PRINCIPAUTÉ DE MONACO > PôLE SANTÉ

principauté de monaco
> pôle santé
direction du tourisme et des congrès
de la principauté de monaco
2a, boulevard des Moulins • MC 98030 Monaco Cedex
Tél. : +377 92 16 61 16 • Fax : +377 92 16 60 00
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© DTC Monaco
L
a Principauté de Monaco est traditionnellement un lieu d’accueil privilégié pour les congrès
médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques,
comme elle peut l’être pour d’autres réunions
internationales,scientifiques ou non.
Ce succès s’explique aisément. Monaco est facilement accessible à partir du monde entier, Monaco
est un pays neutre dont la réputation de sécurité
n’est plus à faire, Monaco
dispose enfin d’une capacité hôtelière et d’équipements de congrès adaptés
et qui nous sont souvent
enviés situés sur un périmètre réduit.Les contacts
se trouvent ainsi favorisés.
A ces facteurs viennent
s’ajouter la politique des
autorités monégasques
qui ont mis en place un
accueil d’une qualité
exceptionnelle et les prestations offertes par
Monaco Meetings. La direction du Tourisme et
des Congrès n’a jamais ménagé ses efforts pour
faciliter la préparation et le séjour sur place des
organisateurs et des congressistes, elle est bien
décidée à le faire demain encore plus qu’hier.
Mais nous avons aussi la chance à Monaco, grâce
à la politique menée par les Princes Souverains, de
disposer d’un pôle santé qui comprend plusieurs
établissements privés ou publics qui jouissent d’une
renommée internationale.
Monaco a su attirer des personnalités médicales de tout premier plan. Beaucoup participent
à des congrès dans le monde entier, d’autres en
organisent. Tous ces médecins sont évidemment
prêts, chacun dans sa spécialité, à contribuer à
faire de Monaco une cité de congrès médicaux
encore plus fréquentée alors que la Principauté
s’apprête à développer une activité de recherche
et à construire son nouvel hôpital.
Sommaire
02 > MONACO, LIEU PRIVILÉGIÉ DES CONGRÈS MÉDICAUX
06 > UNE ACTION HUMANITAIRE COORDONNÉE
10 > LA prévention : UNE PRIORITÉ
12 > une NOUVELLE DIMENSION POUR LA RECHERCHE MÉDICALE
14 > BIENTÔT UN nouvel hôpital
16 > LE CENTRE HOSPITALIER PRINCESSE GRACE
16 • SES MISSIONS, SA VOCATION
17 • MATERNITÉ - ANESTHÉSIE
18 • cardiologie
19 • gastro-entérologie
21 • chirurgie viscérale
22 • oncologie / pathologie
23 • oto-rhino-laryngologie
et chirurgie maxillo-faciale
24 • radiologie interventionnelle
Michel Bouquier
25 • LES UNITÉS D’IMAGERIE
Délégué général au Tourisme
28 • médecine nucléaire
30 • radiothérapie
32 • FILIÈRE GÉRIATRIQUE
ET COORDINATION GÉRONTOLOGIQUE
Nous remercions notamment pour leurs conseils ou leurs contributions :
les professeurs Vincent Dor, Robert Giuli, Alain Pesce, Patrick Rampal, Nadir Saoudi et Alain Treisser,
les docteurs Philippe Ballerio, François Bourlon, Philippe Brunner, Patrick Coudert, Rémy Dumas,
Charles Ferrari, Jean-Jérôme Guex, Michel Héry, Tristan Lascar, Pierre Lavagna, Michael McNamara ,
Claire Mainguené, Michel-Yves Mourou, Patrick Niccolaï, Philippe Pasquier, Jean-Joseph Pastor,
Philippe Ricard, Bernard Schlatterer ainsi que Benjamin Serrano, docteur en physique nucléaire
et les directions et responsables de la communication du CHPG, du Centre Cardio-Thoracique,
du CIMM, du CMIM, du CHPM, de l’IM2S et du Monte-Carlo LifeCheck ainsi que le service de presse
du Palais princier, le Centre de Presse, le département des Affaires sociales et de la Santé,
la direction de la Coopération internationale, la direction des Travaux publics, la Croix-Rouge monégasque,
l’IFSI de Monaco, la société Publi-Créations, Gaëtan Lucci et Charly Gallo pour leurs photos.
36 > le centre cardio-thoracique
40 > le centre d’imagerie médicale de monaco
42 > l’institut monégasque de médecine et chirurgie sportive
46 > le centre médical international de monaco
47 > le monte-carlo lifecheck
48 > le centre d’hémodialyse privé de monaco
> askamon
photo de couverture : j-c. vinaj
conception et réalisation : federall
Imprimé sur un papier fabriqué à partir de pâtes FSC certifiées.
© PUBLI-CRÉATIONS
MONACO,
lieu privilégié des CONGRÈS MÉDICAUX
la biennale de cancérologie
Rampal : la retransmission en direct d’interventions de coloscopie à
l’occasion d’un congrès à Boston.
La Principauté de Monaco dispose d’un pôle de santé que
beaucoup lui envient, par la qualité de ses équipes et le niveau de
ses équipements dans de nombreuses spécialités. Elle a aussi mis en
place une politique de collaboration et de mise en réseau avec des
établissements hospitaliers français voisins, lorsque cela était nécessaire, dans un souci de complémentarité et d’efficacité.
Grâce à la notoriété de ce pôle santé et à l’attractivité de la Principauté
(facilités d’accès, hébergement, centres de congrès, mise à disposition
d’équipes spécialisées pour l’organisation), Monaco est le lieu privilégié de congrès médicaux, mais aussi paramédicaux, pharmaceutiques
ou cosmétiques depuis de nombreuses années. Ils représentent environ
le cinquième des manifestations, tous domaines confondus.
Les congrès médicaux occupent une place particulière, qu’ils soient
organisés à l’initiative de médecins pratiquant à Monaco, ou que la
Principauté soit retenue par les responsables d’un congrès national,
européen, voire mondial, ce qui est très souvent le cas. Il est impossible
d’être exhaustif et de les citer tous, car la liste serait trop longue, et
inutile de revenir trop loin en arrière car ce serait fastidieux. Néanmoins,
quelques exemples illustrent le propos.
C’est le cas de la Biennale de cancérologie. Son comité scientifique
est présidé par les docteurs Moïse Namer et Michel Héry, chef du
service de radiothérapie du CHPG. Sa huitième édition s’est tenue en
janvier 2008 au Grimaldi Forum pendant quatre jours. Autre initiative :
Monaco Age Oncologie, dont la seconde édition a lieu début 2009
(voir ci-contre). Par ailleurs, en juin 2007, le docteur Michel-Yves
Mourou, chef du département d’imagerie médicale du CHPG, présidait le congrès « Pratiquer la mastologie ». Le 16th Annual Meeting
of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery s’était tenu,
lui aussi, en Principauté en 2002, à l’initiative du professeur Vincent
Dor et du docteur Jean-Joseph Pastor. Sans oublier le Cardiostim, né à
Monaco il y a vingt ans, où le professeur Nadir Saoudi et son équipe
sont toujours aussi actifs.
De nombreuses personnalités médicales de Monaco sont à l’origine
de congrès en Principauté ou y participent, chacune dans leur spécialité. À noter l’initiative prise à l’automne 2007 par le professeur Patrick
Les liens de la Principauté avec le sport ont aussi favorisé l’organisation de congrès médicaux spécialisés, comme la Journée médicale
du tennis par le docteur Patrick Coudert. En novembre 2007, a eu
lieu la première Biennale de Monaco « Activité physique et santé »,
fruit d’une association entre la Principauté et le Comité olympique
international, organisé, comme beaucoup de congrès monégasques,
par Publi-Créations.
Forte de ses atouts et de son expérience, Monaco accueille des congrès
médicaux internationaux de toutes disciplines depuis de très nombreuses années. Impossible, encore une fois, de les citer tous : réunion de
la Société européenne de neurologie pédiatrique, organisée en 2005
par le professeur Philippe Évrard ; colloque sur les implants dentaires
de l’European Association Osseointegration qui s’est tenu à Varsovie
en 2008 et doit réunir près de 3 000 participants en octobre 2009 à
Monaco. En avril 2008, le professeur Robert Giuli tenait le congrès de
l’OESO à Monaco (voir page 4). Le XIXth World Congress of Asthma, en
novembre 2008, est le lieu de réunion de 2 500 congressistes venus
de tous les continents. Une réunion, très internationale, elle aussi, doit
avoir lieu en septembre 2009 : le XVIth World Meeting of the International Union of Phlebology, dont c’est le cinquantième anniversaire
(voir page 5 le texte du docteur Jean-Jérôme Guex).
Monaco séduit donc… les siens mais aussi les autres. Parce que la
Principauté est séduisante, certes, nul ne le conteste, mais aussi parce
qu’on y travaille efficacement. Tous ceux qui ont organisé ou participé
à des congrès le soulignent : la disponibilité des équipes est totale,
ce qui évite bien des tracas ou des pertes de temps, et les conditions
sont optimales. Après les réunions, on peut se retrouver facilement
et rapidement pour poursuivre les discussions, approfondir tel ou tel
sujet. Pour beaucoup, Monaco est le lieu idéal, et leur seul regret, c’est
que la règle de beaucoup d’associations les oblige à changer de ville
ou de pays chaque année.
2
le grimaldi forum
La Biennale monégasque de cancérologie est devenue, au fil des
ans, une véritable institution. Elle est sans doute l’un des meilleurs
exemples de ce que la Principauté est capable de réaliser en matière
de congrès médicaux et de la fidélité de ses participants. Ils étaient
120 en 1994 lors de la première édition, et 1 400 en février 2008
pour la huitième.
Son comité scientifique est présidé par les docteurs Moïse Namer
et Michel Héry, chef du service de radiothérapie du CHPG. « C’est un
congrès important sur le plan scientifique, avec des intervenants de grande qualité, où les gens échangent beaucoup d’informations, explique
Michel Héry. Pour tous ceux qui assistent à cette réunion, il s’agit d’un grand carrefour d’informations et de connaissances. L’ambiance de
convivialité engendrée par Monaco permet d’étendre le congrès formel à des réunions en dehors du Grimaldi Forum. Ces réunions satellites
sont des réunions de travail pour les investigateurs en recherche clinique. » Le docteur Michel Héry ne tarit pas d’éloges sur les prestations
offertes par le Grimaldi Forum, et apprécie l’accueil et le rapport qualité / prix de l’hôtellerie monégasque.
Si la Biennale monégasque n’a pas la dimension du congrès organisé par l’American Society of Clinical Oncology, elle est la manifestation
francophone de cancérologie la plus importante. Un succès sur lequel Michel Héry a pu s’appuyer pour organiser Monaco Age Oncologie,
dont une nouvelle édition a lieu en février 2009 au Sea Club de l’hôtel Méridien Beach Plaza. L’idée force de MAO est d’associer cancérologues
et gérontologues, afin d’étudier et d’améliorer la prise en charge du sujet atteint d’un cancer. Le docteur Michel Héry souligne en effet
que l’âge crée des conditions spécifiques et que, bien souvent, le sujet âgé ne bénéficie pas des mêmes précautions que les plus jeunes,
notamment sur le plan psychologique.
3
MONACO,
lieu privilégié des CONGRÈS MÉDICAUX
de Formation Médicale Continue au congrès de l’OESO, ce qui est
exceptionnel.
Il souligne aussi l’importance de la contribution de son ami
le professeur Patrick Rampal, chef du service d’hépatogastroentérologie du CHPG, ancien président de la Société
française de gastroentérologie.
Surtout, ce 9e congrès de l’OESO est le premier qu’un Chef d’État
a honoré de sa présence.
Reçu par le Souverain en audience privée avant le congrès, le
professeur Robert Giuli se félicite d’avoir pu lui exposer les actions
qu’il mène dans les pays en voie de développement, à la direction
de l’OESO comme à celle de la Fondation qu’il a également créée
et qui se consacre à la Formation Médicale continue dans le cadre
exceptionnel d’une chaire de télé-enseignement attribuée à la
Fondation OESO par l’UNESCO.
congrès mondial de l’oeso
Le professeur Robert Giuli a organisé le congrès de l’OESO à
Monaco, en avril 2008.
L’OESO (Organisation mondiale d’Etudes Spécialisées pour les
maladies de l’œsophage) est une association qu’il a créée, et
qui réunit dans 85 pays les meilleurs spécialistes de toutes les
disciplines (19) concernées par les problèmes de tube digestif
supérieur. Les premiers congrès se sont tenus à Paris, au siège
de l’UNESCO, dont les pays membres ont approuvé en 1999
une résolution exceptionnelle, soulignant l’intérêt de coopérer
avec l’OESO pour l’organisation novatrice dans tous les pays du
monde de systèmes de recherche et de soins par une coordination
génératrice d’efficacité et d’équité. Une résolution présentée, à
l’époque, par la France et Monaco.
Cherchant d’autres lieux de réunion que Paris, le professeur Robert
Giuli a d’abord choisi Avignon, ville inscrite au patrimoine mondial
de l’Unesco, puis Monaco, bien logiquement. D’autant qu’il est
personnellement très attaché à Roquebrune-Cap-Martin et à
Monaco où il a passé une partie de sa jeunesse.
« La disponibilité, l’efficacité des équipes de la Direction du Tourisme et
des Congrès et du Grimaldi Forum, ainsi que les ressources hôtelières
sont autant de facteurs qui m’ont définitivement convaincu de
retenir Monaco », explique-t-il. Son jugement positif n’a fait que se
renforcer au fil de la préparation et du déroulement du congrès.
