Dédicaces

Dédicaces
Je dédie cette thèse à..................................................
A la mémoire de mon cher papa Filali Abdrahmane
Je ne saurais exprimer mon grand chagrin en ton absence.
J’aurais aimé que tu sois à mes cotés ce jour.que ce travail soit
une prière pour le repos de ton âme.
A ma très chère maman
Aucune dédicace ne saurait exprimer mon grand respect, et ma
reconnaissance pour les sacrifices que tu as consentis pour mon
éducation. J ‘implore dieu le tout puissant de vous accorder bonne santé
et longue vie.
A mon très cher mari hakim semlali
Tes prières m’ont toujours accompagné, je t’offre en guise de
reconnaissance, ce travail qui, sans ton aide, ta générosité infinie, tes
encouragements n’aurait vu le jour.
Nulle dédicace ne pourrait exprimer mes sentiments et mon profond
attachement.
A mes enfants aya et saad.
A mes frères et ma sœur
Votre soutien m’a donné force et encouragement et votre amour
fraternel.
A tous mes amis
Nisrine K, zineb K, jamila L, naim S, kenza B ……………
A mon professeur Hafid Akoudad, et a tous les medecins et
personnel paramedical du service de cardiologie du CHU Hassan II
de Fès.
A tous ceux que J’ai omis de citer, je vous dédie ce travail en guise
d’estime.
Remerciements
A
Notre maître, rapporteur et président de thèse
Monsieur Moustapha HIDA
Professeur de pédiatrie
Vous nous faites un grand honneur
en acceptant de juger notre travail
et de nous avoir confié la responsabilité de ce travail.
Vous nous avez reçu avec beaucoup
d’amabilité ; nous en avons été très touchés.
Veuillez trouver ici, cher Maître,
l’expression de notre reconnaissance
et de nos sincères remerciements.
A
Notre maître et juge de thèse
Monsieur El Arqam Larbi
Professeur agrégé de Pédiatrie
Nous vous remercions d’avoir voulu répondre
à notre souhait de vous voir siéger
parmi nos membres de jury.
En acceptant de juger notre travail, vous nous accordez un très
grand honneur.
Veuillez accepter l’expression de nos considérations les plus
distinguées.
A
Notre maître et juge de thèse
Monsieur Samir ATMANI
Professeur agrégé de Pédiatrie
Vous nous faites un grand honneur
en acceptant de juger notre travail
Vous nous avez reçu avec beaucoup
d’amabilité ; nous en avons été très touchés.
Veuillez trouver ici, cher Maître,
l’expression de notre reconnaissance
et de nos sincères remerciements.
A
Notre maître et juge de thèse
Monsieur ABKARI Mohamed
Professeur agrégé d’hépatogastro-enterologie
Vous nous faites un grand honneur
en acceptant de juger notre travail
Vous nous avez reçu avec beaucoup
d’amabilité ; nous en avons été très touchés.
Veuillez trouver ici, cher Maître,
l’expression de notre reconnaissance
et de nos sincères remerciements.
PLAN
I- Introduction …………………………………………………………………….. 1
II- Historique ……………………………………………………………………… 2
III- Microbiologie ………………………………………………………………… 4
1) La bactérie ……………………………………………………………….. 4
1.1)-Morphologie ……………………………………………………… 4
1.2)-Caractères phénotypiques …………………………………….. 6
1.3)-Caractères génotypiques ………………………………………. 6
1.4)-Colonisation ……………………………………………………… 9
2) Pathogénie ……………………………………………………………… 12
2.1)- mécanismes de persistance ………………………………… 12
2.2)-Lésions cellulaires ……………………………………………… 14
2.3)- Réaction inflammatoire ……………………………………… 16
2.4)- Perturbation de la sécrétion acide …………………………. 16
IV- ETUDE PRATIQUE …………………………………………………………… 17
1- Objectifs ………………………………………………………………… 17
2- Matériels et méthodes ……………………………………………….. 17
2.1- type d’étude et population …………………………………… 17
2.2- Critère d’inclusion et d’exclusion …………………………… 18
3- Forces et limites de l’étude …………………………………………. 25
4- Résultats ………………………………………………………………… 26
4.1- Répartition selon les données épidémiologiques ……….. 26
4.2-Répartition selon les antécédents ……………………………. 29
4.3- La symptomatologie clinique ………………………………… 30
4.4- Test de dépistage ………………………………………………. 31
4.5- Aspects endoscopiques ……………………………………….. 31
4.6- Aspects histologiques ………………………………………… 33
4.7- Traitements et évolution ……………………………………… 34
5-DISCUSSION ……………………………………………………………… 34
5.1- Epidémiologie …………………………………………………… 35
5.1.1- Genre d’Hélicobacter ………………………………….. 35
5.1.2- La transmission ………………………………………… 36
a-réservoir …………………………………………………. 36
b-mode de transmission ………………………………… 37
5.1.3- La prévalence …………………………………………… 40
5.1.4- Les facteurs de risques de l’infection ……………… 42
5.1.5- Notre étude ……………………………………………… 47
5.2- Pathologies associées à Hélicobacter pylori ……………… 53
5.2.1-les gastrites ……………………………………………… 53
5.2.2-l’ulcère gastroduodénal ………………………………. 54
5.2.3-le cancer gastrique …………………………………….. 57
5.2.4-le lymphome gastrique de type MALT ……………… 59
5.2.5- Dyspepsie non ulcéreuse …………………………….. 60
5.2.6-pathologies extra digestives …………………………. 60
5.3- Symptomatologie clinique ……………………………………. 61
5.4- Méthodes de diagnostic ………………………………………. 66
5.4.1- Généralités ………………………………………………. 66
5.4.2- Méthodes invasives ……………………………………. 66
5.4.3- Méthodes non invasives ……………………………… 70
5.4.4- Autres méthodes ……………………………………… 74
5.4.5- Choix des méthodes …………………………………… 75
5.5- Aspects endoscopiques et histologiques ………………… 77
5.5.1- Aspects endoscopiques ……………………………… 77
5.5.2- Aspects histologiques ………………………………… 82
a- Histologie de la muqueuse gastrique ……………. 82
b- les lésions élémentaires ……………………………. 84
c- Le système Sydney et autres classifications …….. 85
d- La gastrite liée à H. Pylori …………………………… 89
e- La gastrite chronique à H.Pylori traitée …………… 90
5.6- Traitement ……………………………………………………….. 93
5.6.1-Objectifs du traitement ………………………………… 94
5.6.2-Moyens thérapeutiques ………………………………… 94
a- Les antibiotiques ………………………………………. 94
b- les antisecrétoires …………………………………….. 95
c- Les schémas thérapeutiques ………………………… 95
5.6.3- Indications thérapeutiques …………………………… 95
5.7- Prévention ………………………………………………………… 98
5.7.1- Le respect des règles d'hygiènes …………………… 98
5.7.2- Stérilisation du matériel d'endoscopie digestive … 98
5.7.3- Vaccination anti HP ……………………………………. 99
5.8- PERSPECTIVES D’AVENIR ……………………………………… 100
5.8.1- Immunothérapie préventive …………………………. 101
5.8.2- Immunothérapie curative ……………………………. 102
V- CONCLUSION ………………………………………………………………… 103
VI- RESUMES …………………………………………………………………….. 105
VII- LEXIQUES …………………………………………………………………… 108
VIII- BIBLIOGRAPHIE …………………………………………………………… 109
I-INTRODUCTION
Depuis sa description à la surface de l'épithélium gastrique par Warren et
Marshall en 1983, Hélicobacter pylori [H.pylori] a été impliqué chez l'adulte dans la
genèse de la gastrite chronique et de l'ulcère duodénal.
Il s’agit d’une bactérie gram négative ; en forme de spirochète qui appartient à la
famille
des
campylobacters,
mais
qui
se
différencie
par
des
caractères
morphologiques, biochimiques et enzymatiques particulières.
Il est maintenant bien établie que l’ hélicobacter pylori est un micro-organisme
pathogène de la muqueuse gastrique.Cette bactérie est incriminée dans la gastrite
aigue, chronique et dans la maladie ulcéreuse péptique.
La gastrite à hélicobacter pylori chez l’enfant, plus rare que chez l’adulte,a été mise
en évidence en1986 par Czinn et Hill . Puis de nombreuses publications n’ont fait
que confirmer le lien entre gastrite chronique antrale et Hélicobacter pylori.
Chez
l'enfant,
l'infection
à
H.pylori
présente
certaines
spécificités,
la
symptomatologie clinique est volontiers faite de douleurs abdominales récurrentes ,
plus ou moins associés à des vomissements répétés.
Au niveau de l'estomac, l'aspect endoscopique de la gastrite nodulaire observé au
cours de l'infection à H.pylori est particulier à l'enfant, et n'est pas d'observation
courante chez l'adulte.
Le but de ce travail est d'évaluer la prévalence de l'infection à H.pylori chez les
enfants de la région des Fès, subissant une endoscopie digestive haute, de préciser
les corrélations entre les données cliniques, endoscopiques et histologiques de cette
affection et de connaître sur le plan bactériologique les caractéristiques de ce
germe.
1
II-HISTORIQUE
Cette aventure remonte a plus de 100 ans, par la découverte de bactéries
intragastriques. C’est Bizzozero en 1893, qui a pu identifier pour la première fois
ces organismes spiralés chez le chien.[1]
Puis Salomon en 1896 [2], les mettra en évidence chez le rat et le chat. Mais il faudra
attendre 20 ans, avec l’essor de la fibroscopie gastrique pour que Steer et Colin [3],
redécouvrent
une
bactérie incurvée, se situant à la surface de l’épithélium
gastrique des patients atteints d’ulcère gastrique.
Ensuite Warren dès 1980, montrait sur des biopsies gastriques de patients atteints
de gastrite chronique active la présence de bactéries spiralées ressemblant à des
Campylobacters. [4]
Et enfin Marshall en 1982, réussit pour la première fois à cultiver cette bactérie en
utilisant des techniques d’isolation spéciales.[5,6]
Cette espèce appartient au groupe des bactéries adaptées au mucus digestif,
réunissant les genres Hélicobacter, Campylobacter, Woliella et Arcobacter. Des 18
espèces d’Hélicobacters décrites à ce jour, seule l’espèce H.pylori est pathogène
chez l’homme.
Peu de temps après la découverte, 4 articles ont décrit l’association entre cette
bactérie et l’inflammation de la muqueuse gastrique : la gastrite antrale et la gastrite
chronique active [7,8,9].
2
Mais, il a fallu encore une dizaine d’années, avant que le rôle de cette bactérie dans
les ulcères gastriques et duodénaux de l’adulte soit accepté d’une manière générale.
La première conférence de consensus sur H. pylori fut organisée par le « National
Institutes of Health » en 1994. Cependant, aucune discussion de cette conférence ne
portait sur l’infection chez l’enfant. Ainsi, aucune recommandation sur la démarche
diagnostique ou thérapeutique chez l’enfant n’en a résulté.[10]
Ce n’est qu’en 1997 que les premières recommandations pour l’infection à H. pylori
chez l’enfant ont été rédigées par le « Canadian Helicobacter pylori Study Group
[ 11].
En novembre 2000, la société nord-américaine de gastroentérologie pédiatrique,
d’hépatologie et de nutrition [NASPGHN] publie un guide clinique, diagnostique et
thérapeutique sur les infections à H. pylori chez l’enfant [12].
En décembre
2000, à Rouen, à la réunion annuelle du Groupe Francophone d’
Hépatologie, Gastro-Entérologie et Nutrition pédiatriques sont présentées d’autres
communications concernant cette infection. [13]
Depuis, les conférences de consensus et les articles sur cette pathologie infectieuse
se suivent et le lien entre H. pylori et pathologie gastro-duodénale, est reconnu par
tous en médecine adulte. Mais malheureusement son existence chez l’enfant est
encore souvent méconnue ou oubliée. [14,15].
3
III-MICROBIOLOGIE
I-LA BACTERIE
1-1-morphologie
Il s’agit d’une bactérie gram négatif, spiralée ou incurvée en forme de « U » ou
de O, possèdant 4 à 6 flagelles polaires engainées lui permettant de se mouvoir
avec une grande mobilité au sein du mucus gastrique.[ 16]
Les bactéries du mucus, comme hélicobacter pylori, sont microaérophiles, c'est-àdire qu’elles vivent à des concentrations faibles en oxygène,[et nécessaire à leur
métabolisme], c’est une des particularités que l’on utilise pour la mise en culture.
[ 17,18]
Leur forme peut devenir coccoïde en milieu défavorable. Pour certains, il s’agirait de
résistance, et pour d’autres, de dégénérescence. [ 19,20,21]
4
Figure1 :Hélicobacter-pylori
Figure2 :Hélicobacter-pylori au microscope
5
1-2-caractères phénotypiques
C’est une bactérie adaptée à la vie dans les mucus du tube digestif de
l’homme et de certains animaux. Ce micro-organisme produit de nombreuses
enzymes, en particulier une catalase, une cytochrone-oxydase, une gamma glutamyl
transpeptidase, une phosphatase alcaline, de nombreuses amino-péptidases et
estérases et surtout une des uréases les plus active du monde bactérien. [ 22,23]
Ces enzymes hydrolysent l’urée du liquide gastrique, en libèrant de l’ammoniaque,
permettant ainsi l’alcalinisation du milieu et la survie de la bactérie dans l’estomac
acide.
L’existence de gaines autour des flagelles protège la protéine de la bactérie contre la
dégradation.[ 24,25]
1-3-Caractères génotypiques :
A ce jour, la composition génomique complète de deux souches de H.pylori
est connue : « H. pylori 26695 » isolée en Angleterre en 1987 et « H.pylori J 99 »
isolée au USA en 1994.[ 26-27]
Leur génome consiste en une structure chromosome circulaire de 1,64 à 1,67 méga
bases, dont 90 et 91% sont constitués de régions codantes.[ 28]
Les régions chromosomiques essentielles contiennent les gènes intervenant dans la
synthèse de l’uréase , de la cytotoxine Vac A, de l’antigène Cag A et des
flagéllines&&. Cette diversité génomique pourrait s’expliquer par une dérive
géografique ancienne des souches, et ou par une sélection différente des souches
en fonction des caractéristiques de l’autre. [ 29,30]
6
Ces gènes ont pour la plupart une structure mosaïque et une expression soumise à
des variations de phase, ce qui permet à la bactérie d’échapper à la connaissance
par les cellules du système immunitaire, expliquant ainsi sa persistance et son
adaptation à l’environnement gastrique.
7
Figure 3 : Facteurs de virulence d’ Hélicobacter pylori
8
1-4-Colonisation :
Hélicobacter pylori, comme toutes les autres bactéries, est sensible à l’acidité
gastrique. Pour pouvoir survivre, se multiplier et coloniser la muqueuse gastrique, il
va devoir mettre en jeu un certain nombre de propriétés.
Lors de l’infestation, H. pylori va se retrouver dans le lac gastrique extrêmement
acide. Pour se protéger de cette acidité, la première étape va être d’inhiber la
sécrétion acide par l’intermédiaire de certains facteurs, en provoquant une
hypochlorhydrie transitoire. Ce qui rendra le milieu plus accueillant à cette bactérie.
[ 31,32]
De même, Hélicobacter pylori, possèdant une activité uréasique très riche [ 6% des
protéines totales de la bactérie], va transformer l’urée présent dans le liquide
gastrique [ concentration de 3 à 5 mmol/l] en ammoniac et CO2 .[ 33,34]
La production d’ammoniac va neutraliser les ions H+, augmenter le pH et tamponner
le micro-environnement de la bactérie.
Cette acido-résistance va permettre à la bactérie de survivre, jusqu’à deux heures à
un pH bas, pour gagner ensuite les cellules épithéliales, où règne la neutralité.
A noter que cette activité uréasique est à l’origine du test à l’urée, test diagnostique
que nous reverrons plus loin.
A fin d’échapper plus rapidement à l’acidité gastrique, la bactérie va devoir se
faufiler à travers la couche de mucus.
Le gel de mucus sécrété par les cellules de la muqueuse gastrique, joue un rôle
essentiel dans la protection des cellules épithéliales.[ 35,36]
9
Il recouvre les cellules de surface en formant une couche visqueuse, les isolant du
contenu luminal et renforçant ainsi la barrière muqueuse gastrique contre la
colonisation bactérienne.
Hélicobacter pylori possède un système flagellaire adapté à cet environnement
particulièrement visqueux. De plus, la morphologie spiralée s’accentue quand la
viscosité augmente. Ces deux particularités permettent à la bactérie d’avoir une plus
grande mobilité et de traverser ainsi les mucus avec une vélocité plus importante.
[ 37-38]
A l’approche des cellules épithéliales gastriques, lorsque le pH devient neutre, les
bactéries vont se multiplier.
Une certaine quantité d’entre elles va adhérer à la membrane des cellules antrales.
Une autre proportion sera retrouvée au niveau des espaces inter-cellulaires.
Il n’y aura pas de pénétration intra-cellulaire.
Le reste des bactéries va persister dans cette région péri-cellulaire pendant un
temps infini ou presque. Cependant, et malheureusement, elles sont en parfaite
sécurité, grâce aux facteurs décrits ci-dessus.
Cette bactérie colonise spécifiquement les cellules gastriques [ essentiellement
antrales] ou de métaplasie gastrique, mais pas les autres parties du tube digestif [
œsophage, duodénum].
