Soins après avortement pour les jeunes

InteragencyYouthWorkingGroup
numéro
publication en série
31
Santé de la reproduction
et VIH/SIDA
Soins après avortement pour les jeunes
L’accès à des services de soins après avortement (SAA)
peut prévenir les complications d’un avortement à
risque (c.-à.-d. non médicalisé) et sauver des vies.
Selon l’Agence des Etats-Unis pour le développement
international (USAID), les services de SAA devraient
inclure des traitements d’urgence pour les complications de l’avortement spontané ou provoqué, des
services de counseling et de planification familiale et
l’autonomisation des communautés par la sensibilisation et la mobilisation communautaire. En fonction
des ressources disponibles et de la prévalence des
maladies couramment rencontrées, les clientes des
SAA devraient également recevoir ou être référées à
des services spécialisés pour évaluation et traitement
des infections sexuellement transmissibles (IST) et
pour le counseling et le dépistage du VIH.1
Chaque année, les femmes âgées de moins de 20 ans
subissent environ 2,5 millions d’avortements à risque,*
selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Bien
que toutes les femmes recherchant des soins suite à
un avortement devraient recevoir des services de
qualité, de nombreux experts admettent que les
besoins des jeunes diffèrent de celles des femmes
plus âgées et méritent une attention particulière.
Pourquoi cibler des services spécifiques
de SAA pour les jeunes?
Les jeunes sont vulnérables aux grossesses non
désirées. L’âge de la ménarche (apparition des
premières règles) étant de plus en plus bas et l’âge
auquel les gens se marient étant de plus en plus
repoussé, ces deux facteurs ont créé une période de
temps plus longue durant laquelle les jeunes femmes
peuvent tomber enceintes en dehors du mariage. Les
jeunes manquent généralement de connaissances sur
la sexualité et n’ont souvent qu’un accès limité à la
* L’OMS définit « l’avortement à risque » comme une procédure d’interruption
d’une grossesse non désirée effectuée soit par quelqu’un qui n’a pas les compétences nécessaires, soit dans un environnement non conforme aux normes
médicales minimales, ou les deux.2
contraception. Dans certains cas, elles peuvent être
réticentes ou incapables d’utiliser des contraceptifs.
Elles sont également à risque élevé de rapports
sexuels forcés au cours desquels elles sont souvent
incapables de négocier l’utilisation du préservatif ou
d’autres formes de contraception.
Près de la moitié de tous les avortements à risque
et des décès qui s’ensuivent surviennent chez des
femmes de moins de 25 ans. Dans les pays en
développement, en 2003, 40 pour cent des avortements non médicalisés et 46 pour cent des décès dus
aux avortements à risque se sont produits chez des
femmes âgées de moins de 25 ans.3
Les jeunes femmes ont tendance à attendre plus
longtemps que les femmes adultes avant de demander
un avortement, ce qui augmente leur risque de
complications. Les raisons de cette attente prolongée
sont, entre autres, l’appréhension de révéler leur
grossesse, la peur de la stigmatisation, le fait de ne pas
se rendre compte qu’elles sont enceintes, ou un état de
dénégation psychologique de leur grossesse. Les
complications d’un avortement à risque sont des
saignements abondants, une infection, une déchirure de
l’utérus, des lésions permanentes, et l’infertilité. Certaines
complications peuvent même entraîner la mort.
Les jeunes femmes sont confrontées à bien des
obstacles pour accéder aux services de SAA. Les
contraintes sociales et politiques, le manque de
connaissances sur les services de SAA, l’incapacité de
payer les frais de clinique, le manque de transport, la
timidité, et les heures de clinique qui sont inopportunes
pour elles peuvent dissuader les jeunes femmes de
chercher à obtenir ces services.4 Beaucoup redoutent
l’attitude souvent critique des prestataires de ces
services. En conséquence, ces jeunes peuvent retarder
la recherche d’un traitement médical jusqu’à ce que
leur situation devienne grave. Par ailleurs, du fait que
l’avortement est illégal ou très réglementé dans de
nombreux pays, les jeunes peuvent craindre des
répercussions juridiques si elles se présentent à des
services de SAA.5 Enfin, en raison d’une erreur d’appréciation commune parmi les membres de la communauté que l’avortement figure parmi les services SAA,
ou que la disponibilité de services SAA encourage
l’avortement, certaines communautés ne soutiennent
pas les projets ou les programmes liés aux SAA.6
La qualité des soins laisse souvent à désirer.
