O1-Mortalité maternelle - Société Marocaine d`Anesthésie

O1-Mortalité maternelle : expérience du service de réanimation mère enfant au CHU
Hassan II de Fès sur 4 ans, à propos de 50 cas.
S. BESRI,M. MALKI, A. BERDAI, S. LABIB, M. HARRANDOU
Service de réanimation mère enfant, CHU Hassan II Fès
Introduction :
Calculée à partir du nombre de décès maternel rapporté aux naissances vivantes, la mortalité
maternelle est un indice du développement social et un indicateur de la qualité des soins
médicaux dans les pays développés. Les objectifs de notre étude sont d’identifier les causes
de décès et décrire les caractéristiques des femmes concernées par ces accidents, calculer le
taux de mortalité maternelle ainsi que d’essayer de dégager des recommandations qui aident
à éviter l’issue mortelle.
Matériel et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective concernant les dossiers archivés de décès maternel
survenant au service de réanimation mère et enfant du CHU Hassan II des Fès sur une période
de 4 ans, de janvier 2009 à décembre 2012.
Résultats :
Cette série a comporté 50 cas. L’âge moyen des femmes était de 30,6 ans, avec des extrêmes
allant de 16 à 48 ans. Les étiologies des décès étaient dominées par les complications
hémorragiques dans 42% des cas, et les complications septiques étaient présentes dans 26%
des cas. Les complications de l’hypertension gravidique étaient retrouvées dans 18% des cas.
Nous rapportons 3 cas de décès en rapport avec une cardiopathie et 2 cas en rapport avec des
intoxications volontaires.
Nous rapportons 14 cas de décès maternel en 2009, 14 en 2010, 10 en 2011 et 12 en 2012
avec des taux de mortalité maternelle de 338/100000 naissances en 2009, 381/100000
naissances en 2010 et 226/100000 naissances en 2011.
Discussion - conclusion :
Nous expliquons nos taux élevés de mortalité maternelle par un mauvais ou un suivi pré natal
absent chez la majorité de nos patientes ainsi que par la fréquence des transferts à partir des
structures sanitaires périphériques avec une prise en charge secondaire retardée. Nous
déplorons aussi l’éloignement du centre de transfusion par rapport au CHU Hassan II avec un
retard de réception des produits sanguins.
Il est donc impératif de sensibiliser la population sur l’importance du suivi des grossesses afin
de dépister les grossesses à risque. Il est aussi urgent de mettre en œuvre des protocoles de
transfusion massive ainsi que de mieux déterminer les différentes étapes de prise en charge
des hémorragies de la délivrance en concertation avec nos collègues gynécologues et
radiologues afin d’y inclure les nouveaux moyens thérapeutiques tels que l’embolisation ou
l’administration du facteur VII recombinant.
O2-Mortalité maternelle sur trois année à l’hopital régional Al Farabi.
A.
GHALEM, H.BERKHLI, H.MOUSTAIDE, H.HAJJI, A.EL AMRI, A.AZIZ, H.MADANI,
B.HOUSNI.
Service de réanimation polyvalente
Centre Hospitalier Al Farabi Oujda
Faculté de médecine de Oujda
Résumé
Objectifs:
Déterminer le taux de mortalité maternelle sur trois année à l’hopital régional Al Farabi, en
tant que révélateur de la qualité du suivi obstétrical et des mesures qui s’imposent.
Patientes et méthodes:
Étude rétrospective effectuée au centre hospitalier régional Al Farabi sur la mortalité
maternelle durant trois années (2008 à 2010), qui a permis de recenser dix-neuf cas de décès
maternel.
Résultats:
Le taux de mortalité maternelle était de 82,35 pour 100 000 naissances vivantes. L’âge moyen
de nos patientes était de 30,9 ans. La primiparité, le mauvais suivi de la grossesse , ainsi que
le retard de prise en charge constituent les principaux facteurs de risque de mortalité
maternelle. Dans 17 cas les décès étaient survenus après l’accouchement, principalement
entre J1et J5 du post-partum. Les causes de décès étaient dominées par les complications de
l’hypertension artérielle gravidique et l’hémorragie. Dans deux cas la cause du décès n’a pas
été déterminée.
Discussion et conclusion:
Bien que la mortalité maternelle ait diminué ces dernières années principalement grace aux
efforts de l’état, il est nécessaire de poursuivre l’étude des facteurs de risque et les moyens
d’y remédier.
O3-Les Nearmiss en réanimation au centre hospitalier régional de Ségou au Mali
BEYE SA, TRAORE B, TRAORE A, DIANGO MD, KOKAÏNA C, MALLE A, GOÏTA D, COULIBALY Y.
Introduction :
Le Near miss est une catastrophe obstétricale évitée de justesse. Il s’agit de toute femme dont
le pronostic vital immédiat est mis en jeu pendant la grossesse ; l’accouchement ; le post
partum ou le post abortum et qui a pu survivre grâce à des soins en milieu hospitalier et pré
hospitalier. L’objectif était de décrire le profil clinique, biologique, thérapeutique et évolutif
des nearmiss en milieu de réanimation au Mali.
Patientes et méthodes :
Il s’agissait d’une étude rétrospective et descriptive de janvier 2011 à Juin 2012 au centre
hospitalier NianankoroFomba de Ségou. Toute femme admise pour une urgence obstétricale
du pré, per et post partum mettant en jeu le pronostic vital était incluse. La collecte était faite
à partir du dossier d’obstétrique ; du registre de compte rendu opératoire, la fiche d’anesthésie
et le dossier de réanimation. Les paramètres étaient consignés sur une fiche d’enquête et
l’analyse descriptive avec le logiciel Epi info version 2000.