10
figure 4 : Les mécanismes de colonisation d’ H pylori de la muqueuse gastrique.
11
2- PATHOGENIE :
Le pouvoir pathogène d’hélicobacter pylori commence dès l’ingestion de la
bactérie et les mécanismes de pathogénicité qui en résultent sont très nombreux.
Après la phase de contamination, l’H.pylori va coloniser la muqueuse gastrique [ cf
colonisation] et persister au site d’infection. Cette colonisation s’accompagne d’une
réaction inflammatoire, de lésions cellulaires et de perturbation de la sécrétion
acide[39].
2-1-Mécanisme de persistance :
Au contact des cellules, le pouvoir pathogène d’Hélicobacter pylori va
persister pendant un temps plus au moins long. De plus, cette adhésion cellulaire
favorise et multiplie la toxicité des facteurs intrinsequements responsables des
lésions de la muqueuse épithéliale gastrique. [ 40]
L’agression de la muqueuse gastrique va stimuler le système immunitaire et malgré
une réponse humorale spécifique et locale, H. pylori échappe à la phagocytose. Pour
se défendre, la bactérie synthétise deux enzymes : la catalase et la supéroxidedismutase. Mais aussi grâce à l’activité uréasique et la libération d’ammoniaque,
elle est capable de neutraliser le contenu du phagolysosome diminuant ainsi la
bactéricidie.
De plus, la grande quantité d’antigènes relargués par la bactérie, pourrait saturer les
anticorps et rendre inéfficace la réponse immunitaire locale.
Ces différents processus permettent d’expliquer la colonisation à long terme de la
muqueuse gastrique. [ 41]
12
Figure 5 :Les étapes de maturation d’H-pylori
13
2-2-Lésions cellulaires :
Le pouvoir pathogène d’Hélicobacter pylori crée, par l’intermédiaire de
certaines substances, des lésions de la muqueuse gastrique.
Une fois encore, l’H. pylori fait intervenir son uréase. Ainsi l’ammoniaque libérée par
hydrolyse de l’urée, est toxique pour les cellules gastriques.
D’autre part, certaines souches d’Hélicobacter pylori, produisent une cytotoxine
vacuolisante extrêmement pathogène. Cette protéine, toxique pour les cellules
épithéliales, est codée par le gène Vac A. Ce gène est présent sur toutes les souches
de la bactérie, qu’elle exprime ou non ce facteur protéique.[ 42]
Les phospholipases [ A2C] ainsi qu’une hémolyse sont également des protéines
synthétisées par différentes souches d’Hélicobacter pylori. Elles pourraient être
responsables, elles aussi, de lésions cellulaires.[43]
Comme nous l’avons vu plus haut, le mucus de la muqueuse gastrique constitue une
barrière physique à la colonisation bactérienne. Mais aussi, il est inhibiteur de
l’adhésion d’Hélicobacter pylori au site de liaison des cellules épithéliales.
Les lipopolysaccharides, exprimés par certaines souches d’Hélicobacter pylori,
peuvent modifier la structure de ce mucus. Soit en inhibant la glycosylation et la
sulfatation de la mucine [ modification macromoléculaire] ; soit en sécrétant du
pepsinogène. Les cellules gastriques deviennent alors beaucoup plus vulnérables à
l’acidité de l’estomac.
Les glycoprotéines du mucus peuvent également être dégradées par une mucinase,
produite, cette fois par toutes les souches d’Hélicobacter pylori.
14
La figure 6 : Les lésions cellulaires induites par H pylori .
15
2-3-Réactions inflammatoires :
L’inflammation se définit, entre autre, par un infiltrat cellulaire, constitué de
polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes et de macrophages.
H. pylori, qui n’a pas de caractère invasif, peut produire des facteurs de
chimiotactismes et d’activateurs des polynucléaires neutrophiles. Ces polynucléaires
neutrophiles sécrètent à leur tour, des enzymes protéolytiques et des radicaux
libres. Ce qui permettra à la bactérie de perpétuer l’inflammation et de provoquer, à
long terme, une lyse des cellules de la muqueuse gastrique.[ 44,45]
Ainsi la gastrite chronique est dite active lorsqu’il y a présence de polynucléaires
neutrophiles.
Certaines souches d’Hélicobacter pylori, possèdant le marqueur Cag A, stimulent
activement la production d’interleukine -8[ II-8]. Cette cytokine, puissant médiateur
de l’inflammation, est responsable du recrutement par chimiotactisme des
polynucléaires neutrophiles et de leur activation. [ 46]
2-4-Perturbation de la sécrétion acide :
Au cours du processus inflammatoire gastrique, Hélicobacter pylori produit
des facteurs responsables de l’hyper sécrétion acide. Cette hyperchlorhydrie est à
l’origine de l’induction de métaplasies gastriques au niveau du duodénum ; soit en
induisant une hypergastrinémie [ cellules G antrales] ; soit en inhibant la synthèse de
somatostatine [ cellules D] ce qui engendre une hypergastrinémie. [ 47,48]
L’ulcérogènèse apparaîtrait préférentiellement au niveau des zones de métaplasie.
16
IV-ETUDE PRATIQUE
1-OBJECTIFS:
L'infection par H.pylori est très fréquente dans le monde entier. Le rôle de
H.pylori dans la pathogénie de la gastrite chronique et de l'ulcère duodénal est
maintenant prouvé tant chez l'adulte que chez l'enfant.
La gastrite à H.pylori présente chez l'enfant certaines caractéristiques propres, ainsi
la conduite du diagnostic et du traitement font aujourd'hui l'objet de plusieurs
consensus européens.
Le but de notre travail est:
1] L'étude du profil épidémiologique de l'infection à l'H.pylori chez les enfants
de la région des Fès.
2] Etablir une corrélation clinique, endoscopique et histologique de ces
gastrites.
3] Connaître sur le plan bactériologique les caractéristiques de ce germe.
2-MATERIELS ET METHODES:
2-1-Type d'étude et population étudiée:
Notre travail est une étude prospective de type transversale, portant sur 40
enfants, au sein du service de pédiatrie du CHU Hassan II de Fès, étalée sur une
période de 2 ans et 8 mois allant de Décembre 2005 au moi de Séptembre 2007.
La recherche de H. Pylori a été effectuée chez des enfants admis au service, pour
une endoscopie oeso-gastroduodénale, par le biais des urgences, des consultations,
du privé ou des différents centres hospitaliers de la région de Fès.
17
2-2-Critères d'inclusion et d’exclusion:
Nous avons établis nos critères de sélection selon différentes données de la
littérature pour minimiser le maximum possible de biais et d'avoir une meilleure
interprétabilité des résultats.
a-Les critères d'inclusion:
Notre étude a inclus tout patient âgé de moins de 16 ans, des 2 sexes, ayant
bénéficié d'une endoscopie digestive haute avec biopsies antrales et/ou fundiques
pendant une hospitalisation ou en ambulatoire, et présentant une gastrite à H. pylori
positif à l'examen anatomopathologique.
b-Les critères d'exclusion des patients:
§ Recherche d'H. pylori négative.
§ Antibiothérapie au cours du mois précèdant l'endoscopie.
§ Les patients porteurs d'une maladie invalidante.
§ Et enfin les patients indisciplinés et peu coopérants.
c-Fiche d'exploitation et collecte des informations :
Les donnés de notre étude ont été recueillies de manière prospective, sur une
fiche d'exploitation qui a été systématiquement remplie, pour tous les patients
présentant une gastrite à H. pylori.
Notre fiche a été conçue par l'équipe du service, et répond aux différents objectifs
étayés précédemment. Elle comporte 10 cases contenant les renseignements
suivants :
18
ü Données démographiques:
Dans cette rubrique plusieurs éléments ont été précisés:
Ä L'identité du malade précise l'âge, le sexe, le lieu de naissance ainsi que la taille et
le poids.
Ä Les conditions de vie:
• Le niveau socio-économique, qui a été apprécié selon les différents éléments
notamment:
Le revenu : bas : ≤ 1500 dh/ mois
Moyen: entre 1500-6000/ mois
Elevé: > 6000 dh/ mois
• La scolarité
• La provenance ainsi que le milieu de vie urbain ou rural.
• Le niveau d'hygiène
• La promiscuité
Ä Les antécédents:
Nous avons recherché chez tous les malades certains facteurs de risques
notamment:
- Le contact avec les chiens,
- La présence d'une atteinte à H. pylori dans l'entourage: parents, fratrie,
autres…
- Notion de prise médicamenteuse en particulier de médicament gastro
toxique: acide acetylsalicylique et anti-inflammatoire [ AINS] en précisant le type
d'AINS, la dose et la durée totale de la prise.
- Les antécédants gastro intestinaux: crohn ou ulcère.
19
- Antécédant de gastroscopies en précisant l'indication, ainsi que le résultat de
cette endoscopie.
ü Paramètres cliniques:
Douleurs abdominales en précisant le siège, le type et la durée,
Vomissements: fréquence, horaire, nature.
Dyspepsie
Hématémèse
Eructation
Anémie
Altération de l'état général et haleine anormale
ü Tests de dépistage
Tests respiratoires
PCR
ü Les données de l'endoscopie digestive haute :
Une fibroscopie digestive a été réalisée chez tous les enfants à l’aide d’un
fibroscope pédiatrique.
Des prélévements biopsiques ont été systématiquement réalisés au niveau de l’antre
et le fundus. Ces fragments sont fixés dans le liquide de Bouin pour l’examen
anatomopathologique.
Nous avons détaillé les caractéristiques de la gastrite : nodulaire, congestive ou
pétéchiale, le siège antrale et ou fundique.
On a cherché la présence ou non d'hypertrophie des plies ainsi que la présence
d'autres lésions associées, notamment un ulcère.
20
ü Histologie :
Les prélèvements biopsiques antrales et fundiques ont été systématiquement
colorés à l’hématoxyline éosine ou le gremsa .H.Pylori a été recherché à fort
grossissement au niveau :
- De la couche superficielle
- Dans la lumiére des cryptes
- Dans les follicules gastriques
L’aspect histologique de la muqueuse gastrique a été classé selon la classification
de Whitehead.
Cette classification distingue la gastrite en fonction de l’abondance et de la
répartition de l’infiltrat inflammatoire.
-aspect normal
-gastrite chronique superficielle
-gastrite chronique atrophique
. légére
. modérée
. sévére
L'examen anatomopathologique a pu déterminer la densité d’H pylori pour chaque
prélèvement, exprimé en nombre de croix .Et à tous les stades de la gastrite, la
présence de polynucléaires signe l’activité de cette gastrite.
H. pylori apparit sous forme de batonnets violets en virgule ou en hirondelle. En cas
de doute sur l’aspect observé, on refait la coloration au Giemsa ou au Whartin Starry.
21
ü Etude bactériologique:
• Positive, négative ou non faite
• Espèce de germe trouvé
• Ainsi que l'antibiogramme
ü Traitement et évolution:
La prise en charge thérapeutique repose essentiellement sur une trithérapie,
associant un Inhibiteur de pompe à proton [ IPP] 1 mg/kg/j pendant 2 semaines,
une Amoxicilline 50 mg/kg/j pendant 10 j, un métronidazole ou une clarithromycine
30 mg/kg/j pendant 10 j.
Nous avons évalué l'évolution des patients sur des données cliniques [ disparition
des symptômes digestifs] et endoscopiques effectuées après l'arrêt du traitement.
22
Gastrites à H.P chez l'enfant :
Fiche d'exploitation
Registre:…………………………………………………
Numéro d'entrée………………………………………
Date:………………………………………………………
Identité:
- Nom, Prénom:………………………………………………………………
- sexe: F ¨
M¨
- Date de naissance: …………………………………………………………
- Lieu de naissance :…………………………………………………………
- taille: ………………[ DS], Poids………………..[ DS]
Conditions de Vie:
Indications de l'endoscopie:
Niveau socio économique:
ü
ü
Bas ¨, moyen ¨, élevé ¨
Oui ¨,
Scolarité: oui ¨, non ¨
ü
ü
Potable ¨, non ¨
Lieu de vie:
ü
Oui ¨
Ville ¨, campagne ¨
Présence
ü
Toilette:
dans
la
maison de:
Non ¨
lequel
üVomissement:
Durée:
Non ¨
Salle de bain : oui ¨,
non ¨
non ¨
Oui ¨
Eau chaude:
non ¨
üHématémèse:
oui ¨,
ü
Oui ¨, non ¨
ü
Atteinte
chez
l'entourage:
Patients ¨, Fratrie ¨, autres ¨
ü
üDyspepsie:
Contact avec chiens:
Notion
de
prise
ATCD
intestinaux:
üMéléna:
Oui ¨
Oui ¨
Oui ¨
Gastro
Ulcère ¨, Crohn ¨
ü
Nom ¨
üEructation :
Oui ¨
Quand:
ü
Nom ¨
Nom ¨
Nom ¨
üAEG:
Oui ¨, Lequel[ s]
Non ¨
Oui ¨
Non ¨
üAnémie:
médicamenteuse
Douleurs
d'autre siège:
Oui ¨
oui ¨ , non ¨
Réfrigérateur : oui ¨,
ATCD:
Non ¨
Durée :
Qualité de l'eau:
ü
Epigastralgies
ATCD de gastroscopie:
Oui ¨, Non ¨
23
Nom ¨
abdominales
Tests de dépistage:
ü
* Test respiratoire:
Positif
Négatif ¨
¨
Non fait ¨
* PCR:
Faite ¨,
Antibiogramme:
Endoscioue:
¨ siège :
Gastrite congestive
Négative ¨
Espèce:
Résultat: …………………………………
ü
Positive ¨
Non faite ¨
Non faite ¨
Gastrite nodulaire :
Bactériologie:
¨
………………………………
………………………………
üPrise en charge:
Traitement proposé:
IPP
¨
Posologie:……………….durée ………….
Gastrite pétéchiale
¨
Amoxicilline
Hypertrophie des plies
¨
Posologie : ………………durée …………
Aspect normal
Métronidazole
¨
Ulcère
¨
¨
Posologie ……………….durée …………
¨
Clarythromycine ¨
Autres:
Posologie :………………..durée …………
üHistologie:
Autres:
* Gastrite chronique
Oui ¨, Nom ¨
üEvolution:
* Gastrite atrophique
- Clinique:
Oui ¨, Nom ¨
* Gastrite Folliculaire
- Contrôle endoscopique
Oui ¨, Nom ¨
* Activité:
Absence ¨, légère ¨ Modéré ¨
Oui ¨
Oui ¨
- Résultat:
* Présence d' HP
Non ¨
+¨
++ ¨ +++ ¨
Non fait ¨
Figure 7 : Fiche d’exploitation
24
3-FORCES ET LIMITES DE L'ETUDE
v Représentativité de l'échantillon:
Le protocole de l'étude ainsi que les méthodes d'échantillonnage, nous
semblent adéquats pour cette étude transversale à visée descriptive, ayant pour
objectif de dresser une image de la prévalence de l'infection à H.pylori chez les
enfants de la région de Fès. La représentation de l'échantillon est assurée par une
inclusion de tous les patients admis au service de pédiatrie et ayant bénéficié d'une
endoscopie digestive haute avec recherche d' H.pylori positive.
v Les limites de l'étude:
La taille de l'échantillon reste petite et ceci est essentiellement dû à la durée
plus ou moins courte du recrutement, et à la période du déménagement du service
de pédiatrie de l'hôpital Ibn Khateb à l'hôpital Ghassani. Mais
notre étude reste
ouverte et nous n'avons avancé que des résultats préliminaires qui pourront être
éventuellement confirmés par l'analyse d'un échantillon plus important.
Certaines études parlent actuellement d'utiliser deux méthodes pour le diagnostic
de l'infection à H. pylori, une méthode directe et une autre indirecte. Dans notre
étude, par soucis économiques surtout, nous nous sommes contentés seulement de
l'étude histologique à partir des biopsies antrales et fundiques multiples.
Dans nos donnés, le contrôle clinique et endoscopique après prise en charge
thérapeutique n'a été réalisé que dans 11/40 cas. Ceci est dû soit à la négligence
des parents de cette pathologie, soit à leurs conditions socio-économiques limitées.
25
v Validité des instruments : [ fiche d'exploitation et moyens diagnostiques]
Pour atteindre nos objectifs, nous avons utilisé deux types d'instruments : la
fiche d'exploitation établie par l'enquêteur et remplis par un médecin du
service ,sous controle de l'enquêteur, et les moyens diagnostiques de l'H.pylori
[ fibroscopie] avec biopsies multiples pour étude histologique.
4-RESULTATS DE L'ETUDE :
4-1 Selon les données épidémiologiques :
Nous avons colligé 40 patients porteurs d'une gastrite à H.pylori positive,
durant une période de 2 ans et 8 mois.
Nous drainons essentiellement la ville de Fès avec 45%, suivie de la région de
Taounate [22,5%] et la région de boulmane [15%], le reste est réparti selon le tableau
suivant:
Tableau 1 : Répartition des patients selon leurs provenances
Provenance
Nombre
Pourcentage
18
45%
Taounate
9
22,5%
Boulmane
7
16%
Autres: Hajeb, Sefrou Kéria
6
15%
Fès
26
Ø Sexe :
Notre population est caractérisée par une nette prédominance masculine, en
effet sur les 40 patients, 24 étaient des garçons soit 60%, contre 16 filles soit 40%.
garçons
filles
Figure 7 : Répartition des enfants selon le sexe
Ø L'âge :
L'âge moyen est de 10 ans avec des extrêmes de 4 à 15 ans.