© dr osteology foundation
Le 9e Congrès mondial de l’OESO a réuni du 6 au 9 avril 2008 plus
de 1 000 spécialistes de 65 pays différents. Le professeur Robert
Giuli ne tarit pas d’éloges sur l’accueil qui lui a été réservé en
Principauté, comme sur les équipes du Grimaldi Forum, y compris
les services techniques qui avaient mis au point un système de
chronométrage innovateur visible par l’orateur, le modérateur
et la salle. Il était très précieux, puisque l’un des principes du
congrès, spécifique de l’OESO, était la réponse à une longue
suite de questions, en seulement 300 secondes, par les meilleurs
spécialistes mondiaux. Le professeur rappelle, par ailleurs, que
l’American Medical Association a attribué un crédit de 27 unités
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© dr osteology foundation
international osteology symposium
La politique de santé
en Principauté de Monaco
Parmi les événements médicaux programmés à Monaco en 2009, il y
a le XVIe Congrès Mondial de l’Union Internationale de Phlébologie.
Ce congrès est organisé tous les quatre ans dans une grande métropole du monde (les quatre derniers en date ont eu lieu à Montréal,
Sydney, Rome et Rio de Janeiro) et regroupe trente-six sociétés de
phlébologie du monde entier. Co-organisée cette fois par la Société
Française de Phlébologie et son homologue allemande, la version
2009 coïncide avec le cinquantième anniversaire de la création de
l’Union. L’association de deux sociétés pour l’organisation d’un
congrès en zone européenne est une première et un témoin fort de
leur volonté d’union et de collaboration.
par le docteur Jean-Joseph Pastor,
président du conseil d’administration du CHPG
Une des priorités d’un gouvernement est une vision moderne
et réaliste d’une politique de santé irréprochable. Dans ce
domaine, Monaco peut se flatter d’avoir pleinement réussi ce
challenge.
• Le CHPG, établissement public hospitalier, remplit toutes les
missions dans les domaines de la prévention, des soins, de
la prise en charge des personnes âgées et handicapées, et
de la sécurité sanitaire. La construction du nouvel hôpital
dans les années futures perpétuera le schéma sanitaire ;
il demeurera l’acteur institutionnel principal de l’offre de
soins en Principauté.
• Le Centre cardio-thoracique de Monaco (CCM), établissement
privé, a vu sa notoriété franchir les frontières.
• L’Institut monégasque de médecine et chirurgie sportive
(IM2S), opérationnel depuis quelques années, est lui aussi
appelé à un grand avenir.
• Le Centre d’hémodialyse privé de Monaco (CHPM) connaît
une activité qui n’a cessé de progresser depuis son
ouverture.
Tout cet environnement médical nécessite une fenêtre vers
l’extérieur. Cela va de pair avec l’organisation de nombreux
congrès médicaux qui permettent au monde médicochirurgical d’apprécier et de mesurer la parfaite maîtrise des
problèmes de santé en Principauté de Monaco.
La collaboration du corps médical avec la Direction du Tourisme
et des Congrès de Monaco est un des éléments fondamentaux
de cette réussite.
Pourquoi Monaco ? « Pour un organisateur de congrès, la Principauté
de Monaco a beaucoup à offrir : climat, sécurité, équipement hôtelier,
centre de congrès remarquable, sérieux des équipes techniques, animations. C’est aussi un peu un terrain neutre pour un congrès organisé par
deux sociétés européennes », explique le docteur Jean-Jérôme Guex*,
phlébologue niçois et président du comité d’organisation.
Ce congrès, qui se tiendra au Grimaldi Forum pendant cinq jours (du
31 août au 4 septembre 2009), réunira 1 500 à 2 000 participants.
On y abordera les dernières recherches sur les maladies veineuses
et leurs traitements. « Il s’agit donc d’un événement particulièrement
important puisque les affections veineuses chroniques (par exemple les
varices et les ulcères variqueux) et aigües (phlébites et maladie thromboembolique) touchent ou toucheront près de 40% de la population
adulte occidentale », déclare le professeur Eberhard Rabe, président
du comité scientifique.
Les leaders de la spécialité, venant de tous les continents, ont, d’ores
et déjà, confirmé leur présence à Monaco, reconnaissant qu’une telle
occasion était pour eux un must. Le projet des organisateurs d’en
faire le meilleur congrès de phlébologie à ce jour, semble en très
bonne voie.
Jean-Jérôme Guex, MD, FACPh,
*
Ancien président de la Société Française de Phlébologie, trésorier de l’Union Internationale
de Phlébologie et président du comité d’organisation d’UIP50 Monaco 2009
5
MONACO :
une action HUMANITAIRE coordonnée
« J’ai la conviction que Monaco peut devenir, à sa manière, une grande
puissance, une combinaison entre une vision du monde tournée vers le
progrès et le bien-être, et la mise en place d’activités de protection de
l’environnement, de lutte pour la paix, de respect de la justice, de développement durable, de la défense des défavorisés, de la mise en œuvre d’actions pour un monde plus juste, plus harmonieux. » (Extrait du discours
de SAS le Prince Albert II, lors de son avènement le 12 juillet 2005.)
Albert II, le gouvernement a accentué son effort pour que l’aide publique au développement atteigne 0,7 % du revenu national brut au
plus tard en 2015.
Santé et secteur social
Depuis 2006, en particulier, la Principauté a consacré une attention
spéciale au domaine de la santé maternelle et infantile, à travers la
construction de dispensaires au Niger, en Mauritanie et à Madagascar. Ils ont permis d’assurer un accès aux soins pour une population
estimée à 100 000 personnes.
La Principauté participe également, en coopération avec l’Organisation mondiale de la santé, à des programmes de lutte contre
les pandémies. Ainsi, au Niger, 100 000 enfants sont vaccinés
chaque année contre la poliomyélite ; et à Madagascar, 20 000
personnes bénéficient d’un programme de prévention et de lutte
contre le paludisme.
Dans les domaines tels que l’accueil, les soins et la lutte contre la
malnutrition, la coopération monégasque prend en charge, chaque
année, 1 500 enfants au Burkina Faso, au Mali et à Madagascar. Par
ailleurs, en Afrique du Sud, 200 enfants bénéficient de la construction
de crèches sociales. Les enfants, les jeunes souffrant d’un handicap,
ainsi que les enfants des rues ou les orphelins sont prioritaires dans
ces programmes.
La Principauté de Monaco a une politique d’aide au
développement et d’action humanitaire exemplaire
par son importance et son organisation.En matière d’action humanitaire, de nombreux membres du corps médical ou d’auxiliaires
para-médicaux participent aux opérations menées sur le terrain, en
particulier dans plusieurs pays d’Afrique. Des missions ont lieu sur
place, des interventions sont réalisées aussi dans les établissements
hospitaliers de la Principauté (voir ci-après) notamment en cardiologie et orthopédie. Le Prince Albert II et le comité exécutif ont décidé
de doter la Croix-Rouge monégasque d’une section humanitaire
internationale sous l’impulsion du docteur Michel-Yves Mourou,
administrateur de la CRM, qui en est le responsable (il est aussi
responsable de la section secourisme).
En 2008, le gouvernement princier a poursuivi son action en matière
d’aide au développement : au total, cette année, quatre vingt-cinq
projets seront entrepris dans vingt pays partenaires. Les actions menées par la Direction de la coopération internationale (DCI) sont entreprises en étroite coopération avec des partenaires locaux – ministères
techniques, municipalités, organisations non gouvernementales – et
bénéficient directement aux populations. La DCI s’appuie également
sur les compétences disponibles en Principauté pour entreprendre des
actions. À ce titre, les services et institutions de la Principauté sont très
fréquemment mobilisés pour le suivi et la mise en œuvre des projets
de coopération.
L’aide publique au développement monégasque a connu un essor
considérable ces dernières années. Sous l’impulsion de SAS le Prince
Le Prince Albert II apporte son soutien
à « Monaco humanitaire »
À l’occasion du cinquantième anniversaire du Prince Souverain, dixhuit ONG monégasques* et la Direction de la coopération – réunies
sous l’appellation « Monaco Collectif Humanitaire » – ont présenté
un projet qui a pour but d’accroître de manière significative le nombre d’enfants traités en Principauté, pour des pathologies ne pouvant
être soignées dans leur pays d’origine. Les établissements hospitaliers
partenaires sont le Centre hospitalier Princesse Grace, le Centre cardiothoracique de Monaco et l’IM2S.
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Cardiologie au Maroc (Dr Nadir Saoudi et Dr Naïma Zarquane)
Le Prince Souverain a décidé d’allouer à ce projet l’ensemble des
dons reçus lors de son avènement, soit 560 000 euros, qui viennent
compléter les 400 000 euros déjà recueillis. Une centaine d’enfants
pourront ainsi être soignés grâce à cette initiative.
• Action : implantation de stimulateurs cardiaques.
• Chiffres clés : 4 opérations par an.
• Association liée : Association de cardiologie Monaco Maroc.
*« Mission enfance », « APPO, Aide au Père Pedro Opeka », « Monaco aide et présence »,
« Association mondiale des amis de l’enfance (AMADE) », « Amade Monaco », « AMREF-Monaco
flying doctors », « Association Monaco Asie », « Act for nature », « Aide et développement sans
frontière », « Les Amis du Liban », « Association amitié sans frontières », « Caap afrika »,
« Children & future », « Croix-Rouge monégasque », « Fights aids Monaco (FAM) », « WFEWings for earth », « Aviation sans frontières », « La Coopération internationale »
Cardiologie en Roumanie (Dr Philippe Ricard)
• Action : implantation de défibrillateurs cardiaques.
• Chiffres clés : 3 opérations.
• Association liée : Association monégasque de lutte contre la mort
subite.
Ophtalmologie au Niger (Dr Jean-Marc Riss)
> Humanitaire : le CHPG s’investit
• Action : extension du centre ophtalmologique pour créer une salle
d’hospitalisation.
• Association liée : Monaco Aide et Présence.
Depuis de nombreuses années, les hommes et les femmes travaillant
au CHPG se sont investis dans des actions humanitaires. En 2006,
un partenariat financier, logistique et de compétences s’est concrétisé
entre le CHPG, le département des relations extérieures et le département des affaires sanitaires et sociales de Monaco. Aujourd’hui, des
initiatives à caractère humanitaire mobilisant du personnel du CHPG sont ainsi recensées et orientées, afin d’optimiser l’aide.
Participation au projet humanitaire collectif des ONG monégasques en
2008, avec l’accueil d’enfants à opérer dans différentes spécialités :
cardiologie, chirurgie, urologie, chirurgie orthopédique.
Des étudiants de l’IFSI de Monaco au Mali
De nombreux étudiants en soins infirmiers expriment le souhait de
participer à une action humanitaire avant d’intégrer la vie active.
Ainsi, en juillet 2008, neuf étudiants en seconde année d’études en
soins infirmiers à l’IFSI du Centre hospitalier Princesse Grace (CHPG)
ont effectué un stage de deux semaines au sein de centres de santé
communautaires maliens, dans le cadre d’un programme de coopération entre les Croix-Rouge monégasque et malienne, et grâce à un
cofinancement de la Direction de la coopération internationale.
Les missions de 2007-2008
Orthopédie au Niger (Dr Tristan Lascar)
• Actions : chirurgie du handicap, chirurgie pédiatrique, microchirurgie. Pose de prothèses de hanche et de genou, opérations de malformations osseuses liées à la drépanocytose.
• Chiffres clés : 20 à 30 opérations par an.
• Association liée : Caap-Afrika.
Au cours de ce stage, ils ont dû mettre en pratique et transmettre
leurs connaissances, en s’adaptant au contexte malien. Ils ont été encadrés par Laurence Charpentier, cadre de santé formateur à l’IFSI, et
par le docteur Olivia Keïta-Perse, chef du service d’épidémiologie et
Radiothérapie à Madagascar (Dr Michel Héry)
• Action : améliorer la radiothérapie à Madagascar.
• Agence liée : Agence internationale de l’énergie atomique.
7
l’ HUMANITAIRE sur le terrain
d’hygiène hospitalière du CHPG, et membre de la section humanitaire
internationale de la Croix-Rouge monégasque.
Vous intervenez aussi au travers de plusieurs organisations monégasques ; chacune d’elles a-t-elle une mission différente ? Comment est née Caap Afrika, dont le nom est, en réalité, un sigle ?
T.L. : J’interviens effectivement dans plusieurs organisations dites
« humanitaires », notamment auprès de la Croix-Rouge monégasque,
à laquelle je suis très reconnaissant de m’avoir permis de démarrer
cette aventure humaine, en rendant possible la réalisation de missions
de soins en Afrique aux côtés d’une équipe de médecins et d’infirmières exceptionnels. Parallèlement à ces missions chirurgicales, pendant
lesquelles nous opérions des dizaines de patients chaque semaine,
nous avons voulu prolonger cette action d’aide technique directe par
une action d’enseignement, pour donner davantage de pérennité au
projet. Cet exemple illustre assez bien la synergie qui peut exister entre
différentes ONG qui participent à une même volonté d’entraide sous
des formes différentes, en mutualisant les énergies et les moyens.
Caap Afrika, « Coopérative Aura Abla Pokou Afrika » (princesse africaine ayant tout donné pour son peuple), est donc une ONG dont
le projet principal en cours est la formation spécialisée d’étudiants
nigériens en chirurgie orthopédique. Ces étudiants sont formés dans
l’unité de chirurgie orthopédique de l’hôpital Princesse Grace, ainsi
que dans d’autres CHU français, en fonction des objectifs retenus
pour chaque étudiant. Mon action au sein de Caap Afrika est avant
tout celle d’un coordinateur de l’enseignement, même si, dans une
petite ONG, il faut souvent mettre la main à la pâte, dans tous les
domaines ...
