La catégorisation des “Africaines” par les soignants en maternité

Priscille Sauvegrain (Inserm)
Communication au colloque de l’ARDIS « Critères, catégories et stéréotypes », 9 octobre
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La catégorisation des “Africaines” par les soignants en maternité
Introduction
Je souhaiterais apporter une contribution à la réflexion sur l’état de la recherche autour de la
discrimination dans un domaine où celle-ci reste relativement peu étudiée : la santé. Cette
présentation se basera sur une analyse des résultats empiriques collectés dans le cadre d’une
recherche doctorale en sociologie des relations interethniques, qui portait plus
particulièrement sur les patientes perçues comme Africaines par les soignants des maternités
publiques franciliennes. J’insisterai surtout sur la construction et sur l’usage de catégories de
patientes, en montrant comment elles peuvent être ethnicisantes ou racisantes, voire glisser
d’un type à l’autre, et tenterais d’approcher en quoi ceci expose les patientes à recevoir des
traitements différentiels éventuellement discriminatoires.
Contexte
Depuis quelques années, un ensemble d’indicateurs particulièrement alarmants sur la santé
maternelle des femmes originaires de l’Afrique Subsaharienne est révélé. En 2008, suite au
travail de veille sanitaire du comité national d’experts sur la mortalité maternelle, une
première étude française montre que le risque de décéder d’une grossesse ou d’un
accouchement est deux fois plus élevé pour les femmes de nationalité étrangère, et cinq fois
plus pour les femmes originaires de l’Afrique subsaharienne1. Des soins-non optimaux sont
retrouvés, pour elles, dans 78% des cas. Ces chiffres sont conformes aux résultats d’études
réalisées dans les pays à faible taux de mortalité maternelle qui montrent de fortes disparités
selon la nationalité de la mère.
L’enquête nationale périnatale 2010 montre que les femmes immigrées de l’Afrique
Subsaharienne et de nationalité étrangère représentent la population à plus haut risque : ce
sont des femmes plus âgées, avec un plus grand nombre d’enfants, un niveau d’étude plus
faible et des ressources plus basses. Elles présentent également des particularités sur le plan
1
Deux principales causes de décès sont mises en évidence : les complications d’une hypertension liée à la grossesse
(première cause de décès dans cette population) et les infections (cause rare).
P. Sauvegrain_ARDIS Page 1 obstétrical : un moins bon suivi prénatal en dépit des pathologies qu’elles présentent, un
risque plus élevé de césariennes : 35% vs 19,9% pour les Françaises, et des risques plus élevés
de mortalité, de prématurité et de faible poids de naissance de leurs nouveau-nés.
Méthodes
J’ai eu recours à une méthodologie qualitative, qui regroupe 56 entretiens semi-directifs dits
de conversation avec des soignants, représentants de plusieurs professions et exerçant en
périnatalité, des phases d’observation participante, le récit de vie d’une patiente, et une reprise
d’entretiens réalisés avec des femmes immigrées lors du DEA. Ces données ont été analysées
de façon thématique. Les représentations des soignants vont passer, au fil de leurs trajectoires
de soins, d'une figure plus ou moins plurielle de « femmes Africaines » à une figure univoque
de la « mère africaine », et ces représentations modifient leurs pratiques à l'égard de ces
femmes. En filigrane, ce sont les processus d’ethnicisation et de racialisation des patientes par
les soignants qui sont révélés ; ils sont tour à tour mobilisés.
Les processus de catégorisation
Ils s’appuient sur l’identification de différences physiques, l’imputation de différences
culturelles, mais aussi, puisque l’on interroge des pratiques professionnelles, le repérage de
« problèmes» ou de facilités posés par certaines patientes.
A chaque phase de leur trajectoire, des différences propres aux « Africaines » sont soulignées
(en très résumé) :
Pour la phase de grossesse, Elles ont, selon les soignants, moins recours au diagnostic
anténatal et refusent très souvent l’amniocentèse et l’interruption médicale de grossesse. Les
consultations qui ne sont pas obligatoires, comme celles avec les psychologues, leur sont peu
proposées car elles « sont plus fortes » ou que « ce n’est pas dans leur culture». Enfin, leurs
grossesse sont censées être plus courtes, ce qui a permis un protocole de suivi de fin de
grossesse sur lequel je reviendrai dans la discussion.