Résultats :
Durant la période d’étude, 85 dossiers répondaient aux critères d’inclusion. L’âge moyen était
de 25.6±8.0 ans. Les femmes au foyer prédominaient (80.7%) suivies des élèves (14.5%). Il
s’agissait d’une évacuation dans 51.8% des cas et une référence dans 48.2%. La distance
parcourue lors des évacuations était supérieure à 100 km dans 70% des cas. Les motifs de
l’évacuation étaient une hémorragie (49.4%) et une détresse neurologique (37.6%).
L’admission des patients en réanimation était faite à partir du bloc opératoire (75.3%) ; la
maternité (22.4%) et l’accueil des urgences (2 patientes).
A l’admission ; une hypertension artérielle(HTA) était retrouvée chez 50.6% des patientes et
une hypotension (11.8%) ; 8 patientes étaient sous adrénaline en perfusion continue. Dans
23.5% des cas, le score de Glasgow était inferieur ou égal à 12. Une oligoanurie était
retrouvée chez 10 patientes. A la biologie on notait une anémie (38 cas), une thrombopénie (7
cas) et une élévation à 2 fois la normale de l’urée, la créatinémie et des transaminases dans
respectivement 6 et 7 cas. Les actes thérapeutiques étaient une intubation orotrachéale avec
assistance ventilatoire (48 cas), une césarienne pour le sauvetage maternel (47 cas), une
hystérectomie d’hémostase pour une rupture ou une atonie utérine (17 cas) et une transfusion
de sang dans 38 cas. La durée moyenne de ventilation était de 20.4±10.8 heures et était
supérieure à 24 heures dans 8 cas. L’évolution était émaillée de complications chez 26
patientes. Les complications étaient un œdème aigu du poumon OAP (2 cas), une insuffisance
rénale aigue IRA (6 cas), une pneumopathie acquise sous ventilation PAVM (4 cas), un Hellp
syndrome (7 cas) et une psychose puerpérale (1 cas). Une patiente en anurie était referee au
troisième jour d’hospitalisation pour hémodialyse. La durée moyenne de séjour était de 48
heures avec des extrêmes de 24 et de 96 heures.
Discussion et conclusion :
La prise en charge des urgences obstétricales sévères est une question de technique mais aussi
de conscience professionnelle. Elle doit être adaptée au degré d’urgence et à la gestion des
détresses vitales. La réduction de la mortalité maternelle dans notre région passe par une
meilleure organisation de la référence évacuation et le renforcement du plateau technique des
structures de santé.
Références bibliographiques :
1- Robenosolo H, Raobijaona H, Rosolofondraibe A.
Near miss : épidémiologie et prise en charge. 100 cas vus au CHU de Tananarive.
Med.Afr.Noire 2006 : 623-629.
2- Katerini TS, Drabo S, Rasmané G et al.
Mortalité suite aux complications obstétricales évitées de justesse au Burkina Faso :
facteurs médicaux, sociaux et sanitaires.
Bulletin OMS 2012, 90 :401-476.
3- S Mayi-tsonga, J Meye, A Tagne et al.
Audit de la morbidité obstétricale grave »near miss » au Gabon.
Clinics in Mather and Child Health 2007; 4(2):717-722.
O4-Hémorragie du post partum (HPP)
A propos de 30 cas
H.MOUSTAIDE, H.BERKHLI, H.HAJJI, A.EL AMRI, A.AZIZ, H.MADANI, B.HOUSNI.
Service de réanimation polyvalente
Centre Hospitalier Al Farabi Oujda
Faculté de médecine de Oujda
Introduction :
L’hémorragie du post partum (HPP) se définit par la perte de 500 ml de sang ou plus dans les
24 heures qui suivent l accouchement
Elle représente la première cause de mortalité maternelle dans les pays en voie de
développement nécessitant ainsi une prise en charge multidisciplinaire entre sages-femmes,
gynéco obstétriciens et réanimateurs.
Objectif :
Mettre en évidence les facteurs de risque, les étiologies et les différents volets thérapeutiques
de la prise en charge en matière d hémorragie de la délivrance
Matériels et Méthodes :
La population étudiée est composée de parturientes hospitalisées en réanimation pour
hémorragie de délivrance. C est une étude rétrospective descriptive monocentrique et
analytique étalée sur une période de 24 mois,( du 1er septembre 2010 au 30 septembre 2012 )
Résultats :
Au cours de cette période nous avons colligé 30 cas d’hémorragies graves de délivrance sur
16772 accouchements, soit une fréquence de 0,18%
L’âge moyen de nos patientes était de 32 ans. Durant cette période 6 décès maternels ont été
recensé soit un taux de mortalité de 20%. L’atonie utérine reste la cause la plus fréquente.
La plupart de nos malades ont eu une bonne évolution clinique sous traitement médical,
cependant l’hystérectomie d hémostases était indiquée chez 9 d entre elles.
Ce travail a permis d identifier les facteurs de risque du décès maternel significativement liés
à l’ HPP (multiparité, bas niveau socio économique, mauvais suivi de grossesse, travail long
et le retard de la prise en charge)
Discussion et conclusion :
La surveillance en post partum recommandée est d’une durée de 2 heures, c est un temps
capital de la prise en charge de l’HPP, qui devenue une priorité sanitaire dans notre pays et
qui a fait l objectif de plusieurs recommandations nationales et internationales.
O5-Place du facteur VII activé recombinant dans la prise en charge de l’hémorragie
grave du postpartum HPP
S.KALOUCH, I.ELATIKI, I.MOUSSAID, M. EL YOUSOUFFI, M.SALMI, M.MIGUIL
Service d’anesthésie réanimation de la maternité CHU ibn Rochd
Introduction :
L’hémorragie du post-partum (HPP) demeure la première cause de mortalité maternelle
d’origine obstétricale directe. L’HPP grave est responsable de 30% de mortalité maternelle au
Maroc. Le plan d’action du ministère de la santé 2008-2012 avait comme principale objectif
réduire la mortalité maternelle de 235 décés/100000 de moitiés.
