La mutualisation des Maisons Médicales de Garde sur le

Transcription

Aurore Lapérou
[email protected]
2010
La mutualisation des
Maisons Médicales de Garde
sur le département des
Yvelines
(78)
CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS
Magister Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé
Mémoire Magister – Santé Publique et Gestion des Territoires de Santé – Aurore Lapérou - 2010
Sommaire
INTRODUCTION ............................................................................................................... Pages 1 & 2
I.
La Maison Médicale de Garde .............................................................................. Pages 3 à 21
A.
Principes Généraux ..................................................................................................... Pages 4 à 11
1.
Le financement des Maisons Médicales de Gardes ................................................ Page 4
2.
Volontariat ............................................................................................................................. Page 5
3.
Mode d’accès à la Maison Médicale de Garde........................................................... Page 6
4.
Mission première ................................................................................................................ Page 8
5.
Sectorisation ......................................................................................................................... Page 9
6.
Astreinte d’indemnisation ............................................................................................ Page 10
B.
Les Maisons Médicales de Gardes fixes ...........................................................Pages 12 à 15
1.
Amplitude horaire ........................................................................................................... Page 12
2.
Local du médecin ............................................................................................................. Page 14
3.
Activité médicale .............................................................................................................. Page 15
C.
Les Maisons Médicales de Gardes Mobiles ......................................................Pages 16 à 20
1.
Amplitude horaire ........................................................................................................... Page 17
2.
Local de base du médecin ............................................................................................. Page 18
3.
Activité médicale .............................................................................................................. Page 19
Le concept fédératif ............................................................................................. Pages 22 à 33
II.
L’organisation interne .............................................................................................Pages 22 à 26
A.
1.
Direction Informatique et Communication ............................................................ Page 22
2.
Direction Médicale........................................................................................................... Page 25
3.
Direction Administrative .............................................................................................. Page 25
B.
Coordination et suivi du dispositif .....................................................................Pages 27 à 33
1.
Réunions internes ............................................................................................................ Page 27
2.
Réunions externes ........................................................................................................... Page 28
3.
Partenariats ........................................................................................................................ Page 30
CONCLUSION.................................................................................................................. Pages 34 à 36
En préambule à ce mémoire, je souhaite adresser mes remerciements les plus sincères à
ma mère et mon ami qui ont eu la gentillesse de lire et corriger ce travail.
Je tiens également à remercier l’équipe de la Fédération PDS 78, et plus particulièrement
le Dr Dominique Poussard, pour m’avoir permis de suivre cette formation.
Merci à tous et à toutes.
INTRODUCTION
Depuis plusieurs années, le surcroît de travail dans l’activité quotidienne du médecin
libéral et l’évolution démographique de cette profession ont bouleversé le schéma
environnemental et sociologique de la médecine générale de ville, entraînant des
modifications parfois importantes dans son fonctionnement.
La baisse de la démographie médicale, son vieillissement et sa féminisation croissante,
ainsi que l’émergence des « trente-cinq heures » ont réellement modifié les attentes de
chacun.
Parallèlement, les services d’urgences hospitalières doivent faire face à une demande
croissante pour des soins qui ne relèvent pas totalement de leur mission première.
La Permanence des Soins, nommée aussi PDS, fut donc un des premiers aspects touchés
par ces évolutions. Elle est au sens strict un dispositif sanitaire qui permet aux citoyens
de recourir à un praticien en dehors des heures d’ouverture habituelles d’un cabinet du
médical. Ce qui implique que le médecin doit se rendre disponible à tout moment pour
ses patients.
Traditionnellement, la garde de PDS était organisée par la profession elle-même, il
appartenait au médecin d’assurer et d’assumer la continuité des soins. Sur le
département des Yvelines, quelques médecins encore volontaires assuraient des gardes
sur certains secteurs, la PDS était donc organisée de façon inégale sur le territoire.
Ce système de gardes devenant trop archaïque et contraignant pour la profession, les
médecins libéraux ont peu à peu délaissé cette activité et revendiqué un meilleur
équilibre entre leur vie professionnelle et privée. La diminution du nombre de médecins
volontaires à la PDS devenait préoccupante au regard de l’obligation déontologique de la
PDS.
Cette situation a abouti au cours des années 2000 et 2001 à un véritable mouvement de
contestation par le refus du service des gardes, les médecins refusaient même de se
déférer aux réquisitions individuelles prononcées par le Préfet. Ils n’étaient plus en
mesure de répondre physiquement, ni moralement à l’exigence d’une disponibilité
permanente pour leurs propres patients.
Afin de réorganiser la PDS le plus rapidement possible, plusieurs groupes de médecins
des Yvelines ont travaillé, dès le début des années 2000, sur un concept novateur en
matière de PDS : la Maison Médicale de Garde ou MMG.
L’objectif étant de créer une structure locale adaptée aux attentes spécifiques de la PDS,
tout en répondant à leur mission de service public, pour satisfaire les besoins de la
population et assurer la continuité des soins. Il a donc fallu penser et optimiser le
fonctionnement de cette structure singulière et encore inexplorée.
1
En 2003 et suite à un mouvement de grèves, un nouveau cadre réglementaire et
conventionnel apparaît, les décrets n°2003-880 et 881 du 15 septembre 2003 précise
l’organisation de la PDS, la définissant comme une mission d’intérêt général, organisée
sous l’égide du Préfet dans le cadre départemental, avec des règles spécifiques telles que
la régulation des actes et une participation des médecins à la PDS sur la base du
volontariat.
C’est alors que le Comité Régional de Gestion du FAQSV en Ile-de-France finance cinq
projets de MMG dont deux sur les Yvelines : la MMG des Mureaux et celle de Montignyle-Bretonneux. En 2004, 6 nouveaux projets sont financés, dont celui de la Maison
Médicale de Garde Mobile pour la zone Sud des Yvelines rapidement suivie par
l’ouverture de deux nouvelles MMG complétant l’offre de soins sur la totalité du
département.
Courant 2005, les médecins promoteurs des MMG des Yvelines ont souhaité mutualisé
leurs fonctionnements et leurs logistiques en se regroupant au sein d’une nouvelle
association : la Fédération PDS 78, synergie soutenue et encouragée par la majorité de
nos partenaires permettant notamment une meilleure efficience des dépenses publiques
sur ces projets.
La PDS des Yvelines s’est peu à peu organisée et professionnalisée, les MMG sont
désormais reconnues comme une organisation essentielle par plusieurs décrets et
avenants à la Convention Nationale des Médecins.
Cet aboutissement a été le fruit d’un cheminement et d’un travail intense pour lesquels
plusieurs questions n’ont pas reçu de réponses définitives.
La création des ARS, en 2010, apporte un espoir considérable pour la continuité de ce
système.
Dans un premier temps nous établirons un état des lieux du fonctionnement et de
l’environnement des MMG présentes sur les Yvelines, dans un deuxième temps nous
présenterons leur mutualisation.
2
I.
LA MAISON MEDICALE DE GARDE
La Maison Médicale de Garde est par définition « un lieu fixe déterminé de prestations de
médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et
assurant une activité de consultation médicale non programmée »1.
Afin d’assurer une gestion transparente et approuvée par tous les acteurs des MMG, les
médecins des Yvelines ont décidé de se regrouper sous la forme juridique d’association
de loi 1901 à but non lucratif2. Des Amicales de Médecins déjà existantes ont fortement
contribué à la mise en place de ces structures, l’une d’elles est même à l’initiative d’un
projet de MMG.
L’association est un support technique et matériel qui permet d’assurer la gestion
administrative, comptable et logistique de la MMG, dégageant du temps de travail
médical au médecin.
Sur les départements des Yvelines, nous comptons désormais trois MMG fixes, Mantesla-Jolie, Les Mureaux et Montigny-le-Bretonneux, ainsi que deux MMG mobiles, une pour
le sud du département et une autre couvrant le nord3. Près de la moitié des médecins
installés sur les communes couvertes par une MMG participent à l’activité de cette
dernière.
L’activité à la MMG est soumise au versement d’une cotisation annuelle de 20€ et à la
signature d’une charte de participation4 regroupant les différents principes de
fonctionnement.
Ces principes de fonctionnement ont été largement repris par les institutions publiques,
intégrant les MMG des Yvelines dans le cahier des charges du CODAMU-PS5 dès 2005.
Que la MMG soit fixe ou mobile, nous dégageons des principes généraux de
fonctionnement respectant les décrets et arrêtés régissant la PDS, toutefois une
adaptation locale peut être nécessaire en fonction de sa localisation.
1. Circulaire du ministère de la santé du 23 mars 2007
2. AMM : Amicale des Médecins des Mureaux
AMGM : Amicale des Médecins de Garde du Mantois
AM3V : Association des Médecins des 3 Villages
AMY : Amicale des Médecins Mobiles des Yvelines
3. A l’exclusion des secteurs pris en charge par SOS Médecins.
4. Voir Charte de participation des médecins - Annexe 1 – Page I
5. COmité Départemental de l’Aide Médicale Urgente et de la Permanence des Soins
3
A.
PRINCIPES GENERAUX
Afin de rendre la garde traditionnelle plus attrayante, il était primordial de proposer aux
médecins libéraux une structure leur demandant un investissement « administratif et
organisationnel » faible voire inexistant. Le but étant que le médecin effecteur (celui qui
participe à la MMG) soit totalement disponible pour son temps de garde et exempté des
tâches administratives réalisées alors par une tierce personne.
A l’origine chaque association créatrice du projet prenait en charge toute la gestion de la
MMG : demandes de financement, comptabilité, gestions des stocks administratifs et
médicaux, recrutement des médecins, planning de garde, etc.
Les seuls impératifs du médecin effecteur sont la signature de ses astreintes, la saisie de
ses actes et de ses pré-choix de gardes. Le fonctionnement administratif interne sera
détaillé dans la seconde partie, il a été quelque peu modifié depuis la mutualisation des
MMG.
Parallèlement, un financement spécifique par des subventions adaptées est nécessaire
pour assurer un fonctionnement satisfaisant pour tous.
1.
Le financement des Maisons Médicales de Gardes
Afin d’impliquer le maximum de partenaires dans notre fonctionnement, nous avons
dissocié différents modes de financement pour le logement, l’investissement, le
fonctionnement, les astreintes et les actes majorés.
§ Investissement
Les frais d’investissements ont été supportés par : les Communes et les Communautés
d’Agglomérations L’URCAM-IDF1, la Région, l’Europe.
Ils se composent essentiellement du matériel médical lourd (table d’examen, matériels
pédiatriques, ECG, etc.), de logiciels et de matériel informatique, et pour une part
importante de la sécurisation des MMG (digicode, SAS d’entrée).
A ce jour, les MMG n’ont pas de frais d’investissement en cours.
§ Locaux
Les communes apportent leur soutien en mettant à disposition et à titre gracieux, des
locaux dans lesquels se trouvent les MMG fixes, elles assurent leur signalisation routière,
le chauffage, l’électricité et l’entretien. Chaque MMG fixe se trouve dans un local
municipal déjà existant, il fait partie du paysage urbain.
La MMG de Mantes-la-Jolie se trouve dans les locaux de la Médecine du Travail et du
Permis de Conduire, celle des Mureaux dans les locaux de la PMI2, la MMG de Montignyle-Bretonneux partage les locaux avec la Police Municipale.
1. Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie d’Ile-De-France
2. Protection Maternelle Infantile
4
Une convention de mise à disposition est signée entre la Mairie et l’association
promotrice de chaque MMG. L’implantation de la MMG dépend donc aussi de la volonté
du Maire à participer à la PDS, c’est un aspect non négligeable.
Pour les MMG Mobiles, une personne doit être disponible sur place pour assurer
l’entretien du véhicule. La commune ne pouvant prendre en charge ces frais, nous les
avons intégrés à notre demande de subvention auprès de l’URCAM-IDF.
§ Fonctionnement
Le budget de fonctionnement permet d’alléger au maximum la charge de travail
administrative demandée au médecin effecteur en assurant les frais de personnel, les
frais administratifs, médicaux, comptables…Il est supporté par les fonds FIQCS1 sous
contrôle de la MRS2.