J’ai été récemment contacté par l’association d’Alain Deloche qui
me demandait d’être l’un des maillons de cette très belle « chaîne de
l’espoir » pour opérer des enfants du monde entier, et j’avoue avoir
été très touché par cette attention car j’ai toujours été impressionné
par le fantastique travail de cette association. Reste qu’il va falloir
trouver encore un peu de temps…
Ce projet avait pour objectif d’améliorer les pratiques d’hygiène
des Centres de santé communautaires. L’expérience a été riche en
échanges de savoirs. D’une part, pour les professionnels maliens : le
lavage des mains et la décontamination du matériel de soins sont
des atouts dans la lutte contre les infections nosocomiales. D’autre
part, pour les étudiants infirmiers : le développement d’une clinique
plus affinée, une vision irrémédiablement élargie de la santé, une
sensibilisation au gaspillage et à l’économie de matériel… et un
sens de la « débrouillardise » qui leur sera profitable dans leur vie
professionnelle.
> Redonner l’espoir
Entretien avec le docteur Tristan Lascar
Depuis plusieurs années, vous participez à des missions en Afrique. Chirurgien-orthopédiste, vous avez opéré un certain nombre
de jeunes africains ; comment vous est venue cette vocation, et
comment conciliez-vous ce rôle avec votre activité au CHPG ?
Tristan Lascar : J’ai eu la chance d’avoir été formé par des maîtres
généreux. Il était temps de transmettre ce que j’avais appris, ce qui est
toujours enrichissant car on n’enseigne bien que ce que l’on a profondément assimilé. Se tourner vers les autres, c’est aussi le moyen de
faire un peu le point sur soi-même. Mon activité au Centre hospitalier
Princesse Grace est effectivement très prenante, tant dans la prise en
charge des patients que des travaux de recherche clinique, en matière
de chirurgie de l’épaule notamment. Réussir à y insérer du temps pour
l’enseignement et les missions chirurgicales au Niger, tout en préservant la vie de famille, requiert effectivement un peu d’organisation.
Quand on pense à l’Afrique, on ne pense pas à ses besoins en
orthopédie, pourquoi ? Quelles sont les pathologies les plus fréquentes ?
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le docteur tristan lascar en mission au niger avec l’équipe de la croix-rouge monégasque
T.L. : Quand on pense Afrique, on pense habituellement à la famine,
la maladie, la pauvreté… Mais il faut savoir que la survie passe souvent par un état fonctionnel et par l’acceptation du regard des autres.
À ce titre, mettre en place deux prothèses de hanche à une jeune
femme qui ne marche presque plus, c’est lui redonner la possibilité de
travailler, de se marier, d’avoir des enfants, donc de vivre, tout simplement. C’est aussi très important de redonner la fonction d’une main
paralysée à un homme de 35 ans, en pleine force de l’âge et qui ne
peut plus subvenir aux besoins de sa famille.
La chirurgie orthopédique signifie étymologiquement « opérer les enfants pour les remettre droits ». Les photos illustrent assez bien cette
définition. Cependant, les pathologies les plus fréquentes rencontrées
en Afrique subsaharienne sont sans doute les séquelles de la drépanocytose. Cette maladie déforme les globules rouges qui se bloquent
dans les petits vaisseaux sanguins, entraînant un infarctus de l’organe
en aval. Ce qui aboutit à des nécroses des têtes fémorales, humérales,
entraînant des destructions articulaires.
Nous sommes actuellement dans la phase préparatoire d’un vaste
projet de recherche clinique sur la drépanocytose, dans lequel l’hôpital de Monaco serait en quelque sorte le point de convergence et
de référence des différents centres installés dans les zones d’endémie de cette maladie. Bien entendu, les séquelles de traumatismes
divers, les malformations en tout genre sont légion en Afrique, et
permettraient de donner du travail à l’ensemble de la communauté
chirurgicale internationale pour au moins 20 ans.
que j’ai appris » – avec en plus des séances de staff technique sur tel ou
tel sujet, selon l’orientation qui a été choisie pour le stage (chirurgie
pédiatrique, prothétique hanche, genou, épaule, chirurgie arthroscopique, chirurgie plastique réparatrice, chirurgie de la main...). L’originalité de cet enseignement est qu’il se veut le plus « sur mesure »
possible, en restant applicable au retour au pays, car adapté aux
possibilités technologiques du Niger. De plus, nous essayons de garder le contact avec tous les étudiants par le biais d’Internet. Cela
nous permet de les aider à prendre la décision la plus adaptée sur
des cas difficiles.
La Principauté mène une action très importante dans la médecine
humanitaire. A-t-elle la notoriété qu’elle mérite, et ne faudraitil pas multiplier les actions communes à plusieurs organisations,
comme cela a été fait pour l’anniversaire du Souverain ?
T.L. : La Principauté s’est, je crois, toujours investie dans l’entraide
humanitaire. Par le biais des nombreuses ONG présentes sur son sol
et qui font un travail extraordinaire dans les pays les plus défavorisés
de la planète, dans les domaines de la santé, de l’enseignement,
du développement durable. Ce qui est sans doute plus récent, c’est
que, sous l’impulsion de SAS le Prince Albert II, le département des
relations extérieures, notamment toute l’équipe de la coopération
internationale, rationalise, organise, coordonne cette générosité avec
un grand professionnalisme et un dynamisme très motivant. Cette
coordination est essentielle à la réalisation de grands projets, car on
est, bien entendu, plus fort à plusieurs, et l’on n’est jamais trop pour
prêter main-forte aux malheureux. Je suis persuadé que Monaco,
malgré sa taille, pourra jouer un rôle considérable dans l’organisation de l’entraide internationale, notamment en ce qui concerne la
recherche de synergie au sein des grandes ONG de la planète.
Parmi les projets, il y a celui de former des chirurgiens, notamment
nigériens, à Monaco. Dans la pratique, quel serait le fonctionnement
de cette formation ?
T.L. : Nous avons déjà participé à la formation de quatre étudiants
(le prochain est attendu en octobre 2008). Ces étudiants sont sélectionnés au Niger sous la forme d’un entretien oral ; ils doivent être en
quatrième année d’internat de chirurgie générale, c’est-à-dire après
avoir validé leurs six années de médecine. Leur enseignement se fait
sous la forme d’un compagnonnage au quotidien – « Je t’apprends ce
9
LA prévention : une priorité
Dans sa politique de santé, la Principauté de Monaco accorde
une place essentielle aux actions de prévention et de dépistage, sans
oublier, encore plus en amont, l’éducation. Une loi sur l’interdiction
de fumer dans les lieux publics a été votée, avec effet en novembre 2008, mais beaucoup l’ont anticipée. Enfants et adolescents font
l’objet d’une information spécifique dans les établissements d’enseignement. En matière de prévention, Monaco est en pointe dans de
nombreux domaines, notamment les défibrillateurs et la formation du
public à leur utilisation (voir par ailleurs).
Le Centre de dépistage est évidemment chargé du VIH et des hépatites B et C ; mais le diabète, l’ostéoporose et les diverses formes de
cancer sont au cœur des préoccupations des autorités médicales et
sanitaires. Cancer du sein, du col de l’utérus avec le « Thin Prep Pap
Test » chez la femme ; cancer de la prostate chez l’homme, mais aussi
cancer colorectal font l’objet d’une attention particulière.
dans les selles, assurée par la technique Hemocult à deux reprises
chez l’ensemble des assurés des caisses monégasques âgés de 50 à
74 ans. Le docteur Philippe Pasquier, responsable du Centre, explique
que cette campagne de santé publique concerne environ 15 000 personnes, mais se double aussi, pour les sujets en dehors de la population « cible », d’une campagne d’information et de sensibilisation
à cette pathologie, dont le but est de voir réduire considérablement
cette affection. Dans la population objet du dépistage, l’information
et l’incitation à participer à cette action de prévention sont assurées
par le médecin généraliste ou le médecin du travail.
Parmi les sujets informés, certains sont considérés à haut risque de
pathologie colorectale, et il leur sera conseillé d’assurer le dépistage par une coloscopie (endoscopique ou virtuelle). Chez les sujets
à risque moyen, on conseillera la pratique d’un test Hemocult tous
les deux ans. Si ce test s’avère positif, une coloscopie sera indiquée
et permettra de déceler la présence d’un polype, de procéder à son
ablation, et d’en préciser la nature.
Le Centre de dépistage du cancer colorectal implanté à l’hôpital
Princesse Grace propose, au cours de consultations assurées par le
docteur Daniel Rouison, en plus des informations techniques en rapport
avec la réalisation des tests Hemocult, une information et des conseils
de prévention, qui devraient aboutir prochainement à une réduction
significative de l’incidence de cette pathologie en Principauté.
> Cancer colorectal :
une prévention indispensable
Le cancer du colon et du rectum est le plus fréquent des cancers dans
les pays occidentaux dans les deux sexes. Une personne sur vingt-cinq
sera, dans sa vie, atteinte par cette pathologie. Ce cancer naît d’une
lésion précancéreuse, le polype, qui se transforme en une lésion maligne au terme d’une évolution qui s’étend de dix à vingt ans, sachant
que tous les polypes ne deviennent pas cancéreux. On peut donc prévenir l’apparition du cancer à condition de dépister les polypes qui
sont en voie de transformation.
La recherche de sang dans les selles est une technique qui permet
de dépister de manière utile les polypes colorectaux en cours de dégénérescence. C’est pourquoi, le professeur Patrick Rampal a créé,
en 2005, le Centre de dépistage du cancer colorectal, à Monaco. Sa
vocation est de prévenir cette maladie chez les assurés des caisses
sociales monégasques. Ce dépistage repose sur la recherche de sang
> Lutter contre la mort subite :
les défibrillateurs
La mortalité cardio-vasculaire est subite dans la moitié des cas.
En France, le nombre des morts subites est estimé entre 40 000 et
50 000 personnes. La fibrillation ventriculaire est un trouble du
rythme cardiaque gravissime. Il est provoqué par l’activité électrique
anarchique du cœur ce qui entraîne l’absence de contraction des
deux ventricules. De ce fait, le sang n’est plus éjecté vers les organes
nobles, en particulier le cerveau.
10
Le diagnostic automatique
La lutte contre la mort subite passe par deux actions principales :
la première est directement sous la responsabilité du cardiologue :
il s’agit de l’identification des patients à haut risque de mort subite
qui pourront être protégés par la mise en place d’un défibrillateur
implantable. La seconde concerne plus l’organisation des secours et
une action auprès du grand public
Les défibrillateurs semi-automatiques ont l’avantage de réaliser automatiquement l’étape du diagnostic électrocardiographique. Une voix
de synthèse donne alors l’ordre de délivrer un choc si une fibrillation
ventriculaire a été diagnostiquée. Il ne reste plus à l’utilisateur qu’à
appuyer sur le bouton. Par ailleurs, aucun choc ne pourra être délivré
si l’appareil n’a pas diagnostiqué de fibrillation ventriculaire. Si, dans la grande majorité des cas (plus de 70 %), l’arrêt cardiaque survient à domicile et rend plus difficile la mise en route d’une réanimation
cardio-pulmonaire et d’une défibrillation précoce, la prévention dans les
lieux publics revêt une importance primordiale.
En 2003, le professeur Saoudi a créé l’Association Monégasque de
Lutte contre la Mort Subite, dont le Prince Albert II est le président
d’honneur. C’est aujourd’hui le docteur Philippe Ricard qui la préside.
En octobre 2005, d’autres défibrillateurs semi-automatiques ont été
installés dans les rues de la Principauté. Ceux-ci sont placés dans
une boîte orange reconnaissable, fermée par un scellé. Cette action
a impliqué de nombreuses personnes, institutions et associations
de Monaco.
Les trois phases de l’arrêt cardiaque
En fait, l’arrêt cardiaque a été décomposé en trois phases : les quatre
premières minutes, de la quatrième à la dixième, puis au-delà. Lors
de la première, la défibrillation immédiate est le traitement le plus
adapté. Dans la seconde, il est conseillé de restaurer l’oxygénation
des organes dits nobles, dont le cœur, en réalisant une réanimation
cardio-pulmonaire pour permettre une meilleure efficacité d’une
défibrillation dite retardée.
La formation du public
Le service des urgences est associé à cette action et a été équipé pour
récupérer les tracés enregistrés par les défibrillateurs semi-automatiques. Enfin, la Croix-Rouge monégasque a déjà formé 650 personnes, non-professionnels de santé, à leur utilisation dans le cadre de
leur travail (policiers, stadiers, personnels des hôtels et des galeries
marchandes, carabiniers, etc…). Cette formation est longue (six jours
environ) car elle représente l’ultime échelon du diplôme de secouriste.
A l’occasion de la mise en place de ces défibrillateurs semi-automatiques, la Croix-Rouge monégasque a débuté une formation pilote,
de deux heures seulement, à l’utilisation du défibrillateur semi-automatique et aux gestes qui sauvent. Celle-ci est gratuite et s’adresse
à l’ensemble de la population. En effet, le succès de cette action
passe non seulement par l’implantation de ces appareils mais surtout
par la formation du public le plus large. L’association souhaite l’implantation de ces défibrillateurs semi-automatiques y compris dans
des espaces privés comme les grands immeubles de Monaco puisque
environ 70 % des arrêts cardiaques surviennent à la maison.
Bien évidemment, l’idéal est de pouvoir intervenir dans la première
phase. D’où l’idée qu’indépendamment d’une amélioration de l’organisation des secours, il est essentiel que des témoins soient en mesure
de débuter la réanimation, c’est-à-dire généralement des non-professionnels, et donc de former le maximum de personnes. Une démarche
d’autant plus justifiée que la Principauté est particulièrement bien
équipée en défibrillateurs.
Le Prince Rainier III avait fait installer, en 2001, neuf défibrillateurs
semi-automatiques dans des lieux de grande fréquentation (centre
commercial, héliport, plage, centre de congrès, stade, hôtels, Palais
Princier). Ils relèvent des personnels de sécurité et ne sont pas visibles
par le grand public.
