Facteurs de risque de décès chez les patients tuberculeux

INT J TUBERC LUNG DIS 17(11):1420–1426
© 2013 The Union
Facteurs de risque de décès chez les patients tuberculeux
hospitalisés dans les zones urbaines pauvres de
Manille, Philippines
T. Shimazaki,* S. D. Marte,† N. R. D. Saludar,† E. M. Dimaano,† E. P. Salva,† K. Ariyoshi*
* Department of Clinical Medicine, Institute of Tropical Medicine, Nagasaki University, Nagasaki, Japan ; † San Lazaro
Hospital, Manila, The Philippines
RÉSUMÉ
O B J E C T I F : Déterminer le taux de mortalité ainsi que le facteurs de risque de décès intrahospitalier parmi les patients tuberculeux (TB) hospitalisés séronégatifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans les zones
urbaines pauvres des Philippines.
S C H É M A : On a mené une étude transversale dans un hôpital national des maladies infectieuses dans la ville de Manille. La population-cible est constituée de patients TB toutes formes, séronégatifs pour le VIH, âgés de ⩾13 ans et
admis entre octobre et décembre 2009. Les informations démographiques et cliniques ont été recueillies dans les dossiers médicaux et le risque de décès hospitalier a été déterminé.
R É S U LTAT S : Parmi un ensemble de 407 patients TB séronégatifs pour le VIH, quatre ont été exclus pour défaut de
dossier et 403 ont été inclus dans l’analyse. La majorité (90%) était des résidents des zones pauvres des villes et 66%
étaient de sexe masculin. Au total, 37,5% des patients hospitalisés sont décédés à l’hôpital (151/ 403) et 30% de ces
décès sont survenus avant le troisième jour d’hospitalisation. L’analyse des facteurs de risque a montré que les complications du type de pneumonie bactérienne avaient l’effet le plus important sur le décès hospitalier (aOR 4,53,
IC95% 2,65–7,72), suivi par l’anorexie (aOR 3,01, IC95% 1,55–5,84), l’anémie (hémoglobine <10 g/dl, aOR
2,35, IC95% 1,34– 4,13) ainsi qu’un âge plus avancé (age ⩾50 ans, aOR 1,85, IC95% 1,08–3,17). La présence
d’hémoptysies est en association avec une amélioration de la survie (aOR 0,44, IC95% 0,25–0,80).
C O N C L U S I O N : Le taux de mortalité des patients TB provenant des zones urbaines pauvres des Philippines, hospitalisés et négatifs pour le VIH, est extrêmement élevé.
M O T S - C L É S : pays défavorisé ; mortalité hospitalière; pauvreté urbaine
LES PHILIPPINES ont le neuvième taux le plus élevé
de tuberculose (TB) endémique dans le monde. Le
taux annuel estimé d’incidence des nouveaux cas de
TB diagnostiqués était de 275 pour 100.000 habitants, et la mortalité liée à la TB de 13/100.000 habitants en 2010,1 alors que la prévalence de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) dans la population adulte restait très basse
(<0,1% en 2009).2 Comme dans d’autres pays où
la TB est endémique, les délais dans le recours aux
soins de santé sont courants chez les patients TB
aux Philippines. Selon une enquête nationale, 43%
des résidents accusant des symptômes de TB n’ont
pris aucune initiative, 31,6% une auto-médication
et 25,4% seulement ont consulté un pourvoyeur de
soins de santé.3 Beaucoup de patients TB restent donc
non traités et on s’attend à ce que seuls ceux dont la
maladie est grave soient hospitalisés, particulièrement
dans les zones urbaines pauvres comme Manila City.
Dans les pays où la TB est endémique, la mortalité
des patients TB hospitalisés est élevée ; on a signalé
des taux de 26,5% en Afrique du Sud et de 16,1% au
Brésil ; dans ces populations, on a noté une association
du syndrome d’immunodéficience acquise, de l’insuffiance respiratoire exigeant une ventilation mécanique
et de la malnutrition avec le décès hospitalier.4,5 Toutefois, ces études ont eu lieu dans des pays d’Afrique et
d’Amérique du Sud et aucune donnée concernant la
mortalité TB hospitalière n’est disponible pour les pays
du Sud-Est Asiatique, notamment les Philippines.