Objectif du travail :
Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité de la mise en place d’un protocole de prise en
charge des HPP grave incluant le facteur VII recombinant (rFVIIa), mettre en évidence
d’éventuelles complications précoces et entamer une analyse risque/bénéfices adaptée au
contexte de notre service.
Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective mono-centrique descriptive réalisée entre octobre 2008 et
février 2010 concernant 10 patientes hospitalisées au service de réanimation obstétricale pour
hémorragie grave du postpartum ayant nécessité l’administration du rFVIIa.
Résultats :
L’âge moyen des patientes était de 35 ans, la majorité des patientes était des multipares et
ayant des grossesses menées à terme.
La première cause de l’HPP était l’atonie utérine (7 cas). 3 patientes ont été admise en état de
choc et 5 étaient admise avec un score de Glasgow inferieur à 10. La complication
obstétricale la plus fréquente était la CIVD (7 cas).
La valeur médiane des pertes sanguines était estimée à 1.95l, alors que la valeur médiane de
l’hémoglobine était de 5.44 g/dl et celle du TP était de 41.6%.
Avant l’administration du rFVIIa,9 cas ont reçu de l’ocytocine et 10 cas ont reçu de la
prostaglandine.
La majorité des patientes (5 cas) ont reçu entre 6 et 10 concentrés globulaires, 6 cas ont reçu
plus de 12 culots plaquettaires, alors que 7 cas ont reçu plus de 12 plasma frais congelé. Une
seule patiente avait bénéficié d’une administration de fibrinogène.
La dose moyenne utilisée du rFVIIa était de 83 µg/Kg. Chez 8 cas, on avait constaté
l’efficacité du rFVIIa, devant la diminution ou l’arrêt du saignement, la réduction des besoins
transfusionnels et l’amélioration des paramètres biologiques de la coagulation.
L’évolution était favorable chez 4 cas. Il a été noté un cas d’AVC ischémique ainsi qu’une
suspicion de thrombose de la VCI. L’évolution vers le décès a été notée chez 4 cas.
Discussion et conclusion :
L’administration du rFVIIa a permis la réduction significative des besoins transfusionnels et
l’amélioration des paramètres biologiques de la coagulation chez les parturientes. Concernant
la mortalité, on peut pas juger de son efficacité devant le nombre restreint des patientes
incluses dans cette étude.
O6-Prééclampsie et œdème aigu du poumon :
Incidence et pronostic
Etude rétrospective à propos de 20 cas
G.TSALA 1, N. BOURTABOUCH 1, R. BENAFITOU 1, S. HENTOUR 1, M. DOUMOURI 1,
N. OUDGHIRI 1 2, R. TACHINANTE 1 2, A. TAZI 1 2
1-Service d’anesthésie-réanimation de la maternité Souissi de Rabat
2-Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat
Introduction :
La prééclampsie (PE) se définit par l’association d’une hypertension artérielle gravidique
(HTAG), survenant après 20 semaines d’aménorrhées (20 SA) et disparaissant avant la fin de
la sixième semaine du postpartum associée à une protéinurie. L’association avec un œdème
aigu du poumon (OAP) fait partir de ses critères de sévérité. Le mécanisme de cet OAP est
multifactoriel, il complique 0,08% des grossesses [1] et 2,9% des PE [2] avec pronostic
souvent sombre aussi bien pour la mère que le fœtus, d’où l’indication le plus souvent de
l’arrêt immédiat de la grossesse. L’objectif de notre étude est l’analyse à la lumière de la
littérature contemporaine, des caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques,
thérapeutiques et évolutives de l’OAP chez les prééclampsiques dans notre contexte.
Patientes et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective de 20 cas, colligés au service d’anesthésie-réanimation de la
maternité Souissi du CHU IBN SINA de Rabat, réalisée entre janvier 2009 et décembre 2012.
Treize variables comparatives étaient étudiées. Le succès thérapeutique était défini par un
sauvetage maternel et/ou fœtal.
Résultats :
Les 20 cas d’OAP ont été recrutés pendant une période de 4 ans. L’incidence était de 4,2 %.
La médiane d’âge était de 31,6 ans pour un terme de grossesse médian de 34 SA. 15% des
patientes avaient une PE précoce. 85% des grossesses n’étaient pas suivies. 90% des
grossesses étaient monofoetales en présentation céphalique, 5% étaient gémellaires. Toutes
les grossesses en cours se déroulaient sans incidents. 40% étaient primigestes primipares
(G1P1). 10% des multipares avaient des antécédents de prééclampsie. Comme antécédents
médicaux, on retrouvait l’HTA 10 % des cas, diabète type 1 et cardiopathie valvulaire dans
5% des cas. A l’admission aux urgences toutes les patientes étaient dyspnéiques avec des
râles crépitants et présentaient des signes de gravité de PE. 30% des patientes avaient une
mort fœtale in-utéro et 20% une souffrance fœtale chronique. Notre prise en charge
thérapeutique en urgence était la suivante :
*Installation en position demi assise, jambes pendantes
*Oxygénation nasale 6 à 8 l/min pour maintenir une SaO2 entre 95 et 98%
*Furosémide (lasilix) en intraveineuse direct 0,5 à 1 mg/kg, puis 1,5 à 2 mg/kg dans 500 ml
de sérum glucosé à 5% pendant 24h.
*Nicardipine (loxen) 0,5 mg en intraveineuse directe, à répéter une fois après 10 min si la
pression artérielle moyenne (PAM) reste supérieure ou égale à 120 mmHg. En cas d’échec,
l’utilisation du loxen à la seringue autopousseuse (SAP) s’imposait à la vitesse 0,5 mg/h à
augmenter en fonction des chiffres tensionnels.
*Méthyldopa (aldomet) comprimés 500 mg toutes les 8 heures était introduit concomitant à la
nicardipine IV pour abaisser la tension artérielle.
