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dossier inscription sup com sup dvt local 2010
PH O TO 1 rue Richelieu – 85400 LU ÇO N Fax :02 28 14 01 16 Courriel:lucon@ etab lieres.fr D O SSIER D E CA N D ID A TU RE (case de la formation désirée à cocher) (ISA TIC) L3 D EES W ebm aster L3 D EES Techniques N um ériques M ultim édias L3 D EES Com m unication option événem entiel option relations publiques Post L3 : spécialisation professionnelle : Studio Sup’- arts num ériques Responsable de la com m unication – m oyens de la com . opérationnelle (ISRA D ) Post L3 « Responsable de projet culturelet de développem ent local» N om : _________________________________ Prénom Sexe : N ationalité : _______________________________ M asculin Fém inin : ______________________________ A dresse : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Code Postal: ____________________________ Ville : __________________________________ Téléphone _____________________________ E-m ail: _____________________________________ D ate et lieu de naissance : _____________________________________________________________ N °de Sécurité Sociale Situation fam iliale : : ___ _____ _____ _____ _____ _____ M arié Célibataire _____ Veuf Séparé-divorcé Form ation actuelle ou dernier diplôm e obtenu : _____________________________________________ Cadre réservé au Centre de form ation Jury d'adm ission : D ossier d'inscription : com plet incom plet Frais de dossier : versés D ate : ____________________________ D écision du jury : ____________________________ non versés SITU A TIO N D E FA M ILLE : PERE N O M ,Prénom : ________________________________________________________________________________ A dresse : _____________________________________________________________________________________ Code Postal ___ ___ ___ ___ ___ Ville ___________________________________________________________ Em ployeur ___________________________________________________________________________________ A dresse : _____________________________________________________________________________________ M ERE N O M ,Prénom : ________________________________________________________________________________ A dresse : _____________________________________________________________________________________ Code Postal ___ ___ ___ ___ ___ Ville ___________________________________________________________ Em ployeur : ___________________________________________________________________________________ A dresse : _____________________________________________________________________________________ FRERES ET SŒ U RS N om bre de frères : __________________________________ A ges : _____________________________________ Situation ou profession _________________________________________________________________________ N om bre de sœ urs : __________________________________ A ges : _____________________________________ Situation ou profession _________________________________________________________________________ CO N JO IN T N O M ,Prénom : ________________________________________________________________________________ A dresse : _____________________________________________________________________________________ Code Postal ___ ___ ___ ___ ___ Ville ___________________________________________________________ Em ployeur ___________________________________________________________________________________ A dresse : _____________________________________________________________________________________ EN FA N TS N om bre : ____ A ge : 1er :_________ 2èm e :_________ 3èm e :_________ 4èm e :_______ SITU A TIO N D U CA N D ID A T Etudiant N om de l’établissem ent et adresse : _____________________________________________ Code Postal ___ ___ ___ ___ ___ Salarié Ville _________________________________________ Type d’em ploi_______________________________________________________________ N om de l’em ployeur : _________________________________________________________ Code Postal ___ ___ ___ ___ ___ Sans em ploi Ville _________________________________________ D urée du chôm age : (en m ois) __________________________________________________ A vez-vous déjà exercé un em ploi? oui D ans queldom aine ?___________________ non N om bre de m ois de travail: ____________________________________________________ A utre Préciser : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ D IPLO M ES O B TEN U S D iplôm e N ature ou catégorie A nnée _________________ _____________________ _________ _________________ _____________________ _________ LA N G U ES ETRA N G ERES Préciser dans les colonnes la ou les langues concernées N iveau Très couram m ent M oyennem ent A vec difficulté LU ________________ ________________ _____________ ECRIT ________________ ________________ _____________ PA RLE ________________ ________________ _____________ PO U R TO U S LES CA N D ID A TS Faire apparaître en quelques lignes les inform ations à caractère personnel(aptitude,m otivation, expérience,etc… )quiexpliquent votre candidature,ainsique vos projets d’avenir professionnel. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Com m ent avez-vous eu connaissance de cette form ation ? site internet Etablieres.fr autre site internet (précisez)____________________________ inform ation dans un salon par la presse écrite (précisez)___________________________ par des anciens élèves aux portes ouvertes par la fam ille par un professionnel(précisez)__________________________ autre (précisez)____________________________ PIECES A JO IN D RE A U D O SSIER PO U R TO U S LES CA N D ID A TS - 1 Curriculum Vitae (m êm e m anuscrit,études,stages,em plois… ), - 2 photos d’identité (dont 1 collée sur la prem ière page), - 3 enveloppes à votre nom et adresse (blanches et rectangulaires), - 3 tim bres (tarifen vigueur), - la photocopie des dernières notes obtenues et la photocopie du diplôm e de plus haut niveau dès que vous en avez possession,vous com m uniquerez égalem ent les résultats à l’exam en 2010 dès que vous en avez pris connaissance, - une copie de votre carte d’identité (recto/verso). - 1 chèque de 55 Euros (frais de dossier),à établir à l’ordre de Sup Etablières. Cette som m e ne peut en aucun cas faire l’objet d’un rem boursem ent. Je certifie l’exactitude des inform ations fournies dans ce dossier. D ate : _______________________ Signature :
