Formulaire d`inscription (format pdf)

RÉFÉRÉ AU CENTRE PAR :
:
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION DU BÉNÉVOLE
VOLUNTEER’S REGISTRATION FORM
Nom à la naissance / Maiden name:
Nom usuel /
(si différent)
ORIGINALLY REFERRED BY
Usual name :
name:
Prénom / First
(if different)
Adresse /address:
appt:
Ville / City:
Code postal / Postal code:
Tel.: jour / day:
soir / evening:
FAX :
Cellulaire :
Cellular :
Courriel / e-mail :
1- RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX / GENERAL INFORMATION
Date de naissance:
Date of birth :
/
an/yr
/
mois/mth
Sexe / Gender :
F?
M?
jour/day
Langue maternelle / Mother tongue:
français ? english ?
Autre/Other:
Langues parlées / Spoken languages:
français ? english ?
Autre/Other:
français? english ?
Langue de correspondance / Mail in:
2-OCCUPATION
Retraité(e) / Retired
?
Sans travail / Unemployed
?
Travailleur rémunéré / salaried worker ?
Au foyer / Homemaker
Étudiant(e) / Student
Autre/other :
?
?
TRAVAILLEUR RÉMUNÉRÉ / SALARIED WORKER :REMPLISSEZ CI-DESSOUS / PLEASE FILL-IN BELOW :
Occupation actuelle / Present job:
Secteur : public/para-public ?
privé / private ?
communautaire/community ?
religieux/religious ?
autre/other :
- Occupation antérieure / Previous job :
3- SCOLARITÉ / STUDIES
Primaire / Elementary
?
Secondaire / High school ?
Domaine(s) d’études / Field(s) of study:
Collégial / Junior college ?
Université / University
?
4- DOMAINES DE COMPÉTENCES / D’INTÉRÊTS
PARTICULAR SKILLS / FIELDS OF INTEREST
? Arts
? Musique/Music
? Sports
? Informatique/Computer skills
? Autre/Other
Veuillez spécifier/ Please specify :
5- BÉNÉVOLAT/VOLUNTEER WORK
Disponibilité :
Availability:
Inscrire les journées et les périodes (matin, après-midi, soir) désirées.
Write down the desired days and periods of time (morning, afternoon, evening).
Disponibilité / Availability:
5- RÉFÉRENCE (de préférence autre que la famille) / REFERENCE (other than family)
1. Nom / Last name:
M./Mr. ?
Prénom / Given name:
Mme/ Mrs. ?
TELEPHONE : domicile /home :
2. Nom / Last name:
M./Mr. ?
Mme/ Mrs. ?
Français? English ?
Lien / Relationship:
travail / work :
Prénom / Given name:
Français? English ?
Lien / Relationship:
TELEPHONE : domicile /home :
travail / work :
(VERSO / SEE REVERSE)