Pour la phase de l’accouchement, les femmes « Africaines » poussent à leur manière, mais
avec succès, évitant ainsi les forceps. Les soignants décrivent aussi des périnées plus souples,
qui nécessitent moins d’épisiotomies, sauf en cas de cicatrice d’excision. La césarienne
apparait comme un soin particulièrement conflictuel. Elle pouvait mener à des bagarres, ou
P. Sauvegrain_ARDIS Page 2 pousser des femmes à accoucher chez elles lorsqu’elle était programmée. S’il semble aux
soignants qu’elle est maintenant mieux acceptée, les femmes interrogées disent en être plus
souvent victimes que les « Françaises ».
Pour la phase de suites de couches, les femmes « Africaines » sont louées pour leur habilité à
s’occuper de leurs nouveau-nés et leur autonomie, ce qui arrange les soignants, surtout s’ils
sont débordés. Elles allaiteraient toutes, et bien, ce d’autant que le bébé «Africain » est dit
plus tonique que les autres. L’aisance des « Africaines » aurait pour source une très bonne
transmission mère-fille des soins de maternage. La plupart des soignants pensent surtout que
pour elles c’est plus naturel, qu’elles les intellectualisent moins, et donc que c’est plus facile.
« Je te dis franchement si sur quatorze lits on a dix femmes africaines on est
contentes. Pourquoi, parce qu’elles sont autonomes, elles ne se posent pas trop de
questions par rapport à l’allaitement. (…) Les femmes elles font tout doucement avec
le petit coton et tout. L’autre à côté elle fait bien, vite, tchouc le soin de cordon, la
couche et hop affaire conclue. Elles me disent "mais ce n’est pas son premier", je dis
"mais si, comme vous !" Elle est impressionnée. S’il y en a une qui a peur de toucher
son bébé et tout je m’arrange pour la mettre à côté d’une maman africaine et là il y en
a une qui s’applique pendant une demi-heure à mettre une petite crème et du coup son
bébé il se refroidit, et l’autre c’est réglé. Ces petites dames africaines ce serait des
bons professeurs.» (Auxiliaire de puériculture, 30 années d’expérience)
Quelques-unes des femmes interrogées le démentent et recourent aux conseils de leur
entourage. D’autres confirment ce mythe. Ce sont autant d’éléments qui construisent, au fil
des entretiens, des femmes « Africaines » différentes des autres et dessinent, pour la phase de
suites de couches, une figure de la « Mère Africaine ».
En transversal : tout un discours non sollicité par le guide d’entretien illustre les différences
perçues. Il s’appuie sur plusieurs registres : les structures familiales des « Africains », leurs
pratiques religieuses, leurs modes de vies, leur appartenance à des réseaux sociaux étendus et
solidaires et une appréhension différente de la mort. Certaines femmes sont suspectées de
vouloir un enfant pour régulariser leur situation en France. Ces perceptions, souvent
stéréotypées, ont cours dans d’autres champs sociaux.
P. Sauvegrain_ARDIS Page 3 Trois sous-catégories sont construites. Les « Maliennes » désignent des rurales venues en
France les premières et dont les maris sont parfois polygames. Les « Camerounaises »
regroupent des citadines, souvent chrétiennes donc monogames et au niveau d’éducation plus
élevé. Le groupe « Congolaises » fait écho à une immigration plus récente, de femmes plus
isolées. Les soignants distinguent également les femmes présentes depuis longtemps, qui sont
plus « européanisées ». Les jeunes filles nées ici de parents « Africains » semblent incluses
dans la catégorie selon leur facilité à s’occuper de leurs enfants. Ces sous-catégories ne sont
jamais stables d’un bout à l’autre du même entretien.