L’Europe, par les fonds FEDER3, a aussi participé à ce financement lorsque la commune
était éligible (Les Mureaux et Mantes-la-Jolie).
Le caractère de cette subvention implique un suivi administratif particulier qui doit être
assuré par un personnel qualifié. Cette subvention ne couvre pas la totalité de la
dépense, mais prend en compte un pourcentage appliqué à chaque facture. Il est donc
nécessaire d’avoir une source de financement supplémentaire pour couvrir la totalité de
la dépense.
Le paiement des indemnités d’astreintes et des actes majorés est maintenant assuré par
la CPAM4 sous certaines conditions.
L’indemnité d’astreinte varie selon la MMG, nous le détaillerons ultérieurement.
Le versement des subventions doit répondre à des règles communes de
fonctionnement : la participation sur la base du volontariat pour le médecin effecteur, le
mode d’accès, une mission première bien définie et une sectorisation des territoires de
santé. Ces règles sont les principes fondateurs de notre fonctionnement.
2.
Volontariat
Déontologiquement la Permanence des Soins est une obligation pour chaque médecin :
« il est du devoir du médecin de participer à la Permanence des soins dans le cadre des lois
et des règlements qui l’organisent5 », cependant le Code de la Santé Publique précise que
la participation du médecin doit se faire sur la base du volontariat6.
Ce principe est un acquis fondamental pour la majorité des médecins. Il nous assure la
motivation et l’engagement du médecin envers la PDS, mais ne doit surtout pas
entraîner une activité contraignante.
1. Fonds d’Intervention et de Qualité à la Coordination des Soins
2. Mission Régionale de Santé, fusion entre l’URCAM-IDF et l’ARH
3. Fonds Européen de DEveloppement Régional
4. Caisse Primaire d’Assurance Maladie
5. Article 77 du Code de Déontologie et article R.4127-77 du Code de la santé publique,
6. R.6315-4 du code de la santé publique issu du 2ème décret du 15 septembre 2003
5
Pourtant en cas de défaut de volontariat, le code de la Santé Publique précise que le
Préfet réquisitionne le médecin de son choix pour assurer la continuité des soins.
La réquisition nécessite la mobilisation des forces de l’ordre et le refus d’y déférer
constitue une infraction d’ordre pénale1.
Le Préfet doit réquisitionner un médecin qui n’est pas volontaire à la PDS, pourtant
l’organisation particulière des MMG et la réquisition s’effectuant à quelques jours de la
garde complique réellement l’intégration d’un médecin extérieur à nos listes (délai de la
demande de numéro ADELI 22, assurance Responsabilité Civile et Pénale, etc.). Pour des
raisons pratiques et d’assurances, le médecin choisit est souvent déjà effecteur et se voit
réquisitionner au seul fait de sa présence sur la liste de gardes.
De ce fait une liaison en directe a été créée avec les services de la DDASS 3 afin d’assurer
une transmission rapide de la prise de garde et d’éviter une réquisition inutile.
Depuis leurs ouvertures, les MMG assurent un planning complet à plus de 98%, les
gardes libres le sont généralement du fait d’une annulation de dernière minute.
Sur l’année 2009, trois gardes n’ont pu êtres pourvues sur l’ensemble des cinq MMG.
La PDS est encore régie par le principe du volontariat qui nous semble impératif.
L’évolution de la démographie médicale n’assure pas un renouvellement satisfaisant de
l’effectif, l’âge moyen des médecins effecteurs est proche de 45 ans.
Désormais, le CDOM4 demande à chaque nouveau médecin installé sur le département,
d’intégrer la PDS par le moyen qu’il souhaite. Sur l’année 2009, trois médecins
nouvellement installés sur le département ont rejoint les effectifs des MMG.
Le mode d’accès à la MMG, quant à lui, n’est pas remis en question et son efficacité est
désormais bien démontrée.
3.
Mode d’accès à la Maison Médicale de Garde
Un mode d’accès a retenu toute l’attention des promoteurs et fut confirmé par le décret
du 15 septembre 2003 : la régulation libérale. De plus, la réponse était logique, car il
était important pour les promoteurs des MMG de respecter le principe de régulation
présent depuis 25 ans dans les Yvelines. Ce département fut le premier en France à
accueillir une structure de régulation libérale aux côtés du SAMU-Centre 15.
La régulation libérale était assurée par une association de loi 1901 : l’AMU 785, située
dans les locaux de l’hôpital André Mignot au Chesnay. Les médecins régulateurs libéraux
étaient salariés de cette association financée par les fonds FAQSV en vigueur.
1. Amende de 3 750€ - Article L.4163-7 du CSP
2. Automatisation DEs LIstes
3. Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales
4. Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins
5. Association de la Médecine d’Urgence des Yvelines
6
Malheureusement, cette initiative fut remise en question par la publication de l’avenant
n°41 à la Convention Médicale en 2005 définissant les nouvelles modalités de la
participation de l'Assurance Maladie au financement de la PDS.
Cet avenant précise qu’il est de la mission de la CPAM de verser une indemnité
d’astreinte, sous forme d’honoraires, au médecin participant à la PDS. Il a donc rendu
impossible le salariat des médecins régulateurs par l’association et provoqué sa
dissolution pour motif économique en 2006.
L’hôpital conscient de l’importance de cette régulation spécifique a tout de suite repris
l’activité de l’association permettant la continuité de la régulation sans interruption. Les
médecins régulateurs libéraux sont devenus Praticiens Hospitaliers salariés de l’hôpital.
La régulation préalable des appels d’urgence est un maillon essentiel de la PDS. Elle est
reconnue désormais comme la pierre angulaire de ce système, car elle permet d’assurer
l’orientation optimale du patient se trouvant dans une situation d’urgence.
La PARM2 oriente l’appel en fonction de son urgence et le médecin régulateur apporte la
réponse adéquate au besoin de l’appelant, le conseil médical permettra de repousser
une consultation aux heures ouvrables du cabinet, tandis que l’orientation vers une
structure de « première urgence » sera réellement justifiée. La réponse du médecin
régulateur libéral doit toujours être considérée comme un conseil, il ne peut obliger le
patient à se rendre à la MMG.
Seul le patient peut déclencher l’action amenant une meilleure utilisation de l’offre de
soins et éviter tout consumérisme du système, il doit donc être informé de l’existence et
de l’utilité du Centre 15. Une campagne de communication par le Centre 15 était prévue,
mais elle n’a pu être réalisée, les moyens financiers et humains existants ne pouvant pas
répondre à une augmentation sensible des appels.
Le coût de la régulation systématique par le centre 15 s’ajoute à celui de prise en charge
des patients. Il n’est en rien comparable à celui produit par une mauvaise utilisation de
ce système par le patient.
Toutefois, le nombre d’appels vers le Centre 15 ne cesse d’augmenter d’années en
années, il a plus que doublé en 10 ans et sur les appels reçus au cours de l’année, près de
la moitié sont traités par les médecins régulateurs libéraux. En 2009, 7 584 patients ont
été orientés vers une MMG fixe.
Depuis leurs créations, l’accès à la MMG est régulé à plus de 97% pour les fixes et à
100% pour les mobiles, le médecin régulateur étant le seul à pouvoir déclencher la visite
du médecin de la MMG Mobile.
Exceptionnellement, certains médecins effecteurs de la Maison Mobile contestent la
décision du médecin régulateur ou tout simplement refusent de sortir pour diverses
1. Voir Avenant n°4 à la Convention Collective Médicale – Annexe 2 – Page II
2. Permanencière Auxiliaire de Régulation
7
raisons. Ce comportement nuit énormément aux relations établies entre le SAMU-Centre
15 et les MMG, il peut entraîner l’exclusion du médecin réticent s’il y a récurrence.
Pour contractualiser nos relations et ainsi utiliser au mieux nos ressources, une
convention avec les services du SAMU-Centre 15 de l’hôpital André Mignot-Le Chesnay
est en cours de signature. Il est important d’avoir une vision commune bien définie pour
atteindre un résultat optimal. L’importance de la régulation est désormais renforcée par
le fait qu’un acte ne pourra être majoré pour horaires de PDS, que s’il est préalablement
régulé par le Centre 15.
La pratique nous a amené à élargir l’accès en direct des MMG par les services des
Urgences (pour celles de Mantes-la-Jolie et des Mureaux), la Police, les Pompiers et par
un réseau de gérontologie.
Par exemple, lorsqu’un patient se rend aux urgences et que son état ne justifie qu’une
consultation à la MMG, le médecin hospitalier peut réorienter ce patient vers la MMG
concernée. Le transport vers la MMG est à la charge du patient et la Direction de l’hôpital
en prend la responsabilité. En pratique, moins de 2% des patients consultants à la MMG
sont acheminés par les Urgences
Ces différents modes d’accès à la MMG sont utiles, mais ils doivent se limiter strictement
aux actes correspondants à la mission première de la MMG.
4.
Mission première
La MMG répond à une médecine de ville de premier recours pour des actes urgents qui
ne nécessitent pas l’intervention du SAMU/SMUR. Le pronostic vital ou fonctionnel du
patient n’est pas engagé.
Le médecin effecteur n’a pas vocation à se substituer au médecin généraliste de ville, il
n’intervient pas quand il est admis qu’une personne peut sans risque prendre le temps
de patienter jusqu’aux heures ouvrables du cabinet de son médecin traitant.
Le rôle de la MMG est donc d’apporter aux patients, relevant de la médecine de ville, une
réponse adaptée à la situation, en général il permet de rassurer le patient sur son état,
de prescrire les médicaments nécessaires ou bien de le réorienter vers les services
d’urgences si son état le nécessite.
La réorientation après la consultation du médecin effecteur vers les urgences représente
moins de 2% sur la totalité des MMG. En majorité, elle est opérée par le médecin de la
MMG Mobile, les pathologies traitées sont souvent différentes de celles rencontrées en
MMG fixes.
Ce constat renforce la pertinence de la régulation par le Centre 15, le médecin régulateur
est un moyen sûr pour définir le niveau réel de l’urgence et justifier l’acte.
Très rarement il arrive que la situation médicale soit trop complexe pour être
parfaitement identifiée seulement par le médecin régulateur.
Le troisième principe de la PDS, établi par les décrets de 2003, porte sur une
organisation départementale qui définie une sectorisation des territoires de santé en
constante évolution.
8
5.
Sectorisation
La sectorisation occupe une place importante dans le devenir et le fonctionnement des
Maisons Médicales de Garde, en définissant le « territoire » couvert correspondant.
Le décret du 15 septembre 2003 pose les premières bases de la sectorisation du
territoire de PDS. Il précise que le PDS est « organisée dans le cadre départementale en
liaison avec les établissements de santé publics et privés et en fonction des besoins évalués
par le comité départemental1 […] A cette fin, le département est divisé en secteurs dont le
nombre et les limites sont fixés en fonction de données géographiques et démographiques
et en tenant compte de l'offre de soins existante […] La détermination du nombre et des
limites des secteurs est arrêtée par le préfet du département. En tant que de besoin, des
secteurs interdépartementaux peuvent être constitués par arrêté préfectoral, après avis
des comités des départements concernés […] La carte des secteurs fait l'objet, suivant la
même procédure, d'un réexamen annuel ».
Chaque année le Préfet arrête la sectorisation votée lors du CODAMU-PS réunissant les
responsables des établissements de santé sur le département. Lors de ce réexamen, les
éventuelles modifications sont notifiées par un avenant dans le cahier des charges à la
PDS.
Le découpage des secteurs se fonde sur des critères sanitaires et socio-démographique
mais aussi sur l’existant, les besoins de la population et les capacités des médecins à y
répondre.
L’article R 6315-1 du CSP reprend tous ces points et précise que la sectorisation peut
« varier selon les périodes de l’année » (sectorisation hivernale dans les zones de
montagne, par exemple) et « être adaptées pour toute ou partie de la période de
permanence des soins aux besoins de la population ».
