Test clinique

test clinique
observation originale
les réponses
Ludmilla Butzbach
Clinique vétérinaire du Grand Renaud
72650 Saint Saturnin
un hématome de l’éthmoïde
chez une jument de selle
1 Quel est le diagnostic différentiel ?
● L’endoscopie a montré que l’écoulement
provient de la masse située dans la cavité
nasale gauche [1].
● La littérature indique que les masses sinonasales sont assez rares chez le cheval.
Les plus communes sont les masses bénignes de type kyste sinusal (maxillaire), l’hématome progressif de l’ethmoïde et le polype nasal inflammatoire.
● Lors des rares cas de tumeurs malignes, ce
sont principalement des carcinomes à cellules squameuses et des adénocarcinomes qui
sont trouvés [2].
4
Sinusoscopie par trépanation
qui montre un kyste sinusal
(photo Clinique vétérinaire
du Grand Renaud).
2 Quels examens complémentaires
proposez-vous ?
● L’hématome de l’éthmoïde (P.E.H.) est le
plus souvent identifié par endoscopie, mais
peut aussi l’être par radiographie, biopsie ou
scintigraphie.
● À la radiographie, le P.E.H. apparaît
comme un tissu mou lisse, de forme arrondie, dans les sinus frontaux et maxillaire
et/ou les fosses nasales.
Pour s’assurer que les structures anatomiques
n’empêchent pas la visualisation d’un petit
P.E.H., deux vues radiographiques (profil et
ventrodorsal) sont recommandées. Lors de
kyste sinusal, des remodelages ostéoclastiques sont souvent visibles (photo 3) [10].
● À la scintigraphie, l’hématome de l’éthmoïde apparaît comme un “hot spot” mal défini,
tandis que le kyste présente une zone froide
entourée d’un “hot spot” [4].
Dans ce cas, des examens endoscopique
et radiographique ont été réalisés. Ils ont
tous deux confirmé notre suspicion d’hématome de l’éthmoïde.
●
Discussion
Le nom d’hématome progressif de l’ethmoïde (P.E.H.) provient de l’observation
empirique ; en effet, la masse est fréquemment originaire du sinus sphéno-palatin et
les portions observées touchant la région
des endoturbines ethmoïdales.
● L’origine du P.E.H. est déterminée en faisant passer l’endoscope sur la portion dorsale de la masse jusqu’à visualiser le cornet
nasal moyen ou les turbines ethmoïdales.
Quand cette manœuvre n’est pas possible, le
●
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE
équine
vol. 8 / n°28
64 - FÉVRIER / MAI 2012
64
3
Radiographie de profil de tête.
- Noter la lyse osseuse (flèches vertes) chez ce cheval
présentant un kyste sinusal (flèches bleues)
(photo Clinique vétérinaire du Grand Renaud).
P.E.H. est souvent originaire du sinus maxillaire.
● Une endoscopie des sinus paranasaux peut
également être réalisée suite à une trépanation (photo 4).
● La biopsie par le canal opérateur de l’endoscope est possible mais elle nécessite un
instrument capable de prélever un échantillon au-delà de la capsule du P.E.H., classiquement composé de muqueuse respiratoire [9]. Elle permet néanmoins d’éliminer les
suspicions de tumeur ou de granulome.
En revanche, la biopsie présente l’inconvénient de déclencher une épistaxis abondante, qui ne permet pas de poursuivre l’examen.
3 Quel traitement peut être envisagé
et avec quel pronostic ?
● Le choix du traitement dépend de la taille
et de la localisation de l’hématome progressif de l’éthmoïde (P.E.H.).
- Un petit P.E.H. situé sur les turbines éthmoïdales se traite à l’aide d’un laser (neodymium :
yttrium-aluminum-garnet, Nd : Yag, non
commercialisé en France, ou diode [3, 5])
(photo 5).
- Un P.E.H. dans la même zone mais de taille
plus importante nécessite une réduction,
par exemple en réalisant des injections intralésionnelles d’une solution à 10 p. cent de
formaldéhyde tous les 10 à 15 jours, suivie
d’une éventuelle ablation par le laser [6, 8],
comme réalisé pour ce cas clinique.