Plusieurs projets récents ont porté spécifiquement sur
les SAA reçus par les jeunes. Par exemple, entre juin
2007 et mai 2008, Pathfinder International a lancé des
services de SAA pour les jeunes dans huit pays d’Afrique
subsaharienne. Une composante du programme consistait en l’utilisation d’un outil d’évaluation7 pour apprécier
la capacité des installations à fournir des services de
SAA sensibles aux besoins des jeunes. Cet outil a
identifié de nombreuses faiblesses dans la prestation
des services de SAA aux femmes de tous les âges, y
compris les compétences et les connaissances limitées
des prestataires, le manque d’intimité et de confidentialité à l’égard des clientes, la disponibilité limitée suite
à un avortement de moyens de contraception dans la
même localité qui fournit le traitement d’urgence, et le
manque d’attention à la prise en charge de la douleur.8
Une étude réalisée en 2002 par EngenderHealth en
République dominicaine a révélé une faible prévention
des infections et un manque d’hygiène dans les installations où les clientes jeunes et plus âgées étaient
traitées.9 Une autre étude, menée par Family Health
International (FHI) de 2004 à 2006 en République
dominicaine dans quatre hôpitaux offrant des services
de SAA, a constaté qu’il n’y avait pas de préservatifs
disponibles pour distribution durant les séances de
counseling post-avortement.10 Cette négligence est
particulièrement préoccupante pour les jeunes, parce
que les préservatifs sont une méthode de contraception
populaire et accessible aux jeunes du monde entier.
Efforts déployés pour offrir des services
sensibles aux besoins des jeunes
Améliorer les connaissances des prestataires sur les
SAA et leurs attitudes envers les jeunes. Dans l’étude
menée par FHI en République dominicaine, les prestataires dans quatre hôpitaux ont été formés avec du
matériel pédagogique mettant l’accent sur le travail
avec les jeunes. Les prestataires ont été encouragés à
examiner tous les préjugés qu’ils pouvaient avoir sur
les jeunes, les besoins des jeunes en matière de santé
de la reproduction, et les raisons pour lesquelles les
jeunes femmes avaient besoin de SAA. Les prestataires
se sont familiarisés avec les critères de recevabilité
médicale établis par l’OMS pour l’utilisation des
contraceptifs, et beaucoup d’effort a été investi pour
faire comprendre que l’âge n’est nullement une
contre-indication pour aucune méthode de
contraception. Six mois après la formation, les
chercheurs ont interrogé 274 patientes recevant des
soins après avortement (dont 140 patientes âgées de
moins de 19 ans) et 88 prestataires. Le nombre de
prestataires qui croyaient qu’offrir des moyens de
contraception aux jeunes encourageaient la prise de
risque sexuel est passé de 84 (soit 60 pour cent)
avant la formation à 28 (soit 20 pour cent) après la
formation. Le nombre de prestataires qui disaient qu’il
était mauvais pour les adolescents d’avoir des relations
sexuelles est passé de 56 (soit 40 pour cent) à 38 (soit
27 pour cent). Avant la formation, 81 prestataires (soit
58 pour cent) avaient indiqué que l’âge seul
constituait une raison médicale pour refuser aux
jeunes femmes certaines méthodes contraceptives;
après la formation, seulement 30 (soit 22 pour cent)
maintenaient cette opinion.11
Dans son projet mené dans huit pays, Pathfinder et ses
partenaires locaux ont conçu et mis en œuvre des
programmes spécifiques à chaque pays, en vue de
fournir des services de SAA sensibles aux besoins des
jeunes. Les composantes du programme comprenaient
un volet sensibilisation communautaire visant à créer
un environnement plus encourageant pour les jeunes
ayant besoin de SAA, un volet orientation pour les pairséducateurs et les conseillers communautaires, un volet
formation des prestataires pour travailler avec les jeunes,
et un volet renforcement des systèmes de référence pour
inclure des installations conviviales pour les jeunes. Une
comparaison des résultats d’examens sur les connaissances administrés à 125 prestataires avant et après la
formation dans les huit pays a montré une meilleure
connaissance de ce que sont des services de SAA
sensibles aux besoins des jeunes. Les connaissances
des prestataires se sont accrues en moyenne de 37
pour cent, allant d’une augmentation de 9 pour cent au
Kenya à une augmentation de 61 pour cent en Ethiopie.
