RAPPELS ANATOMIQUES

Fixe : Urologie / néphrologie
RAPPELS ANATOMIQUES
I/- Anatomie des voies urinaires basses et la physiologie de l’excrétion urinaire.
II/- Anatomie et physiologie des voies hautes (Rein)
1/- Anatomie :
2/- Physiologie.
Mécanismes de la formation de l’urine : l’élaboration de l’urine se fait en 3 temps :
o La filtration glomérulaire :
Elle a lieu dans le glomérule (dans le corpuscule rénal), a travers la membrane
basale de la capsule de Bowman. Formation d’un ultra-filtrat (contient toutes
les molécules contenues dans le plasma sauf les éléments figurés du sang et
les protéines sauf l’albumine), sous l’effet de pressions (filtration passive) :
La pression hydrostatique : on l’appelle aussi la pression artériolaire.
C’est la pression sanguine au niveau des artérioles. Elle correspond à
la moitié de la pression sanguine.
La pression capsulaire : résistance à la pression hydrostatique (faible)
10 à 20mmHg
La pression oncotique : due à la différence de concentration de
protéines. Equivalente à 30mmHg.
Soit la pression nette de filtration PnF = Pression artériolaire – (pression
Oncotique + pression intra vasculaire).
Le volume sanguin circulant dans le rein est de l’ordre de 1,5L par minutes. Le
volume d’ultra filtrat est d’environs 160 à 200 L soit 125ml/min. On a ici une
notion de débit, le taux ou débit de filtration glomérulaire dont la norme est
de 125ml/min. Il correspond à DFG = Kf x Pnf, Kf étant le coefficient
d’ultrafiltration glomérulaire.
Questions :
• Pourquoi faut il souvent dialyser les patients en réa ? Car la
tension n’est pas suffisante pour avoir une PnF assez haute
pour permettre une filtration passive.
• Que va-t-il se passer si le DFG est trop élevé ou trop bas ?
o Trop haut : passage trop rapide dans le tubule => temps
trop court pour réabsorption correcte.
o Tros bas : trop de filtrat réabsorbé et pas assez de
filtration des déchets.
Le filtrat se compose à ce stade :
D’acides aminés
De glucose
De sodium
De potassium
De chlore
De bicarbonates
De phosphates
D’urée
De créatinine
De quelques petites protéines (albumine)
D’eau
Seul 1% de la quantité initialement sécrétée sera éliminée par les urines.
o La sécrétion tubulaire : passage de substances du sang vers la lumière du
tube soit de façon passive, ou active.
Les substances peuvent entrer dans les tubules rénaux non seulement par la
filtration glomérulaire mais aussi en complément par sécrétion tubulaire.
(médicaments, …..). Elle a une influence sur les bicarbonates.
Le tubule rénal :
• Tubule contourné proximal
• Anse de Henlé
• Tube contourné distal
• Tube collecteur
o La réabsorption tubulaire sélective : les substances filtrées repassent dans la
circulation sanguine, de façon passive ou active. C’est l’ensemble des
mécanismes par lesquels des composants de l’urine primitive vont être
réabsorbés dans le sang.
Les processus passifs : il s’agit de :
• La diffusion (pour les solutés)
• L’osmose (pour l’eau).
Ces processus obéissent à la loi d’équilibre des gradients de
concentration de part et d’autre d’une membrane.
• Il y a aussi des processus d’équilibre de charge électrique des
molécules, de part et d’autre de la paroi tubulaire.
Rappel : pour qu’une substance passe des tubules dans les capillaires
sanguins péritubulaires, elle passe d’abord dans le liquide interstitiel
dans lequel baignent tous les néphrons.
Les processus actifs : ils vont avoir pour mission d’équilibrer les
processus passifs :
• Premier cas :
o Utilisation d’un transporteur spécifique pour chaque
substance ainsi transportée. Cependant on note la
présence d’un seuil limite maximal : le seuil rénal.
Deuxième cas :
o La pompe à Na+ K+ ATPase :
• Troisième cas :
o La réabsorption facultative commandée par les
hormones. Ce sont :
La PTH et la Calcitonine => réabsorption du Ca+
et des phosphates.
L’ADH => augmente la réabsorption de l’eau.
L’Auricular Natriurétic Peptid ANP => augmente
le DFP + diminution de la réabsorption du Na+ ,
+ diminution de la sécrétion d’ADH et
d’aldostérone et diminution de la sécrétion de
Rénine.
L’aldostérone : augmentation de la réabsorption
tubulaire du Na+ et l’excrétion du K+.
La plus grande partie de la réabsorption se fait dans le tube contourné
proximal. Y sont réabsorbés :
L’eau 75%
Les électrolytes (Na+, K+, Cl-, Bicarbonates….)
