Formulaire de demande de livret de famille - Ville de Montigny

Ville de MONTIGNY-LÈS-CORMEILLES
(95370-Val-d’Oise)
Départ le . . / . . / . . . .
Remis le . . / . . / . . . .
Signature :
DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
(application du décret du 15 mai 1974, de l’arrêté du 16 mai 1974, modifié par le décret n°80-308 du 25 avril 1980 et des articles 625 à 631
de l’instruction générale relative à l’état civil modifié par les arrêtés des 1er et 27 juin 2006)
NATURE DU LIVRET
□ parents mariés
□ parents non mariés
IDENTITE ET ADRESSE DU OU DES DEMANDEURS
(afin d’être prévenu(e) de l’arrivée du livret en Mairie)
Nom & Prénom…………………………………………………………………………………
Adresse………………………………………………..........95370 Montigny-Lès-Cormeilles
□ souhaite être prévenu(e) de l’arrivée du livret par téléphone :. . / .. / . ./ . ./ . .
MOTIF DE LA DEMANDE
□
□
1er livret suite à la naissance d’un enfant
duplicata (suite à perte*, vol ou destruction du
premier livret)
□
□
□
duplicata (suite à séparation ou divorce)
mention de divorce
autres : …………………...
*dans le cas d’une perte : j’atteste sur l’honneur avoir perdu mon livret le . . / . . / . . . .
Signature :
Nom : ……………………………………..
Prénom(s) : ……………………………….
Né le : . . / . . / . . . . à ……...……………
Nationalité : .................................................
Décédé le . . / . . / . . . .
à : ………………………………
Nom : ……………………………………..
Prénom(s) : ……………………………….
Née le : . . / . . / . . . . à .....………………
Nationalité : .................................................
Mariés le . . / . . / . . . .
à : ……………………………
Décédée le . . / . . / . . . .
à : ………………………………
1. Nom : ……………………………
2. Nom : ……………………………
Prénom(s) : ………..…………….…
Prénom(s) : ………..…………….…
Né(e) le : .. / .. / …. à ………………..
Né(e) le : .. / .. / …. à ………………..
Nationalité : ……………………
Nationalité : ……………………
3. Nom : ……………………………
4. Nom : ……………………………
Prénom(s) : ………..…………….…
Prénom(s) : ………..…………….…
Né(e) le : .. / .. / …. à ………………..
Né(e) le : .. / .. / …. à ………………..
Nationalité : ……………………
Nationalité : ……………………
5. Nom : ……………………………
6. Nom : ……………………………
Prénom(s) : ………..…………….…
Prénom(s) : ………..…………….…
Né(e) le : .. / .. / …. à ………………..
Né(e) le : .. / .. / …. à ………………..
Nationalité : ……………………
Nationalité : ……………………
Je certifie que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts et complets.
A Montigny-Lès-Cormeilles, le . . / . . / . . . .
Signature du père/époux
Signature de la mère/épouse
Imprimé par nos soins.
N°_____