Utilisation croissante de la contraception suite à
l’avortement par les jeunes. Dans la plupart des pays
inclus dans le projet Pathfinder, la proportion de
jeunes qui ont accepté une méthode de contraception
après des SAA s’est considérablement accrue dans
certains pays. Par exemple, au Nigeria, le nombre de
jeunes qui ont accepté une méthode de planification
familiale est passé de 97 sur 148 clientes (soit 66 pour
cent) au premier trimestre à toutes les 101 clientes qui
ont reçu des SAA au quatrième trimestre.12 Dans l’étude
menée par FHI en République dominicaine, 40 pour
cent des jeunes clientes de SAA ont accepté d’utiliser
une méthode de contraception après l’intervention.
Intégrer counseling et dépistage du VIH. L’étude de
Pathfinder a également montré que les SAA peuvent
être intégrés à d’autres services de santé de la
reproduction. Par exemple, son intervention en Ethiopie
comprenait l’intégration du counseling et du dépistage
du VIH aux SAA. Après le début de l’intégration des
services, près de 70 pour cent des jeunes clientes de
SAA (235 sur 336 patientes) ont reçu le counseling et
le dépistage du VIH, et six patientes ont reçu un
traitement antirétroviral et des services de soutien.
Mobilisation communautaire. Depuis 2004, l’USAID a
fourni des fonds à la Bolivie, au Sénégal et au Kenya
pour la mise en œuvre d’un programme de mobilisation
communautaire pour les SAA. Plus de 1 700 membres
de communautés (y compris des jeunes) ont participé à
des réunions communautaires qui abordent les conséquences des grossesses non désirées et des avortements
à risque. Dans ces trois pays, les problèmes identifiés qui
affectent spécifiquement les jeunes sont notamment :
■ Les opportunités manquées par le personnel de
santé pour éduquer les jeunes sur la santé de la
reproduction
■ La pression exercée par leurs pairs, qui conduit
souvent à l’avortement
■ Les parents qui aident et encouragent leurs filles
d’âge scolaire à avorter
■ Le fait que les jeunes ignorent leurs droits et leurs
responsabilités en tant qu’utilisateurs des services
de santé
■ Le fait que les jeunes n’ont pas accès aux préser-
vatifs dans les centres de santé
Les communautés dans ces pays ont élaboré et mis en
œuvre des plans d’action qui ont abouti à la formation
des prestataires de soins de santé sur les SAA. En outre,
des relations plus solides se sont développées entre les
prestataires, les structures sanitaires et les communautés qu’elles desservent, avec pour résultat une
meilleure acceptation de la contraception par les
clientes des SAA et la communauté en général, et une
amélioration globale de la qualité des services. Dans les
trois pays, les communautés ont mis en place un service
de transport et des fonds d’urgence pour les SAA.13
Conclusions
Les efforts visant à fournir aux jeunes de meilleurs
services de SAA ont abouti à certains résultats positifs,
mais il reste encore de nombreux défis à relever. L’étude
en République dominicaine a constaté que si les
connaissances et les attitudes des prestataires se
sont améliorées, leurs comportements auto-déclarés
en matière de counseling sont demeurés inchangés.
Pathfinder a conclu que ses efforts ont abouti à
certaines approches prometteuses, mais le rapport
final sur le projet recommande que la qualité globale
des SAA pour toutes les femmes soit d’abord
améliorée avant qu’une attention particulière soit
accordée spécifiquement aux services sensibles aux
besoins des jeunes.14
Pour identifier quelles améliorations aux SAA
profiteront le plus aux jeunes, plus de recherches sont
nécessaires. L’évaluation rigoureuse de l’efficacité des
QU’EST-CE QUE DES SAA SENSIBLES AUX BESOINS DES JEUNES ?