60%
55%
50%
40%
32%
30%
20%
12%
10%
0%
0-7 ans
8- 13 ans
> 13 ans
Figure 8 : distribution des malades selon l’âge.
27
Ø Niveau socio économique:
La majorité de nos patients provenait d'un milieu défavorisé soit 22 /40, avec
des conditions économiques très modestes. Alors que 18/40 avaient un niveau
socio-économique moyen.
niveau bas
niveau moyen
Figure 9 : Répartition des malades selon le niveau Socio-économique
Ø Lieu de vie :
La provenance d'un milieu rural a été retrouvée chez 54% de la totalité de nos
malades.
urbain
rural
Figure10 : Distribution des malades selon Leur milieu de vie [ rural/urbain]
28
4-2-Selon les antécédents [ ATCD]:
La notion de contact avec les chiens a été retrouvé chez 40% de nos patients.
La notion d'atteinte chez l'entourage est présente chez 14 malades soit 35%, l'ATCD
de prise médicamenteuse a été retrouvée chez 25% de nos patients, il s'agit
essentiellement d'AINS, IPP, Fer, cholchicine, et autres avec une durée imprécise,
l'ATCD de gastroscopie documentée a été présente chez 6 patients soit 15%.
Tableau 2 : Répartition des patients selon les ATCD.
ATCD
Nombre de malades
Pourcentage
Contact avec chiens
16
40%
Notion d'HP chez l'entourage
14
35%
Prise médicamenteuse
10
25%
3
7%
11
27,5%
ATCD gastro intestinaux
Sans
29
4-3-Selon la symptomatologie clinique:
On retrouve comme signe habituel les douleurs abdominales [ 26/40] à type
d'épigastralgies évoluant sur un mode chronique le plus souvent.
Mais également des vomissements [ 14/40], fréquemment associés aux douleurs
abdominales [ 22/40].
On note aussi 6 cas d'hématémèse associés souvent à des méléna dans 5 cas.
Une anémie avec altération de l'état général ont été retrouvés chez 12 cas, et on a
un seul cas de mauvaise haleine qui a été noté.
Tableau 3 : Répartition de la population étudiée selon la symptomatologie clinique.
Signes cliniques
Nombre de patient
Pourcentage
Douleurs abdominales
26
65%
Vomissement
14
35%
Anémie avec AEG
12
30%
Hématèmèse
6
15%
Mauvaise haleine
1
2%
30
4-4-Tests de dépistage:
Aucun test de dépistage n'a pu été effectué dans notre étude, et cela est due
aux conditions économiques défavorables des patients.
4-5-Aspects endoscopiques :
Les lésions retrouvées à l'endoscopie ont été une gastrite nodulaire dans 75%
des cas, et une gastrite congestive dans 25% des cas.
On ne retrouve pas d'ulcération gastrique, ni de gastrite pétéchiale.
31
Figure11 : Aspects entoscopiques des gastrites nodulaires (Service de pédiatrie CHU
hassan II Fés).
32
4-6-Aspects Histologiques:
Comparativement aux données endoscopiques, la gastrite histologique est
plus fréquente.
Cette gastrite est le plus souvent chronique [ 34/40], parfois atrophique [ 5/40].
La localisation est essentiellement antrale [ 33/40] sauf dans 7/40
où elle était
antro-fundique, l'activité était minime à modéré chez [ 33/40] des patients, elle était
absente chez 9 malades.
Tableau 5 : les caractéristiques de l'histologie initiale .
Caractère histologique
Nombre de patient
%
Gastrite chronique
34
85%
Gastrite atrophique
5
12,5%
Absente
2
5%
Minime
18
45%
Modérée
20
50%
40
100%
Activité:
Présence d'HP à l'histologie
33
4-7-Traitement :
Tous les patients ont reçus un traitement à base d'une antibiothérapie
associée à un anti ulcéreux.
Seulement 22/40 cas ont pu être contrôlés.
Parmi les 22 cas contrôlés, on n'a pas noté la persistance d'H.pylori.
5-DISCUSSION
§ Introduction:
La gastrite à H.pylori est d'individualisation récente chez l'enfant, alors que
cette pathologie est bien connue chez l'adulte . Ainsi il semble intéressant d'étudier
les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et
évolutives de cette pathologie qui semble devenir de plus en plus fréquente chez
l'enfant.
D'importants progrès ont été faits ces dernières années dans le diagnostic et le
traitement de l'infection à H.pylori en pédiatrie.
Nous projetons donc dans cette discussion essentiellement de comparer nos
résultats avec des études qui se rapprochent de la notre, et de discuter certains
résultats à travers les données actuelles de la littérature.
§ Résumé des principaux résultats:
En résumé, nos principaux résultats indiquent que l'infection à H.pylori est
fortement associée au niveau socio économique défavorable.
La provenance d'un milieu rural a été retrouvé chez 54% des malades, l'âge moyen
de survenu est de 10 ans.
34
Les résultats pour la symptomatologie clinique montre une nette prédominance des
douleurs abdominales [ 26/40], des vomissements [ 14/40] et une anémie avec
altération de l'état général dans [ 12/40] cas.
Pour le diagnostic de l'infection gastrique à H.pylori, la réalisation d'une endoscopie
digestive haute avec biopsies multiples reste primordiale.
5-1-EPIDEMIOLOGIE :
5-1-1-Genre Hélicobacter :
Le genre Hélicobacter comprend neuf espéces différentes [ tableau 1] H pylori
est l’espéce type la plus importante en medecine. Les autres Helicobacter sont
rencontrés rarement chez l’homme. [ 49]
Tableau 4 : Espèces du genre Hélicobacter
Espèces
Niche écologique
Site
H. pylori
Homme
Estomac
H. cinaedi
Hamster, homme
intestin
H. fenneliae
homme
intestin
H. mustelae
furet
Estomac
H. felis
chien, chat
estomac
H. muridarum
souris
intestin
H. nemestrinae
singe macaque
estomac
H. acinonyx
Léopard
Estomac
H. heilmanii
chien, chat, homme
Estomac
35
5-1-2-Transmission
a-Réservoirs :
- Réservoir humain :
Les données actuelles suggèrent que H. pylori est une bactérie dont le
réservoir principal est l’être humain. H. pylori vit généralement dans l’estomac et
cela peut être expliqué par des facteurs spécifiques de colonisation de l’estomac.
[ 50,51]
Cependant, comme les cellules antrales peuvent être trouvées aussi ailleurs que
dans l’antre de l’estomac, H. pylori peut être présent ailleurs dans le tractus gastrointestinal comme par exemple dans le fundus de l’estomac, le duodénum,
l’œsophage, et même le rectum. Ainsi, en dehors de la muqueuse gastrique, la
présence de H. pylori a pu être constatée dans la salive, [ 52,53] et dans les selles
[ 54,55], Néanmoins,
la bactérie pour l’instant n’a été bien isolée que dans la
muqueuse gastrique de l’homme, les autres détections dans la salive et les selles
n’étant qu’exceptionnelles [ 56].
- Réservoir animal :
On a évoqué aussi certains animaux comme réservoir de H.pylori notamment
les primates [ singes], le porc et le chat [ 57].
- Réservoir environnemental :
L’idée de réservoir environnemental de H. Pylori est encore incertaine. Les
tentatives de culture de H. Pylori dans l’environnement n’ont pas donné des
résultats probants. Cette bactérie est capable de survivre à basse température dans
36
l’eau distillée saline ainsi que dans l’eau de mer mais devient non-cultivable après 1
à 3 jours dans la température ambiante [ 58].
La possibilité que l’eau contaminée soit responsable de la contamination d’ H. Pylori
a été soulevée mais n’a pas été confirmée. Les études ont montré que l’organisme
était difficilement cultivable, avec les méthodes standard en milieu ambiant. Les
formes cultivables d’H. Pylori ne survivent pas plus de 48 heures dans l’eau [ 59]. H.
Pylori peut donc être présent occasionnellement dans l’environnement mais sa
culture serait très difficile.
b-Mode de transmission :
- Transmission inter-humaine :
S’il paraît maintenant certain que le mode de transmission de H. pylori est
inter-humain, la voie de transmission reste toujours hypothétique. Contrairement
aux autres maladies infectieuses, l’étude de la voie de transmission de l’infection à
H. pylori est quelque peu délicate, à cause de son caractère asymptomatique dans la
plupart des cas. Si bien qu’identifier, déterminer les expositions importantes et
préciser le parcours de l’infection à partir de ses sources jusqu’à ses hôtes devient
un exercice difficile [ 60].
Il y a des données supportant l’hypothèse de la transmission de personne à
personne par voie orale-orale et fécale-orale, spécialement dans des populations
avec incidence élevée d’infection à H. pylori dans l’enfance [ 61,62].
On reconnaît deux voies probables de transmission de personne à personne : la voie
orale-orale que certains disent être prévalente dans les pays industrialisés [ 63] et la
voie fécale-orale suspectée être l’apanage des pays en voie de développement.
Dans les pays développés, la diminution des infections par le contrôle de ces deux
modes de transmission aurait contribué à la baisse des maladies ulcéreuses et du
37
cancer gastrique . La transmission gastro-orale [ vomissement, reflux gastroduodénal] reste possible et mérite des investigations [ 64,65].
Tableau 5 : Voies de transmission de l’infection par H. Pylori, Les arguments des
différents auteurs. [ 66, 67, 68,69, 70,71]
Arguments pour la voie de
Arguments pour la voie de
transmission fecale-orale
transmission orale- orale
H.pylori est éliminé dans les fesses, H. pylori peut coloniser la cavité
possiblement sous la forme viable
H.pylori
peut
survivre
orale
dans Données probantes provenant des
l’environnement, spécialement dans études sur les animaux
l’eau
Il y a des données épidémiologiques Données épidémiologiques
supportant la transmission via l’eau
et des légumes crus
38
- Transmission par voie orale-orale
A partir de l’estomac, H. pylori peut coloniser la partie haute du tube digestif.
On peut postuler que le liquide gastrique transporte les organismes viables jusqu’à
l’œsophage et la bouche durant la régurgitation. H. pylori a été trouvé dans
l’œsophage dans les cas de reflux gastro-esophagien et les patients souffrant de
maladie de Barrett [ 72]. H. pylori a été cultivé à partir de la salive dans plusieurs
études. Les données récentes supportent le rôle prépondérant de la transmission
par la voie orale-orale [ 73].
L’évidence de la propagation intra-familiale de l’infection entre parents et enfants,
entre les époux ou entre les personnes habitant un même lieu, plaiderait aussi en
faveur de ce mode de transmission [ Zhou et al., 2000]. Perez –Perez et al. [ 1991]
ont exploré la prévalence à H. pylori auprès de 277 couples qui fréquentaient une
clinique de fertilité de Nashville dans l’état de Tennesses [ USA] et ont trouvé qu’être
partenaire d’une personne séropositive [ à H. pylori] élevait le risque d’être infecté.
Cependant la grande partie de l’effet était explicable par l’effet de l’âge et de la
nationalité d’origine des sujets.
- Transmission par voie fécale-orale
Le suc gastrique est éliminé dans l’intestin, mais on n’a jamais prouvé la
multiplication de l’H. pylori dans les selles. L’H. pylori est sensible à la bile acide ce
qui pourrait être la cause de sa destruction dans les intestins. Il souffrirait aussi de
la compétition des autres micro-organismes des intestins [ 74].
39
Même si on mettait de côté la question de son transit, la survie dans
l’environnement extérieur devrait être nécessaire pour permettre cette transmission
par les aliments, par l’eau ou même par contact direct [ transmission fécale-orale
entre personne sans réservoir environnemental intermédiaire].
- Transmission environnementale
La transmission de l’infection par les aliment ou par l’eau n’est pas encore prouvée
de façon claire. La bactérie, bien qu’existant dans le milieu extérieur, n’a pas pu être
cultivée dans l’environnement pour soutenir les hypothèses de sa transmission à
l’homme à partir de l’environnement. [ 75]
5-1-3-Prévalence :
La prévalence se définit par le nombre des cas de maladies ou de personnes
malades, ou de tout autre événement tel qu’un accident existant ou survenant dans
une population détérminée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas
anciens [ OMS 1967].
A l’heure actueele, Hélicobacter pylori est répandu sur toute la surface du monde
avec une forte prévalence.Mais la distribution de l’infection varie selon les pays.
a-Dans les pays développés
La prévalence de l’infection à H. pylori serait d’environ 13,4%
Il est toujours difficile de comparer la prévalence obtenue dans les différentes
études à cause non seulement de la variété des méthodes diagnostiques utilisées
mais aussi à cause des différences dans les populations ciblées. Le taux
d’acquisition de l’infection à H pylori est de l’ordre d’un par année dans les pays
40
développés. Ce qui laisse supposer que la contamination s’effectue au fil des
années. [ 76]
Tableau 6 : Sério-épidémiologie à H.pylori basée sur la détermination
des IgG dans des pays développés. [ 77]
Pays
Echantillon
Test
Nombre
Prévalence [
diagnostic
des sujets
%]
testés
USA
Population en Sérologie
[ Houston]
bonne santé
[ Elisa]
Enfants
Sérologie
351
30
250
13.4
300
39
150
5
1999
Belgique
2000
présentant
des
[ Elisa]
douleurs
abdominales
France 2003
Quebec 2004
Consultaton
Sérologie
génerale
[ Elisa]
Consultation
[ Elisa]
41
b-Dans les pays en voie de développement :
La prévalence de l'infection dans ces
pays
est beaucoup plus élevée dans
l’enfance [ au cours des 5 premières années de la vie]. Elle est de l’ordre de 60 à
80% pour atteindre 95% à l ‘adolescence et rester ensuite stable chez l’adulte.
Le tableau 7: prévalence de l’infecton à H pylori dans des pays
en voie de développement. [ 77,78]
Pays
Auteur
Prévalence %
Thailande
Perez Perez [ 1990]
58
Tunisie
Maherzi et Coll [ 1994]
54
Afrique du Sud
Pesler [ 1997]
84
Maroc [ Rabat]
Pr Hida[ 2000]
72,6
5-1-4-Facteurs de risque de l'infection à Helicobacter Pylori :
a-Facteurs socio-démographiques
-Age :
De nombreuses études démontrent la relation positive entre l'infection
H.pylori et l'âge [ 79,80]. La contamination se fait dans la plupart des cas en bas âge
[ 81]. Dans les pays non-industrialisés, cette prévalence monte rapidement tôt
après la naissance et peut atteindre 80 à 90% à l'âge de 20 ans. La prévalence reste
42
à ce niveau pour le reste de la vie adulte. Dans les pays industrialisés, l'infection est
relativement moins fréquente [ moins de 20%] avant l'âge de 25 à 30 ans.
La prévalence s'élève ensuite graduellement avec une augmentation estimée
être de 1% par année. Au-delà de 70 ans la prévalence semble augmenter lentement
pouvant atteindre 60 à 70% dans certains cas [ 82].
L'augmentation en fonction de l'âge de la prévalence de H. pylori pourrait être
expliquée par un effet de cohorte [ 83].
-Sexe :
Il est généralement accepté que les hommes et les femmes ont les même
risque de s'infecter à tout âge. Cependant, certains auteurs ont observé que la
prévalence de l'infection à H. pylori était légèrement plus élevée chez le sexe
masculin que chez le sexe féminin [ 84].
Ainsi, en Californie, l'H.pylori était légèrement plus prévalent chez les hommes que
chez les femmes parmi 556 sujets âgés de 20 à 39 ans et cette augmentation était
encore significative après ajustement pour l'ethnie, l'éducation et le revenu [ 85].
-Ethnie :
Il est difficile de dire qu'un groupe éthnique a une susceptibilité particulière à
l'infection à H. pylori. Les conditions socio-économiques sont d'importantes sources
de biais. Les comparaisons doivent se faire en utilisant les sujets avec le même
statut socio-économique, dans le même environnement. En plus de cela, le statut
socio-économique des parents des sujets devrait être pris en compte étant donné
que l'infection est probablement acquise à l'âge jeune.
43
-Taille :
L'infection par l'H.pylori chez les grands enfants a été associée à un retard de
croissance dans quelques études effectuées en Angleterre [ 86] et en Allemagne
[ 87]. Une étude réalisée en Nouvelle Zélande a aussi rapporté que la petite stature
était associée à l'infection à l'H.pylori [ 88]. Probablement qu'il s'agit d'une
conséquence de l'infection plutôt que d'un facteur de risque ou de susceptibilité.
Ces hypothèses exigent confirmation par d'autres études épidémiologiques dans
plusieurs régions et en tenant compte des autres facteurs contribuant au retard de
croissance dans l'enfance comme certaines maladies congénitales et chroniques.
-Situation socio-économique
Le plus important facteur, à part l'âge, en ce qui concerne l'infection à
H.pylori, est le statut socio-économique. Plus pauvre est la population, plut tôt elle
sera infectée dès le jeune âge, et plus élevé sera le taux cumulé de l'infection [ 89].
-Education :
Des travaux effectués en Argentine [ 90] sur la prévalence de l'infection à H.
pylori ont rapporté qu'il avait une association significative non seulement entre H.
pylori et le niveau socioéconomique mais aussi avec le niveau d'éducation.
