Jujitsu - Académie Sportive Chartraine

ACADEMIE SPORTIVE CHARTRAINE
(A.S.C.)
Jujitsu
Affiliation à l’Ecole Atemi JuJitsu
FICHE D’INSCRIPTION 2014/2015
1ère INSCRIPTION
RENOUVELLEMENT : N°licence saison précédente
Adhérent(e)
Nom de l’adhérent(e) :
Prénom :
Nationalité :
Téléphone :
Adresse mail :
Adresse :
Né(e) le
à
Portable :
@
Grade actuel:
Pour les mineur(e)s : Représentant légal_
PERSONNESAPREVENIRENCASD’URGENCE
Nom et prénom :
Téléphone:
Nom et prénom :
Téléphone:
POURLESMINEUR(E)S
Nom et prénom du père :
Téléphone:
Nom et prénom de la mère :
Téléphone:
ADHESION ANNUELLE
Comprenant la cotisation + licence + assurance :
Adhésion :
140,00€
Passeport sportif offert la première année.
Chèque à l’ordre de ACADEMIE SPORTIVE CHARTRAINE.
La non-fréquentation ou départ du club ne pourra donner lieu à aucun remboursement total ou partiel
Je soussigné(e) M/Mme/Mlle
(pour les mineur(e)s, nom du représentant légal) :
(*) reconnais avoir pris connaissance des statuts de l'ACADEMIE SPORTIVE CHARTRAINE et du règlement intérieur.
(*) reconnais avoir effectué ma demande de licence auprès de l’Ecole Atemi JuJitsu,
(*) donne mon accord / ne donne pas mon accord pour la prise de photographies et vidéos de moi-même / mon enfant lors des activités liées
au club et leurs éventuelles utilisations sur tous supports.
(*) autorise les dirigeants de l'ACADEMIE SPORTIVE CHARTRAINE à faire transporter mon enfant dans l'établissement de soins le plus proche
en cas d'urgence. Il ou elle s’y rendra sous la responsabilité d’un encadrant du club.
(*) cocher la case ou rayer la ligne
Date :
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Signature :
(Pour les mineur(e)s représentant légal)
RESERVE AU SECRETAIRE
Certificat médical fourni le :
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Demande de licence transmise à l’EAJJ le :
Passeport remis au pratiquant le :
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Licence remise au pratiquant le :
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RESERVE AU TRESORIER
Paiement le :
Chèque n°1 :
Chèque n°2 :
Chèque n°3 :
Espèces :
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/ 20
€uros, à déposer en banque à l'inscription le
€uros, à déposer en banque le 31/12/20
€uros, à déposer en banque le 31/03/20
€uros
Observations
/
/20
Correspondance:ACADEMIESPORTIVECHARTRAINE, 5,ruedelaGare,28120BAILLEAULEPIN,téléphone0646180952
Siège social : Mairie de Chartres, place des Halles, 28000 CHARTRES Déclaration à la
Préfecture d'Eure et Loir le 28/01/2010, Identification R.N.A. : W281004600
Parution au journal officiel le 13/02/2010, N° annonce : 362 , N° Parution : 20100007, Eure et Loir