Suivant un processus constant depuis 2003, une mutualisation des secteurs est
encouragée par les institutions publiques, ainsi le dispositif de permanence des soins
national a perdu plus d’un tiers de secteurs en 7 ans.
Actuellement, nous comptons 2 412 secteurs2 (3 770 début 2003), ce chiffre est encore
éloigné de l’objectif de 2 000 secteurs fixé par la circulaire ministérielle du 8 février
2008.
Cette re-sectorisation n’est pas seulement liée aux instructions données par les décrets
ou les circulaires, mais répond à un cycle engagé antérieurement et localement.
Dans les Yvelines, dès 2004 et avec les recommandations du CODAMU-PS, les 53
secteurs initiaux furent réduits à 25. La mutualisation s’est appuyée sur la réalité
géographique du territoire et sur le « temps d’accès au malade », permettant de désigner
précisément le territoire pouvant être couvert par la MMG, avec la participation active
du CDOM départemental.
1. Mentionné à l'article L. 6313-1
2. Source : Rapport CDOM – Etats des lieux de la PDS - 2010
9
La sectorisation pouvant être adaptée à la période de PDS, il a été décidé de mutualiser
des secteurs en nuit profonde1 (0h00 – 8h00) ainsi les MMG Mobiles couvrent le
territoire des MMG fixes après minuit en Yvelines.
Le 20 juillet 2007, un avenant au Cahier des charges de la PDS des Yvelines confirme
cette organisation en 25 secteurs autour des MMG et de SOS-Médecins.
Ainsi2 :
La MMG de Mantes, couvre 4 secteurs soit 190 595 habitants3
La MMG des Mureaux, 4 secteurs soit 180 423 habitants
La MMG de Montigny, 5 secteurs soit 235 773 habitants
La MMG Mobile Sud, 9 secteurs soit 435 653 habitants
La MMG Mobile Nord, 8 secteurs soit 371 015 habitants
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Parfois d’autres Points de gardes complètent sur certains secteurs l’offre de soins le
samedi après midi et le dimanche. Par exemple, sur la commune de Mantes-la-Jolie un
cabinet de ville est ouvert le dimanche en continu tandis que la MMG est ouverte le
matin de 9h à 13h. Cette ouverture supplémentaire sur le secteur permet au médecin
régulateur d’avoir les moyens de répondre à une demande de soins si nécessaire.
Au total, les MMG fédérées assurent donc la permanence des soins de 17 des 25 secteurs
du département, soit les 5/6ème du territoire pour une population de 830 000 patients
potentiels. Les 8 autres secteurs sont pris en charge par SOS Médecins.
Les Points de garde ne couvrent pas de secteurs en particulier (mais une ou plusieurs
communes).
La limite de la mutualisation se retrouve dans son découpage même, les « frontières » de
ces zones de prise en charge peuvent s’interpénétrer mais seul le médecin régulateur
peut décider de l’orientation du patient vers la structure la plus approprié.
La sectorisation officialise l’existence d’une structure dans le schéma de la PDS, elle
permet d’obtenir le versement d’une indemnité d’astreinte pour le médecin effecteur.
6.
Astreinte d’indemnisation
La question de l’indemnité d’astreinte est surement le point qui fut le plus délicat à
définir. Son calcul et sa prise en charge ont évolués depuis l’ouverture des MMG.
À l’origine, le versement était assuré par l’URCAM-IDF grâce aux fonds FAQSV. Son
montant était dégressif selon l’activité, il était inversement proportionnel au nombre
d’actes effectués, la première consultation restant acquise.
Si aucune consultation n’était effectuée au cours de la garde, le médecin recevait alors
un forfait d’astreinte de 240 €.
1. Décret du 7 avril 2005
2. Voir Carte sectorisation – Yvelines – Annexe 3 – Page III
3. Chiffres INSEE - recensement de 2007
10
L’avenant 4 à la Convention Collective Médicale a modifié en profondeur ce calcul,
désormais pris en charge financièrement par l’Assurance Maladie, l’astreinte du
médecin est définie par tranche horaire et secteur couvert. La dégressivité n’est plus
prise en compte et le versement de l’astreinte se fait sous certaines conditions : par
exemple pour la journée du dimanche la MMG doit obligatoirement couvrir la totalité
des horaires, soit de 8h à 20h.
L’indemnisation étant propre à chaque MMG, je vous préciserai par la suite les montants
exacts.
Des négociations auprès de la CPAM se sont tenues afin de préciser les points définis par
l’article 4 de l’arrêté du 26 mai 20051. Selon cet article, le praticien libéral peut
prétendre à une indemnité d’astreinte à hauteur de : 50€ pour la période 20h-24h, 100€
pour la période de minuit à 8h et 150€ pour les dimanches et jours fériés.
Cette rémunération est versée dans la limite d’une astreinte par secteur de permanence,
ou par ensemble de secteurs mutualisés. L’application stricto-sensu de cet article
réduisait donc de près de 75% l’indemnité versée au médecin.
Grâce au soutien et à l’aide de l’ensemble des acteurs (médecins effecteurs, DDASS,
CPAMY, CDOM et services fiscaux), nous avons pu trouver des solutions temporaires
tout en offrant une rémunération convenable et assurer le maintien du planning de
gardes.
Dans un premier temps, la CPAMY versait les indemnités directement à l’association, qui
les redistribuaient selon le principe de dégressivité au médecin concerné. Cet accord ne
pouvait être que transitoire, il s’arrêtait au 31 mars 2006 et aucune règle fiscale ne
régissait cette transaction.
Le 27 mars 2006, une solution concrète pu être définie et officialisée par la signature
d’un protocole d’indemnisation, le 20 décembre 2006. Il fixe les modalités
d'indemnisation, sans dégressivité, des médecins effecteurs en MMG, mettant un terme à
18 mois de négociations.
Toutefois, il est important de rappeler que cette rémunération est propre au
département et le protocole n’est pas définitif.
Nous ne savons pas encore avec exactitude si la création des ARS va modifier son calcul
et si son versement pourra être ouverts à tous les médecins généralistes et non
simplement à ceux installés en ville.
Selon la zone couverte et la population concernée, la finalité de la MMG s’apprécie
différemment, elle peut être fixe ou bien mobile.
Cette particularité nous permet de répondre aux besoins de la majeure partie de la
population pendant les horaires de PDS.
1. Portant approbation des avenants 1, 3 et 4 à la Convention Nationale
11
B.
LES MAISONS MEDICALES DE GARDES FIXES
La Maison Médicale de Garde fixe est un lieu dans lequel la population peut avoir accès à
un médecin généraliste en dehors des horaires d’ouverture des cabinets de ville, dans un
local adapté, équipé et sécurisé.
Sur le département des Yvelines, nous comptons trois Maisons Médicales de Garde
fixes :
•
MMG de Mantes-la-Jolie avec l’association AMGM1
•
MMG des Mureaux avec l’association AMM2
•
MMG de Montigny-le-Bretonneux avec l’association AM3V3
Elles ont un fonctionnement commun, celles de Mantes-la-Jolie et des Mureaux sont en
tout point similaire. La MMG de Montigny-le-Bretonneux se distingue par son amplitude
horaire et l’absence de gardien.
1.
Amplitude horaire
Les horaires stricts de la PDS sont définis par l’article R730 du Code de la Santé Publique
de « 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés […]
Toutefois le cahier des charges mentionné à l'article R. 735 peut prévoir que la
permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée, pour partie de la période
comprise entre 20 heures et 8 heures [...]. Ces modalités sont définies en fonction des
besoins de la population évalués à partir de l'activité médicale constatée et des délais
d'intervention dans les différents secteurs du département ».
Pour les MMG des Yvelines ces recommandations d’horaires sont adaptées afin
d’optimiser au mieux l’offre de soins en fonction du type de la structure.
§
Première partie de nuit : 20h à 24h
Les MMG fixes sont ouvertes sans interruption tous les soirs de 20h à 24h, le médecin
effecteur reçoit alors une indemnité d’astreinte d’un montant de 200€.
L’arrêt de l’activité à minuit est motivée par une activité réellement faible, voir nulle, qui
ne peut justifier la mobilisation d’un médecin et d’un gardien. Elle est relayée par la
MMG Mobile pour laquelle l’activité est jugée suffisante pour une ouverture en nuit
profonde (00h-08h).
L’activité de nuit est comparable sur les trois MMG, le médecin effecteur réalise en
moyenne 4 actes pour cette garde, avec une plus forte moyenne sur celle de Montignyle-Bretonneux, pouvant aller jusqu’à 20 actes.
1. Voir Fiche Mémo - MMG Mantes-la-Jolie – Annexe 4.a – Page IV
2. Voir Fiche Mémo - MMG Les Mureaux – Annexe 4.b – Page V
3. Voir Fiche Mémo - MMG Montigny-le-Bretonneux – Annexe 4.c – Page VI
12
§
Samedi après-midi
Même si la PDS est organisée la samedi après-midi dans plus de 80% des départements
depuis 20061 seule la MMG de Montigny-le-Bretonneux, depuis son création, est ouverte
le samedi à partir de 14h. La garde du samedi est partagée entre deux médecins, un pour
la tranche horaire 14h-19h et un second pour celle 19h-24h.
L’ouverture au samedi après-midi a été proposée aux médecins effecteurs de Mantes-laJolie et des Mureaux, cette suggestion n’a pas été retenue, certains cabinets médicaux
restant ouvert pendant cette période. Toutefois, l’ouverture du cabinet médical pendant
cette période horaire étant de plus en plus rare, la réponse pourrait être bientôt
différente.
L’objectif, fixé par la circulaire de 2008, d’atteindre le chiffre de 2 000 secteurs n’étant
pas atteint, les gardes du samedi après-midi ne peuvent être financées.
Le médecin effecteur se rémunère par ses actes. En moyenne, sur l’année 2009, le
médecin effecteur, à la MMG de Montigny-le-Bretonneux, a réalisé 15 actes le samedi
après-midi, avec un maximum de 25 actes.
§
Journée de dimanche et jour férié
Au vu de la concentration de leur activité, il a été nécessaire d’ajuster les amplitudes
horaires des Dimanches et jours fériés à chaque MMG :
Sur Montigny : de 8h à 20h, découpée en trois vacations de quatre heures,
Sur Mantes-la-Jolie et Les Mureaux : de 9h à 13h.
Cette ouverture partielle ne permet pas aux médecins de recevoir une indemnité
d’astreinte, seuls les effecteurs à la MMG de Montigny, peuvent prétendre au versement
de l’indemnité d’astreinte, soit 150€ par vacation de quatre heures.
L’activité de jour du dimanche et de jour férié est comparable sur les trois MMG, pour
2009, sur une vacation de 4 heures, le médecin réalise en moyenne 9 actes, avec de forts
pics d’augmentation en période hivernale, pouvant aller jusqu’à 20 actes.
Le versement d’une indemnité n’est donc pas systématique, mais la proportion des
gardes non rémunérées est minime par rapport à celles indemnisées.
Le médecin effecteur a ainsi voulu montrer sa coopération dans un environnement
confiant en la PDS.
La durée de quatre heures pour une vacation facilite le recrutement car elle est
conciliable avec leur charge de travail hebdomadaire (en moyenne plus de 50h par
semaine).
L’effectif d’une MMG fixe oscille entre 32 et 45 médecins généralistes, soit près de la
moitié des médecins installés sur ces communes.
1. Décret n°2006-1686 du 22.12.2006
13
En moyenne, un médecin effecteur réalise 13 gardes par an, avec une variation qui peut
être importante, certains médecins assurent jusqu’à 51 gardes sur l’année ou au
contraire une seule.
La participation féminine est très importante sur la MMG de Montigny-le-Bretonneux,
près de 45% de l’effectif, celle de Mantes-la-Jolie est de 19% et seulement 7% pour celle
des Mureaux. Cette différence s’explique par la démographie médicale locale.