Le contenu donné à cette catégorie diffère. Si pour la majorité des soignants exerçant en
périnatalité, les « Africaines » se voient conférer un statut de patientes « idéales », pour les
travailleurs sociaux en revanche, elles sont des femmes profitant du système social. Enfin,
pour les soignants d’autres spécialités (diététiciennes, infectiologue), ces patientes ne sont pas
en adéquation avec la norme proposée donc leurs savoirs ne sont pas valorisés.
La recherche montre aussi que la catégorie est poreuse. Des glissements catégoriels ont été
observés pour les femmes « Africaines » de la classe moyenne, assimilées aux «Antillaises »,
alors que des femmes précaires, issues d’autres régions du globe mais dont la couleur de peau
est perçue similaire, des Haïtiennes par exemple, sont incluses.
Les soignants sont attachés au principe républicain d’accès aux soins pour tous. Ces
catégorisations sont donc souvent inhérentes à l’intentionnalité des agents. Ils les mobilisent
de façon routinière. Elles n’en confèrent pas moins aux femmes une altérité qui semble
transmissible de génération en génération.
Analyses/ discussion
La volonté de classer, de mesurer, d’étiqueter, est très présente dans la science médicale. Des
« savoirs » sont construits. Ils sont transmis oralement entre les différents corps de métiers, et
les étudiants les apprennent sur leurs lieux de stages, sans formation théorique pour les
déconstruire. J’ai interrogé des soignants sur une catégorie d’usage en maternité, aussi bien
lors de la présentation des dossiers en réunion de service que lors des transmissions entre
collègues ou au détour de discussions informelles. La recherche montre que des particularités
appartenant à la biologie, à la culture, à la socialisation, à la psyché mais aussi à la « nature »
sont sollicitées, pour circonscrire cette catégorie. Avant d’analyser plus avant la mobilisation
de ces différents registres de représentations, je vais présenter en quoi cette catégorisation
P. Sauvegrain_ARDIS Page 4 préalable des femmes peut influer sur les relations soignants-soignés et sur leurs trajectoires
de soins.
Impacts de la catégorisation des femmes sur leurs trajectoires de soins
L’analyse de nos résultats montre que la catégorisation de leurs patientes permet aux
soignants, dans le quotidien de leur exercice, d’assumer des charges de travail importantes en
adoptant un comportement routinier dans les soins. Par exemple, une consultation prénatale
pour laquelle le temps imparti est de vingt minutes, ne permet pas d’aborder tous les sujets en
plus des dépistages médicaux obligatoires. Partant du principe que telle patiente, parce qu’elle
est « Africaine »2, sait ou ne demandera pas tel soin ou tel élément, le consultant a aussi
tendance à ne pas le lui proposer. Cette catégorisation est souvent inhérente à la volonté du
soignant, et plus ou moins consciente. De même en suites de couches, l’argument « elles
savent faire et n’ont pas besoin de nous » est déculpabilisant pour les équipes et permet de
leur dispenser des soins plus rapides. Il apparait que plus le temps à consacrer à chacune, à
chaque étape de sa trajectoire, est réduit, plus le soignant mobilisera le classement catégoriel
des ses patientes aux dépends d’une approche plus individualiste.
Par ailleurs, des émotions fortes peuvent être ressenties par les soignants. Plusieurs exemples
issus de la recherche ont montré qu’il est plus simple pour une équipe soignante amenée à
accompagner la naissance d’un enfant polymalformé destiné à ne pas survivre plus de
quelques jours, dont les parents ont refusé l’interruption médicale de grossesse à un terme
plus jeune (donc qui aurait moins « heurté » les soignants car le fœtus n’aurait pas été viable),
de commenter autour du fait que « pour eux c’est culturel, c’est comme ça » que de
s’interroger sur tous les tenants et aboutissants du choix du couple.
