Vous avez moins de 26 ans ou êtes étudiant? Comment

Vous avez moins de 26 ans ou êtes étudiant?
Comment obtenir votre Pass Jeune
Communiquez les informations ci-dessous :
Abonnement choisi :
 Pass jeune annuel valable du 01/09/2015 au 31/08/2016, à 199.90 €
 Pass jeune semestriel valable 6 mois consécutifs entre le 01/09/2015 et le 31/08/2016 à
153.20 €
NOM :……………………………………………Prénom :…………………………………
Date de naissance : ……………./………………/………………………………………...
Adresse : N°…………….Bât. :………………………Appt. :……………………………..
Rue :……………………………………………………………………………………….…
Code postal :……………………………Commune :……………………………….…….
Tél. :………………………………………………………………………………………….
Adresse mail :……………………………………………………………………………….
Catégorie socio professionnelle :………………………………………………………….
Si étudiant, établissement fréquenté :………………….…Année d’étude :…………....
Principale(s) ligne(s) de bus utilisée(s) :………………………………………………….
Veuillez fournir les pièces justificatives suivantes :
 Copie de votre pièce d’identité,
 Photo d’identité
 Justificatif d’inscription 2015/2016 à l’Université de Poitiers pour les personnes âgées
de 26 ans et plus au 1er jour de validité du titre
 Le mandat de prélèvement ci-joint pour un paiement en plusieurs fois. Joindre un
relevé d’identité bancaire (RIB au format IBAN BIC)
Choisissez le mode de paiement :
 par chèque au comptant, à l’ordre de RTP ou par carte bancaire
Ou
 par prélèvement automatique, remplir le mandat de prélèvement SEPA ci-joint
*en 6 fois pour le Pass Jeune annuel avec un paiement au comptant de 33.40€, et 5
prélèvements, le 5 des mois d’octobre, novembre, décembre 2015 et janvier, février 2016.
*en 3 fois pour le Pass Jeune semestriel : paiement au comptant de 51.20 € et 51 € prélevés
le 5 des mois d’octobre et novembre 2015.
Venez remettre directement ces pièces et le règlement en agence à Poitiers à:
- l’Espace Bus – 6 rue du Chaudron d’or
- Siège de VITALIS – 9 avenue de Northampton
Ou achetez directement votre abonnement, par carte bancaire uniquement,
sur l’e-boutique
www.vitalis-poitiers.fr