RE
test clinique - un hématome de l’éthmoïde chez une jument de selle
- Les P.E.H. originaires des sinus se traitent
Références
après avoir effectué une trépanation sinusale ou un volet maxillaire.
● L’utilisation du Nd : Yag laser par le canal
opérateur de l’endoscope permet de réaliser
une photo-ablation de la masse (pas de
contact). De cette manière, même la base est
atteinte. Il s’agit d’ailleurs de la partie la plus
difficile pour la réussite du traitement.
Plusieurs traitements sont nécessaires (une
moyenne de 7,6 p. cent [4]). Une fois la base
éliminée, les récidives sont faibles (17,6 p.
cent [4]).
● La trépanation sinusale peut se réaliser sur
cheval debout sous tranquillisation, avec
une anesthésie locale. Une ouverture pour le
passage de l’endoscope est suffisante pour
permettre l’ablation au laser selon le même
processus. Une fois la base du P.E.H. éliminée, l’ouverture de trépanation se cicatrise
par seconde intention.
● Lors de volet maxillaire, le plus souvent
sous anesthésie générale, la capsule du
P.E.H. est ponctionnée et le contenu éliminé.
La membrane formant la capsule est alors
détachée de la paroi sinusale et retirée.
- Au besoin, un orifice est créé dans le plancher du sinus maxillaire pour permettre une
communication avec la cavité nasale. Le
volet osseux est remis en place en laissant
une ouverture permettant de rincer le sinus.
- L’hémorragie est contrôlée par un “packing” du sinus, retiré 36 à 72 heures après
l’intervention.
1. Ahern BJ, Parente EJ. Surgical Complication
of the Equine Upper Respiratory Tract Vet Clin
Equine 2009;24:465-84.
2. Head KW, Dixon PM. Equine Nasal and Paranasal Sinus Tumours. Part 1 : Review of the Literature and Tumour Classification. The Vet J
1999;157:261-78.
3. Orsini JA. Chronicle of Laser Usage in Equine
Surgery. Clinical Technique in Eq Pract
2002;1(1):3-8.
4. Palmer SE. Use of Lasers in Equine Airway Surgery. WEVA proceedings 2008:48-54.
5. Schumacher J, Yarbrough T, Pascoe J, coll.
Transendoscopic chemical ablation of progressive ethmoidal hematomas in standing horses.
Vet Surg 1998;27:175-88.
6. Smith LJ, Perkins J, Standing surgical removal
of a progressive ethmoid haematoma invading
the sphenopalatine sinuses in a horse. Equine
Vet Educ 2009;21(11):577-81.
7. Tate LP. Noncontact free fiber ablation of
equine progressive ethmoid hematoma. Clin
Techn of Eq Practice 2002;1(1):22-7.
8. Tate LP, Blikslager AT. New Perspectives on
Diagnosis and Treatment of Progressive Ethmoid Hematomas, AAEP Proceedings, Orlando
2002;48:233-9.
9. Tremaine WH, Clarke CJ, Dixon PM. Histopathological findings in equine sinonasal disorders.
Eq Vet J 1999;31(4):296-303.
10. Watt BC, Beck BE. Removal of a nasal polyp
in a standing horse.Can Vet J 1997;38:108-9.
5
Traitement d’un PEH au Nd : Yag laser
(photo Clinique vétérinaire du Grand Renaud).
- Le sinus est rincé via une tubulure avec 2 à
3 litres de soluté salin, tous les jours durant
une semaine.
- Un contrôle du sinus est réalisé par voie
endoscopique dans le mois qui suit l’intervention, en utilisant l’ouverture créée.
Si du tissu douteux est présent, le laser est
utilisé pour l’éliminer [7].
Conclusion et suivi
Le traitement de cette jument a consisté en
trois injections intra-lésionnelles de formaldéhyde 10 p. cent à 15 jours d’intervalle, suivies de quatre séances de Nd : Yag laser.
● Le contrôle endoscopique, réalisé un mois
post-traitement, n’a montré aucun signe de
récidive.
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