonction de
médicaments protégeant l'estomac.
- Une rétention urinaire nécessitant un sondage.
- Une infection de la prothèse, que nous avons déjà évoquée, et justifie toutes les précautions qui seront
prises avant, pendant et après l'intervention. Le taux précis est difficile à établir en toute rigueur, car le
diagnostic en est parfois difficile à poser. Elle peut aussi survenir parfois des années après l'intervention en
cas d'infection à distance de la prothèse (urinaire, pulmonaire, petite plaie "négligée ", etc…) ou même après
des soins dentaires effectués sans antibiotique (pensez à en avertir votre dentiste). D'après les différentes
séries publiées dans la littérature, le taux varie en fonction des services entre 5% et 0,5%. En comparaison, le
taux d'infection postopératoire du service est de l’ordre de 0,5%, ce qui est un taux parmi les plus bas.
- Des troubles sensitifs autour de la cicatrice qui en général s’amendent au cours de la première année.
De manière exceptionnelle (moins de 1%) :
- Des douleurs résiduelles périarticulaire, sans qu'on en retrouve d'explication.
- Une embolie graisseuse par migration de la moelle osseuse pendant l'implantation de la prothèse.
- La paralysie d'un nerf du membre opéré.
- Une fracture de la cheville ou du fémur lors des manœuvres opératoires.
- Une escarre due à la position allongée prolongée, que l'on prévient par des massages pluri-quotidiens.
- La décompensation d'une artérite (artères bouchées) des membres inférieurs.
- Le décès est donc possible, dans les suites d'une ou plusieurs complications graves associées.
- D'autres complications exceptionnelles ne sont pas directement liées à l'intervention :
- Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).
- Un accident vasculaire cérébral.
Le suivi le la prothèse
Une prothèse totale de hanche vous permettra dans la grande majorité des cas de mener une vie normale, à
l'exclusion de quelques activités sportives violentes, mais elle reste un matériau inerte, une pièce mécanique qui peut
s'user au cours du temps. Elle peut aussi se desceller. Elle reste très sensible aux infections. Elle peut laisser
quelques douleurs résiduelles sans pour autant retrouver d'anomalie particulière. Elle doit être revue régulièrement
par votre chirurgien pour s'assurer que tout va bien. Dans les suites opératoires, une consultation de contrôle vous
sera donnée à 3 mois et 1 an. Habituellement, au delà de la première année, une consultation tous les deux à 4 ans
ans suffit. En cas de problème, il importe de revenir rapidement consulter.
LA CHIRURGIE MINI INVASIVE DE HANCHE : M.I.S. ou M.I.S. ?
Pour ne pas confondre chirurgie mini invasive et minicicatricielle
Ces dernières années, beaucoup de chirurgiens se sont intéressés à la chirurgie dite « mini invasive » pour les
prothèses totales de hanche. Cette appellation regroupe en fait deux possibilités qui peuvent être associées, mais
pas forcément, d’où une certaine ambiguïté :
•
•
la mini incision cutanée (mini open ou Mini Incision Surgery ou M.I.S.) qui ne porte que sur la cicatrice,
la chirurgie mini invasive (Mini Invasive Surgery ou M.I.S.) qui se propose de faire un abord en profondeur
moins délabrant. Cette technique respecte davantage le capital osseux ou musculaire et permettrait de
diminuer le saignement péri-opératoire, les complications post-opératoires et permettre une récupération
fonctionnelle plus rapide.
Quelles différences ?
Il existe donc une différence entre la mini incision cutanée que verra le patient et la voie d’abord utilisée en
profondeur, invisible.
La vraie chirurgie mini invasive est celle qui respecte les éléments anatomiques profonds (muscles, tendons, os) et
qui procure une visibilité suffisante pour mettre en place correctement et avec sécurité la prothèse.
Une opération par mini incision n’est une chirurgie mini invasive que si ces points sont strictement respectés.