La MMG de Montigny-le-Bretonneux réalise le plus grand nombre d’actes (4 146 pour
20091), du fait de son amplitude horaire plus large, d’une communication de la Mairie
beaucoup plus présente, mais également de son environnement socio-économique et
culturel plus élevé que pour celles de Mantes et des Mureaux.
Des études ont montré que les personnes en situation de précarité ont une approche de
la santé différente en partie due à leur situation économique.
La localisation dans les quartiers jugés « sensibles » des communes de Mantes-la-Jolie et
des Mureaux est donc une volonté stratégique des promoteurs pour pouvoir faciliter
l’accès aux soins à tous, dans un environnement sécurisé.
2.
Local du médecin
La sécurisation des sites de Mantes-la-Jolie et des Mureaux est un point important, elle
nous assure de l’adhésion des médecins effecteurs à ce type de structure.
La sécurité des MMG est assurée par la présence d’un gardien et l’installation d’un SAS
de sécurité muni d’un digicode. Un code d’accès, changé tous les jours, est communiqué
au patient lors de son appel au Centre 15 par le médecin régulateur.
Pour des raisons pratiques et fonctionnelles, seule une société de gardiennage est
habilitée à remplir cette fonction. Par exemple, il parait difficile d’avoir une réactivité
égale à la leur, en cas d’absence imprévue du gardien.
Ce poste budgétaire est un des plus élevé mais la présence de l’agent de sécurité est
indispensable et justifié. Il est bénéfique à différents niveaux, car il a également un rôle
d’agent d’accueil envers les patients.
La MMG de Montigny-le-Bretonneux étant accolée à la Police Municipale, la présence
d’un gardien n’est pas justifiée. En cas de problème, le médecin effecteur peut activer
une alarme directement reliée à la Police Municipale.
Le médecin est prévenu de l’arrivée d’un patient par un interphone, situé à la porte
d’entrée et accessible après avoir activé le code d’entrée donné par le médecin
régulateur.
Les locaux de cette MMG sont particulièrement vastes et offrent la possibilité d’un
cabinet supplémentaire en cas de forte affluence (l’astreinte ne sera pas doublée par la
CPAMY).
1. 1 734 actes pour Les Mureaux et 1 508 pour Mantes-la-Jolie
14
Afin de bien orienter le patient sur le trajet de la MMG, il était important d’avoir une
signalétique urbaine claire et lisible par tous. L’installation de cette signalétique fut mise
en place directement par les communes avec plus ou moins de facilités.
Nous avons renforcé la signalétique par un panneau indicateur lumineux installé en
façade de toutes les MMG, permettant de l’identifier beaucoup plus facilement la nuit.
En résumé, la MMG Fixe est basée au sein d’un local municipal et équipée de tout le
matériel médical nécessaire pour répondre aux actes spécifiques de la PDS, la présence
d’un gardien dépendra de sa localisation.
3.
Activité médicale1
Les MMG fixes traitent des cas d’urgence de niveau 3 à plus de 90% et sont parfaitement
superposables à ceux rencontrés en ville. Les motifs de consultation sont principalement
la douleur et la fièvre, pour des patients majoritairement jeunes.
Depuis leur ouverture, l’activité de la MMG ne cesse d’augmenter, celle de Montigny-leBretonneux et des Mureaux, ouvertes en même temps, évoluent sensiblement de la
même manière, soit près de 29% d’augmentation entre 2008 et 2009.
Dès la première année de fonctionnement de la MMG de Mantes, l’activité n’a cessé de
progresser (+84%) pour atteindre pratiquement le niveau de celle des Mureaux.
Les pathologies rencontrées sont très homogènes sur l’ensemble des MMG fixes, quelque
soit la localisation géographique ou la population concernée.
La consultation se fait principalement pour deux types de pathologies :
•
Infections aigues ORL (otites, pharyngites, sinusites aigues) à plus de 44%,
•
Gastro-entérologies (très souvent fébriles), pour près de 20% des cas.
Plus de la moitié des actes effectués concerne des patients de 0 à 15 ans.
La proportion de senior est très faible et la tranche d’âge la plus représentée chez
l’adulte se situe entre 30 et 40 ans.
La démographie locale explique cette tendance et plus précisément pour la MMG de
Montigny-le-Bretonneux qui couvre des communes, où la démographie a explosé dans
les années 80.
Les médecins effecteurs sont tenus d’appliquer le tarif conventionné fixé par la Sécurité
Sociale. Aucun dépassement d’honoraires ne peut être toléré, tant d’un point de vue
éthique, que d’un point de vue conventionnel. L’application du tarif CPAM est une des
conditions du versement des astreintes aux médecins effecteurs.
Du fait de sa régulation préalable et de la période à laquelle il a été réalisé, l’acte est
majoré. La nomenclature de la CPAM prévoit donc une majoration spécifique à appliquer
au tarif de base d’une consultation à 22€. Ainsi, un acte effectué lors d’une garde de nuit,
de 20h à 24h, sera facturé 64,50€ et un acte de journée le dimanche ou un jour férié,
sera lui de 48,50€.
Pour information, la pratique du tiers-payant est encouragée mais non obligatoire, une
convention individuelle est signée entre le médecin et la CPAM des Yvelines.
1. Voir Activité 2009 – MMG Fixes – Annexes 5 – Pages VII à IX
15
La MMG Fixe est une structure qui répond à des actes spécifiques, pour lesquels aucune
autre structure n’était réellement adaptée. Son efficacité et son utilité sont désormais
prouvées par plus de sept années d’activités et de soutien par plusieurs organismes.
Toutefois, elle ne permet pas d’apporter une offre de soins complète de PDS, tant au
niveau horaire, qu’au niveau de la couverture des secteurs.
Cette offre doit donc être accompagnée par une structure mobile, pouvant aller au
devant du patient dans l’impossibilité de se déplacer sur une distance importante.
C.
LES MAISONS MEDICALES DE GARDES MOBILES
Les configurations géographiques et démographiques propres au département, ainsi que
l’inventaire des réponses existantes à la PDS ont très vite montré l’insuffisance de ces
réponses.
D’un côté, SOS Médecins couvre une partie concentrée à l’Ouest du département, et de
l’autre, les MMG fixes ferment à minuit, laissant le Nord et le Sud du département sans
aucune réponse adaptée à la médecine ambulatoire de ville pendant les horaires de PDS
de nuit profonde (00h à 08h).
Le projet d’une MMG Mobile est donc très vite apparu comme indispensable pour
compléter l’offre de soins de PDS déjà existante sur les Yvelines. Ce projet fut réfléchi
comme un moyen de combler ce vide et ainsi apporter à l’ensemble de la population des
Yvelines une offre de soins adaptée à tout moment.
Dès 2004, et afin de s’assurer de la réelle pertinence de cette structure, une première
MMG Mobile1 couvrant le Sud du département fut mise en place en étroite collaboration
avec le CDOM des Yvelines.
Dans un premier temps, financièrement supportée par l’AMU-78 pour une durée
expérimentale de 14 mois, la MMG Mobile fut ensuite reprise par l’AMMGM2, association
composée de médecins effecteurs, représentant de l’Ordre des Médecins des Yvelines et
du pôle Régulation PDS du SAMU-Centre 15.
Puis en 2009, pour des raisons administratives et logistiques l’AMY a été créée,
reprenant l’activité de l’AMMGM, elle est composée de médecins effecteurs à la MMG
Mobile.
L’ouverture d’une seconde MMG Mobile3 pour le Nord du département fut encouragée
par tous nos partenaires, l’offre soins devenait alors homogène sur le département. Dès
juillet 2007, le CODAMU-PS a intégré, par un avenant4, cette future structure dans le
Cahier des Charges départemental de la PDS.
1. Voir Fiche Mémo – MMG Mobile Sud – Annexe 6.a – Page X
2. Association des Maisons Médicales de Garde
3. Voir Fiche Mémo – MMG Mobile Nord – Annexe 6.b – Page XI
4. Voir Avenant au cahier des charges de la PDS – Projet MMG Mobile Nord – Annexe 7 – Page XII
16
Concernant l’aspect financier, une demande de subvention fut incluse dans notre budget
prévisionnel présenté au Bureau du FAQSV en 2007. Même si le Bureau n’a pas souhaité
prendre de position formelle et accorder un financement distinct pour cette MMG, il
nous a laissé la faculté de la financer grâce aux éventuels reliquats de l’enveloppe
budgétaire allouée pour l’ensemble des autres projets.
Après quelques ajustements et économies réalisées, nous avons eu les moyens de
débuter l’activité de la MMG Mobile Nord le 16 mars 2009, apportant ainsi une offre de
soins de PDS complète sur la totalité du département.
1.
Amplitude horaire
Les gardes en MMG Mobile fonctionnent par vacation de douze heures.
La MMG est ouverte tous les soirs de 20h à 8h et les dimanches et jours fériés de 8h à
20h permettant ainsi de couvrir la totalité des horaires de PDS et d’absorber les
demandes de soins en dehors de l’ouverture de la MMG fixe.
L’activité en nuit profonde étant faible, la MMG Mobile est la structure la plus adaptée et
surtout la plus économique en coût de fonctionnement interne notamment car la
présence d’un gardien n’est pas nécessaire.
En assurant une garde couvrant la totalité des horaires de PDS, le médecin effecteur
reçoit une astreinte pour toutes ses gardes. La garde de nuit, 20h-8h, est rémunérée à
450€, celle de la journée 300€. Ce montant pourrait être incitatif pour les médecins,
pourtant la majorité préfère le système de la MMG fixe.
Ainsi l’effectif de la MMG Mobile est faible, les deux MMG réunissent un effectif total de
17 médecins (dont 4 femmes) certains réalisent même des gardes sur les deux sites.
Malgré ce sous-effectif, le planning est toujours finalisé même pour les gardes dites
difficiles (fête de fin d’année, congés scolaires).
Considérant les contraintes propres à la MMG Mobile (se déplace et assure une garde
trois fois plus longue), le profil du médecin effecteur est sensiblement différent de celui
en MMG fixe. En général, il est plus jeune et en recherche d’une activité secondaire.
Il effectue des gardes plus fréquemment, en moyenne 43 gardes sur l’année, mais avec
une variabilité toujours aussi forte, un maximum par médecin de 87 gardes pour un
minimum de 5.
L’activité se concentre essentiellement sur les journées de dimanche ou de jour férié
avec une moyenne de 3 actes par gardes. Le médecin effecteur réalise en moyenne un
acte par soir (20h-08h).
La MMG Mobile Nord étant ouverte depuis le 16 mars 2009, nous ne pouvons comparer
son activité par rapport à 2008, l’activité de la MMG Mobile Sud a progressé de 36%
comparée à 2008.
Cette activité pourrait être jugée insuffisante, mais la présence de cette structure est
avant tout de répondre à une mission d’intérêt général.
17
Elle se justifie, entre autre, par une activité uniquement régulée par le Centre 15. Cette
régulation exclusive la différencie de SOS Médecins et peut amener un cadre d’action
plus limité.
La recherche d’actes n’est pas une priorité absolue pour la MMG, il est d’abord
nécessaire de structurer l’existant sur des bases solides et pérennes.
Normalement le médecin de la MMG Mobile doit intervenir dans les 30 minutes, un délai
rapide d’intervention parfois exigé par un niveau de gravité ou d’urgence, généralement
plus important que celui rencontré en MMG fixe.
Toutefois, si le médecin est déjà en intervention, l’étendue géographique d’Est en Ouest
(80km) du département ne nous permet pas toujours de respecter ce délai. Il était donc
important de trouver un point central aux zones couvertes pour mettre à disposition des
médecins effecteurs le véhicule.
2.
Local de base du médecin
Dans un premier temps, la MMG Mobile Sud était située dans les locaux du SAMU-Centre
15 et l’entretien de la voiture assuré par le responsable des ambulanciers.
Le SAMU-Centre 15, situé à l’extrémité nord du département (Le Chesnay) ne permettait
pas de respecter un délai acceptable d’intervention sur l’ensemble du territoire.