11
UNE nouvelle dimension
pour la recherche médicale
> Recherche :
la mission du professeur Patrick Rampal
> Université virtuelle : un projet séduisant
Créer une université virtuelle à Monaco, qui rayonnerait au niveau
mondial : tel est l’ambitieux projet proposé en février 2008 par le
professeur Philippe Évrard, chef du service de neurologie pédiatrique
de l’hôpital Robert-Debré à Paris. Un projet soutenu par la Fondation
Princesse Grace et qui a retenu l’intérêt du Prince Albert II et de la
Princesse de Hanovre.
La vocation de l’Université médicale virtuelle de Monaco (UMVM)
serait triple : former les médecins, éduquer à la santé, et former
les chercheurs en diffusant aussi le résultat de leurs recherches. Au
départ, les spécialités d’enseignement devaient se limiter à la neuropédiatrie du professeur Philippe Évrard. Puis, il est apparu intéressant de l’élargir à d’autres disciplines ou pathologies pédiatriques:
l’épilepsie, les maladies métaboliques de l’enfant, ses handicaps, la
drépanocytose, la radiologie interventionnelle, la cardiologie, la neurochirurgie, la chirurgie pédiatrique et la recherche fondamentale
sur la neuroprotection.
Un tiers des enseignants doit être français ou monégasque, un tiers
européen et un tiers du reste du monde.
Plusieurs personnalités de niveau international ont donné leur accord
pour dispenser leurs cours quand le programme se mettra en place.
Selon le professeur Philippe Évrard, il faut, dès maintenant, développer un outil d’e-learning performant de niveau international, jusqu’ici
inexistant, pour « réaliser la majorité de nos objectifs d’enseignement,
de recherche et de coopération ».
Voilà pour le projet ; reste à définir les modalités pratiques de l’enseignement et les conditions de financement.
L’UMVM, qui a donc l’appui de la Fondation Princesse Grace, a
lancé notamment une campagne d’adhésions avec des cotisations
de différents niveaux mais elle devrait avoir finalement des sources
de financement très diversifiées.
Le lien soin-recherche médicale est extrêmement fort. Il n’y a pas de
soins innovants et modernes sans participation active des médecins
à la recherche. La médecine est une science en mouvement de plus
en plus rapide, qui nécessite une innovation permanente. La prise
en charge des maladies les plus graves n’est optimale que là où
la recherche est étroitement associée aux soins. Il en est de même
des nouvelles thérapeutiques complexes qui apparaissent désormais
chaque jour.
C’est la raison pour laquelle le gouvernement princier a récemment
souhaité donner au Centre scientifique de Monaco une nouvelle
dimension. Créé par Ordonnance Souveraine du Prince Rainier III
en 1959, le Centre scientifique a été, pendant cette période, exclusivement consacré à développer la recherche en biologie marine.
Par Ordonnance Souveraine du 24 juin 2008, le professeur Patrick
Rampal, ancien doyen de la Faculté de médecine de Nice, a été
nommé président du Centre scientifique de Monaco, avec pour mission de créer une activité de recherche dans le domaine médical, à
côté de la recherche en biologie marine.
Cette activité va s’exprimer selon trois niveaux. D’abord, en créant
un organisme d’évaluation sous la forme d’un Conseil scientifique
de sept membres regroupant des experts issus d’horizons académiques médicaux internationaux, autour du professeur Christian
Bréchot, ancien directeur général de l’Inserm en France. Ensuite, en
incitant les différents acteurs médicaux de la Principauté (du CHPG,
de l’IM2S, du CCT de Monaco et des libéraux) à pratiquer une activité de recherche clinique. Cette incitation sera assurée par une
politique d’appel d’offres sur projet. Enfin, une réflexion est en cours
pour envisager la création en Principauté d’une activité de recherche translationnelle (recherche fondamentale qui peut être appliquée aux patients), ainsi que la possibilité de créer une plate-forme
technologique de valorisation, en partenariat avec la Chambre de
développement économique.
12
© documents concepteurs et TP de monaco
bientôt un nouvel hôpital
Monaco va se doter d’un hôpital ultramoderne. La première
tranche devrait, dès la fin 2013, déboucher sur la livraison de 100 %
de l’hébergement en médecine, chirurgie, obstétrique, et de 100 %
des secteurs logistiques. Le Prince Albert II a tenu à dévoiler personnellement la maquette du futur Centre hospitalier Princesse Grace en
avril 2008. Le projet sélectionné par le souverain, après avis d’une
commission ad hoc et le concours du directeur général de l’Assistance
publique Hôpitaux de Paris, est celui du groupement « OTH Ingénierie
Vasconi Associés Patrick Raymond Ingerop ».
Quels sont les matériaux durables ? « Ce sera une des questions fondamentales, et ce sera l’objet du travail de projet », précise Claude
Vasconi. La seule difficulté dans un hôpital, reconnaît-il, « c’est que
l’hygiène prend le pas sur la qualité environnementale. Les matériaux
imposés sont trop dans les gammes en dehors des normes HQE. Mais on
trouvera les produits qui correspondent aux préoccupations ».
Repenser l’hôpital
Lors de son intervention le jour du dévoilement de la maquette
du futur CHPG, SAS le Prince Albert II a tenu à souligner qu’en
retenant le projet Vasconi, il s’agissait de « repenser l’hôpital,
d’avoir un grand projet et de faire un geste architectural fort ».
Et le Prince Souverain de poursuivre : « Cet hôpital fait preuve
de l’intégration la plus harmonieuse dans le site. Il privilégie la
qualité de l’hospitalisation avec ses chambres en façade sur la
mer. Il est l’instrument d’une politique sanitaire de pointe pour
les Monégasques et les autres patients potentiels. C’est une
opération onéreuse mais qui traduit la volonté de donner au
corps médical et aux équipes soignantes l’outil de travail le plus
perfectionné dont ils seront fiers. »
Si cet hôpital veut s’intégrer en douceur dans le site de Monaco, il
veut aussi conjuguer le bien-être des 2 000 membres du personnel médical et hospitalier, ainsi que celui des patients. Comme le dit
Claude Vasconi, « il faut que les hospitalisés perdent l’angoisse d’aller à
l’hôpital. Il ne sera pas ségrégatif entre ceux qui pourront voir la mer et
les autres, et quand on peut voir le soleil, on est déjà un peu guéri ».
Une des dimensions essentielles soulignées par l’architecte est que
cet hôpital soit bien tempéré. Pour ce faire, par exemple, le toit sera
couvert de capteurs solaires qui permettront de couvrir 40 % à 50 %
des besoins en électricité du bâtiment. Il sera le premier à enclencher
cette nouvelle politique énergétique. L’ensemble des chambres, hormis
la psychiatrie, seront ouvertes sur la mer et dotées d’une loggia. Elles
seront équipées de plafonds radiants pour assurer la climatisation et
éviter les brassages d’air qui peuvent être source de propagation des
maladies nosocomiales.
Toute la partie inférieure du bâtiment qui hébergera la logistique, en
pierre, sera végétalisée pour prolonger la végétation adossée au mur
de soutènement du boulevard Pasteur. Les parois des étages seront
en verre. Sur le plateau technique, des puits de lumière donneront un
éclairage naturel des zones d’activité. La lumière naturelle sera un élément majeur de ce nouvel hôpital ; le boulevard Pasteur sera d’ailleurs
peut-être également recouvert d’une verrière.
Enfin, le projet vise au-delà des normes HQE pour le matériel nécessaire à la construction de l’hôpital. Claude Vasconi a travaillé avec des
spécialistes niçois et genevois pour améliorer la performance et mettre
en place des matériaux « qu’on ne regrettera pas pendant 30 ans ».
14
Unité standard d’hébergement 24 lits
Chiffres clés
• 482 lits et places
• 386 chambres avec vue sur mer
• 80 000 m2 de surface dont 28 000 m2 de parking
• 1 100 places de parking
• Coût : 630 millions d’euros
• Début des travaux : 2010
• Liaison prévue : 2013 (100 % de l’hébergement en médecine
chirurgie obstétrique et secteurs logistiques)
• Ouverture du CHPG : 2018
Répartition des chambres
• Hospitalisation de chirurgie > 4 unités de 24 lits
• Hospitalisation de médecine > 5 unités de 24 lits
• Hospitalisation gynécologique > 5 lits, obstétrique 25 lits,
néonatalogie 6 lits
• Hospitalisation pédiatrie : > 12 + 4 places en hôpital de jour
• Hospitalisation médecine physique et rééducation > 24
• Réanimation-soins intensifs >15
• Hôpital de jour chirurgie > 20
• Hôpital de jour médecine > 30
• Hémodialyse > 24
• Hospitalisation de psychiatrie > 70 + 10 en hôpital de jour
• Unité d’hospitalisation de courte durée> 16
• Unité de bilan > 15
Total de lits et places > 482
15
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
Le Centre hospitalier Princesse Grace est un hôpital assurant à la fois
une activité de proximité (urgences, obstétrique, pédiatrie, médecine,
pneumologie, rééducation fonctionnelle, orthopédie, traumatologie et
chirurgie générale, psychiatrie, moyen et long séjour…) et des activités
de référence (cardiologie, chirurgie digestive, chirurgies spécialisées,
urologie, hémato-oncologie, radiothérapie, réanimation, médecine
nucléaire, endoscopie thérapeutique, biliopancréatique et œsophagienne, coloscopie thérapeutique, radiologie interventionnelle).
Il dispose d’un personnel de haut niveau et d’un plateau technique
doté des équipements les plus performants, lui permettant d’assurer
la plupart des activités, hormis celles relatives à la chirurgie cardiothoracique et à la neurochirurgie.
L’établissement couvre les principales activités médicales et chirurgicales, réparties sur 50 000 mètres carrés, dans un environnement
de qualité :
• Anatomie pathologique.
• Anesthésie-réanimation.
• Cardiologie.
• Centre de transfusion sanguine.
• Chirurgie ambulatoire.
• Chirurgie viscérale.
• Chirurgie orthopédique et traumatologique.
• Dermatologie.
• Échographie abdominale et digestive.
• Endocrinologie, diabétologie et nutrition.
• Endoscopie interventionnelle.
• Explorations fonctionnelles de neurologie.
• Gériatrie.
• Gynécologie.
• Hépato-gastro-entérologie.
• Hospitalisation à domicile et soins à domicile.
• Hygiène hospitalière et épidémiologie.
• IRM.
• Information médicale.
• Laboratoire de biologie.
• Maternité, obstétrique.
• Médecine.
• Médecine interne hématologie oncologie.
• Médecine nucléaire.
• Médecine physique et rééducation fonctionnelle.
• Médecine polyvalente.
• Néphrologie hémodialyse.
• ORL chirurgie maxillo-faciale.
• Ophtalmologie.
• Pédiatrie néonatalogie.
• Petscan.
• Pharmacie.
Les missions du CHPG
Le Centre hospitalier Princesse
Grace remplit avec succès des
missions de service public, à la
fois de référence et de proximité. Il assure à ses patients une
prise en charge personnalisée et
une qualité de soins incontestables, grâce à des médecins de haut
niveau et des personnels d’un grand professionnalisme. Le plateau technique de l’établissement, comparable à celui d’un centre
hospitalier universitaire français, démontre l’ambition du CHPG de
maintenir et d’améliorer constamment ses pôles d’excellence.
Dans cette logique dynamique, le Centre hospitalier Princesse
Grace sera reconstruit à partir de 2011 : fleuron architectural,
le futur hôpital sera numérique, communicant et engagé dans
le développement durable. Formidable outil de travail pour les
personnels, il offrira surtout un confort total à ses patients. À cette même date, un pôle complet de prise en charge de la personne âgée, unique en son genre dans la région, appelé Centre
de gérontologie clinique, ouvrira ses portes.
Le Centre hospitalier Princesse Grace souhaite favoriser le travail
en réseau et les synergies au service du patient. Ainsi, l’établissement s’est joint avec enthousiasme à la volonté de la Principauté
de favoriser la recherche médicale par le biais du Centre scientifique de Monaco. C’est avec ce même élan et cette conviction
que le Centre hospitalier Princesse Grace s’investit et continuera
de s’investir, par le biais de ses praticiens, dans l’organisation de
congrès médicaux en Principauté. Et ce, pour permettre de faire
connaître les avancées de la science médicale.
Patrick Bini > directeur
16
Pr. alain treisser
dr bernard benoît
> Maternité
• Pneumologie.
• Psychiatrie et psychologie médicale.
• Radiologie.
• Radiologie interventionnelle.
• Radiothérapie.
• Rhumatologie.
• Scanographie.
• Unité mobile de soins palliatifs et supportifs (UMPSPS).
• Urgences.
• Urologie lithotripsie.
• Consultation voyageurs infectiologie.
Près de 1 000 naissances ont lieu chaque année à Monaco. Le
service de gynéco-obstétrique du CHPG traite aussi toutes les
pathologies féminines.
Particulièrement recherchée, puisque beaucoup de mères –
célèbres ou moins célèbres – souhaitent y mettre leur enfant
au monde, la maternité de Monaco est dirigée par le professeur
Alain Treisser, arrivé fin 2001. Celui-ci a fait venir les docteurs
Bernard Benoît et Jacques Raiga, tous deux chefs de service
adjoints. Le docteur Bernard Benoît est « un échographiste de
réputation mondiale, l’un des premiers à avoir développé l’échographie en 3D », souligne le professeur Alain Treisser. Le docteur
Jacques Raiga, lui, est spécialiste de chirurgie gynécologique et
des interventions par voie coelioscopique. Grâce à ce procédé, il
réalise un grand nombre d’interventions chirurgicales : des hystérectomies, des ablations de kystes ovariens et de fibromes, le
traitement des grossesses extra-utérines, et pratique la chirurgie
de l’infertilité. Par ailleurs, il traite également les troubles de la
statique pelvienne (prolapsus et incontinence urinaire) dont la
plupart des interventions se font par voie vaginale. Il réalise aussi
la chirurgie des cancers gynécologiques. Jacques Raiga se félicite
également de faire ses interventions sur un plateau pluridisciplinaire de très haute technicité, avec des chirurgiens viscéraux et
urologues avec lesquels des échanges ou des coopérations sont
souvent utiles. La chirurgie gynécologique représente environ un
quart de l’activité du service.