Une partie importante des protéines passées au travers de la filtration
Des produits de dégradation du métabolisme (urée, acide urique, …)
réabsorption limitée et complétée par une sécrétion plus loin dans le
tube.
Le glucose à 100%
Les acides aminés
Les Phosphates.
Dans l’anse de Henlé :
Les processus sont différents selon que l’on se situe dans :
• La branche descendante ou
• La branche ascendante.
Et qu’il s’agit de :
• Néphrons corticaux ou
• Néphrons juxtamédullaires.
Plus on plonge dans la médulla, plus le milieu est hypertonique. Dans les
anses de Henlé, il y a une réabsorption :
De 20% d’eau
De 30% de Na+
De 25% de Ca ²+
De 38% de Cl De 55% de Mg ²+
Dans le tube contourné distal => derniers ajustements de l’urine primitive
avant le tube collecteur. Là, il y a encore du transport actif de Na+ et
réabsorption de Ca ²++
•
Fonction du rein :
o Maintient de l’homéostasie avec :
Maintient de l’équilibre hydrique :
Les mouvements d’eau dépendent des concentrations, de la qualité
des membranes, ainsi qu’à des mécanismes sous l’influence de
certaines hormones (ADH).
• Question :
o Que se passe-t-il quand il y a absence d’ADH ?
hypovolémie et diabète insipide.
Maintient de l’équilibre électrolytique
• Cas du sodium : le rein adapte les entrées et sorties de Na en
fonction des besoins du corps. Une augmentation de l’activité
du système rénine angiotensine aldostérone implique une
baisse de l’excrétion du Na +. Une augmentation de l’activité
des nerfs rénaux et catécholamines implique une baisse de
l’excrétion du Na+. Une augmentation de la sécrétion d’ANP
implique une augmentation de l’excrétion du NaCl.
• Cas du potassium :
o Réabsorbé en majorité dans les tubes rénaux.
o Dans le Tube Contourné Distal, il est échangé ion pour
ion avec le Na+ sous l’influence de l’aldostérone.
Maintient de l’équilibre acido basique.
• Régulation de la concentration en ions H+ : Le rein doit
éliminer cet excès d’acides et conserver un pH extracellulaire
compris entre 7,35 et 7,43 sans altérer la réserve alcaline. Et ce
en rapatriant les ions bicarbonates dans le flux urinaire,
formant ainsi avec le NH3 de l’ammoniaque NH4+ éliminé dans
les urines.
• Si le pH sanguin est trop haut => urines plus alcalines =
augmentation du pH urinaire.
• Si le pH sanguin est trop bas => les urines vont s’acidifier =
baisse du pH urinaire.
• Normalement, le pH urinaire est variable mais plutôt proche de
6,7 (=un peu acide). Il peut varier de 4,6 à 8,5 dans la journée.
Rôle émontoire avec :
• Elimination des produits de dégradation finale du
métabolisme :
o Cas de l’urée : c’est un produit issu de la dégradation
des acides aminés (protéines).
o L’acide urique :
L’acidité des urines tend à le rendre un peu
soluble et à le faire précipiter sous forme de
lithiases (ou calculs) urinaires.
o La créatinine : c’est la seule substance filtrée qui ne
subit aucune réabsorption d’où l’intérêt du dosage de
sa clairance pour mesurer le DFG.
o La clairance d’une substance est le volume apparent
(virtuel) de plasma artériel totalement débarrassé
d’une substance donnée par unité de temps.
•
•
•
•
o La clairance de la créatinine permet donc de connaitre
le DFG ce qui équivaut à l’état de santé de la filtration
rénale.
Elimination de substances toxiques :
o Le tube rénal permet aussi d’éliminer directement des
substances artificiellement introduites dans l’organisme
et dont le milieu intérieur a besoin de se débarrasser
(ATB, toxiques, ….).
o Le rein est exposé tout particulièrement à l’effet
toxique de certaines substances car :
Il bénéficie d’une perfusion sanguine élevée
(20% du débit cardiaque).
Il possède une très large surface endothéliale.
Il peut transporter, accumuler, métaboliser de
nombreux composés chimiques.
Il possède de nombreuses protéines de
transport.
o 20% des cas d’insufisance rénale aigue sont liées aux
médicaments (surtout par les aminosides) qui
provoquent :
Soit des lésions directes des cellules tubulaires,
Soit des réactions immunoallergiques
Des IRA
Régulation de la pression artérielle :
o Action de la rénine :
Sécrétée par l’appareil juxta glomérulaire.
Elle est stimulée par :
• Le sympathique
• L’hypovolémie et donc la baisse du débit
sanguin rénal.
• La baisse de la PA
Production de l’érythropoïétine = EPO :
o Fabrication stimulée par l’hypoxie rénale.
o Hormone indispensable à la maturation des GR dans la
moelle osseuse rouge.
Production d’un métabolite de la vitamine D :