Désormais, les véhicules des MMG Mobiles sont basés au sein de sociétés d’Ambulances
choisies pour leur situation géographique centrale, sur la commune de Méré pour la
MMG Mobile Sud et celle d’Aubergenville pour la MMG Mobile Nord. Situées à proximité
d’un grand axe routier, ces sociétés sont facilement accessibles. Elles assurent l’entretien
et le garage des véhicules contre un loyer de 350€.
Le véhicule équipé d’une sirène, d’un gyrophare et du matériel médical nécessaire (ECG,
oxymètre, médicaments d’urgence, etc.) est un véhicule de type « citadine » pris en
leasing et considéré de catégorie B par la DDASS. Le sigle « MEDECIN » l’identifie
clairement.
Bien que le véhicule soit équipé d’un avertisseur sonore et d’un feu bleu clignotant, le
médecin à la MMG Mobile n’est pas en droit de dépasser les limitations de vitesse. Ces
aménagements, autorisés par la DDASS, lui offre une facilité de passage, mais il doit les
utiliser avec discernement et observer les règles de prudence. Le médecin effecteur en
prend toute la responsabilité en cas de non-respect du code de la route.
Concernant le déplacement dans des zones dites sensibles, le médecin peut utiliser son
droit de retrait s’il considère que sa sécurité est en jeu. Le retrait s’applique quand il y a
un « danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé ainsi que de toute défectuosité qu'il
constate dans les systèmes de protection1 ».
Parallèlement, cette liberté d’appréciation peut amener des zones non couvertes au sein
d’une même commune. Il est alors important de juger la situation avec toute l’honnêteté
et le bon sens nécessaires.
1. Art. L 4131-1 du code du travail
18
La proposition d’un gardien l’accompagnant ou d’une alarme à sa disposition furent
envisagées, mais le gardien est un investissement dont le coût ne peut être supporté
pour les douze heures de garde et l’alarme ne nous assurait pas une réactivité
satisfaisante.
3.
Activité médicale1
Les pathologies traitées et l’âge des patients sont sensiblement différents de ceux des
MMG fixes et correspondent à des niveaux d’urgence plus élevés. L’éventail est plus
riche, près de la moitié des actes concernent des pathologies de type « urologique »,
« dermatologique », « gastro-entérologique », « médecine générale », pour des patients
plus âgés, près de 40% des patients ont plus de 50 ans, et à l’inverse, les pathologies ORL
sont beaucoup moins présentes.
La MMG Mobile répond aux urgences de nuit profonde, moins fréquentes qu’en
première partie de nuit (20h-24h), mais souvent plus graves. Elle assure ainsi la prise en
charge du patient dans l’incapacité de se déplacer épargnant les frais d’un transport
sanitaire vers les services d’urgences des hôpitaux.
Les médecins font face à de nombreux cas de détresse socio-économique et sont une
réponse à l’inquiétude d’une population plus rurale, donc plus isolée.
Son domaine d’action présente un intérêt tout particulier sur certains territoires pour
lesquels le niveau d’urgence peut être requalifié. Un enfant avec 40°C de fièvre sera
généralement considéré comme une urgence de niveau 3, mais si le parent est isolé et
qu’il ne peut se déplacer, elle sera plutôt de niveau 2.
La proportion de patients réorientés vers les services des urgences est plus importante
(9%) qu’en MMG fixe. Ce pourcentage plus élevé provient du niveau d’urgence plus
conséquent, mais il se peut aussi que la situation médicale soit difficile à préciser par le
médecin régulateur et nécessite la visite d’un médecin.
Il faut tout de même apporter une attention particulière à ces réorientations et s’assurer
que l’intervention par la MMG mobile ne porte pas préjudice au patient pris en charge.
Au-delà d’une réponse adaptée à une PDS en milieu semi-rural, le médecin mobile offre
une solution enfin concrète pour des problématiques récurrentes, telles que le constat
de décès ou l’HDT2.
Même si ces interventions relèvent davantage d’actes médico-administratifs et
appartiennent à des circuits financiers différents, le médecin mobile sera une réponse
efficace et économique à ces attentes. Au cours de l’année 2009, les MMG Mobiles ont
rédigé 38 certificats de décès.
L’activité de la MMG Mobile représente donc un nouveau mode de pratique, le caractère
des pathologies rencontrées et le profil des patients justifient le déplacement du
médecin et offre une alternative au SAMU/SMUR.
1. Voir Activité 2009 - MMG Mobiles & ensemble MMG– Annexes 8 – Pages XIII à XV
2. Hospitalisation à la Demande d’un Tiers
19
Ces différents aspects de la mission de la MMG mobile couvrent parfaitement les besoins
identifiés dans le rapport du Docteur Grall de 2007 qui proposait une réponse issue du
milieu hospitalier.
Le concept de la MMG Mobile est devenu une solution pour bien des maux de
l’organisation médicale du territoire. Les professionnels sont unanimes pour
reconnaître l’intérêt de maintenir un système de visite à domicile, en complément des
structures fixes.
Les médecins effecteurs appliquent le tarif conventionné fixé par la Sécurité Sociale. La
nomenclature de la CPAM prévoit une majoration spécifique selon l’heure à laquelle
l’acte est effectué. Ainsi pour une visite réalisée entre 20h-00h et 06h-08h, l’acte est
facturé 68€, entre 00h et 06, il est de 77€ et un acte de jour, ce sera de 52€.
Aucune indemnité kilométrique n’est appliquée, le véhicule est mis à disposition et les
frais d’essence pris en charge directement par l’association.
Concernant les actes hors nomenclature, tel que la rédaction d’un certificat de décès, le
médecin effecteur se doit d’appliquer la tarification équivalente à la visite
conventionnée
20
La MMG est donc une structure qui a su innover et s’adapter à l’environnement instable
de la PDS. Qu’elle soit fixe ou mobile, son efficacité dans le schéma départemental de
l’offre de soins est désormais prouvée et démontrée. Dès 2005, plusieurs enquêtes1
diligentées essentiellement par l’URCAM ont confirmé ce fait.
Cette réponse spécifique à un réel besoin de la population a permis l’amélioration des
conditions d’application de la garde de PDS tout en offrant un environnement
confortable aux praticiens de ville.
Dorénavant la majorité des médecins libéraux adhèrent à ce système, malgré les
contraintes existantes de l’activité de PDS. Le médecin y participe, car il peut remplir sa
mission avec le minimum de tâche administrative et s’assure d’un niveau de
rémunération satisfaisant.
Elle peut être un réel avantage pour l’installation de nouveau médecin généraliste. La
réponse de soins pendant les horaires de PDS ne repose plus seulement sur quelques
médecins volontaires, mais sur la majorité des généralistes installés sur les communes
couvertes. La notion de repos de sécurité exportée du monde hospitalier, qui est
désormais présente dans la mentalité des médecins libéraux, est acquise par cet
engagement.
Pour être la plus efficace possible, la MMG doit répondre à des principes de
fonctionnement bien précis et définis localement, cette organisation nécessite une
équipe administrative qualifiée et désignée.
Après la première année de fonctionnement des MMG des Mureaux et de Montigny, la
récurrence et l’importance des tâches administratives ont amené les promoteurs à
réfléchir sur un concept fédératif permettant aussi de réaliser de substantielles
économies. Très vite rejoint par l’association gestionnaire de la MMG Mobile, les
promoteurs, encouragés par les partenaires institutionnels, ont commencé à définir la
forme et les missions de la future fédération.
Un travail d’identification des besoins et des attentes de chaque entité fut effectué, il
était primordial de laisser une certaine autonomie à chaque structure. La mutualisation
doit apporter un soutien et un accompagnement pour améliorer les ressources, elle
permet d’avoir une représentativité plus forte.
La publication de l’Avenant n°4 et la sectorisation des territoires de santé ont totalement
redéfini les principes de la PDS, accélérant la mise en place de la fédération.
La Fédération pour la Permanence des Soins des Yvelines ou « Fédération PDS 78 » fut
créée le 30 novembre 2005, dans un environnement quelque peu instable et incertain, à
l’initiative de l’AMMGM, de l’AMM, de l’AM3V et de l’AMU-78. Association de loi 1901,
son Conseil d’Administration est composé des Présidents des associations promotrices
des MMG, du responsable du Point de Garde adhérant et de médecins effecteurs.
1. 2005 : Rapport final sur évaluation des projets
2006 : Rapport IGAS, évaluation du niveau dispositif de PDS en médecine ambulatoire
Février 2006 : Evaluation des projets de PDS en IDF financé par FAQSV « Arémis Consultants »
21
II. LE CONCEPT FEDERATIF
Les associations promotrices toujours présentes répondent à leurs obligations propres,
elles sont libres de demander des subventions de financement, en dehors de celle
accordée par la MRS.
La Fédération PDS 78 mutualise les budgets de fonctionnement des cinq MMG auprès de
la MRS et assure leurs logistiques dans le respect de la philosophie de l’Association1.
Les MMG fédérées sont adhérentes à la Fédération PDS 78, elles versent une cotisation
annuelle de 50€ et signe une Convention de Gestion2 qui définie le rôle de chaque entité.
La mutualisation des MMG existantes a modifié l’organisation interne jusqu’à atteindre
un niveau de professionnalisation satisfaisant, elle permet une réduction des coûts fixes,
une optimisation de l’organisation et améliore la productivité.
A.
L’ORGANISATION INTERNE
Initialement les MMG étaient organisées indépendamment, les tâches de coordination
administrative incombaient aux médecins coordinateurs, assistés par une secrétaire
salariée à temps partiel, le Bureau de l’Association déterminant les objectifs futurs à
suivre.
La mutualisation permet donc de libérer du temps médical, chaque MMG gère son
planning et son organisation interne (Conseil d’Administration, Assemblée Générale). la
Fédération PDS 78 prend en charge les aspects techniques et administratifs découlant de
leurs fonctionnements.
Pour y parvenir nous avons découpé et organisé les tâches selon trois pôles, en
constante synergie :
•
Direction Informatique et communication
•
Direction Médicale
•
Direction Administrative
1.
Direction Informatique et Communication
La Direction Informatique et Communication est composée d’un Directeur Informatique
et Communication rémunéré sous forme d’honoraires. Il a en charge la conception et le
développement des systèmes informatiques, la maintenance, le traitement des données
et la communication générale de la Fédération PDS 78.
1. Voir Organigramme général – Annexe 9 – Page XVI
2. Voir Convention de Délégation de Gestion - Annexe 10 – Page XVII
22
Un site internet1 existe depuis la création des MMG, il est dédié à la gestion
administrative, statistique et logistique de la structure. Depuis la mutualisation, toutes
les MMG l’utilisent.
Il centralise la totalité des données directement liées à la PDS : saisie et traitement des
actes, choix des gardes, informations du public, communication interne, etc. Créé en
interne par un médecin effecteur, il a fait l’objet d’une déclaration à la CNIL. Le médecin
concepteur est devenu le responsable de ce pôle, il assure la maintenance, la
programmation logicielle et la mise à jour du site.
Le site internet fait office de plateforme logistique, son utilisation réduit les délais de
transmission et apporte une réactivité essentielle à l’organisation.
On distingue deux parties : une zone publique et une professionnelle, propres à chaque
structure participante.
La zone publique met à la disposition des usagers toutes les informations nécessaires
sur le fonctionnement et la localisation de la MMG. Elle renseigne sur le bon usage de la
PDS dans les Yvelines.
La zone professionnelle est la plus utilisée. Son accès est sécurisé par un identifiant et un
mot de passe, elle est réservée aux médecins effecteurs, à nos partenaires et financeurs.
On y trouve : la gestion des tableaux de gardes, des annuaires (pharmacies de gardes,
médecins effecteurs, etc.), le suivi des actes effectués, l’accès aux statistiques de
l’activité, le profil du patient et les pathologies rencontrées dont les données sont
automatiquement actualisées en temps réel, la gestion (commande, suivi) des imprimés
nominatifs nécessaires aux médecins, un cahier de liaison, les informations relatives à la
vie de l’association, etc.