*Les dérivés nitrés, risordan comprimé, 5 mg/8h, dans le but de réduire la précharge du
ventricule droit devant la congestion pulmonaire évidente.
La radiographie du thorax qui était systématique confirmait le diagnostic.
Un bilan
biologique de base fait de numération formule sanguine, d’ionogramme, hépatique et de
crase était systématique. Il révélait un hellp syndrome associé dans 10% des cas.
La grossesse était arrêtée dans 75 % des cas, respectivement pour sauvetage maternel sur
prééclampsie sévère hypoxique, souffrance fœtale chronique et mort fœtale in utéro.
L’échocardiographie transthoracique (ETT) qui était réalisée chez 50 % des patientes était
pathologique dans 70% des cas. Le pronostic maternel était favorable dans tous les cas. La
durée d’hospitalisation médiane était de 5 jours.
Conclusion :
L’incidence de l’OAP dans la prééclampsie reste basse, mais son mauvais pronostic maternel
et surtout fœtal impose une prévention adéquate basée sur le suivi rigoureux des grossesses et
la nécessite d’une prise en charge adéquate aussi bien dans les centre hospitaliers
universitaires que dans les hôpitaux provinciaux et régionaux.
Références:
1-Sciscione AC, Ivester T, Largoza M, Manley J, Shlossman P, Colmorgen
GH. Acute pulmonary edema in pregnancy.
Obst et Gynecol 2003;101:511—5.
2-P. Dolleya, A. Lebonb, G. Beuchera, T. Simonetc, M. Herlicovieza,d, M. Dreyfusa,
Œdème aigu du poumon et grossesse : étude descriptive de 15 cas et revue de la littérature
Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2012) 41, 638—644
O7-Insuffisance rénale aigue au cours de la pré éclampsie et l’éclampsie
(À propos de 118 cas).
A. GHALEM, S. RHOUF, H.MOUSTAIDE, H.BERKHLI, H.HAJJI, A.EL AMRI, A.AZIZ,
H.MADANI, B.HOUSNI.
Service de réanimation polyvalente
Centre Hospitalier Al Farabi Oujda
Faculté de médecine de Oujda
Introduction :
L’insuffisance rénale aigue (IRA) est une complication grave associée à la pré éclampsie. Elle
reste fréquente dans les pays en voie de développement et responsable d’une lourde morbidité
et mortalité maternelle et surtout fœtale.
Matériels et méthodes :
Notre étude type rétrospective de 118 cas de pré éclampsie sévère et/ou éclampsie dont 39 cas
compliqués d’IRA, colligés à la maternité du CHR AL FARABI.
Résultats :
• L’incidence de l’IRA au cours de la pré éclampsie sévère était de 53%.
• Malgré la gratuité des consultations prénatales, nous avons enregistré une faible
participation de nos gestantes (35,3%).
• L’évolution maternelle s’était faite dans 11,9% des cas vers le Hellpsyndrome,dans
20% vers l’éclampsie, dans 17,8% vers l’HRP et dans 1,7% vers l’OAP et dans 2,5 la
vers la CIVD.
• La survenue de l’IRA chez les prééclamptiques, dans notre étude, était influencé par :
− l’âge maternel avancé : la moyenne d’âge chez les patientes qui présentent une
IRA était de 29,97±6,466 ans contre 27,00±7,764 ans chez les patientes sans
IRA.
− Un taux d’hémoglobine<11g/dl : les patientes ayant une anémie font beaucoup
plus d’IRA.
− Un taux d’hématocrite<25% : Les trois quarts des patientes ayant une Ht<25%
auront IRA.
− Une thrombopénie (<150.000élément/mm³): 50% des patientes ayant une
thrombopénie font une IRA.
− Un TP allongé : 60% des patientes ayant des anomalies de l’hémostase ont une
évolution vers l’IRA.
− Une bilirubinémie>12mg/l : 68,6% des patientes ayant un hyperbilirubinémie
font une IRA.
− Une uricémie>59mg/l : 39,1% Parmi les patientes qui présentent une
hyperuricémie, font une IRA.
− Les complications associées, principalement le Hellp syndrome et l’HRP, sont
pourvoyeuses de l’IRA, 57,2% des patientes présentant le Hellp syndrome et
66,6% des patientes avec l’HRP font une IRA.
Conclusion :
Le pronostic maternel et fœtal était assez lourd, 4,2% des patientes ayant une IRA ont
nécessité une dialyse,.5,1% (6 cas) de décès maternels tous parmi les patientes atteintes
d’IRA.
Ces conséquences nous incitent vivement à réfléchir à une nouvelle réorganisation de nos
ressources et rendent indispensable la mise en place de stratégies préventives
O8-Etude descriptive de l’insuffisance rénale aigue au cours de la pré-éclampsie sévère
et l’éclampsie (à propos de 146 cas)
S. KALOUCH, I. ELATIKI, I.MOUSSAID, M.EL YOUSOUFFI, M.SALMI, M.MIGUIL
Service d’anesthésie réanimation de la maternité CHU ibn Rochd
Introduction :
La pré-éclampsie (PE) est une affection multi systémique, sa gravité est dominée par la
survenue d’une pré-éclampsie sévère et d’éclampsie. L’insuffisance rénale aigue (IRA) reste
la complication évolutive majeure de PE sévère et l’éclampsie.
But du travail :
Etudier l’incidence, aspect clinique et étiologique, ainsi que les facteurs de risque, les scores
pronostiques et l’évolution des patientes ayant développées l’IRA au cours de la PE sévère et
l’éclampsie.
Matériels et méthodes :
Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur 6 ans (du 1er janvier 2006 au 30 novembre 2011).
Etait inclus 146 PE sévère/éclampsie compliquées d’IRA jugée à partir des scores de RIFLE
et d’AKIN ayant été hospitalisées au service de réanimation de la maternité.
