Formulaire d`ordonnance par télécopieur pour l

Formulaire d'ordonnance par télécopieur pour l'onguent Dovobet® No Rx:_______________
Le bureau du médecin doit remplir et retourner par télécopieur directement à Bayshore Specialty Rx Pharmacy au
1-844-210-5301
INFORMATION SUR LE PATIENT
INFORMATION SUR LE MÉDECIN
Nom (de famille, prénom) :
Date (JJ/MM/AA) :
Numéro de téléphone à jour :
Nom, numéro de permis, adresse et numéro de téléphone :
Autres informations pertinentes sur le patient :
 Consentement verbal obtenu du patient (*lire ci-dessous) – désireux d'être contacté par la pharmacie Bayshore pour coordonner l'exécution de
l'ordonnance. La pharmacie Bayshore fera le suivi avec le client, discutera de l'ordonnance et lui offrira un choix de pharmacies où recevoir le médicament.
 Patient refuse de fournir son consentement*
ORDONNANCE : Onguent Dovobet® topique, 60 grammes
Ɨ
Directives :
Quantité :
Signature :
Renouvellements :
---------------------------------------------------------------- détacher ici et remettre l'information ci-dessous au patient ------------------------------------------------------------------------
Information au patient:
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Votre médecin vous a prescrit l'onguent Dovobet . Ce médicament n'est généralement pas disponible dans le réseau de distribution au détail
des pharmacies. La pharmacie Bayshore vous contactera au cours des prochains jours. Veuillez vous assurer d'accepter ou de retourner
leur appel.
Lorsque Bayshore vous téléphonera, un préposé confirmera avec vous l'information fournie sur le formulaire et vous donnera le choix sur la
®
façon de recevoir l'onguent Dovobet . Dans tous les cas, l'information personnelle qui sera recueillie se limitera seulement aux renseignements
nécessaires pour la pharmacie, en accord avec les pratiques concernant la protection de la vie privée* de la pharmacie Bayshore. Vous avez
le choix parmi ce qui suit :
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a) La pharmacie Bayshore peut vous expédier l'onguent Dovobet directement via XpressPost, avec signature sur réception. La pharmacie
Bayshore vous contactera peu après pour s'assurer que vous avez reçu votre médicament et répondre à vos questions.
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b) La pharmacie Bayshore peut aussi expédier l'onguent Dovobet à une pharmacie de votre choix, pour remplir votre ordonnance initiale.
La pharmacie Bayshore contactera la pharmacie que vous avez choisie, ouvrira un compte avec eux, transférera votre ordonnance à cet
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endroit et leur fera parvenir l'onguent Dovobet .
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Lorsque vous devrez renouveler votre ordonnance, veuillez contacter la pharmacie qui vous a remis l'onguent Dovobet au numéro de
téléphone indiqué sur votre étiquette d'ordonnance. Afin d'éviter les délais, veuillez les contacter une semaine avant d'avoir terminé
votre tube de médicament.
Pour plus d'information sur ce programme, pour vérifier le statut de votre ordonnance ou sur le consentement du patient et les enjeux liés à la
protection de la vie privée*, veuillez contacter la pharmacie Bayshore au 1-877-333-9084 et visitez le site http://www.bayshore.ca/legal/privacypolicy/
* Votre médecin a demandé à obtenir votre consentement pour télécopier cette ordonnance à la pharmacie Bayshore Specialty Rx seulement à des fins de vous
procurer l'onguent Dovobet®. Dans l'éventualité où vos renseignements personnels devraient être utilisés à des fins non précédemment identifiées, votre
consentement personnel sera obtenu avant d'utiliser vos renseignements personnels. Il est entendu que vous pouvez accéder à vos renseignements personnels
détenus par la pharmacie Bayshore afin de corriger toute information inadéquate en contactant la pharmacie Bayshore par écrit à Bayshore Specialty Rx Ltd.,
2155 Dunwin Drive, Unit 10, Mississauga, ON, L5L 4M1, attention Privacy Officer. Vous pouvez aussi retirer votre consentement en tout temps en écrivant à
Bayshore à l'adresse ci-dessus. Si vous retirez votre consentement, toute collecte, utilisation ou divulgation futures de vos renseignements personnels prendra
fin.
Pour toute question concernant l'onguent Dovobet® veuillez contacter le Service de l’information médicale de LEO Pharma au 1-800-263-4218
®Marque de commerce déposée de LEO Pharma A/S utilisée sous licence et distribuée par LEO Pharma Inc., 123 Commerce Valley Dr. E., Suite 400, Thornhill, Ontario L3T 7W8 www.leo-pharma.ca
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