44
-Distribution géographique
La
distribution
géographique
de
l'infection
principalement à l'état de développement économique
à
H.pylori
est
associée
[ 91]. En général, le taux
d'infection décroît avec l'amélioration des conditions socio-économiques, relation
qui prétendument reflète les changements dans le style de vie lesquels influencent
l'acquisition de la bactérie. La prévalence de l'infection est par conséquent
habituellement basse dans les pays industrialisés par rapport aux pays nonindustrialisés, un fait qui est particulièrement prononcé chez l'enfant et le jeune
adulte.
Figure 12: infection à H. pylori ; prévalence dans les pays sous-développés par
rapport aux pays développés [ forrman et al, 1990]
45
b-Prédisposition génétique:
Il semblerait que le bagage génétique joue un rôle important dans l'infection à
H. pylori mais ceci n'est pas encore bien élucidé. Dans une étude des tests
sérologiques chez des jumeaux monozygotes et dizygotes suédois, l'infection était
plus élevée dans le groupe des jumeaux monozygotes [ 81%] que dans le groupe des
dizygotes [ 63%]. Le risque d'infection liée à cette prédisposition génétique pourrait
passer par les antigènes de groupe sanguin qui modifieraient l'adhésion d’ H.pylori à
la muqueuse gastrique. [ 92]
c-Prise des médicaments
Bien que le rôle des anti-inflammatoires non-stéroidiens [ AINS] comme
l'aspirine dans la maladie ulcéreuse gastrique à H. pylori positif reste controversé, la
majorité des auteurs suggèrent qu'il n'y pas de relation entre les AINS et H. pylori.
En effet, l’histologie dans l’ulcère gastrique à H.pylori positif est totalement
différente de celle de l'ulcère gastrique par utilisation des AINS. [ 93,94]
d-Facteurs environnementaux
- La qualité de l'eau
Comme
mentionné
précédemment
les
sources
d'eau
pourraient
être
impliquées dans l'apparition de la maladie à H. pylori. L'eau se trouvait parmi les
facteurs de risque [ conditions de vie et conditions environnementales] associés à la
colonisation à H. pylori dans l'étude effectuée à Leipzig [ Allemagne] par Krumbiegel
et collaborateurs en 2000. [ 95]
46
e-Autres facteurs
Il n'y a généralement pas de différence entre la prévalence dans les
populations urbaines par rapport aux populations rurales après avoir contrôlé pour
le statut socio-économique. Il n'y a pas non plus de différence de prévalence entre
les végétariens et les mangeurs de viande. Certains chercheurs ont trouvé que la
consommation de lait pouvait constituer un facteur de risque possible. Ceci pourrait
être expliqué par le rôle tampon du lait sur l'acidité gastrique qui en alcalinisant le
milieu gastrique favoriserait un environnement propice pour H. pylori [ 96].
5-1-5-Notre étude:
Dans notre travail qui concerne un petit échantillon d'enfant [ 40 patients],
admis au service de pédiatrie du CHU Hasan II de Fès, entre décembre 2005 et Avril
2007, et ayant bénéficié d'une endoscopie digestive avec biopsies quel qu'en soit le
motif [ trouble digestif, douleurs abdominales aigues ou chroniques, vomissements,
bilan d'anémie …]. La prévalence d'H.pylori est de 67%.
Le groupe d'enfants ayant une gastrite à H. pylori est déterminé suite à l'analyse
anatomopathologique, à l'examen direct au microscope des lames de biopsies.
Si l'on confronte ces résultats aux données de la littérature, notre prévalence semble
surestimée par rapport aux moyennes retrouvés dans d'autres études: 39% pour
Porfer Eliane en France, 54% pour Maherzi et coll en Tunisie, 84% pour une serie de
Pesler en Afrique du sud, 13,4% dans l'étude de Bekler en Belgique, 5% pour une
étude de Eric Botuna en Québec, 72,6% pour une étude faite à Rabat par le Pr Hida
et équipe.
47
Tableau 8: Prévalence de l'infection à H.pylori . [ 103]
Auteurs [ année de
Pays
publication]
Prévalence
En%
Maherzi et coll 1994
Tunisie
54%
Bekler 1995
Belgique
Pesler 1997
Afrique du sud
84%
Pr Hida et équipe 2000
Maroc [ Rabat ]
72,6%
Porfer Eliane 2003
France
39%
Eric Botuna 2004
Québec
5%
Notre étude 2007
Fès [ Maroc]
13,4%
67%
En général, la prévalence de cette infection augmente avec les conditions socioéconomique défavorables.
Ainsi, dans les pays développés, elle est très minimes chez le jeune enfant et
augmente progressivement de 1% par année d'âge. [ 97]
48
Dans les pays en voie de développement, des prévalences élevées sont observées
dans l'enfance au cours des 10 premières années de la vie pour atteindre 80% à
l'adolescence et rester ensuite stable chez l'adulte. [ 98]
Dans notre travail, l'âge moyen des patients ayant une gastrite à H.pylori est de 10
ans. La prévalence de l'infection à H. pylori augmente avec l'âge de façon
statistiquement significative.
L'étude de Botuna a montré aussi une augmentation avec l'âge de 1,1% par année
dans la population générale. [ 99]
L'étude de Maherzi a monté une moyenne d'âge de 11 ans et demi, et la série de
Rabat a révélé un moyenne d'âge de 12 ans. [ 100]
Alors, nos résultats semblent beaucoup aller dans le même sens que ceux des
études effectuées dans les pays en voie de développement.
49
Figure 13: Prévalence de l'infection à H. pylori dans la population
général en fonction de l'âge.
50
La gastrite à H. pylori est une pathologie principalement masculine, puisque la
prédominance masculine est rapportée dans la plupart des études publiées dans la
littérature.
D'après l'étude de Klein réalisée au Perou, il semble que les garçons aient un risque
accru d'infection .Dans un autre travail Roumain à Iassy, on retrouve 51% de garçons
infectés par H. pylori, et 48% de filles. [ 101]
Notre étude marque une nette prédominance du sexe masculin avec 60%.
Cependant, nous pensons que cette différence pourrait être le simple fait du hasard
ou de variables non considérées dans notre étude.
Les avis qui étaient divergents commencent à se clarifier de plus en plus en faveur
de l'absence de la relation entre H.pylori et le sexe. Les études futures qui tiennent
compte des facteurs qui influencent l'infection en fonction du sexe pourront
confirmer l'égalité entre sexe et H.pylori.
Pour les conditions de vie des patients, la vie en collectivité est notée dans la plupart
de nos gastrites à H. pylori.
Le niveau d'hygiène est mauvais dans 48% des cas, moyen dans 38% et bon chez
10% des patients.
57% des enfants infectés provenaient du milieu rural, dont les conditions socioéconomiques sont très limitées.
De nombreuses auteurs décrivent les conditions de vie défavorables [ mauvaise
hygiène, promiscuité, malnutrition…] comme des facteurs de risque. Ainsi, en
Afrique du sud, 59% des enfants de moins de 10 ans, au brésil 50% des enfants de
11 ans et en Gambie 46% des enfants de moins de 5 ans sont infectés par H.pylori.
[102]
51
Une étude française conclue à une prévalence de 6,6% d'infection à H.pylori pour des
familles composées de 5 à 7 membres vivant sous le même toit, et 1,9% pour une
famille de 2 à 4 membre. Les enfants fréquentant une collectivité telle que l'école
primaire, une crèche ou la maternelle ont une prévalence de 12,9% pour H. pylori.
[ 103]
Dans notre étude, il semble la provenance d'un milieu rural soit un facteur de risque
pour H.pylori.
Une étude tunisienne trouve une prévalence de H.pylori de 6,5% pour des enfants
vivant dans un milieu rural et de 5,7% pour ceux du milieu urbain. Les auteurs
pensent que c'est surtout dûe aux conditions sanitaires basses, et à la promiscuité [
>3 enfant] par foyer dans les campagnes.
Il faut remarquer que dans notre groupe de gastrite à H.pylori, presque la moitié des
enfants 40% sont en contact avec les chiens, 35% vivent avec une personne déjà
infectée par H. pylori [ parents, voisins, cousins..] et 12,5% ont déjà bénéficié d'une
endoscopie ultérieure.
La
transmission
d'H.pylori
reste
encore
incertaine,
mais
l'existence
d'une
transmission intra familiale est admise par tous.
En conclusion:
On peut retenir que les paramètres généraux d'H.pylori ne présentent que peu de
spécificité chez l'enfant.
Comme facteurs de risque semblent intervenir surtout la promiscuité, l'hygiène, la
vie en milieu rural et le contact avec une personne déjà infectée.
Notre prévalence de 67% s'explique peut être par le fait que la région de Fès est une
région du Maroc plutôt défavorisée avec un bas niveau de vie économique. Ainsi, on
peut s'attendre à ce que les facteurs de risque d'H.pyloi soient élevés.
52
5-2-Pathologies associées à Hélicobacter pylori
Les différantes étapes de l’infection à H.pylori ne sont pas faciles à étudier.En
effet ; les forme aigues échappent généralement aux investigations cliniques du fait
de leur caractaire asymptomatique.
L'infection à Hélicobacter pylori, entraîne dans la majorité des cas, une gastrite
aigue qui progresse en quelques semaines vers la gastrite chronique active. Cette
inflammation chronique peut-être le point de départ d'autres pathologies gastrointestinales.
Fréquentes ou rares elles sont toutes différentes de part leur origine multifactorielle,
leur structure, leur évolution, leur traitement.
Les pathologies incriminées sont l'ulcère gastrique, l'ulcère duodénal, le lymphome
de MALT et le cancer gastrique.
5-2-1-Les gastrites : [ 104, 105]
Le terme de gastrite désigne toute lésion inflammatoire de la muqueuse
gastrique en réponse à une agression de l'estomac.
L'ingestion volontaire d'Hélicobacter pylori chez des individus sains, se manifeste
par un syndrome dyspeptique aigu mais le plus souvent passe inaperçue.
a- GASTRITE AIGUE :[ 106]
La phase initiale de cette infection aboutit à une inflammation aigue de la
muqueuse gastrique. Cette gastrite aigue est caractérisée par un afflux de
polynucléaires neutrophiles venant phagocyter les bactéries, une diminution de la
secrétion gastrique acide et une légère augmentation de la gastrine. Cette forme
particulière de gastrite est symptomatique chez l’enfant.
53
B- GASTRITE CHRONIQUE [ 107]
L'installation de la gastrite chronique constitue alors la deuxième phase de
l'infection à Hélicobacter pylori. Elle est dite active en présence de polynucléaires
neutrophiles.
Elle est caractérisée par un infiltrat inflammatoire de lynphocytes et de plasmocytes
parfois siégeant au niveau de la région intércryptique [ gastrite chronique
superficielle]. Parfois, cet infiltrat est étendu à toute l’épaisseur du chorion [ gastrite
chronique intérstitielle].
L'évolution de la gastrite chronique peut s'accompagner, chez certaines personnes,
d'une atrophie glandulaire qui s’accompagne d’une diminution voir une disparition
des cellules pariétales, et évolue vers la métaplasie gastrique et dégénérer parfois en
dysplasie [ siège du cancer gastrique].
Normalement, la gastrite chronique à Hélicobacter pylori se localise dans l'antre,
mais à la longue, elle peut parfois s'étendre vers le fundus [ gastrite antrofundique].
La gastrite chronique à hélicobacter pylori est souvent asymptomatique, elle est
découverte fréquemment chez des patients présentant une dyspepsie non ulcéreuse,
des douleurs abdominales, nausées et éructations .Ces signes décrits par l’adulte ne
peuvent pas être rapportés par l’enfant.
5-2-2- L'ulcère gastrique et duodénal [ 108, 109]
Le rôle purement pathogène d'Hélicobacter pylori ainsi que les médiateurs de
l'inflammation, engendrent, tout d'abord, une gastrite aiguë puis progressivement
une gastrite chronique [ voir-ci-dessus].
Après le stade de l'inflammation chronique survient celui de l'ulcération ; le schéma
suivent illustre les mécanismes de cette ulcérogenése.
54
Figure 13: Les mécanismes de cette ulcérogenèse.
55
Dans un ulcère gastrique, Hélicobacter pylori pourrait agir en fragilisant la barrière
muqueuse gastrique, laissant ainsi le passage à divers agents agressifs comme
l'acidité gastrique ou certains facteurs exogènes [ alimentation, médicaments….]
Hélicobacter pylori est très fréquemment retrouvé dans l'ulcère duodénal [ 90% des
cas] et pratiquement constamment dans la maladie ulcéreuse bulbaire.
Les ulcères duodénaux sans infection à Hélicobacter pylori sont rares, on les
retrouve associés le plus souvent à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou
au syndrome de Zollinger-Ellison.
L'ulcère duodénal est marqué par la présence d'Hélicobacter pylori, exclusivement
au niveau de la métaplasie gastrique.
Figure 14 : Les mécanisme de l’ulcère gastrique et duodénale
56
L'ulcère duodénal est toujours associé à une gastrite antrale active secondaire à
l'infection par Hélicobacter pylori.
Le rôle prépondérant l'Hélicobacter pylori dans l'ulcérogénèse, n'exclut pas la
présence de facteurs surajoutés, ils sont soit liés à l'hôte [ récepteurs cellulaires,
réponse immune]; soit liés à l'environnement [ tabac, stress]: soit liés à la souche
infectante [ phénotypes VacA et CagA].
5-2-3-Le cancer gastrique
Le cancer gastrique est la deuxième cause mondiale de mortalité par cancer.
Ce sont essentiellement des adénocarcinomes
Le rôle pathogène d'Hélicobacter pylori dans la cancérogenèse gastrique est difficile
à mettre en évidence. Mais le nombre d'études statistiques menées dans ce sens,
démontre une association certaine entre infection à Hélicobacter pylori et
adénocarcinome gastrique. C'est pourquoi la bactérie a été reconnue, par l'OMS, et
classée en 1994, comme un carcinogène de l'estomac.
Le mécanisme proposé pour la cancérogenèse gastrique repose sur plusieurs
données essentielles.[ 110,111,112,113]
L'infection à Hélicobacter pylori induit une successions d'évènements conduisant au
cancer et le schéma suivant [ annexe 1] suggère que la gastrite chronique
superficielle en est le point de départ.
57
ESTOMAC NORMAL
HÉLICOBACTER PYLORI
GASTRIQUE CHRONIQUE ATROPHIQUE
METAPLASIE INTESTINALE I-II
METAPLASIE INTESTINALE III
DYSPLASIE
CARCINOME
Figure 15 : Hypothèse de la cancérogenèse gastrique [ schéma de Corréa] [ 114].
Hélicobacter pylori interviendrait à différentes étapes de cette chaîne. Il est impliqué
dans l'évolution de la gastrite chronique superficielle en gastrite chronique
atrophiante. Et, par l'intermédiaire de facteurs mutagéniques, cette gastrite
chronique atrophiante aboutit à des lésions de métaplasies intestinales puis de
dysplasie [ étape précédant le développement du cancer gastrique].
58
L'inflammation chronique, secondaire à l'infection par Hélicobacter pylori, pourrait
avoir une action carcinogène indirecte:
-soit par l'accélération de la prolifération cellulaire épithéliale secondaire à
l'inflammation, augmentant ainsi le risque d'erreur spontanée de la réplication de
l'ADN.
-soit en diminuant le taux de vitamines C [ rôle protecteur].
- soit par la formation de radicaux libres [ intervenant dans la mutation de
l'ADN.
- la nature des souches bactériennes [ marqueurs CagA] semble également
intervenir dans la formation des cancers gastriques.
- l'ancienneté de l'infection par Hélicobacter pylori est un déterminisme
important quant à la formation du cancer. Ainsi le risque relatif de cancer gastrique
est multiplié par neuf si l'infection remonte à plus de quinze ans.
5-2-4-Lymphome gastrique de MALT : [ 115, 116]
L'infection à Hélicobacter pylori provoque un infiltrat lymphocytaire de la
muqueuse gastrique, qui aboutit parfois à une gastrite folliculaire.
Cette gastrite folliculaire peut, dans de rares cas, aboutir à la prolifération des
lymphocytes B, caractéristique du Lymphome de MALT [ Mucosa-Associated
Lymphoid Tissue]. Cette réponse des lymphocytes B est donc secondaire à
l'activation des lymphocytes T.
Hélicobacter pylori est présent dans près de 95% des cas de Lymphomes gastrique
de MALT.
59
Plusieurs observations de lymphomes ont été décrites chez l’enfant infecté par H
.pylori .En effet, Parsonnet et Coll notent la survenue d’un lymphome gastrique chez
un sujet ayant présenté une gastrite a H .pylori un an auparavant
5-2-5-Dyspepsie non ulcéreuse : [ 117]
La relation entre dyspepsie non ulcéreuse et Hélicobacter pylori est très
discutée actuellement. Cependant, la bactérie est présente chez un certain nombre
de malades atteints de dyspepsie non ulcéreuse. Et l'amélioration des symptômes
après éradication de la bactérie plaide en faveur d'une relation de cause à effet.
5-2-6- H.pylori et pathologies extra digestives :
a-le retard de croissance :
Etude de Manegatti et collaborateurs : les auteurs ont comparé deux groupes
d’enfants, le premier groupe est constitué de 150 enfants ayant un retard de
croissance, le second groupe est composé de 168 enfants dont le développement
staturel est normal. [ 118]
Groupe n°1[ n= 158]
Groupe n°2 [ n = 168]
Retard de croissance
Développement statural
normal
Prévalence
10,1%
5,5%
de H.pylori
Figure 16: La prévalence du H.pylori est de 10,1% dans le groupe
n°1 et de 5,5% dans le second groupe.