Résultats :
Incidence de l’IRA était de 14,96%. L’âge moyen des parturientes était de 28.82 ans et la
majorité des parturientes (57.5% des cas) était des multipares. L’éclampsie survenait en
prépartum chez 43.15% des cas.
La durée moyenne d’hospitalisation en réanimation était de 7.32 jours. L’HTA a été considéré
comme sévère dans 42.5% (PAS) et dans 57.5% (PAD). A l’admission, la plupart des
patientes (52%) avait une oligo-anurie et 63.7% avait une protéinurie (> 3 croix).La barre
épigastrique a été observé chez 14.4% des cas. Le score de Glasgow à l’admission en
réanimation était de 12.36 en moyenne, 26.28 % des cas avaient un GSC < 8 à l’admission.
Le score d’admission en réanimation (IGSII) était de 28.17 et SOFA était de 4.86.Le taux
d’hémoglobine (< 9g/100ml) était retrouvé chez 48.63% des cas et la thrombopénie (<100000
éléments) était retrouvées chez 53 .42% des parturientes. L’IRA a été stadifiée «F» chez
34.93% des patientes et a été stadifiée « 3 » au score d’AKIN chez 39.04% des patientes. Le
Hellp syndrome était observé dans 60.96% des cas, suivi de complications neurologiques dans
33.56% des cas. Le sulfate de magnésium a été utilisé avant l’installation de l’IRA chez
40.41% des cas.76% des éclamptiques ont été intubé et 22.53% des pré-éclamptiques.
Concernant le traitement hypertenseur ,91.09% des cas avait reçu une bithérapie (nicardipine,
alpha methyl dopa). Toutes les parturientes ont reçu de manière systématique le furosémide
(120 mg/j). On a assisté à une normalisation de la fonction rénale au bout de 14.5
jours.21.31% ont bénéficié de l’épuration extra rénale (5 séances en moyenne). La mortalité
maternelle était de 9.60%.La majorité des patientes décédées (soit 64.28%) avaient un stade F
au score de RIFLE et un stade 3 au score d’AKIN.
Discussion et conclusion :
La pré-éclampsie complique 3 à 8% des grossesses, elle présente la deuxième cause de
mortalité maternelle dans le monde et dans notre maternité après les hémorragies, d’où
l’intérêt d’insister sur l’importance du dépistage des grossesses à haut risque et la nécessité de
leur suivi et de leur surveillance. L’IRA au cours de la pré-éclampsie sévère et l’éclampsie est
une situation fréquente qui nécessite une prise en charge intensive quand les facteurs de
risquesont présents pour améliorer le pronostic vital et fonctionnel rénal de la mère ainsi que
le pronostic vital du fœtus.
O9-La stéatose hépatique aigue gravidique (SHAG)
M HERIRECHE ; N BENKAIDALI ; A BAKHTI
Service de gynécologie obstétrique
CHU de Blida
Introduction :
Affection rare et grave, potentiellement mortelle.cettehepatopathieest la seule cause
d’insuffisance hépatocellulaire en rapport avec la grossesse.
La rareté de cette affection ne doit pas méconnaître le diagnostic des formes pauci
symptomatiques, ce qui conditionne nettement le pronostic.
Le diagnostic précoce permet la prise en charge adéquate représentée par l’interruption de la
grossesse associée à une réanimation.
Patientes et méthodes :
Notre travail est rétrospectif, étalé sur une période de 5 années : de janvier 2008 à décembre
2012.
Sont incluses dans cette étude toutes les patientes admises dans notre service et qui ont
présenté un ictère Cutanéo-muqueux ou conjonctival associé sur le plan biologique à une
insuffisance hépato céllulaire.
Pour toutes les patientes on a noté les caractéristiques de la grossesse, les antécédents
médicaux, les signes cliniques de la phase pré ictérique et ictérique, l’évolution clinique et
biologique, la terminaison de la grossesse, les complications et le traitement.
Résultats :
Nous avons colligé 14 cas de SHAG durant ces 5 années.
La voie d’accouchement a été la césarienne dans la majorité des cas (12 cas).
L’âge moyen est de 34 ans, l’âge gestationnel moyen est de 33 SA.
Plus de la moitié des patientes sont multipares (8cas)
Les complications ont été multiples représentées par l’hémorragie de la délivrance (13 cas),
l’hémorragie digestive (05 cas), les défaillances viscérales : insuffisance rénales (14 cas)
encéphalopathie hépatique (05 cas), CIVD (10 cas). On a enregistré 05
décès maternels
Discussion :
Le pronostic des formes avancées étant sombre, il faut savoir diagnostiqué à temps les formes
pauci symptomatiques et penser à la SHAG devant des signes digestifs en fin de grossesse
avant l’aggravation de l’ictère.
La prise en charge de la SHAG est axée sur la réanimation associée à l’interruption de la
grossesse dés que le diagnostic est posé.
Conclusion :
Avant les années 80, la mortalité maternelle liée à la SHAG dépassait 80 %.
Ces chiffres sont nettement améliorés actuellement par la réanimation associée à une prise en
charge obstétricale adaptée et précoce.
On ne saurait insister sur la nécessité de diagnostiquer précocement cette affection.
O10-Stéatose hépatique aigue gravidique
I.EL ATIKI, S.KALOUCH, I.MOUSSAID,,S.SALMI, M.MIGUIL
Service de Réanimation gynéco-obstétricale « 7 »
Centre hospitalier universitaire Ibn Rochd de Casablanca
Introduction :
La stéatose hépatique aiguë gravidique (SHAG) ou maladie de Sheehan est une complication
rare mais gravissime de lagrossesse, caractérisée par une infiltration graisseuse du foie.
Son incidence est estimée à 1/13000, et peut se présenter selon un tableau typique mais
parfois débutant, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce qui améliore considérablement le
pronostic materno-fœtal.
