courses de strasbourg europe

Bulletin à retourner avant le 26 avril mai 2013 à [email protected] :
(Dossard personnalisé jusqu’au lundi 22 avril)
Nom :
Prénom :
Sexe :
Année de naissance :
Adresse :
Code postal:
Pays :
Ville :
Tél :
E-mail :
(Merci de me bien préciser votre adresse mail afin de vous confirmer votre inscription)
Certificat médical ou Licence :
Les courses, l’aquathlon et la marche nordique nature sont ouvertes aux licenciés F.F.A et F.F. Triathlon
ainsi qu’aux non-licenciés F.F.A et F.F. Triathlon remplissant les conditions minimales d’âge. Les coureurs
devront fournir à l’inscription :
1. soit une copie de leur licence sportive FFA et F.F. Triathlon de la saison en cours. Les licences
compétition FSCF, FSGT, UFOLEP de la saison en cours sont acceptées si elles font apparaître de façon
précise la mention athlétisme
2. soit un certificat médical comportant la mention de non contre-indication à la pratique de l’athlétisme, de
la course à pied, de l’aquathlon et de la marche en compétition, datant de moins d’un an.
Obligatoire pour tous :
Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident. J’ai pris connaissance du règlement.
Pour les mineurs :
J’autorise mon enfant à participer aux Courses de Strasbourg 2013 (signature du représentant légal).
Date :
Signature :
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AQUATHLON : départ 8h00 et départ 9 h 15
500 m de nage + 2,5 km de course (nés en 2001 et avant)
1 km de nage + 5 km de course (nés en 1997 et avant)
COURSE à pied 5 km : départ 8h45
5 km jeunes (nés entre 1996 et 1999)
5 km adultes
COURSE à pied semi-marathon : départ 9h10
Semi-marathon (nés en 1995 et avant)
Mon temps escompté sur 21 km :
h
mn (à remplir pour SAS de départ)
MARCHE NORDIQUE (nature) 8 km : départ 10h05
Jeunes (nés en 1996/1997)
Adultes
MARCHE DE L'EUROPE (conviviale) 4 km : départ 10h25
Jeunes (nés à partir de 2001)
Adultes
NB : Pas besoin de certificat médical
COURSE à pied HANDISPORT 10 km : départ 11h05
10 km adultes
COURSE à pied 10 km : départ 11h15
10 km jeunes (nés en 1996/1997)
10 km adultes
Mon temps escompté sur 10 km :
h
mn (à remplir pour SAS de départ)
TAILLE DE TEE-SHIRT
Merci de bien vouloir nous indiquer votre taille de tee-shirt souhaitée en cochant
l’une des cases ci-dessous.
S
M
L
XL
Tout coureur participant aux Courses de Strasbourg autorise expressément les
organisateurs des Courses de Strasbourg ainsi que leurs ayant-droits tels que
partenaires et médias à utiliser les images fixes ou audiovisuelles sur lesquelles il
pourrait apparaître, prises à l’occasion de leur participation à l’événement sur tous les
supports y compris les documents promotionnels et/ou publicitaires, dans le monde
entier et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en
vigueur, y compris pour les prolongations éventuelles qui pourraient être apportées à
cette durée.
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