60
b- Maladies immunitaires et affections cutanées
De nombreuses observations ont suggéré le rôle de H.pylori dans certaines
maladies auto-immunes [ purpura rhumatoide ; syndrome de sjogren], affections
résolutives après éradication de H.pylori.
Quelques études ont suggéré un lien entre l’infection à H. pylori et certaines
dermatoses telles urticaire chronique idiopathique, l’acné rosacée et certaines
formes d’alopécie. [ 119]
c- L’anémie carentielle : [ 120]
Etude de Bardhan et collaborateurs : une étude transversale étudiant le taux
d’Hb de 103 enfants issus d’une région rurale et péri urbaine du Bangledesh a permi
de déterminer le niveau d’anémie de cette population d’enfant. Chez les enfants
infectés par H.Pylori, le taux d’Hb est significativement plus bas [ 8,7g/dl] que chez
les non infectés 19,5 g/dl.
5-3-Symptomatologie clinique :
La gastrite à H pylori est pafois asymtomatique, mais le plus souvent elle est
responsable de douleurs abdominales récurrentes. [ 121]
Chez le grand enfant, les douleurs abdominales, le plus souvent à type de brûlures,
de siège épigastrique, surviennent habituellement après le repas, et sont souvent
suffisamment importantes pour entraîner une réduction spontanée de l’alimentation.
On trouve parfois une douleur nocturne avec de fréquents réveils douloureux.[ 122].
61
Ces douleurs sont fortement prédictives d’organicité, mais pas spécifiques.
D’autres signes peuvent s’y associer comme :
des nausées,
des vomissements alimentaires et/ou bilieux,
une
distension
abdominale,
surtout
après
les
repas,
ainsi
qu’un
certain degré de tension épigastrique,
des éructations,
une dyspepsie,
une mauvaise haleine,
un retard de croissance ou un amaigrissement,
une anorexie mixte.
La relation entre la gastrite à H pylori et ces manifestations cliniques reste
imprécise.
- chez l’adulte ; l’infection à H pylori est souvent asymptomatique
- chez l’enfant plusieurs études rapportent une symptomatologie non
spécifique. l’absence de facteurs gastro toxiques surajoutés tels que les antiinflammatoires non stéroidiens ; l’alcool le tabac permet de mieux analyser la
relation entre infection à H pylori et symptome
- Chez le nourrisson, la symptomatologie comprend principalement des
pleurs, associés ou non à des vomissements ou à de la diarrhée. Le ralentissement
de la croissance est parfois sévère.
62
Dans notre groupe d'enfants infectés par H.pylori, nous trouvons les caractéristiques
cliniques suivantes:
La douleur abdominale est présente dans 65% des cas, cette douleur a le plus
souvent un siège épigastrique et évolue en crampes, parfois il existe une relations
avec l'alimentation ce qui aggrave la douleur par la prise alimentaire.
Des vomissements sont notés dans 35% dans cas.
Dans 30% des cas, il existe une anémie avec altération de l'état général.
Pour 15% des enfants, on note des hématémèses, et dans 2% des cas, l'haleine est
fétide.
Dans la littérature, on décrit le plus souvent des douleurs abdominales récurrentes
localisées à l'épigastre, des nausées, des vomissements, une dyspepsie, une
mauvaise haleine, un retard de croissance ou un amaigrissement comme signes de
la gastrite à H.pylori chez l'enfant .Par exemple dans une étude américains sur 2715
enfants, 17% ayant une douleur abdominale épigastrique et 28% des enfants
asymptomatiques étaient porteurs d' H. pylori.[ 123]
Dans son travail comportant 117 endoscopies dont 20% de cas d'infection à H.pylori,
Billaud identifie dans 79% une douleur abdominale qui est de localisation
épigastrique pour 67%. 30% des enfants présentent des vomissements, de nature
hémorragique dans 42% de cas. [ 124]
Une étude récente de Kalach comportant 100 enfants dont 26 infectés par H.pylori,
démontre qu'il n'y a pas de caractéristiques cliniques spécifiques chez les enfants
présentant une dyspepsie non ulcéreuse avec une douleur abdominales récurrente
au cours de l'infection à H.pylori. A l'exception d'une douleur abdominale à type de
torsion plus souvent retrouvée dans le groupe ayant l’infection. [ 125]
63
Dans une étude tunisienne, les épigastralgies sont trouvés chez 40% des patients,
les vomissements et nausées dans 31% et 11% des cas ont eu des hématémèses avec
mélena.
Dans la série de Rabat, 66% d'enfants infectés ont présenté des douleurs
abdominales, des vomissements ont été noté dans 20% dans cas, et des
hématémèses dans 15% dans cas.
Tableau 9: Principaux signes cliniques au cours de l'infection à H.pylori chez l'enfant
Signes
Etude
Cliniques
Américaine
Epigastralgies
17%
Vo -nausées
Hématémèse
Billant
Etude
Série de
Notre
tunisien
Rabat
étude
67%
40%
66%
65%
––
30%
31%
20%
35%
––
42%
11%
15%
15%
––
––
––
––
30%
-mélena
AEG -anémie
64
D'autres symptômes ont été rapportés par des auteurs, notamment:
•
La diarrhée chronique avec malnutrition
•
La diarrhée aigue
•
L'entéropathie exudative
Le lien entre douleurs abdominales et infection par H.pylori est difficile à établir
chez l'enfant, en particulier dans les pays où les parasitoses intestinales sont
fréquentes, notamment les giardias [ c'est le cas pour le Maroc].
Il est donc souhaitable d'entreprendre des études
afin de préciser dans quelles
situations particulières faut- il indiquer une endoscopie avec biopsies devant des
douleurs abdominales récurrentes.
Les examens parasitologiques des selles [ au moins trois] sont à demander en priori.
Mais l'on sait que ces examens peuvent être négatifs au cours d'une giardiase
intestinale.
Par ailleurs, si ces examens sont positifs, cette giardiase est elle réellement
responsable des douleurs abdominales reccurentes.
De ce fait, le pédiatre se trouve en pratique devant un dilemme tant qu'il ne dispose
que de l’endoscopie, considérée comme méthode invasive pour le diagnostic.
On peut retenir donc que la gastrite à H. pylori n'a pas de clinique spécifique.
Devant l'existence chez l'enfant de gastrite à H.pylori asymptomatique ou de signes
cliniques
comme
la
douleur
abdominale
récurrente
épigastrique
prédictive
d'organicité mais non spécifique, une question s'impose: chez qui et quand faut-il
suspecter et rechercher une gastrite à H.pylori?
65
5-4-Méthodes de diagnostic :
5-4-1-Généralités:
La recherche l'Hélicogacter pylori repose sur: l'identification de la bactérie par
un examen histologique, cytologique ou une culture; sur le dépistage de son
génome par la méthode d'amplification génique [ PCR]; sur sa production d'uréase
par le test rapide à l'urée ou le test respiratoire à l'urée marquée au carbone13 ; sur
la mise en évidence d'anticorps sériques spécifiques par la sérologie; également sur
d’autres méthodes actuellement en cours d'évaluation.
Ces méthodes sont soit invasives nécessitant une endoscopie suivie de biopsies
et/ou de brossage de la muqueuse gastrique ainsi qu'une éventuelle aspiration des
sucs gastriques; soit non invasives utilisant alors le prélèvement sanguin, la
respiration et parfois [ en cours d'étude] la salive, l'urine et les selles.
5-4-2- Méthodes invasives:
Le diagnostic d'Hélicobacter pylori après biopsies gastriques nécessite un
prélèvement et des conditions de transport des échantillons de façon très stricte.
[ 126,127]
Ø Prélèvement :
Lorsqu’il y a fibroscopie gastro-duodénale et recherche de H.pylori, les sites de
prélèvements privilégiés sont :
-
L’antre gastrique
-
Le fundus
-
Le duodénum
-
L’œsophage
66
Il est conseillé d’effectuer des prélèvements au niveau de deux sites [ l’antre et le
fundus], deux biopsies pour chaque site.
La recherche de la bactérie dans le liquide digestif est peu concluante.
Ø Transport :
Etant donné la fragilité de l’H. pylori et sa sensibilité à l’air, la biopsie doit être
traitée dans la ½ heure qui suit le prélèvement.
Il est souhaitable d’utiliser les milieux de transport commercialisé type « Portagerm
pylori ».
a-Identification biochimique du H. pylori : Test à l’uréase [ 128]
Ces tests utilisent la très forte activité uréasique d'Hélicobacter pylori. En
présence d'urée, cette uréase provoque la libération d'ammoniac et de CO2,
augmentant ainsi le pH, qui permettra d'effectuer le changement de couleur d'un
indicateur.
Actuellement différents tests sont commercialisés. Ils varient en fonction de leurs
milieux [ gélosés, liquides, semi-gélosés comme le CLO test, sur papiers filtres….]
En pratique, après prélèvement endoscopique, on dispose la biopsie sur une gélose [
milieu enrichi en urée, en colorant et en agents bactériostatiques pour le CLO test],
la présence d'Hélicobacter pylori aura pour conséquence une augmentation du pH et
donc un changement de couleur [ du jaune au rouge]. La lecture s'effectuera en
moins d'une heure, directement en salle d'endoscopie, voir au cabinet médical.
Le test peut avoir des faux négatifs, en fonction d'une quantité trop faible de
bactéries [ <105] ou s'il y a une répartition hétérogène de ce germe sur la muqueuse
gastrique.
67
La sensibilité de ce test est proche de 88% [ en considérant la première heure de
lecture]. Elle peut être aussi augmentée, en utilisant deux biopsies par test mais
diminuée si le patient a reçu un traitement préalable, actif sur Hélicobacter pylori.
B-Examen cytologique [ 129]
Il s'agit d'une méthode classique employant la bactériologie standard. On
réalise un frottis coloré après écrasement de la biopsie sur une lame de verre. Les
colorations sont diverses et varient selon les spécialistes [ Gram, Giemsa modifiée,
Papanicolaou, acridine orange…].
On peut également effectuer des empreintes biopsiques pour utiliser des méthodes
de techniques immunocytologiques.
Après ces différentes préparations, les bactéries spiralées, Gram négatif, seront
facilement et directement observées en microscopie classique.
Les limites sont toujours les mêmes: peu de bactérie, répartition hétérogène du
germe.
Leur spécificité est grande, de l'ordre de 95 à 100%. Mais leur sensibilité est fonction
de plusieurs critères, comme la coloration, les méthodes utilisées et les différentes
études. Elle varie de 56 à 100% selon le cas.
C- Culture: [ 130,131]
C'est une méthode de diagnostic moins rapide que les deux précédentes, mais
c'est la seule à avoir une spécificité absolue et à disposer d'un antibiogramme. Elle
permet de rechercher les différentes souches d'Hélicobacter pylori et d'étudier les
éventuelles résistances thérapeutiques.
68
Cependant, quelques difficultés techniques peuvent influencer la sensibilité: les
différents milieux de culture, les conditions de transport, la nécessité de deux
biopsies, certains anesthésiques locaux ou encore les moyens de désinfection du
matériel d'endoscopie.
En pratique la suspension de broyat de biopsie est ensemmensée sur un milieu de
culture et incubée à 37°C pendant quelques jours. L'identification du germe se fera
par l'analyse morphologique et biochimique.
D- Analyse histologique [ 132]
La particularité de cet examen réside dans le fait que l'on peut à la fois
détecter la bactérie et étudier la muqueuse gastrique.
Ce sont des coupes histologiques "classiques" utilisant différentes colorations:
coloration à l'hématoxuline-éosine, coloration de Giemsa modifié et coloration de
Warthin-Starry pour les principales.
La sensibilité et la spécificité sont assez bonnes [ moindre que la culture]. Elles
varient en fonction de la coloration, des colorations combinées et surtout de
l'observateur.
Ce dernier recherche Hélicobacter pylori en microscopie classique, mais à fort
grossissement. Ce qui lui permettra de retrouver éventuellement une gastrite
chronique active. Petit inconvénient, il faut environ deux jours de délai de réponse.
A noter que chez l'enfant, la présence d'une gastrite nodulaire est pathognomonique
de l'infection à Hélicobacter pylori.
69
E- Amplification génique [ PCR] : [ 133]
A partir de biopsies gastriques, il est possible d'amplifier différentes
séquences d'ADN spécifiques de Hélicobacter pylori [ amplification par la réaction de
polymérisation en chaîne ou PCR].
La sensibilité fluctue entre 91 et 100% et la spécificité est de l'ordre de 100%.
ü Les avantages de la PCR sont:
- résultats assez rapides
- contrôle après traitement [ amplification éventuelle de quelques
bactéries restantes].
- Identification des souches qui permettra de faire la distinction
entre rechute et réinfection.
ü Les inconvénients de la PCR sont:
- coût élevé
- contamination des biopsies gastriques par le matériel endoscopique,
nécessitant un nettoyage très stricte [ ADN bactérien provenant d'autres malades].
5-4-2-Méthodes non invasives :
a-Tests respiratoires :
Comme pour le test rapide à l'urée, on utilise la propriété d'Hélicobacter pylori
à posséder une activité uréasique.
Cette fois on utilise une solution d'urée marquée au carbone 13 [ isotope naturel,
stable, et non radioactif] que l'on fait ingérer au patient. Dans l'estomac cette urée
'isotopique" est hydrolysée par l'uréase de la bactérie provoquant ainsi la libération
d'ammoniac et Co2, marqué. Ce 13Co2 passe la barrière intestinale, se retrouve
dans la circulation sanguine puis dans l'air expiré par le poumon.
70
Afin d'avoir une référence, on recueille tout d'abord, et avant l'ingestion d'urée
marquée, un échantillon d'air expiré. Puis trente minutes après l'ingestion, on
calcule la proportion 13 CO2 rejeté.
L'analyse est effectuée à l'aide d'un spectromètre de masse.
Le jour de l'examen, le sujet est à jeun. Juste avant l'épreuve, on lui fait consommer
un repas riche en graisse ou en acide citrique afin de freiner l'évacuation gastrique
de l'urée marquée.
La sensibilité et la spécificité sont bonnes avec respectivement 89 à 100% et 80% à
100%. [ 134,135]
On peut également utiliser l'urée marquée au carbone 14. Cette méthode a
l'avantage d'éviter un repas énergétique, d'être moins couteuse et d'utilise un
compteur à scintillation moins cher que la spectrometrie. Mais en raison de son
rayonnement β est elle contre-indiquée chez l'enfant et la femme enceinte ? .Même
si son irradiation corporelle est considérée comme faible, elle n'est pas utilisée en
France.
Une autre méthode en cours d'évaluation, préconise d'utiliser cette fois l'urée
marquée au 11C permettant ainsi la détection des rayons gamma.
71
Figure 17 : La procédure du test respiratoire à l’urée marquée.
72
Figure 18 : Test respiratoire à l’urée
73
B- Sérologie [136,137] :
Hélicobacter pylori stimule le système immunitaire de l'hôte, provoquant ainsi
l'apparition d'anticorps sériques spécifiques de type lgG, parfois d'IgA. La présence
d'IgM n'a évidement aucun intérêt, étant donné la chronicité de cette infection.
Actuellement, on utilise essentiellement les techniques ELISA.
La sensibilité de ce test est bonne [ 85 à 95%] ainsi que sa spécificité [ 80 à 95%].
Cet anticorps sérique lgG diminue très lentement après éradication de la bactérie [ 6
à 8 mois], ce qui limite son utilisation pour le contrôle précoce après traitement. Il
trouve cependant sa place dans les études épidémiologiques.
Pour
mémoire,
on
peut
citer
également
comme
autre
test
sérologique,
l'immunoblot. Difficile d'emploi. Parfois utile dans les cas de litige avec la technique
ELISA.
5-4-4- Autres méthodes :
D’autres tests diagnostiques sont actuellement en cours d’étude.
Ø Test salivaire [ 138]
La recherche d’anticorps spécifiques dans la salive apporte une très bonne
corrélation entre IgG sérique et salivaire. Il s’agit certainement d’une méthode
d’avenir car c’est sans doute la moins invasive.
La recherche par la PCR est moins performante.
74
Ø Test Urinaire [ 139]
Comme pour la méthode salivaire, la recherche d’anticoprs anti-helicobacter pylori
dans l’urine est très intéressante et deviendra peut-être un test diagnostique
simple.
Ø Coproculture
Que ce soit par culture ou par PCR, il existe très peu d’études à l’heure actuelle.
Ø Liquide gastrique [ 140]
La culture est difficile et peu sensible.
La détermination de la concentration d’ammoniac, d’urée ou du pH est possible.
5-4-5- Choix des méthodes
Le choix des méthodes dépend des objectifs
a- Pour le diagnostic : [ 141]
La recherche de l’infection par Hélicobacter pylori n’est effectuée que si elle aboutit
à une thérapie d’éradication.
Dans la majorité des cas, un seul test diagnostique n’est pas suffisant. C’est
pourquoi
de
nombreux
auteurs
recommandent
au
moins
deux
méthodes
diagnostiques.
On utilise préférentiellement :
La culture : qui sert de référence, et est nécessaire à un éventuel antibiogramme.
L’histologie : indispensable également pour l’étude de la muqueuse gastrique.
Le CLO test : permet un résultat rapide
La PCR : pratique et très sensible
En pratique, le CLO test et l’histologie sont les plus employés.
