l`Assurance Maladie

l'Assurance Maladie
des salariés – sécurité sociale
caisse nationale
&LUFXODLUH&1$076
Mmes et Mrs les Directeurs
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
des Caisses Générales de Sécurité Sociale
Mmes et Mrs les Agents Comptables
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
(pour attribution)
Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Locaux
Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Régionaux
(pour information)
Date :
02/11/1992
Origine :
DGR
ACCG
Réf. :
DGR
ACCG
n°
n
n
n
2801/92
57/92
/
/
Plan de classement :
250
258
Titre :
PROTECTION SOCIALE DES SAPEURS POMPIERS VOLONTAIRES
Résumé :
PROTECTION SOCIALE DES SAPEURS POMPIERS VOLONTAIRES
Pièces jointes :
Liens :
Date d'effet :
Dossier suivi par:
Téléphone :
@
Date de Réponse :
REGL/Jean-Louis SARNETTE
42.79.35.84
TEXTES :
* Décret n° 85-327 du 12 mars 1985* - JO du 13.03.85
* Loi n° 91-1389 du 31 décembre 1991* - JO du
03.01.92
* Décret n° 92-620 du 07 juillet 1992* - JO du
08.07.92
* Décret n° 92-621 du 07 juillet 1992* - JO du
08.07.92
SOMMAIRE :
Les décrets du 7 juillet 1992 définissent les modalités
d'application de la loi n° 91-1389 du 31 décembre 1991
relative à la protection sociale des sapeurs pompiers
volontaires en cas d'accident survenu ou de maladie
contractée en service commandé.
L'objectif de la loi est de garantir aux sapeurs pompiers
volontaires la même protection que celle dont bénéficient
les sapeurs pompiers professionnels et vise notamment à :
1) Laisser au régime d'affiliation la charge des prestations
des assurances maladie, invalidité et décès relatives à
l'accident survenu en service, les dossiers étant gérés
dans les conditions habituelles.
2) Procurer aux intéressés :
-
la gratuité de soins, dans la limite des tarifs de
responsabilité, pour les conséquences de l'accident ou
de la maladie imputable au service en instaurant un
nouveau type de tiers payant assuré par le
département,
-
la compensation de la perte réelle du revenu,
-
des allocations, pensions ou rentes en cas d'invalidité,
ces prestations pouvant être attribuées aux ayants
cause en cas de décès (assurance complémentaire
accordée par le département),
2.
-
enfin, une protection de base identique à celle offerte
aux grands invalides de guerre, pour ceux présentant
une incapacité des deux tiers.
Direction de la
Gestion du Risque
02/11/92
Origine :
DGR
ACCG
Mmes et Mrs les Directeurs
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
des Caisses Générales de Sécurité Sociale
Mmes et Mrs les Agents Comptables
des Caisses Primaires d'Assurance Maladie
(pour attribution)
Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Locaux
Mrs les Médecins-Conseils des Echelons Régionaux
(pour information)
N/Réf. : DGR n° 2801/92 - ACCG n° 57/92
Objet :
Protection sociale des sapeurs pompiers volontaires.
Depuis l'entrée en vigueur du *décret n° 85-327 du 12 mars 1985*, les
frais occasionnés par les accidents survenus ou les maladies
contractées en service commandé par les sapeurs pompiers volontaires
affiliés au régime général sont pris en charge dans le cadre des
assurances maladie, invalidité et décès.
Les nouvelles dispositions ne modifient pas sur le fond la nature des
droits de ces assurés, elles rétablissent à leur profit un système de
dispense d'avance des frais.
L'objectif de cette circulaire est de présenter le dispositif institué par la
loi et, notamment, de décrire le circuit de prise en charge des
prestations concernées.
2.
1) - DOMAINE REGLEMENTAIRE
11 -
Rappel
Il convient de souligner que la situation du sapeur pompier volontaire
n'est pas prise en considération en tant que telle, mais relève de la
seule couverture sociale s'inscrivant dans le cadre des assurances
précitées, accordées à l'assuré au titre de son activité professionnelle
salariée habituelle.
La gestion de ces assurances est donc indépendante de celle,
complémentaire, du département.
Dès lors, les prestations sont attribuées sous réserve de la justification
des conditions générales d'ouverture des droits.
De même, les frais engagés par les sapeurs pompiers volontaires sont
remboursés avec application du ticket modérateur, ou non, selon les
règles habituelles (K > 50, ALD, etc.).
Le fait que le médecin du Service Départemental d'Incendie et de
Secours (SDIS) émette un avis différent de celui du médecin conseil ne
saurait avoir une quelconque incidence quant à la gestion des
assurances en question par le régime général.
S'agissant de l'assurance décès, l'article 16 de la *loi n° 91-1389 du
31 décembre 1991*, codifiée à l' article L. 354-8 du code des
Communes, dispose que l'organisme chargé du paiement de
l'indemnité due par l'Etat (définie à l'article 14 de la même loi) est
subrogé dans les droits des ayants cause du sapeur pompier au
versement du capital décès.
