Moto-Club de Boade

Moto-Club de Boade
Association sportive régie par la loi de 1901
Association affiliée à la Fédération Française de Motocyclisme N° 1281
Association affiliée à la Ligue Motocycliste Régionale de Provence
Association agréée par la Jeunesse et les sports
Championnat de France Family Trophy
Epreuve du 22 septembre 2013 à Senez (04)
ENGAGEMENT TROPHY FAMILY
Bulletin d'inscription à retourner au plus tard le 13 septembre 2013, accompagné d'un chèque de 60 euros ou 40
euros pour les moins de 16 ans (à l'ordre du Moto Club de Boade).
A renvoyer à l'adresse suivante : Moto Club de Boade , Quartier Boade , 04330 SENEZ
PILOTE (pour les mineurs, joindre une autorisation parentale)
Nom : ........................................................................... Prénom : ........................................................
Date de naissance : ………………………
Adresse : ...............................................................................................................................................
Code Postal et Ville : ……………………………………………………..….
Tél : ………………………………….. Mail : ………………………………………..
Licence N° : ................................................. NAC / NCA / NCB / MAT / Journée / NFE
Licences à la journée : Télécharger le formulaire sur http://www.ffmoto.org/journee-licence. Certificat médical obligatoire.
C.A.S.M. : N° ......................................................
Permis de conduire : N°: ........................................... Catégorie ................
MOTO
Marque : .......................................... Type : .......................................Cylindrée : ................................
Année de modèle : ........................... Date de mise en circulation : .......................................................
Immatriculation : ..........................................................
Police d'assurance N° : ................................................. Compagnie : ....................................................
CATEGORIES DU FAMILY TROPHY
NB DE TOURS
1
2
50 cc
Féminine open
125 cc 4T
Loisirs Open
Vétéran (à partir de 45 ans)
Duo
Anciennes pré 88
Anciennes pré 98
Tandem
Gentlemen
Si vous appartenez à plusieurs catégories, merci de choisir celle pour laquelle vous désirez être classé. Sachant que les
catégories Tandem et Gentlemen ne sont pas classées (sur liste d'attente — confirmation un mois avant la course).
Tout participant à l’Enduro Family Trophy de Boade est tenu de connaître le règlement particulier, de le respecter, de se
conformer aux directives des organisateurs et des officiels et de préserver l'environnement.
Je m'engage à respecter les règles techniques, sportives et environnementales de cette épreuve :
Fait à : ............................................................, le ......................................Signature :
Restauration et Hébergement possible sur place. Réservation : Tel : 04 92 34 22 94 ou Fax : 04 92 34 26 82
Mail : [email protected] - Site internet : www.boade.com