C’est la raison pour laquelle nous avons mené cette
étude basée sur l’hôpital 1) pour décrire les caractéristiques cliniques des patients TB séronégatifs pour
le VIH, hospitalisés dans un hôpital national des maladies infectieuses dans une zone urbaine pauvre de
Manille, Philippines, 2) pour calculer le taux de mortalité hospitalière et 3) pour élucider les facteurs associés à ces décès.
Auteur pour correspondance : Motoi Suzuki, Department of Clinical Medicine, Institute of Tropical Medicine, Nagasaki
University, Sakamoto 1-12-4 Nagasaki, 852-8523, Japan. Tel: (+81) 95 819 7842. Fax: (+81) 95 819 7843. e-mail:
[email protected]
[Traduction de l’article : « Risk factors for death among hospitalised tuberculosis patients in poor urban areas in Manila,
The Philippines » Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17(11): 1420–1426. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.12.0848]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Contexte et population de l’étude
Metro Manila, la région de la capitale, compte 16 villes, notamment Manila City. Selon le Programme des
Nations Unies pour les établissements humains, la population des Philippines était de 11 millions en 2008 :
44% des résidents de Manila City vivaient dans des
bidonvilles urbains.6 L’Hôpital San Lazaro (SLH) est
un centre national de référence pour les maladies infectieuses, comportant 500 lits pour couvrir Metro
Manila et les provinces voisines. L’hôpital fournit des
soins médicaux gratuits, particulièrement pour les sujets pauvres. Selon la base de données d’admission de
l’hôpital, en 2009, 1.884 patients ont été hospitalisés
avec un diagnostic de tuberculose pulmonaire (TBP).
Nous avons mené une étude transversale rétrospective basée sur l’hôpital en novembre 2010. Nos
patients-cible étaient des adolescents et adultes âgés
de ⩾ 13 ans admis dans la salle TB du SLH avec un
diagnostic de TBP ou de TB extrapulmonaire (TBEP)
entre le 1er octobre et le 31 décembre 2009. Les patients âgés de moins de 13 ans ont été exclus de
l’étude car ils étaient généralement hospitalisés dans
d’autres services. Les patients suspects d’infection par
le virus d’immunodéficience humaine ont été dépistés
en routine pour le VIH et exclus de l’étude en cas de
positivité. Bien que les cultures de Mycobacterium tuberculosis ne soient pas pratiquées au SLH, les patients chez qui deux cures du régime de traitement
standard avaient échoué ont été considérés comme
atteints de tuberculose à germes multirésistants (TBMDR) et habituellement référés vers d’autres institutions ; pour cette raison, les cas de TB-MDR ne sont
probablement pas inclus dans notre étude. Les patients éligibles ont été identifiés à partir d’une base de
données d’admission hospitalière utilisant la codification de la 10ème révision de la Classification International des Maladies.7
Définitions des cas
Le diagnostic de TBP à frottis positif a été porté si un
patient ou une patiente répondait à au moins un des critères suivants : 1) présence de bacilles acido-résistants
(BAAR) dans au moins deux échantillons de crachats,
2) présence de BAAR dans un échantillon de crachats
et signes radiologiques compatibles avec une TBP active ou 3) présence de BAAR dans un échantillon de
crachats et culture des crachats positive pour M. tuberculosis. Le diagnostic de TBP à frottis négatif a été
porté si le patient/la patiente répondait aux critères
suivants : 1) BAAR négatif dans trois échantillons
de crachats, 2) signes radiographiques compatibles
avec une TB active, 3) inefficience du traitement antibiotique et 4) décision de traiter le patient comme
TBP par les médecins ou par le TB Diagnosis Committee (TBDC). Le diagnostic d’une TBEP a été portée si au moins un échantillon clinique était positif
au frottis ou à la culture à partir d’un site extrapulmonaire ou s’il y avait des signes cliniques ou
histo-pathologiques compatibles avec une TBEP active.8 Nous avons également inclus les patients qui ne
pouvaient pas produire d’échantillons appropriés de
crachats mais dont les symptômes et l’histoire clinique étaient compatibles avec une TB active. Les patients atteints à la fois d’une TBP et d’une TBEP ont
été classifiés comme TBP conformément à la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé.1
Collecte et analyse des données
On a recueilli les informations démographiques et cliniques à partir des dossiers médicaux au moyen d’un
formulaire standardisé de collecte des donnés. Les
données ont été ultérieurement introduites dans une
base électronique au moyen de la Version 3.1 EpiData
(Epidata Association, Odense, Denmark). Le risque
de décès au cours de l’hospitalisation était le résultat
mesuré. Les caractéristiques du patient ont été résumées au moyen de statistiques descriptives. Pour l’investigation des facteurs de risque de décès hospitalier,
on a utilisé des modèles de régression logistique pour
produire des odds ratios (OR) ajustés et leurs intervalles de confiance à 95%. Les variables ont été introduites dans le modèle de régression logistique multiple
lorsque leur valeur P était < 0,2 selon une méthode
de sélection pas-à-pas descendante ; l’indice de masse
corporelle (IMC) a été exclu du modèle final car cette
donnée n’était disponible que pour un petit nombre
de patients seulement. Le niveau de signification statistique a été fixé à 5%. Toutes les analyses statistiques
ont été réalisées au moyen de la version Stata 10.0
(Stata Corp, College Station, TX, USA).