Selon l’OMS, les services de santé sensibles aux besoins des jeunes, y compris les SAA,
devraient être accessibles, équitables, acceptables, appropriés, complets, efficaces et efficients.
Voici les recommandations pour rendre les services de SAA conviviaux pour les jeunes :
■ Les directeurs d’établissements sanitaires doivent se mettre au courant des lois et
des politiques nationales en vigeur concernant les services de SAA autorisés pour les
adolescentes et les méthodes de contraception qui peuvent leur être offertes.
■ Les gestionnaires de programme et autres parties prenantes doivent sensibiliser les communautés, dissiper les mythes existants sur les SAA et aider à réduire la stigmatisation, de
sorte que les jeunes soient moins susceptibles de retarder leur recherche de ces services.
■ Pour les prestataires:
– Fournir des services de planification familiale immédiatement après le traitement
des complications d’un avortement incomplet ; les femmes sont à risque de
tomber enceinte dans les deux ou trois semaines suivant le traitement.
– Pendant le counseling suite à un avortement, offrir une gamme de méthodes
contraceptives, sans demander le consentement des parents ou du partenaire.
L’âge d’une cliente n’est pas une contre-indication pour l’utilisation d’une
quelconque des méthodes existantes, bien que, la stérilisation n’est en général
pas recommandée. Il faut expliquer aux jeunes ce que c’est « la double protection »
et la manière de négocier l’utilisation du préservatif.
– Autant que possible, référer les jeunes clientes à d’autres services de santé
sexuelle et de la reproduction lors de leur consultation de SAA. Il peut être
difficile pour les jeunes de revenir pour des soins de suivi.
– Il faut être bien conscient des problèmes techniques liés au traitement des clientes
adolescentes et avoir en stock les fournitures nécessaires. Par exemple, il se pourrait
qu’il faille utiliser des speculums plus petits pour les jeunes clientes que pour les
clientes d’âge plus mûr.
– Il faut savoir que les jeunes clientes peuvent être plus anxieuses que les clientes
plus âgées, que cette anxiété peut augmenter leur niveau de douleur. Offrir des
options de prise en charge de la douleur.15
Adapté du Technical Guidance on Youth-Friendly PAC, publié par le Consortium sur les SAA et accessible à http://www.pacconsortium.org/
site/PageServer et Services de santé adaptés aux adolescents : un programme pour le changement, Organisation mondiale de la Santé, 2002.
services pour jeunes dans ce domaine, idéalement
réalisée au moyen d’une étude de grande envergure,
est bien indiquée. Une telle évaluation serait capable
de comparer l’effet de la fourniture de services
généraux de SAA de haute qualité à celui de services de
SAA renforcés par la formation des prestataires sur les
questions spécifiques aux jeunes. La comparaison de
ces deux types de services pourrait aider à déterminer si
la formation renforcée sur les questions spécifiques
aux jeunes entraîne une augmentation de l’adoption
des contraceptifs par les jeunes, une meilleure santé
après un avortement à risque et une amélioration
perçue de la qualité des soins.
incluent tout un ensemble de services de santé de
la reproduction et autres services. Le travail en
Ethiopie a montré que l’intégration des services de
SAA et ceux de counseling et dépistage du VIH peut
être un modèle de prestation efficace. Cependant,
de plus amples informations sont nécessaires sur
la meilleure façon d’associer des services
d’urgence de SAA avec d’autres opportunités.
— Stephanie Joyce et Suzanne Fischer
Suzanne Fischer est rédactrice principale chez FHI 360.
