les tickets sports - Communauté de Communes du Doullennais

Attention, ce ticket sert d’assurance pour la pratique de l’activité, il doit impérativement être rempli par
les parents et présenté avant le début de l’activité.
J’autorise également, la Communauté de Communes du Doullennais à utiliser l’image de mon enfant
dans le cadre d’une utilisation pédagogique.
AUTORISATION PARENTALE
à remplir obligatoirement
Je soussigné(e), __________________________________
_______________________________________________
autorise ma fille, mon fils, __________________________
à participer à l’activité sportive suivante :
_______________________________________________
et certifie que son état de santé ne présente aucune contreindication à la pratique de ce sport.
Fait à ___________________
Le _____________________
Signature
Attention, ce ticket sert d’assurance pour la pratique de l’activité, il doit impérativement être rempli par
les parents et présenté avant le début de l’activité.
J’autorise également, la Communauté de Communes du Doullennais à utiliser l’image de mon enfant
dans le cadre d’une utilisation pédagogique.
La Communauté de Communes du Doullennais
propose aux jeunes de 12 à 17 ans
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© Copyright 2016 // Réalisation, Impression : Service Communication - Communauté de Communes du Doullennais
Signature
Contact : Yannick VADUREL - 03.22.77.80.00 - Communauté de Communes du Doullennais - AGORA - 2, rue des soeurs grises - 80600 Doullens
Les Tickets Sports sont disponibles à l’AGORA, sur http://www.ccdoullennais.fr et dans les mairies du Doullennais.
Fait à ___________________
Le _____________________
Une assurance couvre l’enfant pendant la durée de l’activité si le Ticket Sport a été correctement rempli et remis à l’animateur en début de séance.
Je soussigné(e), __________________________________
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autorise ma fille, mon fils, __________________________
à participer à l’activité sportive suivante :
_______________________________________________
et certifie que son état de santé ne présente aucune contreindication à la pratique de ce sport.
Pour participer aux activités tu dois :
• Te munir impérativement d’un ticket sport (ticket ci-joint) par activité dûment rempli par tes parents.
• Tu devras le donner à l’animateur à chaque début d’activité.
AUTORISATION PARENTALE
à remplir obligatoirement
du 11 au 15
avril 2016
JUDO
FUTSAL
ESCALADE
TIR À L'ARC
TIR SPORTIF
BADMINTON
RANDONNÉE
MAJORETTES
MUSCULATION
DANSE FITNESS
JAVELOT PICARD
TENNIS DE TABLE
Activités à la carte
du 4 au 8 avril 2016
La Communauté de Communes du Doullennais organise des animations à destination des
jeunes.
Pour les vacances de Pâques, vous trouverez un programme riche en activités et découvertes,
avec le soutien des associations sportives locales.
Vous souhaitant de bonnes vacances.
Ch. VLAEMINCK, Le Président
C. PENET-CARON, La Vice-Présidente
T I C K E T S S P O RT S
Activités à la carte
Début des inscriptions
Vendredi 25 Mars 2016
pour les 12 / 17 ans (12 ans révolus)
Places limitées
Lundi 4 Avril
Bowling / LaserGame au BMB d’Amiens
Départ : 13h15 - Retour : 16h30
Mardi 5 Avril
Koezio à Villeneuve d'Ascq
Départ : 11h15 - Retour : 17h00
Mercredi 6 Avril
Equitation au CREP de Naours
Départ : 13h30 - Retour : 17h30
Jeudi 7 Avril
Bubble Bump à Camon
Départ : 13h00 - Retour : 16h00
Vendredi 8 Avril
Bowling / LaserGame au BMB d’Amiens
Départ : 13h15 - Retour : 16h30
Nom : __________________________________________
5€
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5€ (1)
5€ (2)
5€
Tél. : ____________________________________________
N°
de
téléphone
où
tes
parents
sont
joignables
dans
la
journée.
Activité sportive choisie : ___________________________
Lieu de l’activité choisie : ____________________________
Date et heure de l’activité : ___________________________
Pour les vacances de Pâques ...
hoisis tes activités et rejoins-nous, c’est gratuit !!!
... choisis
T I C K E T S S P O RT S
Lundi 11 Avril
TENNIS DE TABLE
16h à 18h
Beauval
Salle Pierre Sueur
Mardi 12 Avril
BADMINTON * (Les Bad'Baous)
JAVELOT PICARD
MUSCULATION
DANSE FITNESS (Découverte nouveau concept)
FUTSAL (CSA Epide Doullens)
JUDO
14h à 16h
14h à 16h
17h à 18h
15h à 17h
14h à 16h
14h à 16h
Beauval
Doullens
Doullens
Beauval
Beauval
Doullens
Salle Eugène Greuet
Salle Daniel Brevière
Complexe sportif des 9 moulins
RDV Salle Pierre Sueur
Salle Eugène Greuet
Dojo de Doullens
TIR SPORTIF
TIR À L'ARC
RANDONNÉE PÉDESTRE
MAJORETTES (Les Chrysalides)
14h à 16h
14h à 16h
14h à 16h
14h à 16h
Doullens
Doullens
Doullens
Doullens
Stand de tir - Voyeul St Sulpice
Gymnase de l'Authie
Départ du Beffroi
Complexe sportif des 9 moulins
RANDONNÉE PÉDESTRE
JAVELOT PICARD
MUSCULATION
14h30 à 16h30
14h à 16h
17h à 18h
Doullens
Doullens
Doullens
Départ du Beffroi
Salle Daniel Brevière
Complexe sportif des 9 moulins
ESCALADE
DANSE FITNESS (Découverte nouveau concept)
JUDO
14h30 à 16h30
15h à 17h
14h à 16h
Doullens
Beauval
Doullens
Complexe sportif des 9 moulins
RDV Salle Pierre Sueur
Dojo de Doullens
Vendredi 15 Avril
Date de naissance : ________________________________
5€ (3)
(1) Prévoir un pique-nique.
(2) Prévoir une tenue adéquate à la pratique de l’activité.
ouveau sport ludique. Prévoir de l'eau et une tenue adéquate.
(3) Du foot, des bulles…. du foot dans des bulles. Éclate, fous rires, chocs sans risque, sport, fun, loisirs sont les maîtres mots de ce nouveau
Jeudi 14 Avril
Prénom : ________________________________________
Adresse : _________________________________________
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_______________________________________________
Les réservations pour les activités à la carte (2 différentes maximum par jeune) se font uniquement à l'AGORA.
Les départs et retours se font de l'AGORA. Le transport est assuré par la Communauté de Communes du Doullennais, à l'aide de minibus.
mi
Mercredi 13 Avril
A remplir et à découper pour le donner à l’animateur
le jour de l’activité (remplir également le verso)
* Pour le badminton, les participants doivent se munir d'une raquette.
Il est demandé
andé aux jeunes qui désirent pratiquer l’activité de porter une tenue adéquate au sport.
Organisé par la Communauté de Communes du Doullennais avec la collaboration des associations sportives du Doullennais.
A remplir et à découper pour le donner à l’animateur
le jour de l’activité (remplir également le verso)
Nom : __________________________________________
Prénom : ________________________________________
Date de naissance : ________________________________
Adresse : _________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Tél. : ____________________________________________
N°
de
téléphone
où
tes
parents
sont
joignables
dans
la
journée.
Activité sportive choisie : ___________________________
Lieu de l’activité choisie : ____________________________
Date et heure de l’activité : ___________________________