Catégorie Ecole de foot

BULLETIN D'INSCRIPTION à la J. S. BRAX section Football
ECOLE DE FOOT - U7 - U9 - U11 - U13
SAISON 2015 / 2016
JS.BRAX football
plus qu’un club
NOUVELLE INSCRIPTION
RENOUVELLEMENT
NOM du licencié :
PRENOM :
Date de naissance :
Profession des Parents (Facultatif). Père :
Mère:
Adresse :
(
(
domicile
portable
Mère:
Père:
E mail
Si vous avez des disponibilités et/ou que vous desirez faire partie de l'encadrement sportifs ou administratif n'hesitez
pas à nous contacter
Souhaiteriez vous le devenir:
oui, j'accepte
non,désolé
Pour les enfants mineurs : AUTORISATIONS PARENTALES
Je, soussigné,
demeurant
agissant en qualité de représentant légal demande l'inscription de mon enfant …………………………………….
à l'Ecole de Football de la J.S.BRAX.
J'autorise par ailleurs les dirigeants de la J.S.B. ou leurs représentants à prendre les mesures
nécessaires sur le plan médical si l'état de santé de mon enfant l'exigeait au cours de la pratique de ce sport.
J'accepte que mon enfant effectue certains déplacements dans les voitures des éducateurs, des dirigeants
ou des parents accompagnateurs.
Personne à prévenir en cas d'accident (si différente du représentant légal) :
PRIX LICENCE POUR LA SAISON 2015 / 2016
Prix comprenant la licence, l'assurance de base.
Ecole de foot: U7 - U9 - U11 - U13 :
70,00 €
Pour le paiement possibilité de payer en 2 fois un accompte de 30€ en Juin et le solde en septembre
Merci de fournir les chèques. (date de prélèvement au verso).
Demande de facture ou de lettre d'attestation
PIECES A FOURNIR :
1 PHOTO D'IDENTITE COULEUR
1 CHEQUE A L'ORDRE DE LA J.S.B. FOOTBALL SUIVANT L'OPTION CHOISIE
Pour les nouveaux licenciés seulement:
PHOTOCOPIE RECTO-VERSO DE LA CARTE D'IDENTITE ou DU LIVRET DE FAMILLE
ACHATS OBLIGATOIRES: SHORT FLOQUE CLUB et CHAUSSETTES (prix 10 euros le short et 5 euros les chaussettes)
SIGNATURE DU LICENCIE ( ou du représentant légal si mineur)
Inscription à ramener au plus tard pour l'assemblée générale le 27 juin 2015
CONTACTS CLUB:
Représentant le comité directeur: Xavier AUTELLI au 06.73.67.84.74
Responsable école de foot :
Yvon PENGAM
au 06.66.00.31.22
Responsable Administratif:
Thierry CURMI
au 06.22.80.21.48