Application for Registration of Independent Health Facility

Ministry of Health
and Long-Term Care
Ministère de la Santé
et des Soins longue durée
Alternative Funding Unit
Macdonald-Cartier Building
2nd Floor, 49 Place d’Armes
Kingston ON K7L 5J3
Unité des autres modes de financement
Édifice Macdonald-Cartier
2e étage, 49, Place d’Armes
Kingston ON K7L 5J3
Application for Registration of Independent Health Facility
Demande d’inscription à titre d’établissement de santé autonome
Please print in block letters. Please return this form to the Alternative Funding Unit.
Please notify the Ministry of Health of any changes in the following information.
Écrivez en lettres moulées.
Veuillez renvoyer cette formule à l’Unité des autres modes de financement et aviser le
ministère de la Santé de tout changement concernant les renseignements suivants.
Clear Form / Effacer
For Ministry use only/Réservé au ministère
Effective date
Date d’entrée en vigueur
IHF registration number
No d’inscription de l’ESA
A
Confidential when completed/Renseignements confidentiels
Name of facility operator/Nom de l’exploitant de l’établissement
Last name/Nom de famille
First name/Prénom
Initials/Initiales
The name entered above will appear on the cheque and remittance advice, subject to Ministry of Health approval.
Le nom inscrit ci-dessus figurera sur le chèque et l’avis de règlement, sous réserve de l’approbation du ministère de la Santé.
Address of the Independent Health Facility/Adresse de l’établissement de santé autonome
Street number and name/No et nom de rue
City/Ville
Province
Postal Code/Code postal
Telephone/Téléphone
Mailing address for cheque and/or remittance advice (if different from above).
Adresse à laquelle le chèque et (ou) l’avis de règlement doivent être envoyés (si elle diffère de l’adresse ci-dessus).
Street number and name/No et nom de rue
City/Ville
Province
Postal Code/Code postal
Telephone/Téléphone
A. Physician Information/Renseignements sur les médecins
Identify physicians who will be providing professional services associated with the facility fee (if there is insufficient space provided, attach additional pages to
identify other physicians)./Nommez les médecins qui dispenseront des services professionnels associés à des frais d’établissement (si vous n’avez pas assez
d’espace pour nommer tous les médecins, joignez des feuilles supplémentaires).
Name/Nom
0985–85 (98/11)
MOH solo physician number
No de cabinet privé attribué par
le ministère de la Santé
EQueen’s Printer for Ontario, 1998
Name/Nom
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 1998
MOH solo physician number
No de cabinet privé attribué par
le ministère de la Santé
B. Billing Agent Data (complete only if applicable)
Renseignements sur le responsable de la facturation (à remplir s’il y a lieu)
Will your facility claims or service encounter data be prepared by a billing agent?
Les demandes de règlement ou données relatives aux services de consultation de votre établissement seront-elles préparées par un responsable de la
facturation?
No/Non
Yes/Oui – give name of billing agent/– donnez le nom du responsable de la facturation
Last name of billing agent/Nom de famille du responsable de la facturation
First name/Prénom
Last name of contact/Nom de famille de la personne-contact
First name/Prénom
If the billing agent is to receive a cheque and remittance advice, please complete the address information for the billing agent.
Si c’est au responsable de la facturation que seront envoyés le chèque et l’avis de règlement, veuillez donner l’adresse de ce responsable.
Street number and name/No et nom de rue
City/Ville
Province
Postal Code/Code postal
Telephone/Téléphone
Send notification of deleted claims (Error report) to above billing agent.
Avisez par écrit le responsable de la facturation susnommé de toute demande de règlement annulée (rapport erroné).
I understand that only one remittance advice per month will be issued.
Il est entendu qu’un seul avis de règlement par mois sera envoyé.
C. Independent Health Facility Payment Data
Données relatives au paiement de l’établissement de santé autonome.
If direct bank payment is required, attach a blank voided cheque from the financial institution where you bank with the fully micro-encoded branch, institution, and
account numbers.
Si vous voulez que le paiement soit effectué par virement automatique, joignez un chèque en blanc annulé de l’établissement financier avec lequel vous faites
affaire; le chèque doit porter le marquage magnétique indiquant les numéros de succursale, d’établissement et de compte.
I hereby authorize the Ministry of Health to make direct bank payment in the account indicated.
J’autorise par la présente le ministère de la Santé à effectuer le paiement par virement automatique
dans le compte bancaire visé.
Comments (use this space to provide the Ministry of Health with other information that may be pertinent)
Remarques (inscrivez dans cet espace tout autre renseignement qui pourrait être utile au ministère de la Santé)
Signature
Date
Collection of this information is for the assessment and verification of eligibility for funding/payment and for the administration of the Independent Health Facilities Act and the Health Insurance Act, and for health
planning and coordination. It is collected/used for these purposes under the authority of the Independent Health Facilities Act, section 24, Ministry of Health Act, section 6 (1,2) and Health Insurance Act, section 4 (2)
(b,f), 10, 11 (1). For information about collection practices contact: Manager, Alternative Funding Unit at (613) 548-6637 or by mail through the addresses listed for local Ministry of Health offices.
Les renseignements demandés dans cette formule sont réunis aux fins d’évaluation et de vérification de l’admissibilité à une aide financière ou à un paiement, aux fins d’administration de la Loi de 1989 sur les
établissements de santé autonomes et de la Loi sur l’assurance-santé, ainsi qu’aux fins de planification et de coordination des services de santé. Ces renseignements sont réunis et (ou) utilisés aux fins précitées en
vertu de l’article 24 de la Loi de 1989 sur les établissements de santé autonomes, en vertu des paragraphes 6 (1) et (2) de la Loi sur le ministère de la Santé, et en vertu des alinéas 4 (2) b) et f), de l’article 10 et du
paragraphe 11 (1) de la Loi sur l’assurance-santé. Pour obtenir plus de précisions sur les pratiques de collecte des renseignements, veuillez communiquer avec le chef de service de l’Unité des autres modes de
financement en téléphonant au (613) 548-6637 ou en écrivant à l’une des adresses figurant sur la liste des bureaux régionaux du ministère de la Santé.
0985–85 (98/11)
EQueen’s Printer for Ontario, 1998
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 1998
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