Aux différentes phases de la trajectoire de soins des patientes, il apparait très clairement que
les représentations qu’ont les soignants de périnatalité des « Africaines » ne sont pas neutres
sur les marges de négociations qui leur sont accordées. Pendant la grossesse, les soignants
décrivent des « Africaines » pas toujours assidues dans leur suivi et souvent en retard, avec
une grande facilité de contact, et remettant volontiers en cause les habitudes médicales. Mais
leurs états de santé défavorables sont peu mentionnés. Les descriptions des deux phases
suivantes de la trajectoire sont beaucoup plus élogieuses. Pour la phase de l’accouchement les
femmes « Africaines » sont décrites comme des patientes idéales, autonomes et sachant bien
accoucher. Ces représentations sont en décalage avec leurs taux très élevés de césariennes. En
2
Ou parce qu’elle a déjà des enfants, ou parce qu’elle exerce un métier dans la petite enfance, etc. Les catégories sont
multiples.
P. Sauvegrain_ARDIS Page 5 cas de césarienne programmée, puisque la plupart des soignants ont connaissance de bassins
plus petits pour les femmes originaires de l’Afrique subsaharienne, celles qui souhaitent
accoucher normalement ensuite ont toutes les chances de se voir accorder un essai. En
revanche, si ceci ne leur est pas accordé, les femmes n’ont d’autres choix que le
contournement du système de soins : ne pas venir le jour où elles sont convoquées pour
l’opération et tenter d’accoucher chez elles. Le système législatif et le système de soins
français ne permettent pas aux femmes d’imposer leur choix aux praticiens. De même en salle
d’accouchement l’indication de césarienne en urgence ne peut que rarement être discutée par
la patiente.
Puis, en suites de couches, la femme « Africaine » est une « mère» louée pour sa facilité à
s’occuper de ses enfants ce qui lui confère, à nouveau, un statut de patiente «idéale ». Il est
certain que, lors des dernières décennies, des nouvelles normes de puériculture ont émergé en
France, notamment le portage, l’allaitement de longue durée et les massages, que les femmes
immigrées parmi lesquelles des «Africaines » ont favorisé par leur exemple. La prévention de
la mort subite du nourrisson doit aussi beaucoup à l’observation de leurs techniques de
couchage car leurs familles étaient très peu concernées par ces drames. Le fait que la « mère
Africaine » en suites de couches soit construite comme la patiente idéale peut s’interpréter
sous différents angles. Ceci leur confère a priori un statut plutôt privilégié, avec des marges de
négociation plus larges. Mais une lecture en creux révèle aussi qu’elles sont considérées
comme un « idéal-type de l’altérité ».
Mobilisation de différents registres : analyse socio-anthropologique
Les différents registres mobilisés pour étayer la catégorie construite par les soignants relèvent
de deux processus distincts, la racialisation des patientes et leur ethnicisation. Il apparait que
ces deux processus s’imbriquent mais ne sont pas mobilisés pour les mêmes raisons et que
plus le discours est médical, plus il est racialisant.
Ainsi, pour les phases de la grossesse et de l’accouchement, lorsque des différences sont
soulignées à propos des « Africaines », elles sont essentiellement d’ordre biologique. Même si
l’explication culturaliste est avancée à chaque décalage avec la réaction attendue. La
formation médicale universitaire ou la transmission orale sur les lieux de stage, permet de
penser la « race » - l’usage de ce terme ne révèle pas une réalité biologique mais une
construction sociale qui n’est pas neutre, ni dans les interactions sociales ni dans
P. Sauvegrain_ARDIS Page 6 l’organisation des sociétés - comme une des composantes du corps biologique. Ceci ne mène
pas toujours à des pratiques racistes ou discriminatoires, ce que Didier Fassin qualifie de
« races » sans racisme.
Néanmoins, ces notions sont incorporées au point qu’un praticien peut déclencher plus tôt
l’accouchement d’une femme à cause de la couleur de sa peau, qui lui laisse penser qu’elle
conditionne sa durée de gestation. En effet, un protocole dit de « terme ethnique » a pendant
10 ans été d’usage dans les maternités pour suivre différemment les fins de grossesses et
proposer une déclenchement plus tôt aux femmes perçues comme « Noires », avec l’inclusion
de femmes d’origines très diverses sans en revanche que ne soient concernées des femmes
dont le conjoint serait « Noir » et elles pas. Il établit « l’ethnie » ou « l’origine » de la
personne concernée comme prioritaire sur des réalités sociales, économiques voire
environnementales.