75
b- Avant la fibroscopie
Toujours dans le souci d’être le moins invasif possible, certains auteurs ont
préconisé d’effectuer des test [ non-invasifs] diagnostiques afin d’éviter une
éventuelle fibroscopie gastrique. Ces tests reposent essentiellement sur la sérologie.
Cependant, il est difficile d’éradiquer la bactérie sans connaître les lésions
anatomiques associées [ oesophagite, ulcère duodénal, cancer…].
c- Pour la surveillance du traitement
L’examen le plus intéressant, car ne nécessitant pas de fibroscopie, est le test
respiratoire à l’urée marquée. Programmé un mois après la fin du traitement, ce test
devient négatif en l’absence de bactéries, avec une sensibilité de 97 à 100%.
Afin d’effectuer un éventuel contrôle de la disparition de l’activité gastrique, la
fibroscopie est obligatoire. Dans ce cas, l’étude histopathologique, ainsi que la
culture ou la PCR sont nécessaires. Ils permettront, en plus, la surveillance du
traitement.
d- Pour les études épidémiologiques
Dans cette hypothèse, la sérologie reste la méthode de choix.
e- Chez l’enfant : [ 142]
Chez l’enfant, les méthodes diagnostiques restent les mêmes. Cependant,
elles peuvent être nuancées, car la probabilité de découvrir
une pathologie
tumorale ou ulcéreuse [ non liée à Hélicobacter pylori] est très faible.
Afin d’être le moins invasif possible, certains auteurs, devant des enfant présentant
des douleurs épigastriques et/ou périomibilicables, réalisent en première intention,
une sérologie.
76
Il s’agit d’un test servant alors de débrouillage. En cas de positivité, et pour
confirmer le diagnostic, on effectuera une fibroscopie gastrique.
Dans notre étude, l’absence des méthodes non invasives ne nous permet pas
d’établir des comparaisons avec les données de la littérature.
Cependant, un travail effectué au laboratoire de bactériologie de l’Hôpital Ibn Sina à
Rabat a comparé les résultats bactériologiques et sérologiques réalisées chez 100
patients.
Il a permis de conclure que l’examen bactériologique et en particulier la culture du
H.pylori
constitue
un
diagnostic
complémentaire
le
plus
accessible
à
l’anatomopathologie en augmentant les chances de détection de ce germe. L’autre
intérêt étant l’étude de la sensibilité de cette bactérie aux ATB.
5-5-Aspects endoscopiques et histologiques :
5-5-1-Aspects endoscopiques :
Pour les aspects endoscopiques ; l’examen endoscopique d’un enfant infecté par
H.pylori peut être variable, allant d’un aspect normal de la muqueuse gastrique
jusqu’à l’ulcère gastrique ou duodénal.
Dans notre série, 75% des patients ont une gastrite nodulaire, et 25% une gastrite
congestive, on n’a noté aucun cas d’ulcère gastrique, ni d’aspect normal.
77
Figure 19: Aspects endoscopiques des gastrites
78
Dans des études européennes, on a observé un pourcentage élevé d’aspect
macroscopique normal à l’endoscopie. La gastrite nodulaire n’est retrouvé que dans
40% de gastrites à H.pylori. Dans des séries africaines, l’aspect normal présentait
5%, la gastrite nodulaire 30%, congestive 16%, l’ulcère duodénal était présent dans
14% des cas.
Ce tableau résume, les aspects endoscopiques rapportés dans différentes études.
Tableau 11 : Aspects endoscopiques : séries européenes
Aspects endoscopiques
G.oderda Italie [ 200]
Pofler France [ 2003]
Normal
45%
70%
Gastrite nodulaire
24%
11,4%
6%
–
0
3%
Gastrite congestive
Ulcère
79
Tableau 12 : Aspects endoscopiques : séries Africaines
Aspects
A.Maherzi [
endoscopiques
Tunisie]
Pr Hida [ Rabat ]
Notre étude [
Fès]
Normal
50%
74%
0
G. nodulaire
30%
54%
75%
Gastrite
16%
30%
25%
0%
1%
0
congestive
Ulcère
Alors, l’aspect endoscopique le plus évocateur de l’infection à H. pylori est la
gastrite nodulaire à prédominance antrale, retrouvée dans 75% des cas de gastrites à
H. pylori, ce qui est cohérent avec les données de la littérature.
Cet aspect semble –t-il propre à l’enfant ? Mais la muqueuse gastrique peut être
normale, malgré l’infection à H.pylori comme il a été noté dans plusieurs études.
Dans ce cas le diagnostic de l’infection gastrique à H.pylori repose sur la réalisation
d’une endoscopie avec biopsies multiples. Elle permet dans le même temps
d’apprécier l’état de la muqueuse gastrique ce que ne font pas les autres tests.
Pour savoir devant quels signes cliniques cet examen doit être demandé, le groupe
francophone d’hépatologie et nutrition pédiatrique [ GFHGNP] a sorti, en 2002, des
recommandations sur les indications actuelles de l’endoscopie digestive pédiatrique.
[ 143]
80
L’endoscopie digestive haute à visée diagnostic avec ou sans biopsie est indiquée
dans les conditions suivantes :
- Hématèmèse et/ ou mélena en cas de saignement actif, persistant ou
de récidive.
- Dysphagie, odynophagie, refus persistant de manger, douleur
thoracique permanente.
- Douleurs abdominales hautes et/ou troubles dyspepitiques, lorsque
s’y associent des signes qui sont évocateurs d’une pathologie organique
sous-jacente [ perte de poids, anorexie, anémie,…] et /ou une
morbidité significative [ absentéisme scolaire, hospitalisations itératives.
limitation des activités usuelles,…].
- Vomissements persistants inexpliqués.
- Indications de biopsies de muqueuse oesophagienne, gastrique,
duodénale, jéjunale.
- Images radiologiques anormales et non définies.
- Ingestions de certains caustiques, à l’exception de l’eau de Javel non
concentrée, aux normes européennes. Lorsque cette ingestion de caustique n’est
que suspectée et la nature du caustique est inconnue, l’endoscopie est prescrite s’il
existe des signes d’appel.
- Malaises inexpliqués du nouveau-né et du nourrisson.
- Anémie ferriprive inexpliquée.
- Diagnostic initial des maladies inflammatoires chroniques.
L’endoscopie n’est pas indiquée entre autres dans le contrôle de l’éradication
d’H.pylori après traitement d’une gastrite chronique à H.pylori, sous réserve que
81
cette éradication puisse être évaluée par des méthodes non invasives [ test
respiratoire à l’urée marquée].
5-5-2-Aspects Histologiques [ 134]
a- L'histologie normale de la nuqueuse gastrique
Avant d'étudier les lésions de la gastrite, il est important d'étudier l'aspect
histologique normal de la muqueuse gastrique.
La structure histologique de la muqueuse gastrique est caractérisée par la présence
d'un épithélium de revêtement prismatique simple, à pôle muqueux fermé qui
s'étend jusque dans les cryptes. Ces cryptes se prolongent par des glandes. En
fonction du type de glande, on distingue trois variétés de muqueuses gastriques:
fundique, pylorique et cardiale.
Ø La muqueuse gastrique fundique
Elle s'étend sur tout le fundus [ grosse tubérosité] et le corps de l'estomac. Epaisse
d'environ 0,8 mm, elle forme des cryptes recouvertes par l'épithélium de surface, au
fond desquelles s'ouvrent les glandes fundiques. Elles sont tubuleuses, droites,
comprenant une zone de jonction avec l'épithélium superficiel, le collet, un corps et
un fond.
Elles comportent plusieurs types cellulaires reposant sur une membrane basale:
• Les cellules mucoïdes du collet, petites, renferment dans le cytoplasme, des
mucopolysaccharides acides carboxylés ainsi que des grains de pepsinogène,
précurseur de la pepsine;
• Les cellules principales constituent la majorité de cellules du corps de la
glande. Elles possèdent toutes les caractéristiques des cellules sécrétrices de
protéines, et sécrètent du pepsinogène;
82
• Les cellules pariétales sont de grosses cellules ovalaires qui se retrouvent en
position excentrée par rapport à l'axe de la glande et qui communiquent avec la
lumière par une sorte d'isthme intercalé entre les cellules principales. Elles sont
responsables de la sécrétion d'acide chlorhydrique et du facteur intrinsèque;
• Les cellules endocrines font partie du système endocrine diffus du tube
digestif.
Il
y
a
plusieurs
groupes:
cellules
entérochromaffines,
cellules
entérochromaffines like, cellules gastrointestinales, cellules à sécrétine, cellules à
entéroglucagon.
Ø La muqueuse gastrique pylorique ou antrale
Il s'agit d'une muqueuse plus fine qui se trouve au niveau de la région pylorique,
après une zone de transition. L'épithélium de revêtement a un aspect plus irrégulier
et s'invagine dans des cryptes profondes au fond desquelles débouchent les glandes
pyloriques. Ce sont des glandes tubuleuses contournées, ramifiées.
Deux types de cellules sont présentes:
• Les cellules exocrines qui élaborent un mucus PAS+ avec grains de sécrétion
contenant du pepsinogène;
• Les cellules endocrines qui différent un peu des cellules endocrines au niveau
fundique: cellules à gastrine, cellules entérochromaffines, cellules gastrointestinales,
cellules à sécrétine.
Ø La muqueuse cardiale
Elle occupe la région située autour de l'abouchement de l'œsophage. La transition
avec la muqueuse fundique est brutale. Elle est recouverte par l'épithélium de
revêtement gastrique et comporte des glandes à cellules exocrines identiques à
celles de la muqueuse pylorique.
83
Ø L'aspect global de la muqueuse gastrique
Entre les glandes, il y un tissu conjonctif lâche renfermant des capillaires et des
cellules: fibroblastes, lymphocytes, plasmocytes, polynucléaires et mastocytes.
La muqueuse est limitée, en dedans, par la couche musculaire muqueuse, qui est
responsable de la formation des plis gastriques au repos. Elle possède deux
couches, l'une externe à disposition longitudinale, l'autre interne à disposition
circulaire. De là partent de petits faisceaux qui remontent dans le chorion pour
former des soulèvements de la muqueuse [ plis mineurs et majeurs]. Ces plis ont un
trajet sinueux et sont anastomosés entre eux.
b- Les lésions élémentaires
• La gastrite aiguë
On note habituellement des lésions temporaires, Sur les biopsies, on note un
œdème de la muqueuse, une congestion vasculaire et un infiltrat polynucléaire
prédominant. Au maximum, il y a des lésions de nécrose hémorragique, des
perforations ou des ulcérations.
• La gastrite chronique
C'est l'infiltrat lymphocytaire qui prédomine. Il peut être présent en surface,
mais aussi au niveau du chorion. L'activité de la gastrite est signalée par la présence
de polynucléaires.
Les cryptes se modifient du fait de la réparation épithéliale excessive. Il y a
irrégularité de réparation des noyaux et augmentation des mitoses. C'est à ce niveau
que peut apparaître la métaplasie de type pseudo- pylorique ou plus fréquemment
de type intestinal diffus.
84
Au niveau des glandes, on peut trouver une atrophie, avec diminution de la masse
cellulaire au niveau fundique et pylorique avec dédifférenciation. Des lésions de
dysplasie peuvent exister.
L'œdème ou l'infiltrat d'éléments cellulaires, intercryptique ou étendu sur toute la
hauteur de la muqueuse, augmentent le chorion. Il existe une discrète fibrose où on
note des fibres musculaires issues de la muqueuse.
c. Le système de Sydney et autres classifications
De multiples classifications ont été proposées, la plupart avant la découverte
d'H.pylori.
Parmi les plus connues, il y a la classification de Whitehead qui classe les gastrites
en superficielle, atrophique ou hypertrophique, en tenant compte de la localisation,
du caractère actif ou chronique ou chronique-actif et de la sévérité des lésions
graduées en mineure, modérée ou sévère.
La classification de Cheli et Giacosa est assez proche de celle de Whitehead.
Celle de Strickland et Mc Kay, en 1973, et de Glass et Pitchumoni, en 1975, sont
purement topographiques. Elles distinguent la gastrite de type A [ gastrite fundique
chronique] et la gastrite de type B [ gastrite chronique antrale].
En 1980, Correa propose une classification comprenant comme type A la gastrite
auto immune et comme type B la gastrite hyper sécrétoire limitée à l'antre.
En 1988, Wyatt et Dixon proposent une classification plus simple prenant en compte
l'étiologie: A de type auto-immune, B de type bactérienne et C de type chimique.
Jusqu'alors
fondé
sur
des
critères
strictement
anatomapathologiques
ou
endoscopiques, le diagnostic de gastrite chronique s'est vu intégré, en 1990, au
congrès de Sydney, dans une démarche diagnostique tenant compte des données
histopathologiques, topographiques et étiologiques dénommée par les auteurs
"système de Sydney".
85
Celui-ci préconise de prélever cinq biopsies:
- deux biopsies antrales à environ 2 à 3 cm du pylore;
- deux biopsies du corps gastrique, dans le but d'établir le degré d'extension de
la gastrite et de rechercher de manière optimale une infection à H. pylori;
- une biopsie au niveau de l'angle gastrique où les lésions d'atrophie, de
métaplasie et de dysplasie sont les plus marquées.
Les biopsies doivent être immédiatement immergées dans des pots séparés et
étiquetés contenant un fixateur, en général une solution de formol. Les coupes
réalisées sur des biopsies parfaitement orientées permettent l'examen de toute la
hauteur de la muqueuse.
La communication à l'anatomopathologiste de l'aspect des lésions endoscopiques,
mais surtout des données recueillies à l'interrogatoire, comme d'éventuels
antécédents de chirurgie gastrique ou la prise d'anti-inflammatoires non stérodiens
[ AINS] ou d'anti- sécrétoires, est indispensable.
Des colorations histologiques spéciales, complémentaires de la coloration de base
par l'hématoxyline- phloxine [ ou éosine]- safran, sont souvent nécessaires pour
préciser certaines lésions telle que la métaplasie intestinale [ bleu- alcian] ou
visualiser les cellules argyrophiles [ coloration de Grimelius] qui, dans la muqueuse
fundique, correspondent essentiellement aux cellules enterochromaffin- like.
D'autre types de coloration [ Giemsa, Giemsa modifié, Warthin-Starry] sont
particulièrement recommandés pour la mise en évidence d'H.pylori, lorsque ce
germe n'est pas visualisé par la coloration standard et qu'il existe des signes de
gastrite chronique active.
La classification de Sydney comporte deux volets, l'un endoscopique et l'autre
histologique.
86
Auteurs
Whitehead
Strickland
Glass
1972
Et Mackay
(83)
Description
Types
Morphologie
Topographie
CORREA
CORREA
STOLET
Pitchumoni
1980
1988
1975 (85)
(87)
Topographie
et
et
VARDELY
SYSTEME de SYDNEY
HEILMANN
1990
1991 (92)
(88)
1989 (90)
(91)
Topographie
Topographie
Globale
Importance
Etiologie
Morphologie
De la métaplasie
Etiologie
et l’atrophie
Globale
Gastrite
A : Gastrite
A : Gastrite
Gastrite
Gastrite
A : Auto
A:
Gastrite
Chronique
Chronique
fundique
Chronique
Diffuse atrophique
-immune
attrophique méta –
Chronique
Superficielle
Atrophie du fundus
Auto-_immune
du fundus
plasique
Prédominante
Gastrite
Gastrite Chronique
Dans
le
fundus
Atrophique
hélicogacter Pylori
+/-activité
+/- MI
B : gastrite
B : gastrite
Gastrite
Gastrite
Antrale
Antrale
hypersecrétante
Chronique diffuse
B : Bactérienne
Gastrite
chronique
non spécifique
Gastrite
chronique
prédominate
de l’antre associée
l’antre
à
Pylori++
Hélicobacter
dans
hélicobacter
Pylori
AB : gastrite
Gastrite
chronique
Antrofundique
environmentale
Gastrite
C : Chimique
B:
Gastrite
Pangastrite
atrophique
atrophique
chronique
multifocale
métaplasique
atrophie
avec
et
souvent
Hélicobacter
Pylori +
(MI : métaplasie infestinale)
FIG 17 : Evolution des différentes classifications des gastrites
87
MI
Le volet endoscopique se compose de :
1-la description guidée des lésions: érythème, œdème, friabilité,
exsudat, érosion, atrophie, nodularité;
2-le siège des lésions: antre, corps, pangastrique;
3-la sévérité des lésions: mineure, modérée, sévère.
Le volet histologique reprend les critères essentiels de la classification de Whitehead
et définit trois aspects de gastrite selon le type d'infiltration de la lamina propria [
aiguë, chronique et formes particulières: granulomateuse, à éosinophiles, etc,]:
v la gastrite aiguë est caractérisée par infiltrat de polynucléaires;
v la gastrite chronique est caractérisée par un infiltrat de lymphocytes et
de cellules mononuclées;
v ces infiltrats sont évalués en mineur, modéré ou sévère;
v d'autres variables viennent compléter cette classification:
- le siège de l'infiltration dans la lamina propria et/ou l'épithélium glandulaire;
- le degré d'atrophie des glandes gastriques;
- la présence d'H. pylori;
- la présence et l'importance d'une éventuelle métaplasie intestinale.
La synthèse de ces différents paramètres lésionnels, topographiques et étiologiques
permet ainsi une approche étiopathogénique de la gastrite chronique dans la plupart
des cas. Le deuxième avantage de cette classification est l'utilisation d'échelles de
graduation de chacun des paramètres histopathologiques, permettant une meilleure
standardisation des comptes-rendus anatomopathologiques.