• Centre de dépistage
Le CHPG est doté d’un plateau technique de très haut niveau
et en évolution constante, qui comprend :
• quatre blocs opératoires et trois salles interventionnelles ;
• des services d’imagerie médicale très performants (voir par ailleurs)
• un plateau technique de cardiologie avec une salle de cathétérisme
et un appareil de guidage électromagnétique de sondes ;
• un service de radiothérapie avec un accélérateur linéaire ;
• un lithotripteur de pointe ;
• une installation d’endoscopie (écho-endoscopie et endoscope)
et un système de vidéo-capsules ;
• un système de chirurgie assistée par ordinateur ;
• un laboratoire d’analyses biologiques ;
• un centre de transfusion sanguine ;
• un service de pathologie ;
• un système de réseau d’images (PACS) en cours de généralisation.
Anesthésie réanimation :
quelques chiffres
• 10 000 anesthésies par an,
locales et générales.
• 15 médecins anesthésistes.
• 30 infirmiers et infirmières
anesthésistes.
• 35 patients par jour
sont anesthésiés et pris
en charge.
• 4 blocs opératoires,
y compris pour la maternité.
• 12 salles d’opération.
• 4 salles de réveil.
• 3 salles d’endoscopie.
Les effectifs (en équivalent temps plein)
> 160 médecins et 1 600 agents
et quelques chiffres (2007)
• Naissances > 921
• Activité chirurgicale > 7 376 interventions
• Activité laboratoire de biologie > 23 366 288
• Activité IRM > 4 712 examens
• Activité scanner > 11 481 examens
• Nombre d’examens de TEP > 1 634
17
dr jacques jobard
dr patrick niccolai
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
Pr. nadir saoudi
> Cardiologie
nouvelles sondes matricielles tridimensionnelles de 2 700 éléments
piézo-électriques miniaturisés, de technologie « Pure Wave Crystal »,
ont une efficacité de 85 % supérieure aux céramiques classiques,
permettant une analyse plus fine des structures anatomiques.
Le Centre hospitalier Princesse Grace (CHPG) est doté d’un
service de cardiologie performant et spécialisé dans la rythmologie.
Le professeur Nadir Saoudi, chef de service, membre de nombreuses
sociétés savantes, a d’ailleurs été président du groupe rythmologie
de la Société française de cardiologie, et a toujours exercé des activités de recherche. Il est assisté par trois chefs de service adjoints : les
docteurs Jean-Paul Rinaldi, Philippe Ricard et Marc Bergonzi.
L’analyse au repos peut être complétée par des épreuves à l’effort sur
table ergométrique ou grâce à des moyens pharmacologiques utilisés
en routine actuellement. Avec un équipement de bientôt cinq échographes, dont certains destinés à être utilisés en salle de cathétérisme
ou au chevet des patients, ces derniers bénéficient des soins les plus
adaptés à leur cas. Dans le bilan de certaines pertes de connaissance,
les tests d’inclinaison de type « tilt test » permettent d’orienter favorablement les diagnostics, en recherchant un potentiel vagal.
Le service est doté d’équipements à la pointe. Ainsi, il dispose, au
centre de l’unité de soins intensifs, d’une salle de cathétérisme de
60 mètres carrés, équipée d’un amplificateur de brillance à écran
plat de dernière génération, et couplée à un système de navigation
magnétique par aimant géant. Ce système installé permet la manipulation d’une sonde intracardiaque qui, après son introduction de
façon classique, sera manœuvrée à l’intérieur des cavités cardiaques
sans qu’il soit nécessaire de toucher le patient. En effet, la conjonction de l’action de deux aimants géants de deux tonnes chacun
crée un intense champ magnétique au centre du thorax, lequel va
permettre l’alignement de la tête du cathéter. Celui-ci, poussé ou
tiré par un système d’avance et de rétraction, mais aussi contrôlé
par l’ordinateur, permettra l’atteinte de toute zone des cavités cardiaques. Cette technique révolutionnaire est couplée à une série de
logiciels autorisant des gestes tels que l’ablation par radiofréquence
des arythmies intracardiaques de façon automatisée. Le CHPG a été
le premier en Europe à se doter d’un tel équipement.
Il faut souligner également l’importance des épreuves fonctionnelles
d’évaluation directe et indirecte de la capacité à l’effort chez le sujet
cardiaque, mais également chez le sportif, amateur ou professionnel,
avec mesure de la Vo2 max, directe ou indirecte, sur cyclo-ergomètre
ou tapis roulant. Au total, l’ensemble des pathologies cardio-vasculaires est exploré quotidiennement au CHPG, par voie non invasive, pour
le confort et la sécurité des patients.
Le service de cardiologie du CHPG est aussi parmi les centres qui vont
expérimenter le Tacticath, un cathéter de conception suisse de nouvelle génération, pour l’ablation des tachycardies par radiofréquence.
Cette technique, mise en œuvre depuis 1991, permet, en introduisant
un cathéter dans l’une des quatre cavités du cœur, de détruire la mini
zone à l’origine d’une tachycardie par radiofréquence, en chauffant
la partie concernée à 60 ou 70 °C. Car on a découvert que cette méthode est d’autant plus efficace qu’on délivre une énergie importante,
mais aussi que le contact est bon entre le cathéter et le cœur qui bat.
D’où la nécessité d’une technologie très pointue. Si ses qualités se
vérifient, le Tacticath pourrait constituer une avancée très importante.
Par ailleurs, le laboratoire d’explorations fonctionnelles cardio-vasculaires dispose de tous les moyens modernes d’analyse cardiovasculaire. D’un point de vue imagerie, le laboratoire d’échographie
est parfaitement équipé, disposant, entre autres, de la technologie
d’analyse tridimensionnelle en temps réel, qui le met à la pointe de
l’imagerie moderne du cœur et des vaisseaux. À cet égard, le CHPG est le premier centre en Principauté et en France à avoir été équipé
de sondes trans-oesophagiennes tridimensionnelles de dernière génération, associées à une station de travail de post-traitement. Les
Le service de cardiologie du CHPG a aussi été l’un des premiers à
utiliser les techniques de fusion d’image à l’aide du Cartimerge, qui
permettent de fusionner l’image du scanner avant l’intervention et les
vues en 3D. L’un des avantages de cette méthode est de réduire les
18
> Gastro-entérologie
Le champ d’action de l’hépatogastroentérologie est très vaste ; il
concerne l’ensemble des maladies de l’appareil digestif et du foie,
soit environ 800 affections différentes. Selon les données statistiques
hospitalières récentes, la pathologie digestive, sans même inclure les
cancers digestifs, constitue le premier motif d’hospitalisation publique et privée (12 % de l’ensemble des séjours hospitaliers). De plus,
on sait que les cancers digestifs et du foie représentent 25 % des
tumeurs malignes et sont largement diagnostiqués et traités dans les
services de gastro-entérologie.
Conscientes de l’importance des maladies de l’appareil digestif en
termes de santé publique, les autorités monégasques ont affiché
une volonté stratégique de structurer un pôle digestif d’excellence
au Centre hospitalier Princesse Grace. Pour mener à bien cette ambition, le CHPG dispose de plusieurs atouts exceptionnels : une
équipe médicale de gastro-entérologues homogène aux compétences multiples et complémentaires, une équipe de chirurgiens digestifs également très compétents et dynamiques, un plateau technique d’une excellente qualité en endoscopie digestive diagnostique
et interventionnelle, un personnel paramédical très motivé qui affiche une grande disponibilité, un partenariat de grande qualité
entre différents services centrés sur le malade.
L’axe fort développé par la gastroentérologie médicale concerne l’endoscopie interventionnelle qui a connu un développement important
ces dernières années. De l’endoscopie permettant le seul diagnostic, on est successivement passé à la possibilité d’exérèse de polype
et à la résection muqueuse endoscopique. La dernière avancée en
date de l’endoscopie interventionnelle est la chirurgie transluminale
endoscopique, sans cicatrice, qui apparaîtra certainement comme
une technique compétitive sur de nombreux points avec la chirurgie conventionnelle. La chirurgie endoscopique transluminale par les
voies naturelles a été décrite en 2004. En 2007, le scepticisme qui a
entouré cette technique lors de sa description initiale a été remplacé
par un grand enthousiasme.
temps d’intervention, et de cheminer sans faire de rayons X, ou avec
une durée d’exposition aussi courte que possible.
Enfin, l’activité du service est marquée par une recherche soutenue
se traduisant par des publications régulières (48 articles scientifiques)
dans les revues de langues française et anglaise. La présence du service dans les grands congrès européens, américains et asiatiques est
constante depuis 2001 (30 communications orales).
Tous les services du CHPG n’ayant pu faire l’objet d’un développement dans ce document,nous communiquons au lecteur
les noms de plusieurs chefs d’autres services de l’hôpital pour
information.
Jacques Jobard > Anesthésie réanimation
Jean-Michel Cucchi > IRM (imagerie résonance magnétique)
Michel Fabre-Bulard > Médecine
Valérie Bernard > Médecine physique
Christophe Robino > Néphrologie
Frédéric Betis > Ophtalmologie
Jacques Rit > Orthopédie
Jean-Claude Picaud > Pédiatrie
Sylvaine Maricic > Pharmacie
Michel Sioniac > Pneumologie
Valérie Aubin > Psychiatrie
Olivia Keïta-Perse > Epidémiologie et hygiène hospitalière
Bernard Ghiglione > UMSPS et hospitalisation à domicile
Philippe Mélandri > Urgences
Christian Choquenet > Urologie et lithotripsie
L’endoscopie interventionnelle
Les progrès techniques ont permis au docteur Rémy Dumas de développer l’endoscopie interventionnelle au CHPG. En fait, l’endoscopie
digestive interventionnelle regroupe des procédés très divers de traitements effectués à l’aide d’un endoscope souple introduit dans le
tube digestif par les voies naturelles : la bouche, le plus souvent, ou
parfois l’anus. Le grand public connaît surtout l’endoscopie œsogastroduodénale (gastroscopie) et bien sûr la coloscopie qui permet la
détection et l’exérèse des polypes pour éviter leur évolution vers le
cancer du colon. Les progrès des endoscopes, avec notamment l’essor
de la vidéo, ou encore la mise au point de stents autoexpansibles,
ont permis le développement de nombreux procédés d’endoscopie
digestive thérapeutique.
En réalité, l’endoscopie interventionnelle est complémentaire, selon
les spécialistes, de la chirurgie traditionnelle ou de la coeliochirurgie.
19
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
Dr. rémy dumas
Il dispose d’un entéroscope pour effectuer des biopsies ou des traitements au niveau de l’intestin grêle après diagnostic par vidéocapsule.
Cette caméra miniaturisée, avalée par le patient, renvoie des signaux
à des capteurs placés sur l’abdomen, permettant ainsi d’avoir un film
complet.
Dans des stades avancés de cancers digestifs, ou chez des sujets âgés,
l’endoscopie digestive interventionnelle a un rôle palliatif. Elle est très
souvent utilisée pour améliorer le confort des malades inopérables
ou âgés en leur évitant la chirurgie, en reperméabilisant l’œsophage,
les voies biliaires ou l’intestin en cas d’occlusion, par la pose d’un
stent autoexpansible susceptible d’éviter un anus artificiel transitoire
ou définitif.
La retransmission
Monaco-Boston en direct
L’autre rôle de ce type d’endoscopie est de faciliter un geste chirurgical. Par exemple, la cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire)
est plus aisée à réaliser sous coelioscopie après avoir préalablement
désobstrué le canal cholédoque des calculs par endoscopie digestive
interventionnelle.
Le samedi 6 octobre 2007, les interventions du service d’endoscopie
du CHPG ont été retransmises en direct de Boston et de plusieurs
pays d’Amérique latine par liaison satellite. Cette retransmission a eu
lieu dans le cadre du Boston International Live Endoscopy Course, qui
réunissait près de 500 endoscopistes interventionnels américains. Cet
événement a été conçu par le spécialiste Ram Chuttani, du Beth Israel
Deaconess Medical Center, et le professeur Patrick Rampal, chef du
service d’hépatogastroentérologie du CHPG, en s’appuyant sur l’exceptionnelle technicité de l’endoscopie du CHPG. D’autres hôpitaux
ont été associés à cette opération : le Rhode Island Hospital, le Boston
Medical Center, le Brigham and Women’s Hospital et le Massachusetts
General Hospital.
L’endoscopie interventionnelle est donc pratiquée fréquemment dans
les maladies bilio-pancréatiques. Un endoscope souple est alors introduit par la bouche jusqu’au duodénum où se raccordent le canal du
pancréas et le canal cholédoque (lequel draine la bile du foie qui la
fabrique jusqu’au tube digestif où elle se déverse), afin de désobstruer
ces canaux en y glissant un stent autoexpansible ou un drain. C’est
le cas lorsqu’ils sont obstrués par une tumeur ou rétrécis. On peut
ainsi retirer des calculs « pondus » par la vésicule lorsqu’ils bouchent
le cholédoque, ce qui risque de provoquer une septicémie à point de
départ biliaire.
Les interventions étaient réalisées par les docteurs Rémy Dumas,
responsable du secteur d’endoscopie, et Marc Giovannini, de l’Institut Paoli Calmettes de Marseille. Le coût d’une telle retransmission
par liaison satellite est d’environ 50 000 euros, cette solution ayant
été préférée à l’Internet pour des raisons de qualité de l’image. Une
transmission interactive, puisque les congressistes américains pouvaient poser des questions aux deux endoscopistes pendant leurs
interventions.
