Prénom: Nom: Rue / N°: NPA / Lieu: Téléphone: E

AIG Europe Limited, London
Service clientèle Feldmeilen
Case postale 306
8706 Meilen
T +41 (0)43 333 3777
F +41 (0)43 333 3790
www.aigdirect.ch
Prénom:
Nom:
Rue / N°:
NPA / Lieu:
Téléphone:
E-mail:
ACCIDENT CASH Formulaire de sinistre / Certificat médical
Police:
Date de naissance:
A. Cette partie doit être remplie lisiblement et en caractères d’imprimerie par l’assuré:
Lieu et date de l’accident: ________________________________________________________________
Déroulement de l’accident :
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Coordonnées bancaire de l’assuré:
1. Titulaire du compte:
2. No. de Clearing Bancaire:
3. No. de compte / IBAN:
Consentement pour assurés déclarant un sinistre
En fournissant vos Données Personnelles, qui peuvent inclure des Données Personnelles sensibles, à AIG dans
le cadre de votre déclaration de sinistre et en signant ci-dessous, vous consentez à la collecte et au traitement
(y compris l'utilisation et la divulgation) de vos Données Personnelles comme décrit dans la Déclaration de
Confidentialité jointe à ce formulaire, qui est également disponible sous www.aig.ch/ch-privacy-policy. En
particulier, vous consentez à la transmission à l'étranger de vos Données Personnelles. Dans la mesure où vous
avez fourni (ou allez fournir) des Données Personnelles à AIG relatives à tout autre individu, vous certifiez de par
votre signature ci-dessous que vous avez informé cet individu du contenu de la présente Déclaration de
Confidentialité et que vous être autorisé à divulguer ses Données Personnelles à AIG comme décrit dans la
Déclaration de Confidentialité.
AUTORISATION:
Par la présente le/la patient(e) soussigné(e) ou son/sa suppléant(e) dispense les médecins traitants du secret
professionnel envers AIG Europe Limited, London, succursale de Zurich, Gutenbergstrasse 1, Case postale,
CH-8027 Zurich.
Lieu et date:
Nom :
Signature :
____________________
____________________
____________________
B. La partie suivante doit être remplie lisiblement et en caractères d’imprimerie par le médecin traitant ou le
centre hospitalier. Il est impératif d’y apposer le cachet et la signature du médecin.
Est-ce que vous avez constaté de fracture, brûlures au second ou au troisième degré ou de luxation à la suite
d’un accident?
□ Oui
□ Non
Si oui, lesquels?
1) Fractures (Veuillez cocher la case appropriée)
□ Bassin □ Hanche
□ Fémur □ Clavicule
□ Mâchoire supérieure
□ Crâne □ Bas de la jambe
□ Pied
□ Rotule
□ Poignet □ Main
□ Humérus/avant-bras □ Colonne vertébrale
□ Coude
□ Mâchoire inférieure
□ Coccyx
□ Os de la pommette
□ Péroné
□ Nez
□ Côte
□ Omoplate
□ Un ou plusieurs doigts de pied, doigts
Veuillez nous préciser le diagnostic en latin:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2) Brûlures au 2nd et 3e degré (Veuillez cocher la case appropriée)
□ Jusqu’à 4 % de la surface du corps
□ Sur 9 % ou plus de la surface du corps
□ Sur 27 % ou plus de la surface de corps
□ Sur 4,5 ou plus de la surface du corps
□ Sur 18 % ou plus de la surface du corps
Veuillez nous préciser le diagnostic en latin:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3a) Luxations (déboîtement d’une articulation, dislocation ou déplacement d’un os hors de ses ligaments)
qui ont été traités sans intervention chirurgicale (Veuillez cocher la case appropriée)
□ Hanche
□ Poignet
□ Genou
□ Coude
□ Cheville
□ Mâchoire
□ Épaule
□ Un ou plusieurs doigts ou doigts de pied
Veuillez nous préciser le diagnostic en latin:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3b) Luxations (déboîtement d’une articulation, dislocation ou déplacement d’un os hors de ses ligaments)
nécessitant une intervention chirurgicale sous anesthésie (Veuillez cocher la case appropriée)
□ Hanche
□ Poignet
□ Genou
□ Coude
□ Cheville
□ Mâchoire
□ Épaule
□ Un ou plusieurs doigts ou doigts de pied
Veuillez nous préciser le diagnostic en latin:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Questions supplémentaires:
Le/la patient(e) a-t-il/elle été sous l’influence de l’alcool ou des drogues au cours de l’accident?
□ Oui □ Non
Si oui, taux d’alcoolémie / type de drogue: ___________________________________________________
L’accident est-il survenu pendant une activité sportive?
□ Oui □ Non
Si oui, quel sport: ______________________________________________
Quel médecin a fait le diagnostic?
_____________________________________________________________________________________
Nom et lieu de la clinique: _______________________________________________________________
Lieu et date:
Cachet du médecin et signature:
Veuillez envoyer le formulaire à:
AIG Service clientèle
Case postale 306
8706 Meilen