L’étude a été approuvée par les Comités Institutionnels du SLH et par l’institut de Médecine Tropicale de l’Université de Nagasaki à Nagasaki, Japon.
RÉSULTATS
Caractéristiques initiales
Au cours de la période cible, 422 patients au total ont
été hospitalisés avec un diagnostic de TB. Parmi ceuxci, 19 (4,5%) ont été exclus en raison de l’absence de
dossier médical (n = 4), d’un diagnostic autre que TB
(n =1), d’une positivité pour le VIH (n = 11) et d’antécédents suspects de VIH (n = 3). Au total, 403 patients TB séronégatifs pour le VIH (95,5% des TB)
ont été inclus dans l’analyse. Parmi ceux-ci, 35 ont
quitté l’hôpital contre l’avis médical. Nous avons inclus ces patients comme patients survivants.
On trouve au Tableau 1, les caractéristiques démographiques et cliniques des 403 patients inclus. L’âge
médian des patients est de 41 ans (extrêmes 13–86) ;
plus de 60% d’entre eux sont du sexe masculin. La
majorité des patients étaient des résidents de zones
urbaines pauvres ; plus de trois quarts étaient des résidents de la Région Capitale Nationale, et 88,6%
Mortalité TB hospitalière à Manille
3
Tableau 1 Caractéristiques des patients TB hospitalisés à l’Hôpital San lazaro, Manille, Les Philippines*
Caractéristiques
Age, années,
médiane [extrêmes]
13–30
31–50
>50
Sexe
Masculin
Féminin
IMC, kg/m2, médiane [extrême]
Lieu de résidence
Métropole Manille
Autre région
Niveau de revenus†
Pas de pauvreté
Pauvreté
Références‡
Oui
Non
Autres comorbidités§
Oui
Non
Traitement antituberculeux antérieur¶
Oui
Non
Symptômes à l’admission
Toux
Dyspnée
Fièvre
Production de crachats
Hémoptysie
Anorexie
Amaigrissement
Malaise corporel
n (%)
41 [13–86]
118 [29,3]
145 [36]
140 [34,7]
Total
n
403
403
266 (66)
137 (34)
16,8 [8,5–32,0]
149
403
313 (77,7)
90 (22,3)
378
21 (5,2)
357 (88,6)
403
128 (32)
275 (68)
149
43 (10,7)
106 (26,3)
403
205 (50,9)
198 (49,1)
403
276 (68,5)
259 (64,3)
170 (44,7)
178 (44,2)
134 (33,3)
85 (21,1)
73 (18,1)
68 (16,9)
Caractéristiques
Durée des symptômes, mois‡
<1
⩾1– <3
⩾3
Statut des crachats
Frottis positif
⩾2 crachats
1 crachat
Négatif
Pas de crachat
Leucocytes, × 109/l, médiane [extrême]
Hémoglobine, g/l, médiane [extrême]
Données du CXR**
Normal
Anormal
Minime
Etendu
Formes de TB
TBP isolée
TBP+TBEP
TBEP
Médicaments antituberculeux
Mis en route
Non mis en route
Complication
Pneumonie bactérienne
Pneumothorax
Durée du séjour hospitalier, jours††
⩽7
>7
Statut à la sortie
En vie
Décès
n (%)
Total
n
397
178 (44,8)
115 (29,0)
104 (26,2)
403
60 (14,9)
5 (1,2)
118 (29,1)
220 (54,6)
10,7 [1,4–4 4,0]
11,4 [3,0–17,3]
358
358
221
10 (2,5)
211 (52,4)
22 (10)
183 (82,8)
403
332 (82,4)
50 (12,4)
21 (5,2)
403
98 (24,3)
305 (75,7)
403
139 (34,5)
40 (9,9)
403
175 (43,4)
228 (56,6)
403
252 (62,5)
151 (37,5)
* Le nombre de données manquantes pour IMC, niveau de revenus, comorbidités, durée des symptômes, leucocytes, hémoglobine et données CXR est respectivement de 254, 35, 254, 6, 45, 45 et 182.