12 -
Cas des sapeurs pompiers volontaires non
sociaux présentant une invalidité des deux tiers
assurés
La nouvelle réglementation reprend les dispositions du code des
Communes afin de les codifier au code de la Sécurité Sociale (articles
R. 381-95-1 et R. 381-95-9 nouveaux).
121 -
Règles de prise en charge
Ce dispositif s'aligne sur celui afférent aux invalides de guerre et
prévoit une couverture sociale par le régime général pour les personnes
qui n'étaient pas assurées par ailleurs.
3.
Cela signifie donc :
-
prise en charge par le régime général des seuls frais différents de
ceux entraînés par l'accident survenu en service commandé,
-
prise en charge totale par le SDIS des frais en rapport avec l'invalidité
en cause.
122 -
Procédure d'immatriculation.
L'affiliation intervient soit à la requête des intéressés, soit d'office par la
Caisse Primaire du lieu de leur résidence, ou à la diligence de la Caisse
des Dépôts et Consignations.
La demande d'affiliation est établie sur l'imprimé S. 1113 dont le
modèle est fixé par arrêté du 10 mars 1966 (JO des 28 et 29.03.66).
Cette demande est adressée à la Caisse des Dépôts et Consignations,
qui la renvoie, avec son avis, à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie
du lieu de résidence de l'intéressé.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie procède à l'immatriculation de
l'intéressé, et le notifie à la Caisse des Dépôts et Consignations, qui
doit accuser réception de cette notification.
Date d'effet de l'immatriculation
La date d'effet de l'immatriculation est celle à laquelle les bénéficiaires
remplissent les conditions prévues à l' article L. 381-25 du code de la
Sécurité Sociale.
13 -
Dispositif institué par la loi : dispense d'avance des frais
Aux termes de l' article 2 de la loi du 31 décembre 1991, le SDIS du
département dans lequel le sapeur pompier volontaire exerce
habituellement ses fonctions ou l'organisme délégué, au titre de
l'article 3 du *décret n° 92-620 du 07 juillet 1992*, rembourse
directement les professionnels de santé du montant des prestations
calculé selon les tarifs applicables en matière d'assurance maladie.
4.
Ainsi, les prestataires mentionnés ci-dessus ne peuvent demander le
règlement d'aucuns honoraires ou autres frais au sapeur pompier qui
présente une feuille d'accident (Cf. à cet égard, paragraphe 2 - "circuit
de traitement des dossiers" et annexe I) hormis les dépassements
autorisés des tarifs (article 2 précédemment cité, dernier alinéa).
14 -
Pièces justificatives
Le dossier présenté au remboursement par le SDIS ou le tiers délégué
doit comporter, outre les justificatifs traditionnels (feuilles de soins,
avis d'arrêt de travail, etc., il s'agit bien entendu des documents
originaux) la copie de la feuille d'accident délivrée au blessé par le
SDIS, mentionnant l'imputabilité au service de l'accident ou de la
maladie.
2) - LE CIRCUIT DE TRAITEMENT DES DOSSIERS
En application des dispositions de l'article 8 de la loi n° 91-1389 du
31 décembre 1991, le SDIS (ou l'organisme délégué) qui a versé les
prestations (en nature et/ou en espèces) est subrogé de plein droit au
sapeur pompier ou à ses ayants cause dans les droits de ceux-ci.
Remarque : Ainsi que l'ont souhaité certains partenaires, les Caisses
Primaires d'Assurance Maladie pourraient remplir les missions dévolues
aux tiers délégués, les termes de la loi ne l'interdisant pas, et d'autant
que les dispositions similaires existent déjà (aide médicale, par exemple).
Dans ces conditions, le système de tiers payant suivant a été retenu :
-
le SDIS établit la feuille d'accident (dont le modèle a été fixé par
l'*arrêté du 27 juillet 1992*) en faveur du sapeur pompier
volontaire,
-
celui-ci consulte le professionnel de santé de son choix (article 2,
3° alinéa de la loi). Il bénéficie de la dispense d'avance des frais sur
présentation de la feuille d'accident (article 2 de la loi, dernier
alinéa),
-
le sapeur pompier volontaire envoie au SDIS (ou au tiers délégué)
les feuilles de soins, volets de facturation ... (la feuille d'accident ne
sera remise au SDIS qu'à la fin du traitement),
- le SDIS (ou le tiers délégué) règle le professionnel de santé,
5.
- le SDIS (ou le tiers délégué) sollicite le remboursement des
prestations auprès de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie
concernée qui examine ces demandes dans les conditions
habituelles (Cf. supra, paragraphe 11).
Dans la mesure où la Caisse Primaire d'Assurance Maladie assumera
la mission de tiers délégué du SDIS, son rôle sera de rembourser les
professionnels de santé et de tarifer le ticket modérateur au SDIS. Il
conviendra dans ce cas d'imputer le ticket modérateur dans le compte
T 457883 SDIS qui sera créé lors de la prochaine mise à jour du plan
comptable national.
Remarque : Ces mesures impliquent une indispensable information
auprès des professionnels de santé que les Caisses Primaires
d'Assurance Maladie devront assurer préalablement à toute mise en
place du circuit.
Pour le Directeur
Le Directeur Adjoint
L'Agent Comptable
Georges DORME
Alain BOUREZ