Test clinique

Observations et résultats originaux
test clinique
les réponses
dysphagie secondaire à une mycose
chez une jument
Sarah Ménager
Sophie Pradier
Clinique équine
École Nationale Vétérinaire d’Alfort
7, avenue du Général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort
Artère carotide interne
Compartiment
latéral
Plaque
Compartiment
médial
Septum
Plafond
Plancher
Sonde
Articulation atlanto-occipitale
3 Endoscopie de la poche gutturale
gauche (photo Clinique équine École Nationale Vétérinaire d’Alfort).
1 Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques ?
● La jument présente une dysphagie accompagnée d’une toux, sans difficulté dans la
préhension des aliments, et sans hypersalivation. Ceci oriente le diagnostic vers une
dysphagie d’origine pharyngienne ou œsophagienne.
● Le test thoraco-laryngé (slap test) est
négatif à gauche, une atteinte du nerf vague
(X) est donc suspectée, notamment au
niveau du nerf laryngé récurrent, responsable de la contraction des muscles intrinsèques du larynx. Les nerfs glossopharyngien (IX) et hypoglosse (XII) peuvent aussi
être impliqués. La langue présente une
motricité normale, le nerf XII n’est donc certainement pas affecté.
● Les hypothèses envisagées sont :
- une affection des poches gutturales :
mycose, empyème, arthropathie temporohyoïdienne, ostéopathie de l’os stylohyoïde ;
- une masse rétro-pharyngienne : néoplasie,
abcès.
2 Quels examens complémentaires
sont à envisager ?
Le premier examen à envisager est l’endoscopie des voies respiratoires supérieures et des poches gutturales.
Un examen radiographique de la tête peut
aussi être réalisé pour détecter des anomalies osseuses.
● Lors de l’endoscopie, plusieurs anomalies
sont observées :
- la présence d’aliments en quantité abondante dans les deux méats ventraux, jusqu’au larynx ;
- une asymétrie du larynx et une paralysie
totale du cartilage aryténoïde gauche ;
- la présence d’aliments en petite quantité
dans la trachée ;
- une plaque jaune-verdâtre, compatible avec
une lésion mycosique, est mise en évidence
sur le plafond du compartiment médial de la
poche gutturale gauche (photo 3). La poche
gutturale droite ne présente pas d’anomalie.
Une analyse mycologique de la lésion n’a
pas pu être envisagée, en raison de contraintes financières.
La dysphagie est très probablement
secondaire à une mycose de la poche gutturale gauche.
●
NOTES
* Cercle artériel anastomotique
localisé à la base du cerveau,
qui fait communiquer notamment
les carotides internes, le tronc
basilaire et les artères cérébrales.
** Spécialité de médecine humaine
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE
équine
vol 6 / n°24
258 - NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2011
64
● Une numération-formule sanguine montre
une leucocytose neutrophilique, ce qui
confirme la présence d’une bronchopneumonie.
3 Quelle conduite à tenir
proposez-vous ?
En fonction de la localisation des lésions,
la mycose peut aboutir à une hémorragie
fatale ou à des lésions neurologiques.
Le traitement préconisé est chirurgical, mais
un traitement médical peut, si besoin, être
envisagé [1, 2, 5].
● Idéalement, en prévention d’une hémorragie, il convient d’effectuer une occlusion
des vaisseaux d’origine cardiaque et cérébrale, du côté de la lésion.
À défaut, une occlusion des carotides (interne ou commune) peut être réalisée, mais un
saignement rétrograde est toujours possible,
à cause du cercle de Willis*. Le traitement
chirurgical de choix est l’embolisation artérielle sous fluoroscopie des artères lésées
(taux de survie : 84 p. cent) [5].
● Le traitement médical, systémique ou
topique, donne des résultats souvent insatisfaisants, et surtout imprévisibles (48 p.
cent de mortalité chez les chevaux présentés
pour épistaxis) [3]. Il est à réserver aux cas à
budget limité, et si les lésions ne se localisent pas sur une artère. Un traitement
topique de longue durée, associé à des
contrôles endoscopiques réguliers, est alors
préférable.
● Dans ce cas, un traitement chirurgical onéreux n’est pas envisageable, et la seule alternative est un traitement médical.
● Pour diminuer le risque d’hémorragie, une
ligature de la carotide commune gauche a
été réalisée sous tranquillisation, associée
au traitement médical.
● Un traitement antifongique local (miconazole) a été préféré au traitement systémique, car très peu de données bibliographiques sont disponibles sur ce dernier, et
son coût est nettement plus élevé [2, 4, 6].
L’antimycosique a été administré à l’aide
d’une sonde, laissée à demeure dans la
poche gutturale (longueur : 60 cm, diamètre :
3,3 mm), afin d’éviter des endoscopies répétées, et de permettre une administration à
domicile, à moindre coût : la jument a reçu le
miconazole, à raison de 6 mL de Daktarin®**
●
RE
dysphagie secondaire à une mycose chez une jument
Articulation atlanto-occipitale
Artère carotide interne
Plafond
Plaque
Plancher
4 Jument lors de la visite de suivi à 10 mois
Compartiment médial
(photo prise chez la propriétaire).
gel buccal, matin et soir, pendant 3 mois et
3 semaines, puis elle a retiré sa sonde pour
la 2e fois.
● Une antibiothérapie à large spectre (pénicilline procaïnée à 22000 UI/kg par voie
intramusculaire, deux fois par jour, gentamicine à 6,6 mg/kg par voie intraveineuse, une
fois par jour, et métronidazole à 25 mg/kg
par voie intrarectale, 3 fois par jour) a été
instaurée pour lutter contre la bronchopneumonie.
● Pour évaluer l’efficacité du traitement et
le bon positionnement de la sonde, des
contrôles endoscopiques ont été réalisés
quatre fois, à 1 mois d’intervalle, puis à 6
mois. Ils ont montré une évolution favorable
de la lésion et une amélioration de la
dysphagie.
● Dix mois plus tard, la jument présente un
très bon état général, elle a repris 100 kg.
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Aucun jetage alimentaire n’est observé, et
la taille de la lésion a discrètement diminué
(photos 4, 5). L’hémiplégie laryngée gauche
persiste, mais ne cause pas d’intolérance à
l’effort. Une amélioration clinique nette de la
jument, notamment de la dysphagie, est
observée, malgré la persistance de la lésion.
● Lorsqu’il est impossible d’instaurer un traitement chirurgical, un traitement médical
seul pourrait être une alternative intéressante, car une abscence de traitement condamnerait le cheval. Cependant, même si l’amélioration clinique et la régression de la lésion
chez cette jument sont satisfaisantes, il est
difficile de conclure sur un seul cas, et avec
un recul limité.
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JUIN 2010 - page 129
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