RÉFÉRENCES
La recherche et l’expérience tirée des différents
programmes ont suggéré plusieurs stratégies possibles
pour améliorer les SAA au profit des jeunes :
■
Pour de plus amples
renseignements, veuillez
contacter :
Interagency
Youth
Working
Group
■
s/c FHI 360
Youth Information
P.O. Box 13950
Research Triangle Park, NC 27709
USA
téléphone
(919) 544-7040
courriel
[email protected]
site Web
www.iywg.org
■
La formation peut améliorer les attitudes des
prestataires face à leurs jeunes clientes. Après
leur formation dans le cadre de l’étude en
République dominicaine, 50 pour cent de moins
des prestataires ont indiqué que l’âge constituait
une contre-indication médicale pour refuser les
contraceptifs aux jeunes femmes.
Un plaidoyer est nécessaire pour clarifier la définition des SAA et la légalité de leur prestation, pour
réduire la stigmatisation, instaurer la confiance,
accroître l’acceptation des services de SAA et souligner l’importance du stockage des fournitures
nécessaires à l’offre des SAA aux jeunes. Il faut
continuer à organiser des réunions avec parents,
chefs religieux, responsables communautaires et
pairs-éducateurs et à sensibiliser sur les services
de SAA . Il faut encourager les adultes et les
jeunes à assumer le rôle de champion.
Une consultation de SAA peut être la première fois
qu’une adolescente vient au contact du système de
santé et constitue une bonne occasion pour
répondre à ses besoins plus généraux en matière
de santé. L’Agence des Etats-Unis pour le
développement international et le Consortium pour
les SAA — un groupe d’organisations travaillant
pour la promotion de SAA sûrs et accessibles —
mènent un plaidoyer pour que les services de SAA
1. U.S. Agency for International Development. Postabortion care. 2009.
[dernière consultation en ligne : septembre 2011]; Accessible à l’adresse :
http://www.usaid.gov/our_work/global_health/pop/techareas/pac/index.html.
2. World Health Organization (WHO). Unsafe abortion: global and regional
estimates of the incidence of abortion and associated mortality and morbidity
in 2003. 5th ed. Geneva: WHO; 2007.
3. WHO 2007.
4. Hainsworth G. Putting the “friendly” in youth-friendly services: What works?
[diaporama] The Maximizing Access and Quality (MAQ) workshop: Washington
(DC); 2008.
5. Robles F. Raid fuels abortion debate in the Dominican Republic. Miami
Herald 2007 Mar 23.
6. Burket M, Hainsworth G, Boyce C. Saving young lives: Pathfinder International’s youth-friendly postabortion care project. Watertown (MA): Pathfinder
International; 2008.
7. Hainsworth G, Boyce C, Israel E. Assessment of youth-friendly postabortion
care services: A global tool for assessing and improving postabortion care for
youth. Watertown (MA): Pathfinder International; 2008.
8. Pathfinder International. Youth-friendly postabortion care services in Africa.
Pathfindings No. 6. Watertown (MA): Pathfinder International; 2008.
9. EngenderHealth. Postabortion care for adolescents: Results from research in
the Dominican Republic and Malawi. New York: EngenderHealth; 2004.
10. McCarraher DR, Oronoz T, Grey T, Tucker H, Chen M, Bailey P. Operations
research to improve post-abortion care services among adolescents in the
Dominican Republic, Youth Research Working Paper No. 7. Research Triangle
Park (NC): Family Health International; 2007.
11. McCarraher 2007.
12. Communication personnelle, Gwyn Hainsworth, Pathfinder International,
8 décembre 2009.
13. Curtis, C. Community empowerment through community awareness and
mobilization: What does the community have to say? Proceedings of the
Postabortion Care (PAC) Technical Meeting — Moving Forward with Postabortion
Care: Lessons Learned from Five Postabortion Care Focus Countries; 2009 Mar
18-19; Washington (DC), United States. Washington (DC): United States Agency for
International Development; 2009.
14. Burket 2008.
15. Hainsworth 2008.
Optic’Jeune est une activité de l’Interagency Youth Working Group (IYWG), un réseau d’agences non gouvernementales, d’agences
de coopération et d’organismes donateurs œuvrant pour améliorer la santé de la reproduction et prévenir le VIH parmi les jeunes
de 10 à 24 ans. L’IYWG est financé par l’Agence des Etats-Unis pour le développement international. La série Optic’Jeune est
produite par FHI 360.
Février 2012