† Le niveau de revenus est classé selon le PCPT (1500 PCPT = US$30) défini par le gouvernement.9 Le PCPT indique le revenu annuel par habitant nécessaire
pour satisfaire les besoins essentiels en nutrition (2000 calories) et d’autres nécessités de base. Le revenu annuel des individus non-pauvres est au-dessus le
PCPT, alors que celui des individus pauvres est en-dessous du PCPT.
‡ Case référés d’autres hôpitaux, centres de santé ou cliniques privés.
§ Antécédents médicaux incluent asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension, diabète sucré, maladies cardiovasculaires et maladies rénales.
¶ Tout traitement antituberculeux antérieur, quel que soit le statut de l’achèvement du traitement.
# Médiane 30 jours, extrêmes de quelques heures à 4 ans.
** Selon les recommandations nationales pour la lutte contre la TB.8
†† Médiane 9 jours, extrêmes de quelques heures à 241 jours.
TB = tuberculose ; CXR = radiographie thoracique ; TBP = TB pulmonaire ; TBEP = TB extra-pulmonaire ; IMC = indice de masse corporelle ; PCPT = per capita
poverty threshold (seuil de pauvreté par habitant).
vivaient en dessous du seuil national de pauvreté.9
Au total, le diagnostic de TBP isolée a été porté chez
332 patients (82,4%), celui de TBP + TBEP chez 50
(12,4%) (pleurale, n = 38 ; méningée, n = 7 : hépatique, n = 2 ; osseuse, n = 1 ; pleurale + hépatique+
osseuse, n = 1 ; ganglionnaire + hépatique + osseuse,
n = 1) et celui de TBEP chez 21 sujets (5,2%) (méningée, n = 19 ; pleurale, n = 2). Des antécédents
de traitement antituberculeux antérieur étaient présents chez la moitié des patients. Bien que les données
concernant l’IMC, les antécédents médicaux et l’histoire sociale n’étaient disponibles que dans un nombre
limité de cas, on a observé un IMC bas (valeur médiane 16,8 kg/m2, extrêmes 8,5–32) ainsi qu’un taux
élevé de co-morbidités (10,7%).
Parmi l’ensemble des patients TB hospitalisés, la
toux était le symptôme le plus courant, suivi par la
dyspnée. La durée médiane des symptômes à partir
de leur début jusqu’à l’admission était de 30 jours (extrêmes de quelques heures à 4 années) ; les données
faisaient défaut pour 6 patients ; 26,2% de nos patients
avaient des symptômes chroniques depuis ⩾ 3 mois.
Au total, 183 patients (45,2%) ont fourni au moins
un échantillon de crachat, parmi lesquels 60 étaient
positifs pour les BAAR dans deux échantillons. La
gravité de la maladie explique la raison pour laquelle
la plupart des patients n’ont pas fourni de crachats ;
chez 118 (29,3%), le décès est survenu avant la production d’échantillons de crachats. Les données du
cliché thoracique (CXR) n’étaient disponibles que
chez 221 patients (54,8%), car beaucoup d’entre eux
avaient emporté leur CXR lors de leur sortie. Au total, 50 (12,5%) patients avaient déjà bénéficié d’un
traitement antituberculeux avant de fréquenter notre
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
hôpital ; toutefois, 28 d’entre eux avaient reçu des
régimes inadéquats (c’est-à-dire un ou deux médicaments antituberculeux seulement) et leur traitement
avait été interrompu après l’hospitalisation : dans
19 cas, les prescriptions provenaient de praticiens
privés et dans 9 de centres de santé. Le traitement
antituberculeux a été mis en route chez 76 patients
(18,9%) au cours de l’hospitalisation dans notre
institution. Pour cette raison, au total, 98 patients
(c’est-à-dire 22 continuant le traitement et 76 l’ayant
récemment commencé) ont reçu un traitement antituberculeux avant la sortie. Parmi les patients TB,
une pneumonie bactérienne existait chez 34,5% au
moment de l’admission ou s’est développée après
l’admission ; ce sont principalement l’amoxicilline, la
céphalosporine et l’azithromycine qui ont été utilisées
pour le traitement de la pneumonie bactérienne.
