Information et consentement en vue d`un prélèvement de liquide

Plateau Technique
Infectiologie
TSA 40031
31059 TOULOUSE
Cedex 09
Ref : DE-PTI-PREA-001-01
Information et consentement
en vue d'un prélèvement de
liquide amniotique
Version : 01
Applicable le : 19-07-2013
Madame, Monsieur,
Conformément au Décret N° 95-559 du 6 Mai 1995 rela tif aux analyses de cytogénétique et
Biologique pratiquées en vue d'établir un diagnostic prénatal in utero, nous vous précisons
que le Laboratoire de Parasitologie – Mycologie ne peut accepter un liquide amniotique pour
des analyses de Biologie fœtale en vue du diagnostic prénatal de la Toxoplasmose que si
une attestation, signée par le médecin prescripteur est envoyée avec le prélèvement
certifiant qu'il a été apporté à la femme enceinte les informations définies dans ce décret. De
plus, l'arrêté du 12 Novembre 1997 exige le consentement de la femme enceinte pour la
réalisation du diagnostic anténatal de la Toxoplasmose.
Nous vous joignons deux modèles d'attestations qui pourraient vous être utiles.
En vous remerciant de votre collaboration, nous vous demandons de croire, Madame,
Monsieur, à l'expression de nos meilleures salutations.
J. FILLAUX
Maître de Conférences
Praticien Hospitalier
Service de Parasitologie- Mycologie
CHU TOULOUSE
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31059 TOULOUSE
Cedex 09
Ref : DE-PTI-PREA-001-01
Information et consentement
en vue d'un prélèvement de
liquide amniotique
Version : 01
Applicable le : 19-07-2013
INFOMATION DE LA FEMME ENCEINTE A PROPOS DE LA REALISATION
EN VUE DE DIAGNOSTIC PRENATAL IN UTERO D'UNE DES
ANALYSES ENUMEREES A L'ARTICLE R. 162-16-1, DU 1° A U 6°,
DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
NOM de la patiente :
Prénom :
Date de naissance :
Date des dernières règles :
Date de la séroconversion toxoplasmique :
Sérologie négative le :
Sérologie positive le :
Date de la ponction du liquide amniotique :
Je certifie, Docteur
avoir informé Madame
- sur les risques pour le fœtus liés à une infection toxoplasmique maternelle,
- sur les caractéristiques de l'infection toxoplasmique du fœtus et de l'enfant à naître,
les moyens de la détecter, les possibilités de traitement et les résultats susceptibles d'être
obtenus au cours de l'analyse du liquide amniotique,
- sur les risques inhérents au prélèvement de liquide amniotique.
Le
Signature du médecin
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TSA 40031
31059 TOULOUSE
Cedex 09
Ref : DE-PTI-PREA-001-01
Information et consentement
en vue d'un prélèvement de
liquide amniotique
Version : 01
Applicable le : 19-07-2013
CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE A LA REALISATION
EN VUE DE DIAGNOSTIC PRENATAL IN UTERO D'UNE DES
ANALYSES ENUMEREES A L'ARTICLE R. 162-16-1, DU 1° A U 6°,
DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE
Après la consultation médicale prévue à l'article R. 162-16-7 du code de la santé
publique, je soussignée, Madame
déclare avoir reçu les
informations suivantes :
L'analyse qui m'est proposée en vue d'établir un diagnostic prénatal rend nécessaire
un prélèvement de liquide amniotique, de sang fœtal ou de villosités choriales dont m'a été
expliqué le risque.
Cette analyse sera effectuée dans un laboratoire autorisé à la pratiquer par le
ministre chargé de la santé.
SI la technique demande une mise en culture de cellules fœtales, un échec de celleci est possible, pouvant rendre nécessaire un deuxième prélèvement.
L'analyse peut révéler d'autres affections que celle recherchée dans mon cas.
Le résultat de l'examen me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l'a prescrit.
Je consens au prélèvement ainsi qu'à l'analyse de biologie fœtale en vue du
diagnostic de Toxoplasmose pour laquelle il sera effectué.
DATE :
Signature de la Patiente :
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