Patientes et méthode :
Il s’agit d’une étude rétrospective (Mars 2008-Aout 2011) portant sur 7 cas de stéatose
hépatique aigue recensées au service de gynécologie obstétrique et de réanimation obstétricale
de la matérnité; et dont le but est de déterminer le profil épidémiologique, clinique,
paraclinique, thérapeutique et évolutif de cette pathologie.
Resultat :
Sur les 22 patientes colligées, l’âge moyen de 28, 2 ans. Les patientes étaient multipares dans
71,1 % des cas. Le termemoyen de grossesse a été de 35,4 SA (32 à 40 SA). Le fœtus était de
sexe masculin dans 71,1 % des cas. La phase pré ictérique a été présente chez 57,1
%,caractérisée par une symptomatologie digestive (75 %).L’ictère été présent chez 57,1%.
Sur le plan biologique, le bilan hépatique était perturbé dans 100 % des cas. La cytolyse
hépatique été présente dans 85,7 % des cas, l’hypoglycémie dans 71,4 % des cas, une
hypoprotidémie dans57,1 % des cas, et une CIVD dans 28,5 % des cas. L’évolution a été
marquée par le décès de 3patientes dans un tableau de défaillance multi viscérale,
d’encéphalopathie hépatique, et d’état de choc.
Discussion :
La stéatose hépatique aiguë gravidique ou maladie de Sheehan est une complication
exceptionnelle mais gravissime de la grossesse, liée à un déficit génétique de la β oxydation
mitochondriale longue chaine 3 hydroxyacyl-CoA déshydrogénase.
La SHAG est habituellement rencontrée au 3ème trimestre avec un tableau typique fait de
phase pré ictérique et ictérique mais parfois avec des formes plus graves ou atténuée, mais le
diagnostic reste histologique.
Les principaux diagnostics différentiels sont le HELLP syndrome, le syndrome urémique, la
cholestase gravidique, et les hépatites
Le traitement comporte 2 volets : obstétrical (évacuation utérine), médical basé sur les
mesures de réanimation.
Le pronostic materno fœtal reste lié à la précocité du diagnostic, l’importance de l’atteinte
multi viscérale, mais reste relativement mauvais nécessitant parfois le recours à la
transplantation hépatique.
Conclusion :
La SHAG est une pathologie rare mais reste grave malgré le développement des moyens de
réanimation. C’est une pathologie qu’il faut évoquer devant toute symptomatologie digestive,
ictèreet/ou perturbation du bilan hépatique chez toute femme enceinte.
Sa prise en charge reste multidisciplinaire nécessitant une collaboration entre obstétricien,
réanimateur où l’évacuation utérine reste le seul traitement curatif efficace.
O11-Encéphalopathie de Gayet Wernicke
compliquant un hypermesisgravidarum
W. SIBBOU, A. GHANNAM, A. ELABSI, N. OUADGHIRI, R. TACHINANTE, A. TAZI
Département d’Anesthésie Réanimation Obstétricale, Maternité Souissi, Rabat
Introduction :
L'encéphalopathie de Wernicke est d'une affection neurologique centrale grave avec une
mortalité de 30 % due à un déficit en vitamine B1 est une complication redoutée de
l’intoxication alcoolique chronique mais peut survenir dans un contexte de dénutrition
secondaire à des troubles digestifs. Nous rapportons le cas d’une jeune parturiente présentant
des vomissements gravidiques incoercibles au long cours se compliquant d’encéphalopathie.
Observation :
Il s’agit d’une primipare de 26 ans, qui consulte à sa 9ème semaine d’aménorrhée pour des
douleurs abdominales et des vomissements persistants depuis 2 semaines sous traitement
ambulatoire. Après élimination des diagnostic différentiel elle est admise et traité pour
vomissement gravidique sévère en réanimation sous perfusion de sérum glucosé (3 litres par
jour) avec 12 g de chlorure de sodium et 6 g de chlorure de potassium, antiémétique par voie
intraveineuse (métoclopramide 3 ampoules par jour), ranitidine injectable 200 mg par jour,
oméprazole intraveineux 40 mg par jour, un complexe vitaminique per os (Princi-B fort ® 2
CP par jour). Un mois après sa sortie et la non observance du traitement prescrit, elle est
réadmise pour des vomissements, compliqués d’asthénie, d’épigastralgies intenses et de
dépression. La fibroscopie digestive et un bilan biologique (thyroïdien, pancréatique et
hépatique) étaient normaux. Au troisième jour de son hospitalisation elle a présenté une
diplopie avec un nystagmus et une ataxie cérébelleuse. Son ionogramme sanguin était normal.
Une IRM cérébrale a été demandée et a montré des signes en faveur d’une encéphalopathie
de Gayet Wernicke. Malgré l’administration retardée (4j) de la thiamine sous forme
injectable, la symptomatologie neurologique a régressé partiellement au bout de 6 semaines
avec une bonne évolution obstétricale. La patiente garde une diplopie et un nystagmus.
