Retraite Sportive de Maisons

RSMA
chez M. Claude PAYAN
01 43 76 59 02
3 bis rue Auguste Simon
ANNEE 2016 - 2017
N° Licence FFRS
Ancien club si autre que Maisons-Alfort
M.
Mme Monique ROQUES
Site : http://coders94.pagesperso-orange.fr/rsma.htm
Bulletin d'Adhésion
Club d'appartenance
94700 Maisons-Alfort
01 46 81 67 09
Mr Claude PAYAN
[email protected]
Mme
Retraite Sportive
de Maisons-Alfort
Code club :
94001
______________________
NOUVEL
ADHERENT
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville:
Tél. fixe
Personne à prévenir en cas
d'urgence.Nom & tél. :
Tél. portable
Email
Date de naissance Année d'adhésion
Date d'inscription
Inscription = Coût de la licence : 46,00 €
Certificat
dont Club : 16,50 €
médical
ACTIVITE(S) SOUHAITEE(S)
+
Randonnée
Jeudi journée selon planning trimestriel
25,00 €
Marche nordique
Selon planning
10,00 €
Activités aquatiques
Vendredi 17h00 - 18h00 piscine M.A.
65,00 €
Approche de l'eau
Un samedi par mois de 19h30 à 20h30
25,00 €
Gym de maintien
Mardi 9h30/10h30 et 10h45/11h45
Vendredi 11h30/12h30
125,00 €
Gym douce
Tennis de table
Lundi 12h00/13h00, 13h00/14h00 et 17h00/18h00
Mercredi 10h00-12h00 Gymnase St Exupéry
125,00 €
25,00 €
Cyclotourisme
Le Samedi matin à 08h30
gratuit
Swin Golf
Le 1er lundi après midi de chaque mois
ou selon planning
gratuit
Tai Chi
Le mardi de 13h00 à 14h15 et 14h30 à 15h45
125,00 €
Total :
La F.F.R.S. fait obligation à tout adhérent (inscription et réinscription) de produire un certificat médical de non contreindication pour chaque activité pratiquée. Le certificat médical doit être impérativement remis lors de l'inscription ou
de la réinscription.
Avez vous effectué(e) une randonnée d'essai :
OUI
NON
Si OUI : date : ........................................ animateur : .........................................
Date et signature :
Attention :
pas de remboursement
après inscription FFRS