Cette classification de Sydney, mise au point chez l'adule, est également la plus
utilisée chez l'enfant. Cependant, il n'existe pas de publication traitant de la
validation de cette classification dans les gastrites de l'enfant. Elle est cependant peu
88
adaptée à l'enfant, qui présente souvent des lésions moins sévères et chez qui, par
exemple l'atrophie et la métaplasie, sont rares voire exceptionnelles.
Le système de Sydney a été réactualisé en 1994 par l'introduction d'échelles
visuelles, en particulier pour l'évaluation du degré d'atrophie, d'établissement délicat
et péchant par une importante variabilité interobservateurs.
d- La gastrite liée à H. pylori
Ø L'aspect macroscopique :
à l'examen endoscopique, évocateur de gastrite à H. pylori chez l'enfant est la
gastrite micro-nodulaire ou gastrite mamelonné.
Ø La gastrite chronique :
est la forme la plus habituelle liée à la présence d'H.pylori au niveau
gastrique. Elle représente environ 90% de l'ensemble des gastrites chroniques.
Chez l'enfant, la gastrite est notée dans 73 à 100% des cas d'infestation par H.
pylori.
Elle recoupe l'ancienne appellation de gastrite chronique de type B. L'interaction
entre la bactérie, l'hôte et les facteurs environnementaux provoque des lésions
inflammatoires variées et des modifications de la sécrétion acide. Bien que H.pylori
soit présent au niveau de l'antre, du fundus et du cardia, les lésions histologiques
prédominent dans l'antre. Elles représentent la réponse immunitaire de la muqueuse
gastrique à la bactérie, constituée par un infiltrat lymphocytaire T et plasmocytaire
et des signes d'activité [ infiltrat de PNN et lésions épithéliales]. L'atrophie
glandulaire et la métaplasie intestinale sont parfois présentes dans l'antre et /ou le
fundus.
Dans la classification de Whitehead, l'aspect le plus fréquent associe une gastrite
antrale superficielle ou atrophique légère à une gastrite superficielle du fundus.
89
L'évolution vers l'atrophie antrale, puis fundique avec métaplasie intestinale est
lente.
La gastrite chronique à H.pylori est hétérogène tant par sa répartition topographqiue
que par la sévérité de l'inflammation.
Chez un tiers des patients, la gastrite est limitée à l'antre. Le fundus est normal ou
présente une gastrite superficielle minime, inactive, sans atrophie. Les sujets
présentant un ulcère duodénal ont fréquemment ce type de gastrite.
La prédominance fundique de cette gastrite est exceptionnelle.
La gastrite initialement antrale peut s'étendre au fundus pour réaliser une
pangastrite avec atrophie antrale. Dans ce groupe, on retrouve les patients
présentant un ulcère gastrique, un adénocarcinome du lymphome gastrique.
H.pylori est également impliqué dans la survenue de lésions inflammatoires
gastriques plus rares: gastrite lymphocytaire, gastrite hypertrophique de Ménétrier
et gastrite atrophique auto-immune par réactions immunitaires croisées entre les
antigènes de H.pylori et des cellules pariétales.
Ø La gastrite aiguë :
peut être une forme de début de la gastrite de H.pylori.
En 1988, Lajarrige décrit l'observation d'un enfant de 13 ans qui se plaint d'une
douleur épigastrique aiguë depuis 48 heures. A l'endoscopie, il trouve une
oesogastrite ulcérée à prédominance antrale, L'histologie met en évidence une
gastrite aiguë avec infiltrat neutrophile.
Gottrand retrouve 33% d'inflammation aiguë gastrique au cours de l'infection de
H.pylori.
E. La gastrite chronique à H.pylori traitée
Souvent l'anatomopathologiste aura à apprécier l'effet des traitements
éradicateurs de H. pylori qui modifient les lésions de gastrite chronique.
On constatera:
- Une disparition des polynucléaires neutrophiles,
- Une diminution des cellules mononuclées, donc de la densité cellulaire. Cet
infiltrat inflammatoire est lent à disparaître et peut persister plus d'un an, voire des
années après l'éradication d'H.pylori. Il faudra l'évaluer en dehors des follicules
lymphoïdes
- Une atrophie des follicules avec involution fibreuse centrale,
90
- Une fibrose du chorion,
- L'absence d'H.pylori, les bactéries disparaissant d'abord au niveau de l'antre.
Il faut savoir qu'elles peuvent persister au niveau du fundus, surtout si le traitement
ne comporte que les inhibiteurs de la pompe à protons.
La classification histologique utilisée chez l’adulte est celle de Sydney. Les lésions
histologiques étant plus modestes chez l’enfant.
Vu le caractère modeste des lésions histologiques, cette classification n’est pas
adaptée à l’enfant.
Ainsi, de nombreuses classifications sont-elle été proposées chez l’enfant.
Ces classification sont celles de Morson et Whitehead qui distinguent :
Tableau 12 : Classification des gastrites en pédiatrie
Morson
Whitehead
- muqueuse normale
- muqueuse normale
- gastrite chronique superficielle
- gastrite chronique superficielle
- gastrite chronique
+ Légère
+ Légère
+ modérée
+ modérée
+ sévère
+ sévère
- Active ou non active
- gastrite folliculaire
91
Dans notre étude, la gastrite histologique est constatée dans tous les cas d’infection
à H.pylori, il s’agit d’une gastrite chronique dans 86% des cas, parfois atrophique
dans 17% des cas.
La localisation est essentiellement antrale dans 84% sauf dans 10% dans cas où elle
est antro-fundique.
Dans la série tunisiènne, le gastrite chronique atrophique a été noté chez 33
patients sur 70 soit 47%.
En ce qui concerne la série de Rabat, parmi les 566 enfants ayant subis des biopsies
gastriques 542 avaient une gastrite chronique soit 37%. La gastrite chronique
atrophique a été noté dans 38% des cas.
Il existe de nombreux arguments pour considérer que H.pylori est bien responsable
de l’évolution de la muqueuse gastrique vers l’atrophie. Une étude de cohorte a
montré que
l’incidence de l’atrophie gastrique était significativement plus
augmentée chez les patients à H.pylori positif que chez les patients H.pylori
négatifs.
Au total :
L’infection à H.pylori chez l’enfant présente 4 particularités :
1)
L’aspect endoscopique propre à cet âge caractérisé par la gastrite
nodulaire.
2)
La fréquence des cas où H.pylori est isolée en dehors de toute
inflammation de la muqueuse gastrique.
3)
La fréquence des cas où le test respiratoire à l’urée est positif
alors que la sérologie est négative.
92
4)
La fréquence moindre des souches virulentes d’H.pylori chez les
enfants.
Ces spécificités pédiatriques peuvent s’expliquer par la réponse immunitaire.
5.6-TRAITEMENT :
Le traitement des gastrites à Helicobacter pylori chez l’enfant paraît ne pas
présenter de particularités par rapport à celui utilisé chez l’adulte. IL existe peu de
formes médicamenteuses pédiatriques spécifiques.[ 145]
Cependant, la prise en charge efficace de l’infection à H. pylori par des traitements
conduisant à l’éradication de cette bactérie semble importante.
Le traitement est motivé par trois raisons essentielles :
-Le HP est un agent carcinogéne
-Le risque de maladie ulcéreuse.
-L’éradication du germe diminue le risque de récidive de
la maladie ulcéreuse.
Les bases du traitement de l’infection a H.pylori repose sur :
-Les caractéristiques de la bactérie :
§ Sensibilité a l’amoxicilline
§ Résistances primaires importantes aux imidazolés et aux macrolides.
-Les propriétés de sa niche écologique :
93
Le mucus gastrique qui fait obstacle a la pénétration des antibiotiques.
Le PH acide de ce mucus qui diminue l’éfficacité des antibiotiques.
5.6.1-Objectifs du traitement :
Le but du traitement est d’obtenir l’éradication de L’H. pylori c ‘est à dire sa
disparition pérsistante au moins un mois après l’arrét du traitement.
5.6.2-Moyens thérapeutiques :
Le traitement d’éradication repose sur l’association de deux antibiotiques et
d’un antisecretoire administrés par voie orale.
a- Les antibiotiques :
Les antibiotiques dont l’efficacité est démontrée sont l’amoxicilline, les nitro
imidazolés et la clarithromycine.
Ø L’Amoxicilline [ 146]
L’amoxicilline se lie d’une façon irréversible à la paroi bactérienne entraînant
des altérations de la bactérie. Le H. pylori est très sensible à l’amoxicilline. Cette
activité est améliorée si le pH gastrique passe de 5,5 à 7,5.
Ø Les Nitro imidazolés [ 147]
Les imidazolés utilisés sont le Métronidazole [ Met] et le Tinidazole, le
Métrodinazole doit pénétrer dans la bactérie pour y être actif. Le groupement azoté
de l’imidazole est réduit sous forme de dérivé hydroxylamine. Ce composé réduit,
altère l’ADN et aboutit à la destruction de la bactérie.
Leur activité est peu influencée par les modifications de pH.
La résistance d’H. pylori est élevée dépassant en France 30%.
La posologie préconisée est de 1g/jour en 2 prises.
Ø La Clarithromycine [ 148]
La posologie préconisée est de 250 mg deux fois/jour.
La résistance est de 10% en France.
94
b- Les antisécrétoires [ 149]
Ils sont nécessaires à l’action des antibiotiques dont l’activité augmente en
présence de ces médicaments. L’effet des antibiotiques est d’autant meilleur que le
pH intragastrique est de 7.5. Ceci peut justifier l’utilisation des antisécrétoires
puissants qui sont les inhibiteurs de la pompe à protons [ I.P.P]. Ils ont une activité
bactériostatique propre in vitro, les études avec l’Oméprazole sont les plus
nombreuses, les doses utilisées sont de 40 mg en deux prises, les anti H2 [
inhibiteurs des récepteurs H2] ont été moins étudiés dans les protocoles
d’éradication mais semblent efficaces en association à 2 antibiotiques. Le traitement
par Ranitidine est en cours d’évaluation.
c- Les schémas thérapeutiques :
Il n’existe à l’heure actuelle aucun consensus concernant le traitement de l’infection
à H. pylori chez l’enfant.
5.6.3-Les indications thérapeutiques [ 150]
En dehors de la pathologie ulcéreuse où le traitement antibiotique s’impose, les
indications thérapeutiques restent encore discutées aussi bien chez l’enfant que
chez l’adulte :
- Traitement systématique de toute infection à H. pylori pour certains.
- Traitement réservé aux formes symptomatiques ou s’accompagnant d’une
gastrite à l’endoscopie pour d’autres.
Dans notre étude, tous les enfants ayant une gastrite à H.pylori sont traités par une
trithérapie : inhibiteur de pompe à proton, amoxicilline et métronidozole. La durée
95
moyenne de traitement est de 4 semaines pour l’IPP .7jours pour l’amoxicilline et le
métronidazole.
Seulement 11% des enfants infectés ont bénéficié d’un examen de contrôle , qui
dans 100%, est une endoscopie digestive haute avec biopsie. Elle est dans 85% des
cas normales et montre dans 7% une gastrite chronique sans H.pylori
L’observance du traitement est bonne dans 54%, mauvaise dans 46% des cas.
On n’a pas noté de cas de récidive dans notre série étudiée.
Comme chez l’adulte, la trithérapie associant un inhibiteur de la pompe à proton et
2 antibiotiques [ amoxilline, clarithromycine ou métronidazole] pendant une
semaine, semble donner des résultats relativement satisfaisant avec des taux
d’éradication de 70 à 95%.
Récemment, une étude multicentrique française a inclus 73 enfants dyspeptiques
non ulcéreux, d’âge, moyen de 10,8 ans infecté par H. pylori. Un traitement triple
associant oméprazole, amoxicilline et clarithromycine pris pendant 7 jours, a permis
une éradication de 74% des cas en intention de traiter, contre moins de 10% dans le
groupe placebo, amoxilline et carithromycine.
Les traitement doubles associant 2ATB, sous réserve qu’ils soient pris pendant au
moins 15 jours, semblent plus efficaces chez l’enfant que chez l’adulte et
permettent l’éradication dans 45% dans cas.
Les taux d’éradication relativement médiocres rencontres chez l’enfant peuvent
s’expliquer par différents facteurs :
La résistance primaire du germe, ou le défaut d’observation thérapeutique.
L’impact de la résistance primaire des souches sur le succès dans traitement chez
l’enfant n’a été que peu étudié jusqu’à présent.
96
En France, le taux de résistance primaire à la clarithromycine chez l’enfant a été
estimé à 21% dans une étude et à 7% dans une autre, alors que la résistance à
métromidozole est stable à environ 30 à 40%.
Des approches préventive sont également explorées depuis plusieurs années, soit
par vaccination soit par utilisation de pré ou de pro biotiques. Ces démarches n’ont
pas encore franchi la phase d’expérimentation humaine et posent de toute façon la
question de l’indication de ces traitements : stratégies de prévention universelle
visant la protection contre le risque l’ulcère et le cancer à l’âge adulte ou restent
limité à des populations de risque.
Ainsi, une question se pose : « qui faut-il traiter et quel est le traitement indiqué ? »
En présence d’une pathologie ulcéreuse gastrique ou duodénale, il existe un
consensus pour proposer un traitement. Par contre, en présence d’une gastrite, les
positions sont plus nuancées et le médecin est souvent en difficulté lors de la
découverte fortuite d’une infection à. H. pylori.
Certains proposent, un traitement « systématique » de l’infection et un dépistage
large dans population à risque : enfants de milieu socio-économique défavorisé,
fratrie d’un patient infecté …] dans l’hypothèse que l’infection persiste toute la vie
et peut être responsable de pathologies sévères à l’âge adulte.
Au contraire, la majorité des auteurs recommandent de ne traiter que les enfants
symptomatiques qui présentent une gastrite.
Cette position, soutenue par le texte de consensus pédiatrique, implique de
proposer systématiquement une fibroscopie avec réalisation de biopsies avant de
débuter un traitement.
97
Ainsi, il n’existe pas de consensus universel en ce qui concerne la question des
indications du traitement. Il persiste surtout une discordance entre les consensus
européens et américain.
D’après le consensus pédiatrique européen, il faut traiter H.pylori lorsqu’il est
identifié lors d’une endoscopie, demandée en présence de symptômes suffisamment
sévères pour justifier les risques du traitement.
Le traitement optimal de l’infection à H.pylori chez l’enfant semble la trithérapie [
amoxicilline ou imidazole en cas d’allergie à la pénicilline, clarithromycine et
oméprozole] administré en 2 prises, pendant 1 à 2 semaines.
En conclusion :
Il faut admettre que notre travail ne fournit que peu de précisions concernant la
thérapeutique et l’évolution de l’infection à H. pylori chez l’enfant. Notre taux
d’éradication est basé sur deux traitement différents et reste un taux estimé.
En plus, on ne dispose pas d’antibiogrammes pouvant renseigner sur d’éventuelles
résistances de la bactérie.
5.7-LA PREVENTION DE L'INFECTION A HP
5.7.1- Le respect des règles d'hygiènes:
La lutte contre la pauvreté, l'amélioration du niveau de vie, le respect des
règles d'hygiène, la lutte contre la promiscuité et certaines habitudes telles que la
prémastication des aliments par la mère, représentent les facteurs essentiels
capables de prévenir une infection à H.P.
5.7.2- Stérilisation du matériel d'endoscopie digestive:
La désinfection et la stérilisation du matériel médical sont des impératifs
incontournables, chaque médecin doit impérativement suivre les différentes étapes
98
de stérilisation du matériel, à savoir le prétraitement, le nettoyage, le rinçage
intermédiaire, la désinfection et le rinçage final.
En outre, le temps nécessaire au séchage et au refroidissement du matériel
représente un handicap pour le praticien et limite son rendement quotidien. Un
procédé
innovant
de
stérilisation
du
matériel
médical
est
en
cours
de
développement et pourra vraisemblablement s'imposer à moyen terme, il est fondé
sur un flux atomique ionisé, émanant d'un plasma d'azote moléculaire, l'attrait
principal de ce nouveau procédé réside dans son action à sec et à basse température
60°.
5.7.3- Vaccination anti HP:
La prévention de l'infection à HP, par vaccination a été réalisée sur plusieurs
modeles animaux. Chez la souris, plusieurs antigènes protecteurs d'HP ont été
identifiés. L'uréase et la protéine de stress HspA sont les antigènes les plus
prometteurs pour le développement d'un vaccin humain. La sécurité d'emploi et
l'immunogénicité de l'uréase ont été récemment confirmées chez l'homme. La
vaccination anti-HP chez l'animal peut entraîner la cure d'une infection préexistante.
Cette observation initialement faite avec l'uréase chez la souris, a été confirmée chez
le furet et le singe macaque, des modèles d'infections naturelles au cours de la
première étude de sécurité d'emploi et d'immunogénicité de l'uréase chez les
volontaires naturellement infectés par HP vaccination orale a été suivie par une
réduction de la densité bactérienne gastrique. Ces résultats suggèrent que la
vaccination anti PH peut être thérapeutique. L'immunisation thérapeutique s'est
révélée une alternative possible au traitement actuel basé sur des antibiotiques
associés à des anti sécrétoires.