§
Tableaux de gardes
La gestion des tableaux de gardes et le traitement des statistiques sont les
fonctionnalités que nous utilisons le plus couramment.
La gestion des tableaux de gardes apporte une mise à jour en temps réel des
modifications de garde, ces tableaux sont disponibles par tous et à tout moment.
Afin de respecter une équité entre chaque médecin, une application gère
automatiquement la répartition des gardes. Le médecin effecteur indique depuis le site
internet ses préférences de gardes, il peut préciser la fréquence et le délai entre chaque
garde. Ces calendriers sont ensuite validés et complétés, si nécessaire, lors d’une
réunion trimestrielle des médecins effecteurs à la même MMG, qui permet également de
tisser des liens et de mieux se connaître.
Un mail automatique de rappel de garde est envoyé sept jours avant au médecin
concerné, suivi parfois de l’envoi d’un SMS.
1. http://www.pds78.org
Voir Fiche site internet – Annexe 11 – Page XVIII
23
§
Saisie des actes
Le soin apporté à la saisie des actes est primordial, dans la mesure où elle est le reflet de
l’activité de la MMG. Chaque année, la Fédération PDS 78 établit un rapport d’activités
sur l’ensemble des MMG, transmis à l’URCAM-IDF (obligation conventionnelle) mais
également à nos différents partenaires.
La saisie doit être simple et rapide pour être suivie par le médecin effecteur. Lors de sa
garde, le médecin complète une fiche patient1 directement sur le site. Elle se compose
essentiellement de cases à cocher et comprend la saisie des observations médicales, un
compte-rendu peut même être envoyé directement au médecin traitant.
Les données sont ensuite anonymisées pour être consultables par tous.
Un support papier2 est mis à la disposition du médecin en cas de dysfonctionnement
informatique, la secrétaire ou le médecin lui-même peuvent enregistrer l’acte
ultérieurement.
Ce principe de saisie est désormais bien ancré dans les habitudes, le support papier est
surtout utilisé par les médecins mobiles, pour qui l’accès à un ordinateur en temps réel
est évidemment plus difficile.
Un audit externe, réalisé en 2007, a confirmé la cohérence et l’utilité de ce « logiciel
métier ». Au vu de sa spécificité, le développement interne permet un ajustement rapide
des applications en fonction des besoins ou de la publication de nouveaux décrets.
Pour exemple, depuis la parution d’un décret en août 2010 sur le format des
ordonnances, l’Association n’est plus en mesure de commander des ordonnances au
nom de la MMG. Un format informatique a donc été intégré très rapidement (en moins
d’une semaine) et respecte les conditions posées par le Décret.
Le site internet est désormais utilisé quotidiennement par les médecins3 de toutes les
MMG des Yvelines et depuis quelques mois par le point de garde de Rambouillet.
Avec l’accord du Directeur Informatique et Communication, les médecins de gardes de
l’Aude4 ont très récemment créé un site internet s’inspirant du nôtre.
Le site www.pds78.org est un véritable support de communication interne et externe, il
permet de véhiculer des informations utiles aux acteurs de la santé. Il peut contribuer à
l’éducation du patient et renseigne sur la veille sanitaire en étant relié aux réseaux de
surveillance de la santé publique.
La partie « communication » n’est pas finalisée, il est très difficile de mettre en place une
politique de communication validée par tous, quand le temps imparti est minime et le
nombre de partenaires important.
1. Voir Fiche patient – Modèle informatique – Annexe 12 – Page XIX
2. Voir Fiche patient – Format papier – Annexe 13 – Page XX
3. Voir Charte Informatique – Annexe 14 – Page XXI
4. www.medecindegarde11.fr
24
Selon une circulaire de 20071, « les MRS veillent à ce qu’une information actualisée soit
réalisée auprès du public et des professionnels, sur l’existence des MMG et plus globalement
sur l’organisation locale de la permanence des soins. Les conditions de mise en œuvre de
cette information (brochure, livret, site internet…) peuvent être étudiées notamment en
lien avec le CODAMU-PS du département concerné ».
En pratique cette recommandation est difficile à mettre en place et les campagnes de
communication présentes sont lancées individuellement.
La Mairie de Montigny-le-Bretonneux est la seule à avoir mis en place une campagne
d’affichage sur la commune depuis quelques mois. Elle se présente sous la forme de très
grandes affiches présentes sur les panneaux publicitaires situés à des points
stratégiques de la commune.
En interne, des brochures informatives2 destinées à la population sont présentes dans
les cabinets médicaux. Nous espérons étendre cette information aux services sociaux et
municipaux d’ici 2011.
La création de nouveaux supports de communication, tels que des affiches ou un bulletin
semestriel destiné aux médecins effecteurs est encore à l’étude.
2.
Direction Médicale
La Direction Médicale est composée par deux médecins coordinateurs, un pour le nord
du département et un pour le sud. Comme par le passé, ils sont en charge de la relation
« médicale » interne avec les médecins effecteurs, et externe avec nos partenaires.
Nommés par le Conseil d’Administration parmi les médecins effecteurs volontaires, ils
sont rémunérés sous la forme d’honoraires, financés par les fonds FIQCS.
En plus de son expérience professionnelle et de ses liens confraternels, le médecin
coordinateur a un rôle considérable. Médiateur, porte-parole, négociateur, il est le
garant d’un discours clair et professionnel auprès de la tutelle et de ses confrères.
En parallèle, la création d’une direction administrative vient consolider le
fonctionnement de la Fédération PDS 78.
3.
Direction Administrative
La Direction Administrative est composée de deux secrétaires et d’une Directrice
administrative. Ce pôle est en charge de la gestion administrative et logistique des MMG
et des effecteurs, des fournisseurs, des financeurs et des partenariats.
Les deux secrétaires, salariées en temps partiel (20h par semaine), étaient déjà
présentes au sein des MMG avant la mutualisation, leur employeur est dorénavant la
Fédération PDS 78.
1. Circulaire N° DHOS/DSS/CNAMTS/O1/1B/2007/137 du 23 mars 2007
2. Voir Brochure informative – Modèle Montigny – Annexe 15 – Page XXII
25
Etant donné l’éloignement géographique des bureaux administratifs, les MMG ont été
regroupées selon leur localisation.
La secrétaire présente à la MMG des Mureaux assure le secrétariat de la MMG de
Mantes-la-Jolie, des Mureaux et de la Mobile Nord.
La secrétaire présente à la MMG de Montigny-le-Bretonneux assure le secrétariat de la
MMG de Montigny, de la Mobile Sud et du Point de Garde de Rambouillet qui nous a
récemment demandé un soutien administratif.
Les secrétaires se déplacent régulièrement dans les différentes MMG, afin d’en assurer le
quotidien et apporter un relai efficace entre la Fédération et les MMG.
Si leurs missions restent inchangées, leur travail est désormais encadré par une
Directrice administrative. Celle ci a en charge les tâches administratives et comptables
inhérentes aux MMG et à la Fédération PDS 78, elle centralise les informations utiles.
Elle gère les échanges avec les partenaires institutionnels ou privés et assure
l’instruction des dossiers de financement.
Cette création de poste à temps complet a permis d’optimiser la gestion, la comptabilité
et le travail administratif. Nous avons ainsi pu faire l’économie des services d’un
comptable et assurer efficacement le remplacement des médecins promoteurs épuisés
par leur engagement et confrontés à des tâches de plus en plus techniques.
L’éloignement géographique et le faible effectif de salariés obligent une philosophie de
travail particulière, incomparable avec une grande entreprise, où le salarié est plus
anonyme.
Ce nouvel encadrement dans l’organisation du travail de secrétariat fut perçu
différemment selon la secrétaire. Avant la mutualisation, bien que dirigées par les
médecins coordinateurs, elles étaient habituées à une certaine liberté et organisaient
elles-mêmes leur temps de travail. Toutefois, l’encadrement et le soutien apportés par ce
poste a permis d’améliorer et mieux coordonner l’existant afin d’en tirer un bénéfice
maximum.
L’instabilité de la situation financière et l’absence de réelle perspective d’évolution
peuvent parfois entacher la motivation, mais le cadre de travail reste plaisant et fort
agréable (possibilité de travail à domicile).
Travailler avec des libéraux implique un esprit singulier, la priorité étant l’efficacité. La
circulation des informations reste simple et rapide, aucun protocole ne vient ralentir le
délai de transmission et de validation. La réactivité est des plus optimales.
Ces trois pôles spécifiques à la Fédération PDS 78 sont essentiels et justifiés pour
atteindre un niveau de qualité satisfaisant dans la réponse donnée par les MMG à l’offre
de PDS. Leur coordination est indispensable à un fonctionnement harmonieux au sein
d’un environnement si particulier.
Bien que la Fédération PDS 78 soit une association de loi 1901, elle est tenue à des
règles de qualité et d’exigence similaires à celles exigées par une entreprise.
Régulièrement, nous nous réunissons en interne, mais également avec nos partenaires
externes pour échanger nos points de vue, nos idées et nos recommandations. Ces
réunions permettent aussi d’avoir un suivi de notre dispositif par nos partenaires.
26
B.
COORDINATION ET SUIVI DU DISPOSITIF
Nous distinguons deux types de réunion, les réunions internes et les externes. Si elles
ont toutes les deux le même but d’information et de communication, pour que chacun
connaisse la situation avec précision et l’environnement dans lequel nous évoluons, les
profils et les attentes des participants peuvent différer.
1.
Réunions internes
§
Conseil d’Administration & Assemblée Générale
Une association est libre de son mode de fonctionnement à travers ses statuts, rien ne
l’oblige à être administrée par un Conseil d’Administration.
Toutefois, en complément de l’Assemblée Générale annuelle et afin de présenter une
gestion transparente, nous avons choisi de constituer un Conseil d’Administration
convoqué trimestriellement.
Il est composé :
des Présidents des associations promotrices,
de médecins effecteurs
d’un responsable du Point de Garde de Rambouillet.
Il fixe les objectifs, s’assure de leur bon déroulement et valide toute décision importante.
L’Assemblée Générale nous permet de communiquer auprès de l’ensemble des médecins
effecteurs sur les évolutions, les résultats et les attentes émanant de l’activité de PDS.
Les responsables des trois pôles de la Fédération PDS 78 sont présents.
En raison des plannings de chacun, ces réunions se tiennent toujours en soirée
§
Réunion administrative
Afin de faire le lien plus régulièrement en interne, nous avons vite compris qu’il était
nécessaire d’instituer une réunion administrative réunissant les membres des trois
pôles.
En début de chaque mois, nous nous réunissons pour faire le point sur les tâches
administratives, médicales et informatiques en-cours. Nous ne traitons que les tâches
courantes, toute décision plus importante sera soumise à l’approbation du Bureau de
l’Association concernée.
Son compte-rendu est ensuite transmis aux Présidents des associations promotrices
pour information. Cette réunion administrative a permis de renforcer les liens et
d’atténuer le sentiment d’isolement.
§
Comité de Pilotage
Pour informer nos partenaires externes, un Comité de Pilotage se réunit
semestriellement, mais si besoin plus fréquemment à la demande de l’un des membres.
Il est composé de représentants de la Fédération PDS 78, des MMG, du Conseil de l’Ordre
des Médecins, de l’ARS, de la CPAM des Yvelines, du Centre 15, des hôpitaux partenaires
27
et d’un réseau de gérontologie. Toutefois, il est ouvert à tous nos partenaires financiers
ou institutionnels qui souhaitent y participer.
Cette réunion est très importante, car elle nous permet d’assurer un suivi clair et précis
de l’activité des MMG auprès des différents intervenants de la PDS. Mais elle doit être
suivie par tous les membres du Comité pour être réellement productive. Si une entité
n’est pas représentée, nous n’aurons pas les mêmes facilités pour répondre à un
problème spécifique posé.
Cette volonté de transparence totale sur la gestion des structures est nécessaire si nous
souhaitons établir avec précision les objectifs communs à développer, mais également
améliorer nos échanges et pouvoir créer des partenariats. De plus, cette réunion
enrichie nos points de vue et notre connaissance dans le système.
