Avis de nomination d`un expert-conseil en qualitéVeuillez cliquer

Ministry of Health
and Long-Term Care
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Health Services Branch
Direction des services de santé
1055 Princess Street
PO Box 168
Kingston ON K7L 5V1
1055, rue Princess
CP 168
Kingston ON K7L 5V1
Please print in block letters and return the completed form to the above address.
Please notify the Health Services Branch of any changes in the following information.
Notice of Appointment
of Quality Advisor
Avis de nomination d’un
expert-conseil en qualité
IHF Registration Number (Leave blank if not known)
Numéro d’inscription de l’ÉSA (n’inscrivez rien si
vous ne savez pas)
Veuillez écrire en lettres moulées et renvoyer la formule remplie à l’adresse ci-dessus.
Veuillez aviser la Direction des services de santé de tout changement concernant les
renseignements suivants.
A
1. Facility Operator/Exploitant de l’établissement
Sole proprietor, partnership or corporation name/Nom du propriétaire unique, de la société de personnes ou de la personne morale
2. Independent Health Facility/Établissement de santé autonome
Facility Name/Nom de l’établissement
Street Number and Name/Numéro et rue
Province
City/Ville
Postal Code/Code postal
Telephone No./No de téléphone
(
)
3. Quality Advisor/Expert-conseil en qualité
Provide the following information about the person who will be providing advice on quality of care to the Facility Operator.
Donnez les renseignements suivants sur la personne qui conseillera l’exploitant de l’établissement sur la qualité des soins.
Last name/Nom de famille
First name/Prénom
Telephone no./No de téléphone
(
)
Effective date of appointment as Quality Advisor:
Date d’entrée en fonction de l’expert-conseil en qualité :
Relevant qualifications/Compétences pertinentes :
M.D.
F.R.C.P. (C)
Specialty/Spécialité
F.R.C.S. (C)
Specialty/Spécialité
y/a
m/m
d/j
Ministry of Health and Long-Term Care
Solo Physician Billing Number
N o de facturation individuel du médecin au ministère de
la Santé et des Soins de longue durée
Additional qualifications/training:/Autres compétences/formation :
4. Declaration/Déclaration
The above-named person is a physician ordinarily providing services for the above-named Independent Health Facility, and agrees to perform
the duties of the Quality Advisor for the facility.
La personne nommée ci-dessus est un médecin fournissant ordinairement des services dans l’établissement de santé autonome
susmentionné et consent à assumer les fonctions d’expert-conseil en qualité pour cet établissement.
Collection of this information is for the administration of the Independent Health Facilities Act, 1989 (IHFA). It is collected/used for these purposes under the authority of the Independent Health Facilities Act, Section
37.2. For information about collection practices, please contact: Program Manager, Health Services Branch at 613 548–6637 or by mail to the address listed above.
Les renseignements demandés dans cette formule sont réunis aux fins de l’administration de la Loi de 1989 sur les établissements de santé autonomes. Ces renseignements sont réunis/utilisés à ces fins en vertu
des dispositions 37.2 de la Loi de 1989 sur les établissements de santé autonomes. Pour obtenir de l’information sur les pratiques de collecte de renseignements, veuillez communiquer avec le chef de service de la
Direction des services de santé au 613 548–6637, ou écrire à l’adresse susmentionnée.
Signature of Quality Advisor/Signature de l’expert-conseil en qualité
Date
Signature of Licensee/Signature de l’exploitant de l’établissement
Date
1563–85 (2014/08)
EQueen’s Printer for Ontario, 2014 / EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2014