Facteurs de risque de mortalité hospitalière
Sur les 403 patients évalués, 151 sont décédés au
cours de l’hospitalisation, ce qui correspond à un
taux de mortalité hospitalière de 37,5% (Tableau 1) :
101 (66,9%) sont décédés au cours de la première semaine d’hospitalisation et 24 (13,9%) le jour de l’admission et 24 autres (15,9%) le deuxième jour de
l’hospitalisation (Figure). Les causes de décès n’ont
été signalées que chez 29 patients seulement : la cause
principale étant une hémoptysie massive (n = 11),
suivie par une insuffisance cardiaque (n = 4). Le Tableau 2 montre les facteurs associés à la mortalité
hospitalière. L’analyse univariée a montré la présence
d’une association avec une mortalité plus élevée chez
les patients plus âgés (patients âgés ⩾ 50 ans), chez
les référés, en cas de dyspnée, d’anorexie, d’absence
d’hémoptysie, de neutrophilie (leucocytose ⩾ 12 ×
109/l), d’anémie (hémoglobine < 10 g/l), d’absence de
traitement antituberculeux et de présence d’une pneumonie bactérienne. Il est possible qu’un faible IMC
soit associé au décès mais les preuves statistiques sont
faibles en raison du nombre limité de patients pour
Figure Nombre de décès par semaine dus à la tuberculose au
cours de l’hospitalisation après admission à l’Hôpital San Lazaro,
Manille, Philippines.
lesquels les données d’IMC étaient disponibles. Nous
avons exclu l’IMC de l’analyse multivariée en raison
de la petite taille de l’échantillon.
L’analyse multivariée a révélé que la présence de
pneumonie bactérienne était le plus étroitement associée avec la mortalité hospitalière. L’absence d’hémoptysie, l’anorexie, l’anémie et un âge plus avancé
restent également associés à des taux plus élevés de
décès. Afin de contrôler pour les modifications potentielles des caractéristiques du patient au cours de la
durée de leur hospitalisation, nous avons stratifié nos
patients en deux groupes : les patients restant à l’hôpital pendant moins de 7 jours (n = 137) et ceux y
restant pendant 7 jours ou plus (n = 266). L’importance de l’effet de chaque facteur de risque était pratiquement identique dans ces deux groupes (données
non exposées).
DISCUSSION
Le taux de mortalité hospitalière chez les patients
TB séronégatifs pour le VIH dans les zones urbaines
pauvres des Philippines atteint un taux de 37,5% ;
cette donnée est substantiellement plus élevée que
chez les patients TBP dans les centres de santé locaux
de Manila City (7,7% en 2009 selon l’autorité locale
de santé). La mortalité hospitalière de notre étude
est plus élevée que celle signalée antérieurement
dans d’autres pays où la TB est endémique (4,9–
26,5%),4,5,10,11 Différentes études ont signalé des
taux de mortalité plus élevés (25,9–67,8%),12–15 mais
celles-ci ne portaient que sur des patients exigeant des
soins intensifs.
Nous avons démontré que 34,5% des patients TB
séronégatifs pour le VIH ont eu des complications à
type de pneumonie bactérienne. La co-infection par
pneumonie bactérienne augmentait de manière substantielle le risque de décès TB intra-hospitalier. Des
études ont montré que la co-infection TB et pneumonie n’est pas rare dans les pays où l’endémie TB est
élevée.16–18 Nyamande et coll. ont démontré que la
co-infection TB augmentait le taux de mortalité des
patients atteints de pneumonie bactérienne.17 Parmi
les patients TB exigeant des soins intensifs, la pneumonie acquise à l’hôpital est en association avec le
décès intrahospitalier.12,14 Ces observations peuvent
indiquer que les TBP graves provoquent des lésions
pulmonaires sévères et/ou réduisent l’efficience de la
réponse immunitaire, ce qui augmente le risque d’infection bactérienne secondaire.14 Toutefois, notre étude
ne comporte pas les données microbiologiques et immunologiques suffisantes pour établir la cause du phénomène observé. Certains cas atteints de pneumonie
bactérienne acquise dans la collectivité peuvent avoir
été mal classés comme TBP parmi nos patients. De
plus, les données sur les traitements antimicrobiens de
la pneumonie n’ont pas été enregistrées systématiquement. Des investigations complémentaires s’imposent.