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Certains chirurgiens ont changé leur abord pour se plier à la « contrainte » de la petite cicatrice, quitte parfois à en
faire deux différentes qui mises bout à bout excède la longueur d’une simple incision classique, beaucoup y ont
renoncé devant des mauvaises position finale de la prothèse et les complications (fractures du fémur, paralysies
sciatiques, lésions cutanées).
Dans la plupart des publications sur ce sujet, l’aspect esthétique (la longueur de la cicatrice) est mis en avant, le
respect des éléments anatomiques profonds et les complications peu développés.
Des chemins multiples pour attendre l’articulation
La hanche est une articulation profonde entourée de muscles épais. La mise en place de la prothèse nécessite donc
de les « traverser ». De multiples chemins (voies d’abord) existent. Ils sont utilisés en fonction des habitudes le plus
souvent, et parfois en fonction des particularités anatomique de la hanche de certains patients. Pour les résumer :
Les voies antérieures, et en particulier la voie de Hueter modifiée telle que nous la pratiquons, ne coupe aucun
muscle et respecte rigoureusement l’anatomie péri-articulaire. C’est une technique difficile dont la courbe
d’apprentissage est assez longue. Elle ne permet pas, dans notre expérience, d’opérer certaines hanches (raides,
déjà opérées, luxées…). Ses détracteurs lui opposent, ce qui est vrai, une visibilité réduite sur le fémur.
Les voies postérieures sectionnent tout ou partie des muscles postérieurs (pelvi-trochantériens). C’est la voie
actuellement la plus utilisée dans le monde. Elle est simple, facile à apprendre, donnant un jour large sur l’articulation.
Ses inconvénients sont la luxation et la mauvaise, voire l’absence, de cicatrisation des muscles coupés. La diminution
de longueur de la cicatrice est sans autre intérêt qu’esthétique, puisque les muscles profonds doivent quand même
être coupés, et la visibilité devient médiocre rendant selon nous plus risquée la pose de la prothèse.
Les voies externes sectionnent :
• soit le trochanter (trochantérotomies de diverses manières) pour épargner la musculature mais nécessitent un
temps de consolidation osseuse qui dans un petit pourcentage ne se fera pas et pourra nécessiter une
réintervention, et ne permettent pas une reprise de l’appui complet immédiat.
• soit les muscles petit fessier et vaste externe (voie de Hardinge ou apparentées) dont la cicatrisation reste
difficile pour ne pas dire aléatoire.
Il est clair que quelque soit la longueur de la cicatrice cutanée, ce qui détermine le caractère invasif de la voie d’abord
est bien ce qui se passe en profondeur et que considérer que la chirurgie est mini invasive parce que l’incision est
inférieure à 7 cm est un leurre.
A ce titre, nous considérons que seules les voies antérieures pures que nous pratiquons méritent réellement le nom
de voie mini invasive.
La longueur de l’incision cutanée varie habituellement de 6 à 12 cm dans notre pratique, parfois un peu plus en
fonction des difficultés prévisibles et de la masse corporelle. Il est aisé de la diminuer aux alentours de 6 ou 7 cm, ce
que nous faisons régulièrement, mais une enquête interne sur une année auprès de patients opérés nous a montré
que la longueur de l’incision était le paramètre qui les souciait le moins, voire pas du tout, dans ce type de chirurgie.
Conclusion
Nous pratiquons une chirurgie de la hanche mini invasive, sans lésion musculaire, depuis 1983 à la Croix SaintSimon.
La longueur de la cicatrice est pour nous seulement « esthétique » et peut-être réduite au minimum si le patient le
souhaite, ce qui est une demande rare mais que nous pouvons satisfaire si les conditions s’y prêtent
raisonnablement.
Voir aussi sur le site web de l’établissement :
« Bien vivre avec une prothèse de hanche » : conseils pour la vie quotidienne aux personnes porteuses d'une
prothèse de hanche.
Dr Luc Lhotellier, chirurgien orthopédiste,
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon
20/05/2008
MIS : 16/01/2007
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