Certaines catégories dans les études épidémiologiques « d’origines ethniques » permettent de
désigner des groupes « à risques ». Par ce biais, des catégories « raciales » sont réifiées. Dans
le langage des soignants, il y a souvent confusion entre ces différents termes, tous ceux
référents à la « race » n’étant jamais employé. Pour exemple, les différences de tailles de
bassins des femmes peuvent être qualifiées de « génétiques » ou d’ « ethniques », pas de
« raciales ».
Pour en revenir à l’application du protocole de « terme ethnique », si la discrimination est
établie, deux niveaux peuvent être lus : celui de la discrimination directe du praticien à sa
patiente qu’il reconnaît comme « Noire » et celui de la discrimination indirecte via
l’institution qui n’empêche pas de tels protocoles.
Tous les résultats afférents à des différences de « mécanique obstétricale » : taille et formes
du bassin, taille et plasticité de la tête fœtale essentiellement, construisent eux aussi des
spécificités aux « Africaines » alors que ne sont que trop peu souvent recherchées les causes
qui
ont
pu
induire
ces
différences :
hormonales,
nutritionnelles,
infectieuses,
comportementales, etc.
Si les résultats concernant les phases de grossesse et d’accouchement décrivent les femmes au
pluriel et que des nuances sont fréquemment avancées« je dis ça mais elles ne sont pas toutes
comme ça », le corps biologique des patientes est surtout convoqué. Par contraste, pour les
suites de couches, les différents éléments recueillis construisent une figure idéale-typique de
la mère, éminemment sociale celle-ci. Les références aux habitudes culturelles des femmes
P. Sauvegrain_ARDIS Page 7 sont beaucoup plus souvent évoquées, et ceci correspond plus à une ethnicisation des
patientes. Privilégier l’identité maternelle des «Africaines » sur d’autres composantes de leur
identité n’est ni nouveau ni dénué de sens, et les soignants décrivent des femmes
« Africaines » plus proches de la Nature, ou de leur instinct. Les études féministes avaient et
continuent à dénoncer que les hommes renvoient les femmes à leur nature, quand eux se
placent résolument du coté de la culture et du savoir. L’attribution ethnicisantes de facultés
maternelles et maternantes favorise sans doute l’accès des femmes ainsi catégorisées aux
emplois d’auxiliaires de vie et de « nounous », dans lesquels les « Africaines » sont très
représentées. « La mondialisation de l’amour maternel » a été décrite, qui assigne des femmes
des pays les moins riches à s’occuper des enfants dont les parents en ont les moyens dans les
pays riches. Et ces femmes sont rarement valorisées lorsqu’elles exercent ces métiers, ce qui
ne concorde guère avec la place importante accordée aux enfants dans notre société. De plus,
ceci favorise la reproduction d’un ordre social inégalitaire, puisque certaines subissent par ce
biais un déclassement professionnel. Pour revenir dans les services de maternité, leur
valorisation relève souvent d’éléments d’ordre essentialistes, naturalistes. Ou alors de
composantes culturelles envisagées comme naturelles et transmissible d’une génération à
l’autre : la culture des femmes « Africaines » prime toujours sur leur psychologie ou leur
socialisation. La frontière entre les processus d’ethnicisation et de racialisation est donc très
ténue.
En guise de conclusion :
Il est nécessaire de questionner le moins bon état de santé des femmes immigrées de l’Afrique
Subsaharienne. Les inégalités mondiales de santé sont toujours avancées. Or, si pour certaines
pathologies comme le VIH-Sida la pandémie africaine est avérée, la migration de travail n’en
reste pas moins sélective (healthy migrant effect). Il convient donc d’étudier comment l’état
de santé de ces femmes se dégrade, sans doute sous l’effet de conditions socio-économiques
et psychoaffectives défavorables. La responsabilité des catégorisations ethnicisantes et
racialisantes, au sein de la relation de soins mais aussi via des choix politico-institutionnels,
ne peut être écartée. Je tente d’affiner ces questions grâce à deux projets de recherches
postdoctorales, en cours.
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