Polyurie / polydipsie Plan de présentation Introduction Définitions
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Polyurie / polydipsie Plan de présentation Introduction Définitions
Polyurie / polydipsie Présenté dans le cadre du Colloque de Médecine Interne AMVQ – 13 septembre 2009 - Québec Grégoire Dubé, Groupe Vétérinaire Daubigny Plan de présentation • • • • • • • Introduction Définitions Pathophysiologie Diagnostic différentiel Approche clinique suggérée Exemples cliniques Conclusion Introduction • • • • Comprendre les principes de base de la physiologie rénale. Connaître les principales causes de polyurie / polydipsie par ordre de probabilité. Considérer d’abord les causes les plus communes. Adopter une approche systématique pour distinguer les autres. Définitions • • • • • Consommation d’eau supérieure à 100 ml/kg/j. Production d’urine supérieure à 50 ml/kg/j. Augmentation significative et persistante par rapport à la normale observée. Densité urinaire faible de façon persistante (chien : < 1,030; chat : < 1,035-1,040). « Tout est relatif ». Rappel pathophysiologique • • Stimulation de la soif : o Hyperosmolalité plasmatique. o Hypotentension artérielle, fièvre, hyperthermie, douleur, médicaments. Certains troubles du comportement, le manque d’exercice et le stress peuvent entrainer une polydipsie primaire. On parle alors de polydipsie psychogénique (PP). La concentration sérique du sodium tend alors vers la limite inférieure de la normale. Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 1 • • • L’utilisation d’une diète sèche, l’hyperthyroïdie, l’hyperadrénocorticisme, l’hépatoencéphalopathie et certains troubles digestifs et inconforts abdominaux s’accompagnent également d’un certain degré de polydipsie primaire. Dans tous les autres cas où on constate plutôt une problématique de capacité de concentration de l’urine et donc de conservation d’eau, c’est l’hyperosmolalité plasmatique qui en découle qui stimule la soif. La concentration sérique du sodium tend alors vers la limite supérieure de la normale La majorité des cas cliniques de PU/PD sont donc liés à une polyurie primaire; la polydipsie est habituellement secondaire. Les trois conditions essentielles pour concentrer l’urine : 1. Une production d’ADH normale. 2. Une réponse à l’ADH normale. 3. Un gradient osmolaire normal au niveau de la médulla rénale. Hypothalamus Hypophyse 1 ADH 2 Réponse tubulaire Na+ Urée Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 3 Gradient osmolaire normal 2 Diabète insipide central (DIC) – production d’ADH inadéquate • • • Congénital, trauma, néoplasie, idiopathique. C’est une condition rare. Répond à l’ADH exogène. Diabète insipide néphrogénique (DIN) – tubules incapables de répondre à l’ADH • Primaire : o Maladie congénitale très rare. o Aucune réponse à l’ADH exogène. • Secondaire : o C’est le mécanisme de PU/PD le plus communément rencontré. o Une interférence avec l’action de l’ADH, une pathologie des tubules et/ou un gradient médullaire anormal contribuent à l’impossibilité de répondre normalement à l’ADH. o Voir diagnostic différentiel, plus bas. o Réponse inadéquate à l’ADH exogène. « Medullary washout (MWO) » • • La fluidothérapie, l’utilisation de diurétiques et une PU/PD chronique peuvent éventuellement entrainer une diminution du gradient osmolaire rénal et nuire indirectement à la réponse à l’ADH. Réponse inadéquate à l’ADH exogène. Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 3 Diagnostic différentiel de la PU/PD liée à un DIN secondaire • • • • • • • • • • • • • • • • • • Insuffisance rénale Pyélonéphrite et leptospirose Diurèse post-obstructive et obstruction urétrale partielle chronique MWO Insuffisance hépatique et shunt PS Pyométrite Diabète sucré Glycosurie rénale primaire et Fanconi Acromégalie Hyperthyroïdie Hypercalcémie Hyperadrénocorticisme Hypoadrénocorticisme Hyperaldostéronisme Phéochromocytome Hypokaliémie Hyponatrémie Iatrogénique (diète et médicaments) Approche clinique • • • « Ce qui est rare est rare. » DIC, DIN primaire et PP sont rares. Causes les plus communes : o Chien : insuffisance rénale chronique, Cushing, diabète mellitus. o Chat : insuffisance rénale chronique, hyperthyroïdie, diabète mellitus. Approche suggérée : Trois étapes : A. Récolter les données de base. B. Vérifier les maladies communes ou importantes à éliminer. C. Effectuer les évaluations fonsctionnelles. Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 4 A. Données cliniques de base : • • • Hématologie, biochimie et urologie. Culture urinaire et lepto chez le chien. T4 chez le chat. B. Maladies communes ou importantes à éliminer (voir différentiel): • • • • Cushing : suppression dexaméthasone, stimulation ACTH, cortisol urinaire, écho. Insuffisance hépatique : sels biliaires. Hyperthyroïdie : T4LD, suppression T3, T4 séquentielles. Imagerie abdominale : o Radiographies et/ou échographie. o Tumeurs, « stump » utérin, problème obstructif partiel, pyélonéphrite occulte, etc. C. Tests fonctionnels : • • • • • Fonction rénale (clairance de la créatinine) : si un doute persiste. Éliminer / corriger le MWO Essai thérapeutique du DDAVP à la maison. Privation d’eau graduelle à la maison. Test de privation d’eau avec réponse au DDAVP (en clinique). Éliminer / corriger le MWO : • Lors des évaluation de réponse au DDAVP ou des tests de privation d’eau, pour éliminer le rôle d’un MWO potentiel, une privation d’eau graduelle à la maison est souhaitable : o Mesurer la consommation d’eau pendant 3 jours pour obtenir une valeur de base moyenne. o Diminuer la consommation d’eau de 5-10% aux 3 jours jusqu’à ce qu’elle atteigne 60-80 ml/kg/j ou avant si le patient semble incommodé – dans un tel cas, il devrait être réévalué en clinique la journée même. Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 5 Essai thérapeutique du DDAVP à la maison : • • • • À considérer surtout si les données cliniques suggèrent plus un DIC que la PP (hypernatrémie ou Na+ limite élevée). Les étapes A et B doivent avoir été complétées – les causes communes doivent être éliminées. Le patient doit être surveillé de près et doit avoir accès constant à une source d’eau. Trois étapes : o Mesurer la consommation d’eau pendant 3 jours pour obtenir une valeur de base moyenne. o Administrer le DDAVP : 1-4 gouttes (sac conjonctival) q12h pour 5 à 7 jours. o Interprétation : Une diminution de consommation d’eau de plus de 50% tend à soutenir un diagnostic de DIC. Sinon, un DIN ou une PP sont plus probables. Privation d’eau graduelle à la maison : • • • • • • • • • À considérer surtout si les données cliniques suggèrent plus une PP qu’un DIC (Na+ ≤ limite inférieure de la normale). Les étapes A et B doivent avoir été complétées – les causes communes doivent être éliminées. L’urée et la créatinine doivent être normales, le patient doit être en bonne condition général et son état d’hydratation doit être normal. Mesurer la consommation d’eau pendant 3 jours pour obtenir une valeur de base moyenne. Diminution graduelle de la consommation d’eau : ≤ 5% par jour. Vérification quotidienne : poids, densité urinaire, Na+ et BUN. Le test est interrompu si : o Perte de poids ou déshydratation > 5%. o Patient incommodé. o BUN ou Na+ > normale. o Densité urinaire ≥ 1,030. L’observation d’une densité urinaire égale ou supérieure à 1,030 confirme un diagnostic de PP. À ce moment, si la densité urinaire demeure inférieure à 1,030, une évaluation de la réponse au DDAVP en clinique pourrait être faite. Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 6 Test de privation d’eau avec réponse au DDAVP (en clinique) : • • • • • • • • • Dans les cas où une évaluation à la maison n’est pas possible ou souhaitable, la réponse au DDAVP peut être évaluée en clinique, suite à une privation d’eau. Les étapes A et B doivent toujours avoir été complétées – les causes communes doivent être éliminées. Le MWO doit idéalement avoir été éliminé/corrigé par une privation graduelle à la maison. Hospitaliser l’animal pour une privation d’eau totale. La densité urinaire, le poids, l’hydratation et les paramètres rénaux sont alors évalués périodiquement jusqu’à : o Perte de poids ou déshydratation > 5%. o Patient incommodé. o BUN ou Na+ > normale. o Densité urinaire ≥ 1,030. L’observation d’une densité urinaire égale ou supérieure à 1,030 confirme un diagnostic de PP. Si la densité urinaire demeure inférieure à 1,030, une évaluation de la réponse au DDAVP est faite. Une réponse au DDAVP soutient un diagnostic de DIC. L’absence de réponse suggèrerait plutôt un DIN primaire (si toutes les causes de DIN secondaire ont été totalement éliminées). Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 7 Polyurie / polydipsie Données cliniques de base Signalement Anamnèse Examen Hématologie Biochimie / T4 (Fe) Urologie Culture urinaire / Lepto (Ca) Vérifications spécifiques Cushing (Ca) Insuffisance hépatique Hyperthyroïdie (Fe) Imagerie abdominale Fonction rénale Éliminer / corriger le MWO PP plus probable DIC plus probable Cas particuliers Privation graduelle à la maison Essai DDAVP à la maison Privation d’eau en clinique Dens. Ur. ≥ 1,030 Cons. H2O ≤ 50% Dens. Ur. ≥ 1,030 Oui Non Oui Non Oui PP DIC DIC PP PP Non Réponse à DDAVP Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 Oui Non DIC DIN 8 Conclusion • • • • • • La PU/PD est un syndrome relativement commun qui contribue à altérer rapidement la qualité de vie de nos patients ou de leur propriétaires. Les causes sont multiples et il importe de bien les connaître pour procéder à une évaluation adéquate et éviter des conclusions erronées. La plupart des causes communes sont facilement identifiables à l’aide d’évaluations relativement simples. Une approche systématique permet habituellement d’arriver par la suite à distinguer les causes un peu plus particulières : medullary washout, polydipsie psychogénique et diabète insipide. Une identification précoce des problématiques rénales permet habituellement de stopper ou freiner la détérioration de la condition. La plupart des maladies extra-rénales responsables de PU/PD sont traitables ou contrôlables et la PU/PD est habituellement réversible. Polyurie / polydipsie Grégoire Dubé AMVQ septembre 2009 9