Jusqu’ici le Comité de Pilotage a apporté une entière satisfaction à tous les intervenants.
Par exemple, lors de notre dernier Comité de Pilotage nous avons pu établir un début de
partenariat avec la CPAM des Yvelines sur la communication des MMG auprès de la
population. Début 2011, une personne attachée au service Communication de la CPAM
sera en charge d’établir un plan de communication, pour l’information par leurs
supports : courriers aux assurés, affiches, brochures, etc.
En plus de ces réunions organisées en interne, la Fédération PDS 78 est représentée
dans diverses réunions plus institutionnelles, elle a notamment participé aux Etats
Généraux de l’Organisation de la Santé en février 2008.
2.
Réunions externes
§
CODAMU-PS
Le Président de la Fédération PDS 78 est membre du CODAMU-PS des Yvelines et
présente le bilan annuel d’activité des MMG.
Le CODAMU-PS se compose entre autres du SDIS (Pompiers), du Centre 15 et du CDOM.
Notre présence au sein de ce Comité renforce la reconnaissance des structures de MMG
auprès des institutions publiques. Parfois il peut être le relai des attentes du Ministère
de la Santé, comme par exemple lors de cette fameuse Grippe H1N1. Un CODAMU-PS a
été spécialement mis en place en juillet 2009, afin de prévenir les effets éventuels d’une
augmentation forte et soudaine des cas de grippe.
La Fédération PDS 78 a proposé, en cas d’une réelle montée en puissance, d’avoir un
médecin effecteur disponible à la MMG, en semaine, pour traiter les cas exclusivement
grippaux. Le but étant de libérer les patients grippés des cabinets de ville.
Nous avons seulement ouvert la MMG de Montigny-le-Bretonneux sur cette période
horaire, mais au vu de l’activité quasiment nulle, nous avons arrêté très rapidement.
Il a été décidé que l’ouverture se fera à la demande des médecins généralistes installés
en ville, ou bien des autorités publiques.
28
Ainsi, le dimanche 1er novembre 2009, nous avons étendu l’ouverture des MMG de
Mantes-la-Jolie et des Mureaux sur l’après-midi, à la demande de la DDASS (quelques
jours auparavant), suite aux recommandations faites par le Centre 15 dont le nombre
d’appels le week-end précédent avait explosé. L’activité attendue ne fut pas au rendezvous.
Malgré l’inutilité de ces ouvertures supplémentaires, il était important de montrer notre
capacité d’adaptation rapide à l’environnement médical changeant, ou en cas de
déclenchement de plan d’urgence par les institutionnels de santé.
§
Projet Médical de Territoire - PMT
La Fédération PDS 78 a pu participer au Projet Médical de Territoire sur le Nord-Est et
Ouest des Yvelines au cours de l’année 2009, pour le volet Urgences. Elle fut omise pour
la partie Sud des Yvelines, mais fût tout de même intégrée au projet.
Les PMT étaient conjointement dirigés par la DDASS et la CRAMIF pour développer
différents thèmes de Santé Publique, mais surtout pour établir un état des lieux précis
des structures de santé présentes et déterminer le plan d’action optimum qui orientera
les futures décisions.
Ces réunions ont abouti à la signature d’une Convention Constitutive du Réseau Régional
des Urgences1, le 08 mars 2010, qui contractualise les liens entre les différentes
structures : urgences hospitalières publiques, privées, SAMU-Centre 15 et PDS Libérale.
§
URML
Régulièrement, nous sommes conviés par l’Union Régionale des Médecins Libéraux
d’Ile-de-France (URML), pour participer à des réunions d’informations et d’échanges, où
le Conseil Régional ou l’ARS par exemple peuvent être présents. L’URML met en avant le
corps médical comme un véritable acteur du système de santé.
Ces réunions sont donc l’occasion de nous informer sur les attentes, mais aussi sur le
discours politique en vigueur.
En septembre 2010, une rencontre entre les médecins libéraux et les élus territoriaux
d’Ile-de-France fut organisée en présence de Monsieur Evin, Directeur Général de l’ARS.
Différents thèmes ont été abordés : démographie médicale, démocratie sanitaire et
contrat local de santé. Elle nous a permis de souligner la nécessité d’une collaboration
entre chaque entité pour avoir une réponse de santé adaptée à la population locale.
Notre participation à différents niveaux de décisions nous apporte une légitimité
nécessaire et prouve notre engagement à contribuer davantage à l’organisation de la
PDS en proposant une structure de qualité. Ces contacts sont indispensables et
enrichissants.
La création de la Fédération PDS 78 a donc facilité cette intégration dans le paysage de
l’offre de la PDS, mais elle ne reste possible qu’avec la participation de l’ensemble des
1. Application de l'article R.6123-26 du Code de Santé Publique
29
acteurs de la PDS. Les relations externes sont essentielles pour un fonctionnement
viable du système, il ne faut surtout pas les négliger.
3.
Partenariats
La mise en place de la MMG en remplacement de la garde traditionnelle a donc apporté
des opportunités de partenariat avec les institutionnels départementaux et les pouvoirs
publics, qui n’existaient pas jusqu’ici. En proposant un véritable réseau professionnel de
PDS libérale, la Fédération PDS 78 a su améliorer et promouvoir cet aspect primordial
de notre activité.
Nos partenariats concernent des structures diverses et varies. Nous pensons que tout
acteur de la PDS peut apporter une richesse de connaissances et de savoir-faire.
Ainsi un accord avec le Syndicat et le Conseil de l’Ordre des Pharmaciens, nous permet
d’avoir à disposition les listes départementales de gardes, évitant au patient de la MMG
de se rendre au Commissariat pour connaître la pharmacie de garde. Ce raccourci n’est
valable qu’après accord individuel du pharmacien. Par exemple, pour la commune de
Montigny-le-Bretonneux, le pharmacien responsable des plannings de gardes n’a pas
accepté ce cheminement et le passage au Commissariat reste obligatoire.
Une nouvelle rencontre avec le Syndicat et le Conseil va nous permettre de redéfinir ce
point plus précisément.
§
URCAM-IDF / MRS
Notre partenaire privilégié est assurément l’URCAM-IDF pour sa participation
financière, jusqu’ici continue et sans failles, en dépit de toutes les évolutions de son
organisation interne. Dorénavant c’est sous l’égide de la MRS, association de l’ARH et de
l’URCAM que nous recevons notre subvention de fonctionnement, grâce aux fonds
FIQCS.
Sans ce support financier, les MMG auraient pu ne jamais voir le jour. Les premières
subventions de financement regroupaient l’investissement, le fonctionnement et le
versement des astreintes aux médecins effecteurs.
La Fédération PDS 78 a présenté en 2007 un dossier de demande de subvention de
fonctionnement auprès de la MRS pour l’ensemble des MMG. Après examen d’un dossier
de demande de financement par le Bureau du Comité Régional, nous avons signé une
convention de financement global aux MMG des Yvelines, nous donnant la possibilité de
gérer en interne la répartition des fonds.
Au départ, la durée de la convention était pour quatre ans, mais dès 2008 et en prévision
de l’arrivée des ARS, cette durée a été réduite à trois ans. Par cette convention, la MMG
doit produire, annuellement et semestriellement, un certain nombre de documents
comptables et statistiques.
En début de chaque année, la Fédération PDS 78 leur transmet un bilan d’activité1
analysé et commenté, regroupant les statistiques d’activité mensuelle de chaque MMG
1. Conformément à la circulaire du n°DHOS/O1/2006/470 du 10 octobre 2006
30
financée. On y recense l’effectif médical, le nombre de patients reçus par tranches
horaires, le mode d’accès à la structure, le mode de sortie de la structure (retour au
domicile, hospitalisation, etc.), le type de pathologie et toute autre information
demandée.
Il est accompagné d’un rapport financier et budgétaire des comptes annuels.
Semestriellement, un état comptable des dépenses réelles et prévisionnelles, validé par
l’Expert-Comptable, est également rendu.
En regroupant ainsi les budgets de chaque MMG, nous avons pu réaliser une réduction
des coûts de fonctionnement quelque peu significative : plus de 50% sur notre budget
général. Il est plus aisé de discuter de la teneur d’un contrat quand on représente
plusieurs entités.
Ce partenariat est donc primordial, il nous assure le financement du fonctionnement des
MMG, tout en justifiant la mutualisation comme un moyen efficace dans la réduction de
l’utilisation des fonds publics. Pour information, le budget alloué pour le fonctionnement
d’une MMG peut aller jusqu’à 160 000€ pour l’année.
Au 1er septembre 2010, sur le département des Yvelines, le coût de fonctionnement en
frais fixe d’une MMG fixe sans gardiennage est de 35 200€, avec gardiennage 72 300€ et
le coût d’une MMG Mobile est de 43 800€.
L’application de l’avenant 4 sur tout le territoire français a augmenté le coût national du
dispositif de PDS1. En finançant les indemnités d’astreintes, l’Assurance Maladie est
désormais un partenaire très présent dans la vie des MMG.
§
CPAM
Avec cette participation, nous avons pu établir une relation plus concrète avec leurs
services internes. A titre d’exemple, nous avons pu simplifier les modalités
d’applications des astreintes pour en assurer un traitement rapide. Le service
administratif de la MMG se charge de l’envoi des astreintes pour validation auprès du
CDOM et de la CPAM pour son paiement.
Cette centralisation a permis de réduire le délai de paiement à pratiquement un mois. Le
fait d’avoir un interlocuteur unique pour les questions administratives a apporté une
meilleure efficience dans notre action.
§
SAMU/Centre 15
Ceux qui réalisent la régulation en amont sont par définition des partenaires privilégiés
dans l’activité de la MMG, ils sont naturellement membres du Comité de Pilotage.
Afin d’apporter une réelle cohérence à ce partenariat, une convention est en cours de
validation et de signature avec le SAMU-Centre 15.
De plus, ce partenariat peut être enrichi continuellement et nous espérons vivement
pouvoir le développer très rapidement, tant au niveau de la communication à la
population sur l’offre de PDS, qu’au niveau du recrutement de médecins. Près d’une
dizaine de médecins effecteurs réalisent aussi des gardes à la régulation libérale.
1. 359 millions d’euros en 2006
31
§
Urgences
Nous avons également ouvert ce partenariat aux services des Urgences des hôpitaux de
Mantes-la-Jolie et de Meulan-Les Mureaux, une convention en ce sens a été signée en
février 2010. La MMG de Montigny-le-Bretonneux n’est pas concernée, car les Urgences
sont trop éloignées de la MMG. Le temps de parcours trop important ne peut être
assumé par le patient lui-même.
Pour agir sur le désengorgement des services d’urgence, notre fonctionnement doit être
en interaction avec celui de l’établissement hospitalier, cette convention permet une
réorientation efficace et nous assure de la prise en charge rapide des patients que le
médecin effecteur à la MMG pourrait éventuellement leur adresser.
Ce partenariat, bien qu’exigé par la MRS, était un objectif important à atteindre, nous
étions persuadé qu’il agirait positivement sur l’optimisation de l’offre de soins.
L’investissement sur la PDS peut paraître lourd, mais il est surtout un investissement
rentable à différents niveaux : financiers, organisationnels, sécuritaires, etc. Considérant
uniquement l’aspect financier, la structure de MMG, qu’elle soit fixe ou mobile, évite des
transports sanitaires non justifiés ou des dépenses de carence, c’est-à-dire celles qui
sont remboursées par les établissements hospitaliers aux services départementaux
d’incendie et de secours en cas d’intervention de pompiers due à une absence de
possibilité de transport ambulancier.
§
CDOM
Tous nos partenariats ne sont pas contractualisés par une convention, ils peuvent être
de fait, comme par exemple celui entretenu avec le Conseil de l’Ordre des Yvelines.
Le CDOM doit organiser la PDS sur le département d’une manière équitable pour tous et
la mutualisation des MMG pouvait amener certaines craintes, comme affaiblir les
structures plus petites déjà existantes, tel que le Point de Garde.