Discussion:
L’hyperemesisgravidarum est une complication fréquente de la grossesse. Le syndrome
d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke (EGW) a été décrit la première fois par Wernicke en
1881. Sa faible prévalence est certainement sous estimée du fait de nombreux diagnostics
posés post mortem. Une carence en thiamine, aggravée par une perfusion glucosée, entraine
une accumulation de lactates, de pyruvates et une déplétion en adénosine triphosphate. Un
Traitement retardéconduit à des lésions neuronalesirréversibles avec installation de nécrose
etune gliose. Le diagnostic est clinique. La triadese compose d'uneapparition brutale d'unétat
confusionnel ou detroubles de la conscience, d'ataxie et de signes oculaires (nystagmus et
ophtalmoplégie) Le diagnostic peut être confirmé par l’IRM qui a une spécificité élevé (93 %)
et une sensibilité modérée (53 %). Sur le plan biologique, des perturbations hépatiques sont
souvent retrouvées mais sont difficilement liées à l‘encéphalopathie vu le contexte de
vomissements. Le pronostic maternel est lié à l’urgence thérapeutique. Il est vital et
fonctionnel. Il convient surtout d’introduire rapidement une vitaminothérapie B1, par voie
parentérale
O12-Pneumodiastin et grossesse
Hamman’s syndrome ou eclampsie
A. GHANNAM, M. DOUMIRI, N.OUADGHIRI, R. TACHINANTE, A. TAZI
Département d’Anesthésie Réanimation Obstéricale, Maternité Souissi, Rabat
Introduction :
Le pneumo médiastin associé à l’emphysème sous cutané, avec ou sans pneumothorax, est
une complication rare de la grossesse, survenant au cours du travail obstétrical et décrite pour
la première fois par Hamman en 1939. Nous rapportons l’observation originale une
parturiente admise pour crise d’éclampsie à 34 semaines d’aménorrhée et présentant le
tableau d’un syndrome de Hamman.
Observation :
Il s’agit d’une primipare de 18 ans à 34 semaines d’aménorrhée, admise pour crise
d’éclampsie chez qui l’examen à l’admission trouve un score de Richmond à – 3, un GCS à
10 (Y4, V1, M5) sans déficit sensitivomoteur et une pression artérielle a 172 / 125 mmHg. A
la palpation on découvrait un emphysème sous cutané étendu de l’abdomen jusqu’au visage
de la patiente prenant le tronc et le cou avec une diminution du murmure vésiculaire au champ
droit, sans trace de traumatisme. L’examen obstétrical trouvait des bruits fœtaux négatifs et
un col dilaté à 1 doigt effacé à 50 % sans saignement. Après mise en condition et traitement
de la crise d’éclampsie, une TDM cervico-thoraco-abdominale a révélé la présence d’un
pneumo médiastin important avec 3 foyers de contusions pulmonaires et un discret
pneumothorax postérieur et un important pneumopéritoine. La reconstruction 3D de la
muqueuse trachéale n’a pas montré de lésion. Le bilan biologique a montré l’existence d’un
hellp syndrome pour lequel elle a été traitée en réanimation obstétricale. 3 heures après son
admission, elle a expulsé un mort né de sexe masculin, d’un poids de 1800 grammes, sous
analgésie intraveineuse au fentanyl. L’évolution clinique était marquée par la stagnation de
l’emphysème sous cutané. Le contrôle radiologique à une semaine notait une diminution de
l’emphysème sous cutané et du pneumo médiastin.
Discussion :
Le syndrome de Hamman est une complication rare (environ 200 cas décrit dans la littérature)
de la phase active de l’accouchement survenant préférentiellement chez une femme jeune,
primipare en bonne santé et ayant subi un travail prolongé ou portant un gros bébé. Le
pneumo médiastin survient au décours de la réalisation d’une manœuvre de Valsalva (effort
d’expulsion à glotte fermé). L’augmentation de la pression intra alvéolaire qui en découle
entraine une rupture le long des gaines péri vasculaire dans le médiastin. Le syndrome de
Hamman peut s’accompagner d’un pneumothorax aggravant le pronostic. Devant l’absence
de témoin et le travail prématuré précédant la crise d’éclampsie il ne nous a pas été en mesure
de définir la cause exacte du pneumo médiastin entre syndrome de Hamman ou crise
convulsive, ce qui n’enlève en rien l’originalité de cette observation. La difficulté réside dans
la gestion de cette complication en péripartum et notamment en cas de césarienne. Les
techniques anesthésiques diffèrent selon les cas publiées. En milieu spécialisé le pronostic
reste bon.
O13-Thrombose de la veine ovarienne et fièvre du post-partum
R. TARIKI, M. DOUMIRI, N. OUDGHIRI, R. TACHINANTE, A. S. TAZI
MATERNITE SOUISSI RABAT
Résumé
Introduction :
La thrombose de la veine ovarienne (TVO) survient classiquement dans le post-partum. Ses
principaux signes sont la douleur du flanc ou de la fosse iliaque associée à de la fièvre et à
une hyperleucocytose. Sa prédominance à droite en fait un diagnostic différentiel de
l’appendicite aiguë.
Exégèse :
Nous rapportons 2 observations de TVO droite au décours immédiat d’un accouchement. Le
tableau clinique était dominé par une fièvre et une douleur, siégeant dans la fosse lombaire
dans les deux cas.
Conclusion :
La prise en charge diagnostique et thérapeutique de la TVO a été transformée par les progrès
de l’imagerie médicale dans les années 1980. Il reste cependant quelques inconnues
notamment quant à la durée optimale du traitement anticoagulant ou à l’indication d’une
prévention secondaire.
Abstract
Introduction:
Thrombosis of the ovarian vein (TOV) is a rare complication which arises classically in the
post-partum. Its main signs are pain in the flanks or the iliac fossa, associated with
temperature and hyperleukocytosis. It is a differential diagnosis of acute appendicitis when
located on the right side.
Exegesis:
We report 2 patients with postpartum right OVT. The clinical presentation included high
grade fever, and pain, lumbar in both cases.
Conclusion:
Diagnostic and therapeutic management of OVT was transformed by progresses in medical
imaging during the 1980’. However, optimal duration of anticoagulant treatment and
secondary prevention indications have to be determined.
O14-Enquête au Maroc sur la conduite pratique de la rachianesthésie pour césarienne
programmée
MOUNTIJ.H ; MOUSSAID.I ; S.EL YOUSSOUFI ; SALMI.S ; MIGUIL.M
Service de réanimation Maternité, CHU Ibn Rochd, Casablanca
Introduction :
La rachianesthésie est la technique anesthésique la plus utilisée pour la césarienne. Le but de
ce travail était d’évaluer la conduite pratique de la rachianesthésie pour césarienne
programmée au Maroc.