72 (48,3)
79 (31,1)
102 (38,4)
49 (35,8)
27 (35,1)
16 (22,2)
31 (34,4)
120 (38,3)
129 (36,1)
3 (14,3)
112 (40,7)
39 (30,5)
19 (44,2)
34 (32,1)
81 (39,5)
70 (35,4)
101 (36,6)
50 (39,4)
114 (44,0)
37 (25,7)
66 (38,8)
85 (38,1)
62 (34,8)
89 (39,6)
164 (61,6)
88 (64,2)
50 (64,9)
56 (77,8)
59 (65,6)
193 (61,7)
228 (63,9)
18 (85,7)
163 (59,3)
89 (69,5)
24 (55,8)
72 (67,9)
124 (60,5)
128 (64,6)
175 (63,4)
77 (60,6)
145 (56,0)
107 (74,3)
104 (61,2)
138 (61,9)
116 (65,2)
136 (60,4)
Décédé
n (%)
77 (51,7)
175 (68,9)
Sorti
n (%)
0,82 (0,54–1,23)
Référence
0,94 (0,63–1,41)
Référence
2,27 (1,45–3,55)
Référence
0,89 (0,58–1,37)
Référence
1,2 (0,80–1,79)
Référence
1,26 (0,66–2,42)
Référence
1,57 (1,00–2,45)
Référence
3,4 (0,98–11,7)
Référence
0,85 (0,52–1,38)
Référence
1,89 (0,91–3,91)
Référence
1,11 (0,73–1,71)
Référence
2,07 (1,37–3,14)
Référence
OR non-ajusté
(IC95%)
Facteur
Sorti
n (%)
1,85 (1,08–3,17)
Référence
Symptômes à l’admission (continue )
Hémoptysie
Oui
103 (76,9)
Non
149 (55,4)
Anorexie
0,77 (0,43–1,37)
Oui
36 (42,4)
Référence
Non
216 (67,9)
Amaigrissement
Oui
45 (61,6)
107 (46,5)
Non
Durée des symptômes, mois
⩾3
62 (60,0)
<3
187 (63,8)
9
1,17 (0,62–2,22) Leucocytes, × 10 / l
⩾12
84 (60,0)
Référence
<12
155 (71,1)
Hémoglobine, g/l
<10
65 (56,0)
⩾10
174 (71,9)
Données du CXR
Anormal
163 (77,3)
Minime
Oui
20 (91,0)
Non
149 (74,9)
Etendu
Oui
138 (75,4)
Non
31 (81,6)
Formes de TB
TBEP
15 (71,4)
TBP+TBEP
36 (72,0)
TBP isolée
201 (60,5)
Médicaments antituberculeux
Non mis en route
180 (59,0)
Mis en route
72 (74,5)
Pneumonie bactérienne
Oui
58 (41,7)
Non
194 (73,5)
OR ajusté
(IC95%)†
0,61 (0,23–1,62)
0,60 (0,31–1,15)
Référence
1,92 (1,16–3,18)
Référence
3,87 (2,51–5,97)
Référence
125 (41,0)
26 (26,5)
81 (58,3)
70 (26,5)
1,44 (0,60–3,50)
Référence
45 (24,6)
7 (18,4)
6 (18,6)
14 (28,0)
131 (39,5)
0,30 (0,07–1,32)
Référence
2,01 (1,27–3,19)
Référence
1,64 (1,05–2,57)
Référence
1,20 (0,76–1,89)
Référence
1,05 (0,62–1,76)
Référence
2,88 (1,76– 4,71)
Référence
0,37 (0,23–0,60)
Référence
OR non-ajusté
(IC95%)
2 (9,0)
50 (25,1)
48 (22,7)
51 (44,0)
68 (28,1)
56 (40,0)
63 (28,9)
42 (40,0)
106 (36,2)
28 (38,4)
123 (53,5)
49 (57,7)
102 (32,1)
31 (23,1)
120 (44,6)
Décédé
n (%)
4,53 (2,65–7,72)
Référence
2,35 (1,34– 4,13)
Référence
0,57 (0,27–1,19)
Référence
3,01 (1,55–5,84)
Référence
0,44 (0,25–0,80)
Référence
OR ajusté
(IC95%)†
* Voir définitions au Tableau 1.
† Les variables sont inclus dans le modèle de régression logistique multiple si les valeurs P < 0,2 utilisant une méthode de sélection pas à pas descendant ; l’IMC a été exclu du modèle final, car les données n’ont été disponibles que
pour un nombre limité de patients.