Nous avons dû argumenter que la finalité de la Fédération PDS 78 n’était pas la conquête
d’un territoire, ni l’exclusivité de la fonction, mais bien l’amélioration du fonctionnement
et la qualité des réponses apportées. Notre but n’est pas de nous substituer au rôle du
CDOM dans l’organisation PDS Libérale.
L’Association est ouverte à toute structure ou personne souhaitant y adhérer, d’ailleurs
le Point de Garde de Rambouillet nous a rejoins dès la création.
Nous avons donc dû bien expliquer l’objet de la Fédération PDS 78, n’étant pas là pour
conquérir de nouveau point de garde, mais pour améliorer la rentabilité et le
fonctionnement des structures de MMG. La Fédération PDS 78 est même ouverte aux
Points de Gardes, celui de Rambouillet nous a rejoins très rapidement après la création.
Malgré son refus d’être inscrit dans les statuts de l’association, le CDOM très présent lors
des créations des MMG a rapidement compris l’enjeu économique et organisationnel de
la Fédération PDS 78. Il sera notre représentant au Comité de l’ARS, cette prise de
position fut d’abord validée par le Bureau de la Fédération PDS 78.
32
Les partenariats revêtent donc des formes variées et sont contractualisés différemment
selon la structure. Ce soutien situé à différents niveaux décisionnels, local,
départemental, régional et national, confirme l’utilité du concept de MMG.
Il est important de pouvoir ouvrir ce partenariat à toute structure complémentaire à
notre mission, avec tout le discernement nécessaire, car il est du devoir de la Fédération
PDS 78 d’assurer une gestion indépendante et libérale aux MMG, tout en facilitant le
maintien d’un environnement de PDS stable.
Sans cette collaboration, le système ne pourrait pas être aussi viable. Toutefois, il ne faut
pas oublier que le partenariat repose sur la volonté personnelle de chaque acteur et en
aucun point ne peut être considéré comme acquis. Il peut être remis en question à tout
instant.
La représentativité des MMG sous cette seule et même entité facilite grandement ces
échanges, sa visibilité reconnue enrichie son soutien.
La Fédération PDS 78 a permis d’avoir un interlocuteur crédible et légitime auprès des
partenaires et des pouvoirs publics. Cette représentativité ne peut se faire sans une
volonté commune à tous les professionnels impliqués. Une véritable cohésion doit être
instituée entre les professionnels de santé, les élus et les institutions, elle garantie la
perspective d’un schéma stable et pérenne.
33
CONCLUSION
Après sept années d’activité, nous sommes donc en mesure de prouver l’efficacité de la
structure de MMG aux différentes attentes de l’activité contraignante de PDS. La PDS
étant indissociable des transformations de la société, il était urgent d’apporter une
réponse plus attrayante pour éviter une démobilisation latente (déjà bien amorcé) des
médecins, entraînant une carence dans l’offre de soins.
Afin d’optimiser la prise de garde et de la répartir entre le plus grand nombre, il était
nécessaire que les médecins généralistes libéraux puissent se réunir sous une même
entité pouvant représenter au mieux leurs propres attentes, dans une logique
d’économie des fonds publics dédiés à cette activité. En choisissant la forme de
l’association, les médecins promoteurs ont opté pour une structure dont l’objet serait
aux antipodes de celui d’une société centrée sur la recherche de bénéfices.
La loi précise qu’une association ne peut répartir ses biens et bénéfices entre ses
membres et dirigeants. Ils doivent mettre en commun leurs connaissances ou leurs
activités dans un but autre que de partager des bénéfices1.
La MMG fut créée par des médecins libéraux volontaires pour assurer une continuité des
soins et non pour augmenter leur activité principale, dans un lieu spécialement adapté
pour l’acte de PDS. Malgré le caractère contraignant de la garde, le médecin libéral fut
séduit par cette structure prenant en charge l’administratif et l’organisation, lui
apportant une sérénité lors de sa prise de garde.
Cette structure a donc permis le retour d’une grande majorité des médecins installés
dans les communes couvertes par les MMG. Selon une étude interne réalisée auprès de
nos médecins effecteurs, en 2010, plus de 63%2 des médecins ne participeraient pas à la
PDS, sans ce type d’organisation et ils sont unanimement « satisfait » ou « très satisfait »
de l’organisation telle qu’elle se présente.
La volonté individuelle du médecin libéral à s’inscrire dans l’offre de PDS est ici
accompagnée par une équipe professionnellement solide qui le décharge des obligations
administratives
Je pense aussi qu’il est important de préciser que la MMG apporte un sentiment de
sécurité face à l’isolement qui caractérise son activité libérale. Les éventuelles nouvelles
installations de médecins pourront se faire avec un certain confort dans l’exercice de
leur métier.
Cette structure de PDS a comblé un vide et surtout évite un recours systématique aux
urgences hospitalières, elle apporte sa contribution à la réduction des dépenses de
santé.
1. Selon Art. 1er, loi du 1er juillet 1901
2. Voir Résultat enquête – septembre 2010 – Annexe 16 – Page XXIII
34
Dans ce souci constant d’économie et afin d’être le plus professionnel possible, les MMG
se sont regroupées, depuis 2006, sous une même association : la Fédération PDS 78.
Bien que l’intérêt de la mise en place de ce mode de pratique ne repose pas uniquement
sur des analyses financières, l’enjeu économique d’une MMG mutualisée à un niveau
départemental est un véritable atout. En réduisant les coûts fixes de près de 50%, la
Fédération PDS 78 a su réduire au maximum les dépenses de fonctionnement, tout en
créant de l’emploi salarié et en assurant un soin de qualité sur la totalité des horaires de
la PDS.
Cet aspect administratif et organisationnel supplémentaire apparaît notamment comme
un soutien nécessaire à la promotion de cette structure auprès des institutions et du
public.
Selon une enquête IPSOS menée par l’URML en 20081, seul 1% des Franciliens déclarent
s’orienter spontanément vers ce type de structure en cas d’urgence.
Il devient donc urgent qu’un message simple et explicite soit véhiculé afin d’obtenir
l’effet escompté, à savoir une meilleure visibilité des structures capables d’être
l’alternative au recours trop systématique aux urgences hospitalières. La MMG réalise
alors ce que l’on pourrait nommer : un « pré-tri », répondant ainsi à une mission
d’intérêt général dans une logique de réduction des coûts et comme l’explique le Pr
Grimaldi2 « a l’avantage de faire cohabiter un service public et un secteur privé à but non
lucratif ».
Cette mutualisation s’appuie sur des principes communs, tout en étant adaptée aux
attentes locales, elle prend en compte l’existant. L’environnement conjoncturel actuel
jouant un rôle prépondérant, l’efficacité de la structure ne sera optimale qu’avec
l’adhésion et la collaboration de chaque acteur du projet.
L’organisation actuelle permet d’assurer un fonctionnement sur la totalité des horaires
de PDS, rendant la garde satisfaisante pour près de 30%3 des médecins effecteurs.
A côté des avantages économiques certains, la MMG permet au médecin libéral de se
replacer au cœur de son métier de soignant, elle revalorise le rôle du médecin comme
premier recours. Elle nécessite peut être un financement spécifique, mais
l’investissement est profitable à tous.
Malheureusement, ce constat ne peut se faire sur l’ensemble du territoire français4,
l’environnement instable du schéma de PDS peut empêcher le développement d’un
projet de MMG. Ce choix n’est possible qu’avec une réelle volonté de la part des
médecins libéraux et des élus locaux. Il est toujours délicat de proposer une organisation
dont on ne peut assurer le long terme.
1. Enquête URML IDF/IPSOS Santé. Echantillon représentatif de 552 Franciliens de plus de 18 ans.
2. « L’hôpital malade de la rentabilité » - Professeur Grimaldi
3. Enquête interne, les 70% restants la jugent « peu agréable »
4. Au 1er janvier 2008, 238 maisons médicales de gardes sont présentes sur le territoire
35
Pourtant, face à la pénurie annoncée de la démographie médicale et de l’évolution de la
société, il est impératif d’anticiper et de proposer une alternative à l’hospitalisation sur
les horaires de PDS. La notion d’urgence ressentie et le temps d’accès au praticien ne
sont déjà plus les mêmes que par le passé.
La création des ARS nous amène autant d’espoirs que de questionnements,
officiellement « active » depuis le 1er avril 2010, nous n’avons pour le moment aucune
certitude sur l’avenir financier prochain des MMG.
Notre convention de fonctionnement s’arrêtant au 31 décembre 2010, la MRS nous a
simplement indiqué par mail, que la convention sera prolongée jusqu’au 30 juin 20111,
le temps que la Commission partenariale de PDS donne son avis technique2.
Cette instabilité fragilise notre fonctionnement et notre plus grande crainte est bien
évidemment le désengagement des médecins si aucune solution pérenne n’est proposée.
Le but des ARS est d’obtenir une meilleure efficience du système actuel tout en
améliorant l’efficacité des politiques de santé aux spécificités locales. Elle pourrait même
être une opportunité d’élargir la base des médecins participants aux collaborateurs
salariés ou non conventionnés.
Les ARS seront-elles suffisantes pour pérenniser le système déjà mis en place et
permettre aux structures d’évoluer dans un climat harmonieux ? Ou au contraire
apporteront-elles une nouvelle organisation?
La MMG devra s’adapter à la nouvelle configuration du système sanitaire français et
nous espérons que les choix novateurs effectués par l’ensemble de la médecine libérale
seront pris en compte dans les prochaines décisions des ARS.
1. Sur la base maximale du budget de 2010
2. Décret n°2010-1027 du 30 août 2010 relatif au fonctionnement du FIQCS
36
Sommaire
Annexe 1.
Charte de participation des médecins à la permanence des soins dans le cadre des
maisons médicales de garde des Yvelines…………………………….………………………I
Annexe 2.
Avenant n°4 à la Convention Nationale des Médecins.….……………………………..…..…II
Annexe 3.
Carte sectorisation – Yvelines (78)……………………………………………………………...…..III
Annexe 4.a Fiche Mémo – MMG Mantes-la-Jolie……………………..………………………………..…………IV
Annexe 4.b. Fiche Mémo – MMG Les Mureaux……………………………………………………………………..V
Annexe 4.C. Fiche Mémo – MMG Montigny-le-Bretonneux……………………………………………..……VI
Annexe 5.a Activité 2009 – MMG Mantes-la-Jolie……………………………………………………………...VII
Annexe 5.b Activité 2009 – MMG Les Mureaux…………………………………………………………..……VIII
Annexe 5.c Activité 2009 – MMG Montigny-le-Bretonneux…………………………………………….......IX
Annexe 6.a. Fiche Mémo – MMG Mobile Sud…………………………………………………………………..…....X
Annexe 6.b. Fiche Mémo – MMG Mobile Nord………………………………………………………...………......XI
Annexe 7.
Avenant au cahier des charges de la PDS – Projet MMG Mobile Nord…………...…..XII
Annexe 8.a. Activité 2009 – MMG Mobile Sud………………………………………………….…..………..….XIII
Annexe 8.b. Activité 2009 – MMG Mobile Nord……………………………………………………………..….XIV
Annexe 8.c. Activité 2009 – Toutes MMG……………………………………………………………………..…....XV
Annexe 9.
Organigramme général……………………………………………………………………………..…..XVI
Annexe 10. Convention de Délégation de Gestion……………………………………….……………..……XVII
Annexe 11. Site internet – www.pds78.org...............................................................................................XVIII
Annexe 12. Fiche patient – modèle informatique……………………………………………………..………XIX
Annexe 13. Fiche patient – modèle papier………………………………………………….…………………......XX
Annexe 14. Charte informatique…………………………………………………………………………………...…XXI
Annexe 15. Brochure informative – Modèle MMG Montigny-le-Bretonneux…………………..…XXII
Annexe 16. Résultat enquête – septembre 2010………………………………………………………..…..XXIII

La mutualisation des Maisons Médicales de Garde sur le

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