Matériels et méthodes :
Enquête transversale à l’aide d’un questionnaire de 12 items distribué à 200 médecins
anesthésistes réanimateurs (MAR) au cours du 25ème congrès de la société marocaine
d’anesthésie réanimations en Janvier 2012.
Résultats :
le taux de réponse globale a été de 48 %. La majorité des MAR faisait un préremplissage avec
ou sans vasopresseurs pour la prévention de l’hypotension artérielle. Les cristalloïdes étaient
les plus utilisés. La mise en place d’un coussin sous la fesse droite était pratiquée par 37,5 %
des médecins. Seuls 15,6 % des MAR avaient recours à l’alcalinisation systématique de
l’estomac. La bupivacaïne était utilisée à la dose de 7,5 à 10 mg associée au fentanyl dans 70
% des cas et/ou à la morphine dans 30 % des cas. Le délai requis pour l’autorisation de
l’alimentation était de 4 heures pour les liquides et de 11 heures pour les solides.
Conclusion :
On constate une grande hétérogénéité entre les MAR dans la conduite pratique de la
rachianesthésie pour césarienne d’où l’intérêt de l’instauration d’un protocole national.
O15-L’adjonction de la morphine en rachianesthésie pour césarienne
Y.ROUIESSI, F.ELMANSOURI, I.KHAMLIJ, AR.ELADIB, S.YOUNOUS
Service d’anesthésie-réanimation
Hôpital mère-enfant-CHU Mohamed VI, Marrakech
Introduction:
La douleur après césarienne est classée comme forte, et elle a une intensité maximum dans les
48 premières heures en post opératoire. Le but de ce travail est de comparer l’effet de
l’adjonction de la morphine ou la fentanyl en rachianesthésie chez les parturientes opérées
pour césarienne, ainsi d’évaluer la qualité d’anesthésie et d’analgésie et surtout d’apprécier le
degré d’analgésie post opératoire après césarienne en sachant que les études ont largement
montré l’efficacité de la morphine en rachianesthésie par rapport à la morphine- fentanyl ou la
fentanyl toute seule ; et que les effets secondaires type hypotension artérielle, prurit et
rétention aigue d’urines sont mineurs et faciles à gérer.
Parturientes et méthodes :
Nous avons recensés 40 patientes non prémédiquées pour une césarienne programmée ou en
urgence, avec un score ASA I-II, dans une étude prospective descriptive réalisée au sein du
bloc de gynécologie-obstétrique du CHU Mohamed VI de Marrakech.
Les parturientes ont été réparti en 2 groupes contenant chacun 40 femmes :
Groupe M : bupivacaine 0,5% hyperbare 10mg + 100µg morphine
Groupe F : bupivacaine 0,5% hyperbare10mg + 25µg fentanyl
Les critères d’exclusion :
Patiente bénéficiant d’une péri-rachi combinée, une césarienne en extrême urgence.
IMC>40kg/m² ; refus de la patiente, atteinte respiratoire ou cardiovasculaire, un bloc
insuffisant ou sédation de complément
L’analyse statistique a été faite par le logiciel Excel. On a retenu le résultat comme significatif
si la valeur de p<0,05.
Résultats :
p value
morphine
fentanyl
Age moyen (ans)
26,5
27,8
>0,05
Poids moyen(Kg)
73,8
69,7
>0,05
39
>0,05
61%
54%
>0,05
Niveau sensitif T4- 60%
T12
68%
>0,05
Bloc moteur
100%
>0,05
20%
<0,05
Age
(SA)
gestationnel 38,8
Primiparité
Diminution
100%
de
la 40%
FC à la 10min
Hypotension
artérielle
90%
70%
<0,05
Nausées
vomissements
47%
60%
<0,05
Consommation
d’éphédrine (mg)
34
18,6
<0,05
Dépression
respiratoire
0
0
>0,05
5,1
<0,05
EVS
H4)
(moyenne
à 3
Prurit
22%
5%
<0,05
Analgésie
multimodale
utilisant
morphine
5%
36%
<0,05
100%
100%
>0,05
Durée de séjour en 5,8
SSPI (moyenne en
heures)
6
>0,05
Rétention
d’urines
0
>0,05
Apgar ≥8
la
aigue 0
Discussion :
L’adjonction de la morphine en RA pour césarienne constitue donc un sujet d’actualité qui
vise à améliorer le confort des parturientes en post opératoire, c’est pour cette raison on a
essayé dans ce travail de déterminer le rôle de la Rachi-morphine dans l’amélioration de la
qualité d’analgésie post opératoire ce qui procure une restauration rapide de l’état
physiologique de la patiente, chose qui est primordiale en raison de la création des liens mèreenfant. Une meilleure compréhension de la relation dose-effet analgésique et dose-effets
indésirables permet aujourd’hui de proposer cette analgésie avec un meilleur rapport
risque/bénéfice et par une meilleure adéquation aux structures, avec un meilleur rapport
coût/efficacité. La morphine IT représente la référence pour l’analgésie après césarienne, car
cette technique procure une analgésie de bonne qualité (réduction des EVA supérieur à 50%
pendant environ 12-24 heures, en particulier, lorsque sont associés d’autres antalgiques
[AINS notamment]). Bien que lorsque les doses utilisées soient très variables (de 250 à 500
µg), la dose usuelle de 100µg procure une analgésie aussi efficace que des doses plus fortes
pour une fréquence moindre d’effets indésirables.
Conclusion :
L’adjonction de la morphine en RA améliore le protocole de la PEC de la douleur post
opératoire avec un minimum d'effets secondaires, ce qui permet d'assurer un confort pour les
patientes. Ainsi elle favorise une réhabilitation post opératoire précoce, ce qui limite les
complications post interventionnelles notamment le risque thromboembolique majoré en postpartum.