TB = tuberculose ; OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance ; CXR = radiographie thoracique ; TBEP = TB extra-pulmonaire ; TBP = TB pulmonaire ; IMC = indice de masse corporelle.
Age, années
⩾50
<50
Sexe
Masculin
Féminin
IMC, kg/m2
<17
⩾17
Lieu de résidence
Autre région
Métropole Manille
Niveau de revenus
Pauvreté
Pas de pauvreté
Références
Oui
Non
Autres comorbidités
Oui
Non
Traitement antituberculeux antérieur
Oui
Non
Symptômes à l’admission
Toux
Oui
Non
Dyspnée
Oui
Non
Fièvre
Oui
Non
Production de crachats
Oui
Non
Facteur
Tableau 2 Analyse univariée et multivariée des facteurs de risque pour la mortalité hospitalière due à la TB*
Mortalité TB hospitalière à Manille
5
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Nous avons observé une corrélation entre la mortalité et d’autre part l’anorexie et l’anémie. Chez beaucoup de nos patients, l’IMC était bas. Des études ont
suggéré qu’un IMC bas, une concentration plus basse
d’albumine sérique et un niveau plus bas d’hémoglobine constituent des facteurs de risque importants de
mortalité chez les patients TB.19,20 La mortalité hospitalière élevée observée dans cette étude est probablement au moins en partie expliquée par l’état nutritionnel médiocre de la population de notre étude. Un
âge plus avancé est également en association avec
les décès intra-hospitaliers. Beaucoup d’individus plus
âgés souffrent de co-morbidités et l’on sait que la
présence de co-morbidités est associée à un rendement
diagnostique plus faible de la TB.10,21 Bien que les
données disponibles sur les conditions sous-jacentes
soient limitées, nos observations sont compatibles
avec des travaux antérieurs. Toutefois, la présence
d’hémoptysie a été associée de manière inattendue
avec une amélioration de la survie. Selon une enquête
concernant le comportement de recherche de soins de
santé mené aux Philippines, les résidents avec hémoptysies sont plus susceptibles de consulter les pourvoyeurs de soins de santé.3 Dans l’ensemble, ces
données suggèrent qu’un symptôme effrayant tel que
l’hémoptysie peut pousser les patients à consulter un
médecin plus tôt qu’ils ne le feraient sans celui-ci.
Dans notre étude, 25,1% des patients hospitalisés
sont décédés au cours de la semaine de l’admission.
Des observations similaires ont été signalées dans
des pays où l’endémie TB est élevée. En Afrique du
Sud, la mortalité intra-hospitalière est la plus élevée
au cours de la première semaine d’hospitalisation et
une consultation tardive est en association avec la
mortalité.22 En Serbie, 34% des patients TB hospitalisés sont décédés dans les 4 jours après l’admission
en raison des retards de diagnostic.23 Les délais du recours aux soins de santé déterminent le résultat chez
les patients TB.24 Aux Philippines, 25% seulement des
patients accusant des symptômes de TB consultent
un pourvoyeur de soins de santé.3 Dans la présente
étude, un quart de nos patients n’avaient pas été hospitalisés avant ⩾3 mois ou davantage après le début
de la maladie et la mortalité élevée pourrait peut-être
être attribuée à une consultation tardive à l’hôpital.
Dans notre contexte, nous n’avons pas pu démontrer
l’association significative entre la durée séparant les
premiers symptômes de l’admission et la mortalité.
Ceci peut être dû à des biais de mémorisation ; se
souvenir du moment exact du début d’une maladie
chronique est difficile. De plus, les associations avec
l’anorexie, l’anémie et un IMC bas indiquent que
l’état de santé médiocre de la population est également un facteur déterminant de la mortalité TB élevée aux Philippines.
D’autre part, la qualité des soins prodigués par les
praticiens privés est fréquemment discutable dans les
pays à haute endémie de TB.25–27 Une revue systéma-
tique a suggéré que la consultation d’un praticien
privé constitue un facteur de risque associé à un retard de diagnostic.28 Dans Metro Manila, 53% des
patients TB avaient initialement consulté un médecin
privé.29 Parmi les 28 patients qui avaient reçu un traitement antituberculeux inadéquat avant l’admission,
19 (68%) avaient consulté des praticiens privés. L’accès à des soins de haute qualité constitue un élément
critique pour le succès des programmes de TB dans
les contextes de bidonvilles comme ceux étudiés ici.