L’endoscopie digestive interventionnelle a aussi d’autres champs
d’application. Parmi les principaux, on peut citer le traitement des
saignements digestifs (ulcères, varices œsophagiennes, angiomes du
rectum après radiothérapie) par clips, ligatures ou électrocoagulation plasma-argon… ; mais aussi le traitement des cancers superficiels du colon, de l’estomac ou de l’œsophage, ou des plaques de
muqueuse en voie de cancérisation par musosectomie, c’est-à-dire
par « peeling » de la muqueuse digestive ou d’autres procédés.
Le secteur d’endoscopie assure aussi la ponction biopsie sous échoendoscopie, indispensable dans le cadre du traitement de la cancérologie
digestive fortement représentée au CHPG.
20
d’astreinte. Les transmissions entre les chirurgiens du service se font
entre 7 heures et 8h30, avant l’activité du bloc opératoire, lors de la
grande visite. Enfin, chaque patient vu en consultation pour une chirurgie programmée non urgente est l’objet d’une fiche de transmission
immédiatement adressée au secteur d’hospitalisation qui doit le recevoir, au bloc opératoire et à la consultation de l’anesthésiste.
La collaboration avec les autres services du CHPG se fait avec la
gastro-entérologie, la médecine interne, l’oncologie médicale, la
pneumologie, la médecine physique, la radiologie, la radiothérapie,
la médecine nucléaire, la pharmacie, les soins de suite et palliatifs et,
bien entendu, l’anesthésie-réanimation. La compétence et la qualité
de ces services permettent à la chirurgie de prendre toute son ampleur, en toute sécurité, chacun restant bien évidemment dans les
strictes limites de sa compétence.
Dr. charles ferrari
L’aspect le plus évident de cette collaboration se matérialise de
deux manières. D’une part, par les réunions de gastro-entérologie
médico-chirurgicales hebdomadaires. D’autre part, en cancérologie,
par les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP), pendant
lesquelles chaque patient voit son dossier discuté par un groupe de
médecins comportant au moins un chirurgien cancérologue, un médecin oncologue, un radiothérapeute et un anatomo-pathologiste.
Un programme personnalisé de soins est proposé à l’issue de ces
réunions (voir par ailleurs).
> Chirurgie viscérale
Depuis juin 2005, le service de chirurgie générale viscérale du Centre
hospitalier Princesse Grace est dirigé par le docteur Charles Ferrari.
L’activité du service a pratiquement doublé dès la première année,
et elle est toujours en progression rapide (+ 17 % entre 2006 et
2007). Les compétences des personnes, la qualité des soins et de
l’encadrement, ainsi que l’organisation interne et la collaboration
avec les autres services du CHPG expliquent sans aucun doute ce
développement.
Pour conclure, l’exceptionnelle croissance de l’activité chirurgicale est
le résultat des efforts fournis par l’équipe médicale et le personnel,
avec le soutien de la direction de l’hôpital.
Les compétences médicales ouvrent aussi un large champ d’activité
au service des patients : sept chirurgiens qualifiés exercent pour les
quarante-deux lits d’hospitalisation et les huit lits de soins postopératoires et de réanimation. La chirurgie générale viscérale est
la qualification commune à tous les praticiens (voir encadré). Mais
le docteur Charles Ferrari est également compétent en chirurgie
thoracique et chirurgie oncologique.
Sept chirurgiens qualifiés :
• Docteur Charles Ferrari > chef de service.
• Docteur Marie-Christine Missana > chef de service adjoint.
• Docteur Hubert Perrin > chef de service adjoint.
• Docteur Nicoletta Ambrosiani > praticien hospitalier.
• Docteur Adolfo Gavelli > praticien hospitalier.
• Docteur Anna Marmorale > praticien hospitalier.
• Docteur Fabio Nardi > praticien hospitalier.
• Docteur Didier Commare > chirurgien plasticien.
• Docteur Enrica Romeo-Segond > chirurgien plasticien.
Le docteur Marie-Christine Missana exerce exclusivement en oncologie et chirurgie plastique mammaire. Le docteur Fabio Nardi, lui, a
orienté son activité vers la chirurgie bariatrique (obésité). Par ailleurs,
deux chirurgiens plasticiens sont attachés au service : les docteurs
Didier Commare et Enrica Romeo-Segond. Ces très larges compétences chirurgicales offrent un éventail de soins exceptionnel pour les
patients, d’autant que les praticiens sont parfaitement polyvalents.
Enfin, la qualité des soins et l’encadrement dans le service sont reconnus, comme en témoignent les enquêtes de satisfaction des patients.
Le dévouement et la compétence du personnel soignant méritent
aussi d’être soulignés.
L’organisation interne du service, très stricte, cherche également à
améliorer la qualité et la sécurité des soins. Ainsi, chaque opéré est vu
deux fois par jour par son chirurgien référent. Un chirurgien de garde
senior de l’équipe chirurgicale assure sur place, vingt-quatre heures
sur vingt-quatre, l’accueil des urgences ; il est doublé par un chirurgien
21
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
Le CHPG dispose d’un département de médecine interne / hématologie / oncologie qui équivaut à celui d’un CHU. Il est organisé en deux
services : l’hôpital de jour en oncologie et les consultations, dirigé par
Georges Garnier ; et l’hospitalisation conventionnelle complète, dirigé
par le docteur Bruno Taillan. Dans le premier, sont réalisés les diagnostics et les thérapeutiques ambulatoires. Le second reçoit les pathologies plus lourdes qui ont besoin, en particulier, de soins palliatifs ou
supportifs.
Toutes les pathologies hémato-oncologiques peuvent être traitées au
CHPG, à l’exception des greffes de moelle, dont le nombre n’aurait
pas justifié une telle activité, et qui sont adressées à Nice (Larchet ou
Lacassagne).
L’atout majeur dont bénéficie le CHPG est l’exceptionnelle qualité du
plateau technique, en particulier en imagerie ou radiologie interventionnelle. Par exemple, là où les délais peuvent être de plusieurs jours,
à Monaco, on peut obtenir une IRM dans l’après-midi ou un Petscan
dans la semaine. C’est positif pour le traitement comme pour la durée
de séjour du malade, souligne le docteur Bruno Taillan. Autres atouts
du CHPG : sa structure monobloc permettant une interface facilitée
entre les différents services, et une pluridisciplinarité dans la prise en
charge des patients.
Pour les nombreux patients pris en charge chaque année au CHPG en hémato-oncologie, « nous appliquons les “bonnes pratiques techniques” », explique le docteur Bruno Taillan. Autrement dit, chaque patient
bénéficie du meilleur ou du traitement le plus en pointe à l’instant.
Si c’est le médecin référent qui assure le contact avec le patient, la
thérapeutique est définie dans le cadre des réunions hebdomadaires,
les RCP, auxquelles participent, chaque lundi, les représentants des
spécialités concernées. C’est un travail d’équipe et les équipes doivent
travailler ensemble. « À Monaco, cela fonctionne bien », se félicite le
docteur Bruno Taillan.
1
Médecins ou services participants aux RCP
• Médecin coordonnateur du 3C
• Chirurgien qualifié en oncologie
• Spécialistes d’organes
• Oncologue médical
• Oncologue radiothérapeute
• Anatomopathologie
• Soins palliatifs
• Imagerie médicale et médecine nucléaire
• Pharmacie
• Disciplines paramédicales
• Direction
• Département de l’information médicale
> Pathologie
Le 3C
Le Centre hospitalier Princesse Grace (CHPG) dispose, comme dans
d’autres spécialités, d’un service de pathologie très en pointe. Il se
situe, en termes d’activité globale, en septième position dans le
classement des soixante-dix hôpitaux généraux français, et n’a rien
à envier à certains services en CHU, comme l’explique le docteur
Claire Mainguené, chef de service.
Depuis fin 2007, le CHPG s’est doté d’un Centre de coordination
en cancérologie (3C). Le « 3C » va permettre de « formaliser et
coordonner toutes les activités liées à la prise en charge des patients atteints de pathologies cancéreuses », a indiqué, lors de sa
création, le professeur Pierre Dujardin, médecin coordonnateur
du 3C. Ce dernier est en rapport avec l’extérieur, notamment
la France, puisqu’il s’inscrit dans le réseau régional de cancérologie Oncazur. Ainsi, le 3C permet d’homogénéiser, et donc
d’améliorer, la prise en charge des pathologies cancéreuses.
Le service de pathologie du CHPG reçoit plusieurs types de prélèvements :
• cytologies comme les frottis cervico-utérins de dépistage, liquides
pleuraux, péritonéaux ou céphalorachidiens, échantillons d’urines,
etc. ;
Les RCP
• biopsies et produits de résections tissulaires, souvent obtenus par
endoscopies ;
Les RCP (réunions de concertation pluridisciplinaires) sont organisées chaque semaine. Elles comprennent généralement un
chirurgien, un oncologue médical, un radiothérapeute, un anatomopathologiste, un spécialiste d’organes et un représentant de
l’imagerie médicale
• prélèvements chirurgicaux réalisés lors d’interventions (vésicule
biliaire, intestin, estomac, poumon, rein, prostate, seins et autres
organes du corps humain).
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© la gazette de monaco
> Oncologie
© la gazette de monaco
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dr pierre lavagna
Au total, le service de pathologie traite presque 15 000 dossiers par
an, correspondant à des prélèvements adressés par tous les services
du CHPG, l’hôpital de Menton et des médecins libéraux installés en
Principauté. Le service de pathologie reçoit des prélèvements très divers provenant de toutes les spécialités médicales et chirurgicales :
pneumologie, hépatogastro-entérologie, urologie, chirurgie viscérale,
chirurgie orthopédique, gynécologie obstétrique, stomatologie et ORL,
dermatologie et radiologie interventionnelle, etc.
Le cancer prend une place de plus en plus importante dans l’activité. Comme l’a rappellé le docteur Claire Mainguené, « à la dernière
Biennale de cancérologie à Monaco, on a souligné qu’à âge égal, le
nombre de cancers avait augmenté de 30 % en vingt ans ». Reste que
l’activité du service s’étend à de nombreuses autres pathologies que
le cancer. De la tuberculose à la gale, en passant par la leishmaniose,
transmise, en région Paca, par le fameux phlébotome, pour n’en citer
que quelques-unes.
> Oto-rhino-laryngologie
et chirurgie maxillo-faciale
Dirigé par le Dr Pierre Lavagna depuis 1992, le service d’oto-rhino-laryngologie du CHPG est devenu le service d’oto-rhino-laryngologie et
de chirurgie maxillo-faciale en 1997, lors du recrutement du Dr Albert
van Hove, stomatologue et chirurgien maxillo-facial.
Situé au premier étage de la polyclinique Princesse Grace de Monaco,
le service comprend une unité de consultation et un bloc opératoire.
Les hospitalisations ont lieu dans le service des spécialités chirurgicales
ou dans celui de chirurgie ambulatoire.
L’unité de consultation bénéficie d’un équipement digne des
meilleurs CHU, en particulier dans le domaine des explorations
fonctionnelles de l’audition et des troubles de l’équilibre, où le service peut s’enorgueillir d’une réputation régionale. En 2007, une
plate-forme de stabilométrie computérisée est venue compléter un
plateau technique déjà très complet.
1. Hotte de macroscopie, pour aspiration des émanations de formol, indispensables
à la conservation des tissus, fixateur dont les vapeurs toxiques sont potentiellement
cancérigènes pour les techniciens et les pathologistes.
Des consultations spécialisées d’oto-rhino-laryngologie, de stomatologie et de chirurgie maxillo-faciale y sont proposées au bénéfice
des patients hospitalisés, mais aussi pour ceux venant de la ville. Une
consultation d’implantologie dentaire de haut niveau complète l’offre de soins depuis quelques années, avec un logiciel de simulation
d’implantologie très performant. Plus récemment, une consultation de
phoniatrie a été ouverte, en collaboration avec le CH de Cannes.
2. Automate à colorations réalisant la coloration standard des coupes tissulaires sur
lames et certaines colorations « spéciales », puis la préparation ou « montage » des
lames, recouvertes automatiquement d’un film transparent et adaptées à l’examen microscopique. Cet automate permet de colorer 720 lames en même temps et de « monter » 1 080 lames en une heure.
3. Hotte spécifique pour la manipulation des toxiques chimiques et la préparation des
réactifs utilisés pour les colorations histochimiques : aspiration des émanations de produits chimiques nocifs, nécessaires pour les colorations cellulaires et tissulaires. Hottes
équipées de filtres spécifiques pour la protection de l’environnement.
Le bloc opératoire du service, attenant à l’unité de consultation, bénéficie également d’un équipement chirurgical de pointe, qui permet un
très haut niveau d’expertise dans chacun des domaines chirurgicaux
pratiqués :
4. Automates à immunohistochimie de dernière génération, qui réalisent toutes les étapes techniques de l’immunohistochimie, depuis le déparaffinage des coupes tissulaires,
en passant par la réaction antigène cellulaire-anticorps spécifique, jusqu’à la révélation
du marquage cellulaire colorée, quantifiée au microscope.
5. Poste de sécurité microbiologique : hotte à flux laminaire utilisée pour les manipulations des prélèvements frais, comme les cytologies des liquides biologiques d’origine
bronchique, pleurale, péritonéale ou autre, potentiellement infectieux et contaminants
pour les professionnels.