99
L'utilisation de combinaisons d'antigènes, de meilleurs vecteurs vaccinaux ainsi que
l'identification des mécanismes immunitaires protecteurs représentent autant de
moyens de développer un vaccin humain efficace.
Le séquençage d'organismes pathogènes, à l'aide d'algorithmes informatiques,
permet d'effectuer un criblage rapide et efficace des protéines de toute la séquence
du pathogène considéré[ HP] et d'identifier celles qui possèdent les caractéristiques
considérées comme idéale pour un bon candidat antigénique, cette analyse cible
surtout
les
protéines
qui
sont
sensées
posséder
une
ou
plusieurs
des
caractéristiques suivantes: une localisation extracellulaire ou membranaire et ou une
fonction essentielle à la physiologie ou à la virulence d'un pathogène donné.
Des analyses in silico, ont permis l'identification d'antigènes candidats pour des
vaccins contre plusieurs germes entre autre l'HP, dans l'une de ces études, les
chercheurs ont défini une sélection composée d'une centaine d'antigènes candidats
pour un vaccin anti HP. A la suite d'études in vivo, cette sélection a ensuite été
réduite à une dizaine de protéines dont
certaines
avaient précédemment
empiriquement été identifiées comme de bons candidats vaccins.
5.8- PERSPECTIVES D’AVENIR [ 151,152]
Depuis que H.PYLORI est connu comme un germe pathogéne gastrique,
beaucoup d ‘auteurs pensaient que les antibiotiques allaient rapidement éradiquer
cette bactérie.Cependant :
-L’histoire rappelle que les antibiotiques ont eu une éfficacité relative pour
éradiquer d’autres infections bactériénnes.
- H. PYLORI est répandu dans le monde entier
- L’épidémiologie de cette bactérie est encore mal connu
100
- H. pylori est impliqué dans l ‘ulcére, dans les lymphomes du MALT, dans
l’adénocarcinome.
-Une résistance aux antibiotiques est apparue.
Ces arguments encouragent la mise au point d’un vaccin qui pourrait modifier la
réponse de l’hote.
Les recherches actuelles visent a développer des vaccins recombinants utilisant des
composants présent dans toutes les souches de H.pylori. Les fractions antigéniques
doivent étre couplés à un adjuvant. La toxine chlérique donne de bons résultats chez
la souris mais ne peut étre utilisées chez l’homme.
5.8.1-IMMUNOTHERAPIE PREVENTIVE :
Les premiers éssais d’immunisations orales sur un modèle porcin ont utilisè H
pylori inactivé par la formaline.
Cette immunisation à entrainé l’apparition d’IgG, d’IgM et d’igA sériques spécifiques
mais n’empéchérent pas la colonisation des animaux lorsque ceux -ci furent mis en
présence
de
l’agent
pathogéne
actif.
Par
contre
CZINN
et
collaborateurs
démontrérent dans un modèle murin qu’une immunisation orale au moyen d’un
lysat de Helicobacter Felis induit une protection contre l’infection à H.Félis.
Le résultat de ces éxpériences a modifié la vision défaitiste d’un vaccin contre H
PYLORI.
Par ailleurs la protection s’accompagnait d’une élevation des IgA mucosales contre
la bactérie.
Ce mécanisme d’action de l’immunisation a suggéré le développement d’un vaccin
humain contre le H.Pylori. Ces immunisations permettent la prévention de l’infection
chronique.
101
5.8.2-IMMUNOTHERAPIE CURATIVE :
Limmunisation peut étre utilisée pour induire la disparition d’une infection
pré-existante
Pour déterminer si l’immunisation peut étre efficace, non seulement à titre
prophylactique mais également à titre thérapeutique, CORTHESY et coll. ont
immunisé des souris préalablement inféctés par H. félis. Cette immunisation orale
curative a permis non seulement d’éliminer l’infection mais également de lutter
efficacement contre une réinfection.
Des éssais sont en cours avec la toxine thermolabile.Ce vaccin devra :
-S’administrer par voie orale.
-Etre composé de plusieurs composants cellulaires antigéniques.
-Etre combiné à un adjuvant muqueux non toxique.
-Avoir une efficacité prophylactique.
Les applications de ce vaccin seraient essentiellement la vaccination des enfants
dans le tiers monde, et de l’adulte infécté afin d’éviter un cancer gastrique.
102
V. CONCLUSION :
L’infection
à
H.pylori
est
considérée
actuellement
comme
l’infection
bactérienne la plus répandue dans le monde, aussi bien dans les pays industrialisés
que dans les pays en voie de développement.
La gastrite à H.pylori chez l’enfant est une pathologie d’individualisation récente
multifactorielle, dont certains mécanismes physiopathologiques ne sont que mal
élucidés et font l’objet des travaux.
Nous avons montré dans ce travail que comme facteurs de risque, semblent
intervenir surtout la promiscuité, l’hygiène, la vie en milieu rural et le contact avec
une personne déjà infectée par ce germe.
De même ce travail, conformément aux données admises, confirme que la clinique
de cette pathologie ne présente que peu de spécificité et met en évidence
l’importance de l’endoscopie digestive haute avec biopsies, examen de référence
dans la stratégie diagnostique. Bien que les indications de cet examen, soient
encore controversées, 40 enfants ont été adressées à l’unité de pédiatrie, CHU
Hassan II Fès.
Ces enfants ont bénéficie d’une endoscopie digestive haute, la recherche de
l’H.pylori a été effectué à partir de l’étude histologique de biopsies antrales et
fundiques perendoscopiques :
- L’aspect endoscpique a montré une antrite nodulaire chez 75% des enfants. Cet
aspect est considéré par la majorité des auteurs comme étant pathognomonique de
la gastrite à H. pylori chez l’enfant.
25% des enfants infectés ont fait une gastrite congestive. L’étude histologique des
biopsies gastriques a montré :
103
•
Une gastrite chronique superficielle chez 34 enfants soit 85%
•
Une gastrite chronique atrophique chez 5 enfants soit 15%
Les 40 enfants infectés par H.pylori ont été traités par une biantihothérapie
associant l’amoxicilline à raison de 50 mg/kg/j, le métronidozole à la dose de 30
mg/kg/j et l’inhibiteur de pompe à protons à la dose de 1mg/kg/j.
Plusieurs schémas thérapeutiques ont été étudiés, mais aucun consensus n’a été
établi chez l’enfant.
Contrairement à l’adulte. Il est recommandé, cependant d’associer. 2 ATB à un anti
sécrétoire, la durée du traitement est de 7 j.
Depuis que l’H.pylori est connu comme un germe pathogène gastrique, beaucoup
d’auteurs pensaient que les ATB allaient rapidement éradiquer cette bactérie.
Cependant, sa résistance croissante aux ATB et son implication dans l’ulcérogénese
et la carcinogènèse gastrique [ lymphome de Malt et adénocarcinome gastrique]
encourage la mise au point d’un vaccin qui est à l’étude actuellement.
104
VI.
RESUMES
L’infection par Hélicobacter pylori est fréquente dans le monde entier. Cette
infection est souvent associée à une gastrite chronique, l’ulcère gastro duodénal
étant rare chez l’enfant.
Le but de notre travail est l’étude de profil épidémiologique, clinique, paraclinique et
thérapeutique de cette infection, à la lumière d’une série prospective de 40
observations d’enfants présentant une symptomatologie digestive chronique.
Tous les enfants de cette série ont bénéficie d’une endoscopie digestive haute, avec
biopsies gastriques systématiques pour l’étude histologique de la muqueuse
gastrique, et la recherche d’une infection à Hélicobacter pylori.
Parmis ces enfants infectés, l’antrite nodulaire a été observée chez 30 malades [
75%],
l’étude
histologique
des
biopsies
gastriques
à
montré
une
gastrite
superficielle chez 34 enfants [ 85%] et une gastrite chronique atrophique chez 5
enfants [ 12,5%].
Le traitement a comporté une trithérapie à base d’amoxicilline, de métronidazole et
d’inhibiteur de pompe à protons.
Ce traitement a permis l’éradication de l’infection chez tous les malades contrôlés.
Ce travail souligne la fréquence de la gastrite à hélicobacter pylori en milieu
pédiatrique, un aspect endoscopique normal n’élimine pas une infection à H. pylori,
d’où la nécessité de la pratique systématique des biopsies gastriques et d’une
recherche régulière de cette infection devant toute symptomatologie digestive
récurrente de l’enfant.
La fréquence de l’hélicobacter pylori, son implication dans l’ulcérogénèse et la
carcinogène gastrique et la résistance croissante aux antibiotiques impliquent la
nécessité de l’élaboration d’un vaccin contre cet agent pathogène.
105
ABSTRACT
The infection by Helicobacter pylori is very frequent in all the world. This infection is
associated to a chronic gastritis; the gastro duodenal ulcer is rare in the child.
Our objective is to study the epidemiological, clinical and therapeutical aspect of
this infection from a prospective series of 40 cases of children who present chronics
digestives symptoms.
The high digestive endoscopy had been practiced in al the patients with systematic
gastric biopsies in order to do an histologic study of the gastric mucosa and the
search of the infection by Helicobacter pylori.
The nodular antritis has been noticed in 30 patients [ 75%]. The histologic study of
the gastric biopsies showed a superficial chronic gastritis in 34 children [ 85%] and
atrophic chronic gastritis in 5 children [ 12,5%].
The treatment consisted in a tritherapy based on the amoxicillin, the metronidazol
and the cimetidin.
This treatment permitted the eradication of the infection in all children after control.
This study emphasizes the frequency of the gastritis by Helicobacter pylori in the
pediatric environment. A normal endoscopical aspect doesn’t eliminate the infection
by Helicobacter pylori, hence the necessity of systematic practice of gastric biopsies
and a regular search of this infection in the case of all recurrent digestive symptoms.
The frequency of the Helicobacter pylori, its responsibility in the gastric
ulcerogenesis and carcinogenesis and the increasing resistance to the antibiotics,
implying the necessity of elaboration of vaccine against the pathogenous agent.
106
‫ﺇﻥ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﺒﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭﺒﻠﻭﺭﻱ" ﻤﺘﺭﺩﺩ ﻓﻲ ﻜل ﺃﻨﺤﺎﺀ ﺍﻟﻌﺎﻟﻡ‪ .‬ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﻴﺭﺘﺒﻁ ﺒﺎﻟﺘﻬﺎﺏ ﻤﺯﻤﻥ ﺒﺎﻟﻤﻌﺩﺓ‪ ،‬ﻗﺭﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﻭﺍﻟﻌﻔﺞ‬
‫ﻨﺎﺩﺭﺓ ﻋﻨﺩ ﺍﻟﻁﻔل‪.‬‬
‫ﺇﻥ ﻫﺩﻓﻨﺎ ﻫﻭ ﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻟﺠﺎﻨﺏ ﺍﻟﻭﺒﺎﺌﻲ‪ ،‬ﺍﻟﺴﺭﻴﺭﻱ ﻭﺍﻟﻌﻼﺠﻲ ﻟﻬﺫﺍ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﻋﻠﻰ ﻀﻭﺀ ﻤﺠﻤﻭﻋﺔ ﺍﺴﺘﻌﺎﺩﻴﺔ ﺒﺼﺩﺩ ‪ 40‬ﺤﺎﻟﺔ ﺃﻁﻔﺎل ﻴﺸﻜﻭﻥ‬
‫ﻤﻥ ﺃﻋﺭﺍﺽ ﺒﻁﻨﻴﺔ ﺭﺍﺠﻌﺔ‪.‬‬
‫ﻜل ﺃﻁﻔﺎل ﻫﺫﻩ ﺍﻟﻤﺠﻤﻭﻋﺔ ﺨﻀﻌﻭﺍ ﻟﺘﻨﻅﻴﺭ ﺩﺍﺨﻠﻲ ﻟﻠﺠﻬﺎﺯ ﺍﻟﻬﻀﻤﻲ ﻤﻥ ﺃﻋﻠﻰ ﻤﻊ ﺃﺨﺫ ﺨﺯﻋﺎﺕ ﻤﻥ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﺒﺼﻭﺭﺓ ﻤﻨﺘﻅﻤﺔ ﻭﺫﻟﻙ ﻤﻥ‬
‫ﺃﺠل ﺍﻟﻘﻴﺎﻡ ﺒﺩﺭﺍﺴﺔ ﻨﺴﺠﻴﺔ ﻟﻤﺨﺎﻁﻴﺔ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﻭﺍﻟﺒﺤﺙ ﻋﻥ ﺘﻌﻔﻥ ﻨﺎﺘﺞ ﻋﻥ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭﺒﻴﻠﻭﺭﻱ"‪.‬‬
‫ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻐﺎﺯ ﺍﻟﻌﻘﻴﺩﻱ ﻟﻭﺤﻅ ﻋﻨﺩ ‪ 30‬ﻤﺭﻴﺽ ] ‪. [%75‬ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺍﻟﻨﺴﺠﻴﺔ ﻟﺨﺯﻋﺎﺕ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﺃﻅﻬﺭﺕ ﻭﺠﻭﺩ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﻤﻌﺩﻱ ﺴﻁﺤﻲ‬
‫ﻤﺯﻤﻥ ﻋﻨﺩ ‪ 34‬ﻁﻔل ] ‪ [%85‬ﻭﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﻤﻌﺩﻱ ﻀﻤﻭﺭﻱ ﻤﺯﻤﻥ ﻋﻨﺩ ‪ 5‬ﺃﻁﻔﺎل ] ‪.[%18,5‬‬
‫ﻭﻗﺩ ﻜﺎﻥ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﺜﻼﺜﻴﺎ ﻭﺍﻋﺘﻤﺩ ﻋﻠﻰ ﺍﻷﻤﻭﻜﺴﺴﻠﻴﻥ‪ ،‬ﺍﻟﻤﻴﺘﺭﻭﻨﻴﺩﺍﺯﻭل ﻭﺍﻟﺴﻴﻤﺘﻴﺩﻴﻥ‪.‬‬
‫ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻤﻜﻥ ﻤﻥ ﺍﺴﺘﺌﺼﺎل ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﻋﻨﺩ ﻜل ﺍﻷﻁﻔﺎل ﺍﻟﻤﺭﺍﻗﺒﻴﻥ ﺒﻌﺩ ﺍﻟﻌﻼﺝ‪.‬‬
‫ﻫﺫﻩ ﺍﻟﺩﺭﺍﺴﺔ ﺘﺸﻴﺭ ﺇﻟﻰ ﺘﺭﺩﺩ ﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻤﻌﺩﺓ ﺍﻟﻨﺎﺘﺞ ﻋﻥ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭﺒﻴﻠﻭﺭﻱ" ﻓﻲ ﻤﺠﺎل ﻁﺏ ﺍﻷﻁﻔﺎل‪ .‬ﺍﻟﻤﻅﻬﺭ ﺍﻟﻌﺎﺩﻱ ﺍﻟﺫﻱ‬
‫ﻴﺒﻴﻨﻪ ﺍﻟﺘﻨﻅﻴﺭ ﺍﻟﺩﺍﺨﻠﻲ ﻻ ﻴﺴﺘﺒﻌﺩ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﺍﻟﻨﺎﺘﺞ ﻋﻥ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭ ﺒﻴﻠﻭﺭﻱ" ﻤﻤﺎ ﻴﺒﺭﺯ ﺃﻫﻤﻴﺔ ﺍﻟﻘﻴﺎﻡ ﺒﺼﻭﺭﺓ ﻤﻨﺘﻅﻤﺔ ﺒﺨﺯﻋﺎﺕ‬
‫ﻤﻌﺩﻴﺔ ﻭﺍﻟﺒﺤﺙ ﺍﻟﻤﻨﺘﻅﻡ ﺒﺨﺼﻭﺹ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺘﻌﻔﻥ ﺃﻤﺎﻡ ﻭﻗﻭﻉ ﺃﻋﺭﺍﺽ ﺭﺍﺠﻌﺔ ﺒﺎﻟﺒﻁﻥ ﻋﻨﺩ ﺍﻟﻁﻔل‪.‬‬
‫ﺇﻥ ﺘﺭﺩﺩ ﺠﺭﺜﻭﻤﺔ "ﺍﻟﻬﻴﻠﻭﺒﺎﻜﺘﺭ ﺒﻴﻠﻭﺭﻱ" ﺘﻭﺭﻁﻬﺎ ﻓﻲ ﺍﻟﺘﻘﺭﺡ ﻭﺍﻟﺘﺴﺭﻁﻥ ﺒﺎﻟﻤﻌﺩﺓ ﻭﺍﻟﻤﻘﺎﻭﻤﺔ ﺍﻟﻤﺘﺯﺍﻴﺩﺓ ﻟﻠﻤﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺤﻴﻭﻴﺔ ﻤﻤﺎ ﻴﺅﺩﻱ ﺇﻟﻰ‬
‫ﻀﺭﻭﺭﺓ ﺍﻟﺘﻘﻠﻴﺢ ﻀﺩ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻌﻨﺼﺭ ﺍﻟﻤﺴﺒﺏ ﻟﻠﻤﺭﺽ‪.‬‬
‫‪107‬‬
VII-LEXIQUE
H.pylori : Hélicobacter pylori
MALT : Mucosas Associated Lymphoid Tissue
VAC : Vacuolisant
ARN : Acide Ribo Nucleique
IPP : Inhibiteur de Pompe à Proton
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
Ig : Immunoglobuline
ATCD : Antécédent
ADN : Acide Dexosyribo-Nucleique
AEG : Altération de l‘Etat Générale
108
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