Nous avons noté que presque la moitié de nos patients
avaient des antécédents de traitement antituberculeux antérieurs. Toutefois, ce fait n’était pas en association avec la mortalité.
Même après l’hospitalisation, le délai entre l’admission et la mise en route du traitement antituberculeux
—c’est-à-dire le délai intra-hospitalier—continue à
poser problème.30,31 Dans notre contexte, sur les
252 patients qui ont survécu jusqu’à leur sortie,
71% sont sortis sans traitement antituberculeux. Selon les directives hospitalières, les patients doivent
fournir trois échantillons de crachats pour recherche
de BAAR avant la mise en route du traitement, mais
seulement la moitié d’entre eux ont complété le dépistage avant leur sortie. En outre, un délai supplémentaire est nécessaire pour les patients TBP à frottis
négatif obtiennent une recommandation de traitement
de la part du TBDC. Bien que leur traitement aurait
dû être mis en route ensuite au service de consultation
externe de l’hôpital ou dans les dispensaires périphériques, un taux élevé de suivi ne peut pas être espéré
dans notre contexte urbain de pauvreté. Le retard
de traitement de la TB est un problème crucial, non
seulement en ce qui concerne la guérison des patients
mais aussi pour la protection de la communauté en général vis-à-vis de la diffusion de M. tuberculosis.32
Les directives cliniques nationales récentes recommandent que le traitement antituberculeux soit mis
en route pour tout patient dont les symptômes ou le
cliché thoracique sont fortement suggestifs de TB,
avant que les résultats finaux de la culture ne soient
connus.33 La mise en route du traitement antituberculeux au cours de l’hospitalisation devrait être envisagée pour les patients TB nouvellement diagnostiqués
dans les zones à haute endémicité. L’introduction de
systèmes de détection précoce de la TB tels que Xpert®
MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) pourrait
raccourcir le délai intra-hospitalier.34
Notre étude connait certaines limitations liées à sa
nature rétrospective. Certains facteurs potentiels de
risque de mortalité, y compris les co-morbidités, les
antécédents sociaux et les antécédents de contact, n’ont
pas été enregistrés suffisamment dans les dossiers médicaux et les clichés thoraciques n’étaient été disponibles que chez 55% seulement de nos patients. Le
diagnostic de TB a reposé principalement sur des évaluations cliniques et un petit nombre seulement de
cas ont été confirmés par l’examen microbiologique.
Mortalité TB hospitalière à Manille
De plus, beaucoup de nos cas de TBEP peuvent être
restés non détectés dans notre contexte à ressources
limitées. La pneumonie bactérienne a été diagnostiquée fréquemment sur une base clinique et le moment
du début de la maladie n’a pas été enregistré. Toutefois, l’ensemble des médecins sont des experts en maladies infectieuses, et l’on peut s’attendre à ce que
leur diagnostic clinique soit suffisamment précis.35
Nous menons actuellement une étude prospective
pour identifier l’étiologie de la pneumonie bactérienne co-existante.
6
7
8
9
CONCLUSION
Dans les zones urbaines pauvres de Manille aux Philippines, la mortalité intra-hospitalière est élevée chez
les patients TB séronégatifs pour le VIH. La co-infection bactérienne ainsi qu’un état nutritionnel médiocre sont en association étroite avec les décès liés à la
TB, ce qui reflète de médiocres conditions de vie.
L’expansion de la détection des cas et la mise en route
précoce du traitement sont des stratégies importantes
pour la réduction des taux de mortalité TB intra-hospitalière rencontrée dans des zones d’endémicité TB
élevée comme les Philippines. Un traitement antibiotique précoce de la co-infection bactérienne pourra
également améliorer les résultats chez les patients atteints de TB grave ; toutefois, dans ce domaine, les investigations complémentaires sont indispensables.
Remerciements
Les auteurs remercient le personnel de l’Hôpital San Lazaro pour
son aide dans la collecte des données ainsi que K Miyagi et H Sato
pour leur soutien au travail sur le terrain.
Cette étude a bénéficié d’un financement provenant du Programme d’Excellence du Centre Mondial Universitaire de Nagasaki et du Programme des Bonnes Pratiques de l’Université de Nagasaki. Les financeurs n’ont eu aucun rôle dans l’élaboration de
l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données, la rédaction du rapport ou la décision de soumettre ce document pour
publication.
Conflit d’intérêt : aucun conflit déclaré.
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