Inscription au club de taekwondo saison 2015-2016

Inscription au club de taekwondo saison 2015-2016
Numéro de licence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / code_ _ _ _
Début du TKD _ _ _ _ Grade : _ _ Keup / DAN
Numéro du passeport sportif : _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _______ / _______ / ______________
Masculin* - Féminin *
(* rayer la mention inutile )
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro domicile: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Abonnement à la lettre d’information (par email) du club : OUI * / NON * (* rayer les mentions inutiles)
Sur l’e-mail perso* / autre* / les 2* (* rayer les mentions inutiles)
E-mail perso : _____________________________________@_____________________________________
E-mail autre : _____________________________________@_____________________________________
Règlement intérieur :
Je soussigné M. Mme __________________________________________ m’engage à respecter le règlement
intérieur / à faire respecter à mon enfant _______________________ le règlement intérieur de l’association.
Photos :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise l’association à filmer et/ou à prendre des
photos de mon enfant _______________________ et / ou de moi-même.
Autorisation de rentrer seul :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________à
rentrer seul après le cours.
Signature :
Fait le : ______________________
TKD 78 Guyancourt
Association Loi 1901 – SIRET : 440 433 332 00036 – N° SIREN : 440 433 332 – Agrément D.D.J.S n°APS 78920/2001
41, rue des Rougons Macquart – 78 280 Guyancourt
Horaires, tarifs et pièces justificatives
HORAIRES
Baby ( 4 ans - 6ans)
Tous
Combat*
Tous
Enfant (7-14ans)
Tous
Ado. / Adultes
Combat *cadet et +
Gymnase
Samedi
Mercredi
Mercredi
Samedi
Lundi /
Mercredi
Vendredi
14h00 -- 15h00
14h00 – 15h30
15h30 – 16h30
15h00 -- 16h30
Aviation – Salle de boxe
M. Bacquet – Judo
M. Bacquet – Judo
Aviation – Salle de boxe
19h – 21h
Aviation – Salle Boxe
19h – 21h
Jeudi
19h – 21h
Samedi
10h00 – 12h00
Aviation – Salle Boxe
Marcel Guillon
(Montigny-le-Bx)
Pierre de Coubertin
(Montigny-le-Bx)
Self Défense (Ho Shin Soul) (majeur)
Adultes
* Après accord du professeur
Adhésion
Licence
Cotisation avec licence
Passeport sportif
valable 8 ans
Total
Baby
(4 – 6 ans)
132 €
167 €
TARIFS
Enfants
Etudiants / Ado.
(7 – 14 ans)
(14 – 17 ans)
182 €
232 €
35 €
217 €
267 €
Adultes
(18 ans & +)
282 €
Self défense
(18 ans & +)
136 €
317 €
171 €
337 €
191 €
20 €
167 €
237 €
287 €
Le club propose des Doboks (tenue de Taekwondo) au prix de 35 € en dessous d'1,6m - 60 € à
partir d' 1,6m.
Ordre du chèque : TKD 78 Guyancourt
Réductions (non cumulables) :
15 % pour une 3ième année consécutive et les années suivantes
Famille : 20 € pour 2 membres au moins de la même famille (hors cousinage)
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Documents à fournir :
Bulletin d'adhésion + formulaire licence
Cotisation annuelle
Adhésion aux statuts et règlement intérieur (disponible sur le site et lors du forum)
Autorisation parentale de sortie pour les mineurs
Certificat Médical :
Pour les débutants
 Certificat médical d'aptitude obligatoire, mentionné pour la pratique ou la compétition
Pour les anciens
 Certificat sur le passeport sportif, possible à partir du 1er juin
Autres :
 3 photos d’identités ou 2 photos pour baby et ceux ayant déjà un passeport
 1 enveloppe format A5 timbrée à vos noms et adresses
 3 enveloppes longues timbrées à vos noms et adresses
A fournir seulement si vous ne souhaitez pas recevoir de mail
Coordonnées :
Guy Bettray
tel: 06 15 89 69 13
Laurence Beraud tel : 06 58 63 45 59
http://www.tkd78.fr
[email protected]
TKD 78 Guyancourt
Association Loi 1901 – SIRET : 440 433 332 00036 – N° SIREN : 440 433 332 – Agrément D.D.J.S n°APS 78920/2001
41, rue des Rougons Macquart – 78 280 Guyancourt
Feuillet de règlement
PARTIE RESERVEE AU CLUB
Bons loisirs C.A.F ou CE : ______ €
Total à payer : ________ €
Montant
1er versement (au minimum 60 €)
Date
d’encaissement
N° du chèque
Banque
Espèce
Pas de report
2ème versement
3ème versement (au maximum fin déc.)
Achat de tenue : Taille (+ 10 cm) : _______ cm
Payé par :
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Espèces
Ordre du chèque : TKD 78 Guyancourt
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussignée Guy BETTRAY, Président du club TKD 78 Guyancourt, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: ___________________________________ (*rayer les mentions inutiles)
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2015-2016 pour l’enfant…………………………….
A acheté pour __________ de matériel (dobock )
Pour faire valoir ce que de droit.
Guy Bettray
TKD 78 Guyancourt
Association Loi 1901 – SIRET : 440 433 332 00036 – N° SIREN : 440 433 332 – Agrément D.D.J.S n°APS 78920/2001
41, rue des Rougons Macquart – 78 280 Guyancourt