• chirurgie infantile : à notre connaissance, le service est le seul de
la région à réaliser l’ablation des végétations à l’aide d’un microdébrideur et sous guidage optique, pour un geste plus complet et
plus sûr ;
23
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
dr philippe brunner
> Radiologie interventionnelle
• chirurgie endoscopique des sinus : en plus d’un matériel de vidéochirurgie et d’un micro-débrideur pour l’ablation des polypes, le service
est équipé, depuis deux ans, d’un système de chirurgie assistée par
ordinateur ;
Le Département d’Imagerie Médicale constitue un des fleurons du
CHPG. Son plateau technique est exceptionnel et a toujours bénéficié
des plus récentes innovations technologiques. Placé sous la direction
du Dr Michel-Yves Mourou, ce département comprend désormais
quatre services : médecine nucléaire (Pr Pierre Rigo) ; IRM (Dr JeanMichel Cucchi) ; radiologie interventionnelle (Dr Philippe Brunner) et
la radiologie conventionnelle (Dr Michel-Yves Mourou)
• chirurgie cervico-faciale : la chirurgie thyroïdienne et celle des glandes salivaires bénéficient d’un système performant de monitorage
per-opératoire, qui permet de réduire les risques de lésion nerveuse
lors de ces interventions.
Enfin, sans être exhaustif, les chirurgiens disposent également d’un
microscope opératoire, de lasers thérapeutiques et d’un générateur
de radiofréquences de dernière génération.
La radiologie interventionnelle a une place tout à fait particulière, en
raison de son développement exponentiel ainsi que de son rayonnement sur le plan national français et international. Il s’agit d’une
spécialité récente de l’imagerie ; elle en constitue son prolongement
naturel. En effet, l’imagerie diagnostique et notamment l’imagerie en
coupes (scanner, IRM) devenant de plus en plus précise et rapide, il
est devenu possible de l’utiliser à des fins d’ « intervention ». L’amélioration de la résolution spatiale et de la résolution en contraste de
ces technologies autorise un positionnement millimétrique très rapide
aux confins du corps humain, d’aiguilles, d’électrodes, de sondes, de
ballonnets, de fibres optiques, afin de traiter localement, dans des
conditions « mini-invasives », mais efficaces et sûres des pathologies
qui ne pouvaient, jusqu’alors, bénéficier que de traitements chirurgicaux « classiques ». Cette nouvelle spécialité a vu et voit son champ
d’application s’élargir très rapidement, ses limites ne sont pas encore
(et ne seront sans doute jamais) connues.
En dehors de ses activités propres, le service d’ORL participe également à de nombreuses activités transversales au sein de l’établissement : la prise en charge des troubles de l’équilibre des personnes
âgées, en collaboration avec les services de gériatrie et de rééducation
fonctionnelle ; le dépistage des troubles de l’audition du nouveauné* ; la cancérologie, en participant à des réunions multidisciplinaires
au sein du CHPG et au CAC de Nice, mais aussi en réalisant sur place
la plupart des interventions chirurgicales de cancérologie ORL.
Enfin, les médecins du service enseignent à l’institut de soins infirmiers du CHPG, et organisent régulièrement des sessions d’enseignement post-universitaire au sein de l’établissement.
* Sous l’impulsion du service d’ORL, le CHPG a été un des premiers hôpitaux en Europe
à instaurer, il y a plus de dix ans, un dépistage systématique des troubles auditifs chez
tous les nouveaux-nés.
A l’origine, la radiologie interventionnelle avait essentiellement des
applications vasculaires ; la navigation dans les artères sous guidage radiologique (l’aventure intérieure !) permet un traitement efficace des sténoses de ces vaisseaux. Avec la même philosophie, il
est ensuite devenu possible de boucher (emboliser) des artères qui
saignent, responsables d’hémorragies. Dans ce domaine, le CHPG a
une expérience conséquente, notamment dans les embolisations des
hémorragies du post-partum (après accouchement), des hémorragies
d’origine traumatique, ainsi que dans le traitement par embolisation
des fibromes utérins.
24
La cancérologie est un deuxième domaine d’excellence de l’unité de
radiologie interventionnelle du CHPG. De nombreux travaux scientifiques sur ce sujet sont issus de cette unité. Le Dr Philippe Brunner a
été plusieurs fois primé par les sociétés savantes et dans des congrès
internationaux, pour ses travaux dans ce domaine ; il fait également
partie du groupe d’experts de l’Institut National du Cancer (INCA).
Les principaux outils de traitement du cancer par la radiologie interventionnelle sont la chimioembolisation et l’ablation tumorale (laser,
radiofréquence).
La chimioembolisation consiste en l’injection in situ, par voie artérielle,
de drogues anti-tumorales directement dans les tumeurs.
Les techniques d’ablation tumorale par laser s’adressent à de petites
tumeurs.
Les traitements par radiofréquence ont considérablement modifié la
prise en charge des tumeurs hépatiques, rénales, pulmonaires, osseuses… Une électrode est introduite, sous guidage essentiellement scanner, dans la lésion à traiter ; le générateur de radiofréquence relié à
cette électrode va créer une agitation ionique responsable d’une dénaturation des protéines intracellulaires, et donc de la mort de ces cellules
tumorales. L’imagerie va donc assurer le positionnement optimal de ces
électrodes, et également le contrôle en temps réel du traitement : seul
ce qui doit être traité est traité, il n’y a pas de dégâts collatéraux.
> Les unités
Unité de scanner diagnostique
L’activité de scanner diagnostique est en
constante progression ; l’imagerie en coupes tend à remplacer, de façon de plus
en plus nette, une partie de la radiologie
conventionnelle. Plusieurs axes de développement récent sont développés dans
cette unité. Ils sont en phase avec trois
axes forts : la cardiologie, l’oncologie et la
douleur, et ce, en collaboration étroite avec
les services cliniques concernés.
L’imagerie cardiaque (dont le coronaroscanner) prend une place de plus en plus
importante dans le dépistage des lésions
coronariennes du sujet non symptomatique.
Les patients du service de cardiologie bénéficient également de ce moyen d’imagerie
pour l’exploration des coronaires, des cavités cardiaques, de la fonction ventriculaire,
avant traitement par radiofréquence des
troubles du rythme cardiaque. Cette technique est maintenant validée et prend de plus
en plus la place des techniques invasives
usuelles (coronarographies). Ces examens
sont réalisés en collaboration avec l’équipe
de cardiologie du CHPG, afin de fusionner
les compétences radiologiques et cardiologiques. Deux vacations hebdomadaires
dédiées à l’imagerie cardiaque constituent
le fonctionnement actuel.
L’imagerie du côlon (coloscopie virtuelle) est
également une technique novatrice qui fait
ses preuves dans le dépistage des pathologies (polypes, tumeurs). Contrairement à la
coloscopie traditionnelle, cette technique ne
nécessite pas d’anesthésie ; la préparation du
patient à l’examen est donc simplifiée. Cette
technique innovante est réalisée en collaboration avec l’équipe de gastroentérologie du
CHPG. Une vacation hebdomadaire dédiée à
25
l’imagerie colique est un objectif réalisable à
court terme.
L’examen corps entier (full body scanner)
devient une procédure de plus en plus demandée. Cet examen de « dépistage » des
tumeurs est de pratique répandue aux ÉtatsUnis. Il n’est pas pris en charge par les caisses
françaises ou monégasques sans raisons médicales établies ; aussi, cette modalité d’examen est-elle essentiellement pratiquée en
externe à des patients non assurés sociaux.
Une vacation hebdomadaire est instituée. La
réalisation d’un examen corps entier chez les
polytraumatisés est médicalement justifiée,
évitant ainsi la multiplication de bilans radiographiques conventionnels et accélérant la
prise en charge de ces patients. L’installation
d’un scanner au service des urgences est encore une autre option à plus long terme.
Enfin un autre projet pourrait être la réalisation
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
1
2
vertÈbroplastie :
injection de ciment acrylique
dans une vertÈbre fracturée
3
4
Le plus souvent, ces procédures se réalisent sous simple anesthésie locale, voire sédation ; le point d’entrée cutané est de l’ordre du millimètre.
Les suites « opératoires » sont nettement plus simples et plus courtes
qu’après un traitement chirurgical « classique ». Il s’agit de techniques
efficaces, validées dans des indications bien précises qui prennent une
place de plus en plus importante dans la prise en charge des cancers.
Le troisième domaine d’excellence de l’unité de radiologie interventionnelle du CHPG est le traitement de la douleur. Le Dr Philippe
Brunner a été un pionnier dans le traitement ciblé de la douleur.
Différents types de douleurs sont accessibles à ces traitements, parmi
lesquels les douleurs dites dégénératives d’origine essentiellement
de tels examens complets de façon quasiment
systématique chez les patients « entrants »
dans des services médicaux pilotes.
Unité d’imagerie dentaire
Le scanner dentaire constitue l’imagerie de
référence ; la radiologie dentaire dite conventionnelle (panoramique dentaire) devenant
un complément au scanner dentaire.
Unité de scanner interventionnel
L’unité de scanner interventionnel a été mise
en route en mai 2006. Elle fonctionne trois
jours par semaine (trois fois six heures). Les
urgences sont assurées en temps réel en
dehors de ces vacations. Quelque 1 300 examens ont été réalisés en 2007. Ce scanner
est utilisé aussi pour des examens diagnostiques lorsque le scanner diagnostique est en
panne, en maintenance ou saturé. Il en va de
même dans le sens inverse. L’activité de cette
unité est en très forte progression pour deux
raisons essentielles : la forte notoriété de
arthrosiques, les douleurs liées à des pathologies rachidiennes (hernies discales, canaux rachidiens étroits, tassements vertébraux), les
douleurs liées à l’évolution des cancers.
Les douleurs dites dégénératives peuvent bénéficier de traitements
ciblés par l’imagerie médicale, qui consistent essentiellement en l’injection dans les articulations arthrosiques, de dérivés cortisonés à
résorption lente, ou de produits restructurants reconnus, tel l’acide
hyaluronique. Seul le guidage par l’imagerie, avec injection préalable
de contraste, permet d’affirmer l’injection vraiment intra-articulaire de
ces produits, et donc une efficacité optimale.
l’activité interventionnelle de notre service,
bien au-delà de la région Paca, assurant un
recrutement propre ; et le développement de
l’activité des services cliniques du CHPG.
Les deux axes forts de cette unité sont la
prise en charge des tumeurs et de la douleur.
La prise en charge des tumeurs s’est considérablement modifiée ces dernières années ; de
nouvelles techniques mini-invasives de destruction tumorale sont apparues, notamment
la radiofréquence. Le CHPG a été le premier
établissement de la Côte d’Azur à bénéficier
de cette nouvelle technologie (1999), grâce
au soutien du Gemluc (Groupe des entreprises monégasques de lutte contre le cancer).
Depuis, de nombreux patients porteurs de
tumeurs hépatiques, rénales, pulmonaires ou
osseuses ont pu bénéficier de ce traitement.
L’ équipe a été la première à traiter des tumeurs du sein par cette technique. Son expérience de l’ablation tumorale lui a permis
26
de réaliser de nombreux travaux scientifiques
nationaux et internationaux (dont certains
ont été primés par les sociétés savantes)
dans ce domaine de la radiologie interventionnelle oncologique. Depuis 2006, le docteur Philippe Brunner fait partie du groupe
des experts en imagerie oncologique à l’Inca
(Institut national du cancer). Les autres techniques de destructions tumorales sont également pratiquées dans le service (chimioembolisation tumorale, photo-coagulation
par laser…). Le diagnostic histologique
des tumeurs est également pratiqué quasi
quotidiennement dans le service, vu l’importance du pôle hémato-oncologique du
CHPG. De nouvelles techniques de biopsies
des organes profonds sous guidage scanner
sont bien maîtrisées et seront développées
eu égard à la qualité des résultats obtenus.
La prise en charge de la douleur est un fort
pôle d’attraction du CHPG. La radiologie
Certaines hernies discales peuvent bénéficier de traitements percutanés efficaces : il s’agit des techniques de décompression discale
par laser ou par radiofréquence. Ces traitements par décompression
discale sont pratiqués depuis 1992 au CHPG. Ils sont réalisés sans
hospitalisation, sous simple anesthésie locale. La fibre laser ou l’électrode de radiofréquence introduite dans le disque par voie percutanée
va vaporiser la hernie discale.
En dehors des vertébroplasties qui s’adressent aux patients porteurs de
métastases, il est possible de traiter certaines douleurs cancéreuses
par neurolyse. Ces techniques vont détruire les nerfs responsables de
la conduction de l’influx nociceptif (de la douleur) de la tumeur au
système nerveux central.
Bien d’autres techniques de radiologie interventionnelle sont pratiquées dans cette unité, dans le domaine de l’hépato-gastro-entérologie, la pneumologie, l’urologie…, toujours en étroite collaboration
avec les spécialistes de ces différents services.
Des techniques d’infiltrations rachidiennes sont également réalisées
quotidiennement dans l’établissement. Ces infiltrations guidées par
l’imagerie essentiellement scanner apportent des solutions efficaces
aux sciatiques, cruralgies, névralgies intercostales, névralgies cervico-brachiales, cervico-crâniales ou faciales. Il s’agit de techniques
rapidement efficaces dans des indications bien précises, réalisées
par des mains entraînées.
Pour la réalisation de l’ensemble de ces procédures (plus de deux
mille par an, ce qui place le CHPG dans le trio de tête, en terme d’activité, des établissements de l’Hexagone avec l’Institut Gustave Roussy
à Villejuif et le CHU de Strasbourg), l’unité de radiologie interventionnelle bénéfice d’un scanner exclusivement dédié à cette activité
d’intervention, d’une salle d’angiographie et d’une salle de radiologie
numérisée. Ce plateau technique permet une réponse en temps réel
à l’ensemble des demandes. Il s’agit d’un outil exceptionnel et avantgardiste, dont bénéficie l’ensemble des patients du CHPG.
Les tassements vertébraux bénéficient de la technique probablement
la plus spectaculaire : la vertébroplastie. Cette technique consiste en
l’injection, par l’intermédiaire d’une aiguille de trois millimètres de
diamètre, d’un ciment acrylique qui va reformer des vertèbres solides au long terme. L’intervention, réalisée sous simple anesthésie
locale, dure moins de trente minutes. Le patient remarche sans douleur une heure après l’intervention. L’os est consolidé en quelques
minutes (le temps de la polymérisation du ciment), alors que le traitement classique (alitement prolongé et port d’un corset) nécessite
trois mois. Prés de deux cents vertébroplasties sont réalisées chaque
année au CHPG.
1. Biopsie complexe par triple abord d’une tumeur du médiastin
2. Biopsie d’un ganglion profond situé sous la trachée
3. Traitement d’une hernie discale par nucléolyse laser
4. Micro-infiltration d’une hernie discale
Les douleurs liées à l’évolution du cancer sont très régulièrement traitées au CHPG, vu l’importance du pôle cancérologie de l’établissement.
interventionnelle permet d’optimiser les
traitements de la douleur. Cette possibilité
constitue un avantage essentiel par rapport
aux structures « anti-douleurs » n’en bénéficiant pas. La douleur cancéreuse bénéficie
de l’apport de ces techniques dans certaines
situations (neurolyse pour les cancers digestifs, radiofréquence, alcoolisation et cimentoplastie pour les métastases osseuses…).
Les douleurs arthrosiques, rachidiennes et
inflammatoires peuvent être traitées dans
les meilleures conditions par la radiologie interventionnelle. Les hernies discales, les tassements de vertèbres, les arthropathies, les
névralgies sont traitées au CHPG en utilisant
des techniques de radiologie interventionnelle pointues (voir ci-dessus) La pathologie
rachidienne sera de plus en plus traitée par
voie percutanée dans les années à venir, grâce à l’apparition de nouveaux concepts technologiques auxquels le CHPG sera associé.
Parmi les axes de développement déjà initiés et qui sont amenés à se développer, la
traumatologie sera, sans doute, une activité
à fort potentiel (ostéosynthèse de haute précision, sous guidage scanner, de fractures
complexes).
Cette spécialité d’imagerie interventionnelle connaît une progression spectaculaire,
nécessitant des intervenants très compétents et maîtrisant parfaitement ces techniques. Ces compétences très spécifiques
seront obtenues en favorisant les échanges
avec le CHU de Nice (dont est issu le docteur Philippe Brunner), ainsi que d’autres
structures universitaires dont certaines ont
des liens déjà bien établis avec le service
(CHU de Strasbourg, IGR Villejuif).
Unité de consultations
de radiologie interventionnelle
Deux mille consultations de radiologie inter-
27
ventionnelle ont été réalisées en 2007. Cette
unité est un point de passage obligé de tous
les patients qui pourraient bénéficier d’une
procédure de radiologie interventionnelle,
qu’il s’agisse des patients externes ou des
patients hospitalisés. La consultation de radiologie interventionnelle est une étape essentielle : elle permet de poser l’indication
d’une procédure ou éventuellement de la
récuser, d’expliquer au patient le pourquoi et
le comment du geste proposé, de lui exposer
clairement les complications potentielles et
de recueillir son consentement. Cette consultation est nécessairement longue et occupe
une large part du temps médical. Elle nécessite d’être clairement individualisée, avec un
secrétariat dédié, des secrétaires formées à
la prise en charge de patients souffrant de
cancers ou de patients algiques. Le nombre
de consultations externes peut considérablement augmenter avec le développement
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
> Médecine nucléaire
de l’activité du deuxième radiologue interventionnel en cours de
formation.
Le service de médecine nucléaire dirigé par le professeur Pierre
Rigo a pour chef de service adjoint le docteur Mylène Vergé.
Benjamin Serrano, docteur en physique nucléaire, physicien médical,
membre de l’équipe, nous décrit les équipements et leur mode de
fonctionnement.
Unité de radiologie vasculaire
L’unité de radiologie vasculaire est toujours opérationnelle, les
urgences étant également assurées en temps réel. Des examens
vasculaires diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que des procédures interventionnelles non vasculaires dites canalaires sont réalisés dans cette structure. La radiologie vasculaire est de plus en
plus remplacée, comme dans toutes les structures hospitalières, par
d’autres moyens d’imagerie non invasifs (doppler, angio-scanner,
angio-IRM). L’activité vasculaire s’oriente de plus en plus sur le versant thérapeutique. Dans cette unité, sont réalisés les embolisations
d’hémostase (hémorragies de la délivrance, hémorragies digestives,
hémoptysies, hémorragies d’origine tumorale…), les traitements de
fibromes utérins, les chimio-embolisations hépatiques, les traitements
de varicocèles, les poses de chambres implantables, les angioplasties
essentiellement veineuses avec pose de stents. Les angioplasties artérielles sont le plus souvent orientées vers le Centre cardio-thoracique, en vertu des conventions liant les deux établissements et en
raison de la disparition du service de chirurgie vasculaire au CHPG.
Une activité hors vasculaire est également réalisée dans les pathologies biliaires, digestives, coliques, bronchiques, avec mise en place de
prothèses en liaison avec les spécialistes de l’établissement.
Les futures techniques qui pourraient être développées dans
cette unité se feront en coordination avec l’équipe du Centre
cardio-thoracique ; les angioplasties carotidiennes, les traitements endo-vasculaires des varices (des membres inférieurs,
du pelvis féminin) constituent des axes d’une réflexion déjà
entamée avec les praticiens concernés de cet établissement
et d’autres.
Les compétences requises pour la réalisation de ces procédure sont
particulières et de plus en plus rares ; à terme, un deuxième radiologue à temps plein sera une nécessité. Des compétences extérieures
permettront d’élargir l’éventail de ces thérapeutiques. Une astreinte
médicale très spécialisée (radiologues interventionnels seniors) couvre les urgences, souvent vitales, de ces deux dernières unités.
L’appareillage
Une gamma caméra double tête et deux machines hybrides un TEP/
TDM et un TEMP/TDM. Le TEP/TDM est une caméra permettant de
réaliser des tomographies par émissions positrons (TEP) couplée à un
scanographe, et le TEMP/TDM est une gamma caméra double tête
couplée avec un scanographe, TEMP signifiant tomographie par émissions monophotoniques et TDM tomodensitométrie.
Le remplacement du TEP/TDM par une machine de nouvelle génération est programmé début 2009. Cette machine intégrera vraisemblablement la technologie dite de temps de vol.
Gamma caméras
double tête
hybride temp/tdm
Principe de fonctionnement
En général on injecte un radio-isotope choisi pour se fixer sur une
région spécifique en raison de ses propriétés métaboliques. Cette
fixation permet l’exploration de celle-ci. Le principe de détection
est basé sur la transformation des rayonnements gamma émis du
patient en photons de plus faible énergie grâce à un cristal le NaI
(iodure de sodium). Ces photons sont ensuite transformés par l’intermédiaire de la photocathode en électrons, puis amplifiés, par les
dynodes des photomultiplicateurs. Pour finir on obtient un signal
électrique proportionnel aux gamma initiaux.
Les images obtenues peuvent être du type dynamique, planaire ou
tomographique. La tomographie étant basée sur la reconstruction
d’un volume 3D à partir de ses projections.
Unité d’échographie
Deux appareils assurent, en consultations internes et externes, le
bon fonctionnement de cette unité, en y incluant des spécificités telles que l’échographie pédiatrique ou encore l’échographie doppler.
Unité de radiologie conventionnelle
à capteurs plans
Cette unité assure la bonne marche journalière de l’hôpital dans
toutes ses composantes. Il faut y inclure la participation active aux
blocs opératoires.
Unité de mammographie numérique
Schéma du principe de détection
des gamma caméras
Cette unité est en cours de développement et de recentrage dans
son organisation.
Scintigraphie du corps entier
28
A
C
B
D
milieu, qu’un repérage de la ligne
d’émission est effectué. Cette ligne d’émission des deux gamma
n’est possible que grâce à deux
détecteurs placés en vis-à-vis et
réalisant des mesures en coïncidences; c’est une collimation électronique. L’ensemble des lignes de
réponse représentant les projections permet une reconstruction
tomographique de l’image 3D de
la fixation du produit radioactif
(figure B).
A
Le produit utilisé est le 18 FluoroDéoxy-Glucose (FDG) (figure C),
traceur du métabolisme glucidique. Or les cellules tumorales
se caractérisent par une hyper
consommation de glucose. Il
en résulte une accumulation de
18FDG dans les cellules tumorales et dans certains organes avides de glucose (cerveau, cœur,
reins, vessie).
Exemples de scintigraphie tomographique couplée
avec un scanographe
A tomoscintigraphie osseuse des genoux, B des pieds, C tomoscintigraphie pour une recherche d’un ganglion sentinelle pour un mélanome, D tomoscintigraphie pour une recherche d’un ganglion sentinelle
pour un sein.
L’utilité d’un scanographe est double puisqu’il permet, d’une part,
d’avoir un support anatomique permettant une meilleure localisation
de la fixation sicntigraphique et, d’autre part, de réaliser une correction de l’atténuation des gamma au travers du corps du patient. En
effet certains photons émis de l’intérieur du corps humain seront
arrêtés par celui-ci.
B
C
Exemples de tomographie par émissions positrons couplée
avec un scanographe
A Planche d’un examen TEP/TDM
normal.
A
B
C
B Examen TEP/TDM
d’un cerveau.
Les fonctionnalités du scanographe permettent des acquisitions hélicoïdales (ou spiralées), et impliquent des possibilités de fusion d’images en 3D entre la tomoscintigraphie et la tomodensitométrie. En A
reconstruction 3D TEMP/TDM pour des pieds en vue de face, B vues
de profil ; C vue de profil en mode radiographique.
C Examen TEP/TDM d’un poumon
avec une fixation au niveau d’une
tumeur pulmonaire gauche. On
remarque sur les deux images B
et C l’implication de la correction
d’atténuation entre les images a
et b ainsi qu’entre c et d.
Quelques images
du TEP/TDM
Principe de fonctionnement
C’est à partir de l’émission en direction opposée de deux gamma,
de 511 keV issus de l’annihilation
d’un positron venant du radio-isotope émetteur (Fluor 18) injecté
au patient et d’un électron du
cortège électronique (fig. A) du
Visualisation radiographique obtenue
avec le scanographe
A
Visualisation de type ciné de la
tomographie par émissions positrons
c
a
Depuis 2001 le service de médecine nucléaire dispose de la 2ème caméra TEP/
TDM installée en Europe.
b
29
B
d
C
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
Perspectives
La nouvelle génération de TEP/
TDM appelée à remplacer, début
2009, le TEP/TDM actuel dans le
service de médecine nucléaire, intégrera un système limitant le flou
cinétique sur les images qui est lié
aux mouvements respiratoires du
patient.
a
b
Des images a vers b, le contraste est
amélioré grâce à un asservissement
de la respiration
< Les lignes de réponses
diminuent et deviennent
des segments lorsque
la résolution temporelle
s’améliore passant
de 1 ns à 650 ps.
Accélérateur linéaire d’électrons
à usage médical
Scanographe grand champ dédié
à la simulation du traitement
-Soit un faisceau de photons avec deux points d’énergie 6 ou 25 MV assurant des traitements en profondeur (cancer de la prostate, poumon…).
La préparation du traitement se fait grâce au scanographe de simulation, simulant la position de l’accélérateur et du patient. Ce
TDM a une particularité bien spécifique à la radiothérapie : il est de
grand diamètre permettant le passage des moyens de contention
du patient.
Quelques images
A
Lors de l’acquisition des images tomodensitométriques des structures
sont repérées et dessinées. Ici, par exemple, dans le cas d’un cancer
de la prostate, le volume cible est la prostate et les organes dis à
risque sont le rectum, la vessie et les têtes fémorales. La figure A représente les différents organes dessinés en simulation virtuelle. Avant
de positionner virtuellement une première balistique de faisceaux
pour le traitement, un ensemble de marges est rajouté au volume de
la prostate (volume cible). Ces marges sont définies en fonction du
mouvement de l’organe, des extensions microscopiques de la tumeur (qui ne sont pas visibles sur
les images TDM) et des erreurs de
positionnement du patient sur la
table de traitement. Les figures B
et C représentent les champs d’irradiation antérieur et latéral droit
A
de la prostate + marges (volume
en rouge). Une dernière marge
est rajoutée pour la pénombre
du faisceau, qui est la zone où
l’irradiation n’est pas homogène.
B
Des multilames de 5 mm d’épaisseur à l’isocentre (traits bleu sur
le figures B et C) de l’accélérateur
permettent de mieux se conformer à la projection de la tumeur
C
suivant l’axe d’irradiation. B
Une autre amélioration sur la technologie des TEP/TDM est la résolution temporelle de la fenêtre de coïncidence des détecteurs. Ainsi, en
la diminuant, on passe d’une ligne de réponse à un segment. Cette
prouesse technologique consiste en fait à mesurer le temps de vol du
photon (qui se propage quasiment à la vitesse de la lumière) entre
le point d’annihilation et le détecteur. Ceci implique une diminution
du bruit dans l’image et par conséquent un meilleur rapport signal
sur bruit.
Ces dernières images A et B montrent l’intérêt du temps de vol.
>
Radiothérapie
Dirigée par le docteur Michel Héry,la radiothérapie a pour chef de service adjoint le docteur Nicole Guiochet.Les physiciens médicaux sont
Vicy Ma Soc et Benjamin Serrano qui nous décrit les traitements.
L’appareillage
Les traitements en radiothérapie sont assurés par l’accélérateur
linéaire d’électrons qui permet des irradiations avec :
-Soit un faisceau d’électrons d’une énergie de 4 ou 6 ou 9 ou 12 ou
16 MeV suivant la profondeur de traitement. Assurant principalement
le traitement de zone en surface ou à faible profondeur (cancers de la
peau ou pour irradier des ganglions…) ;
30
A
B
A
B
C
D
C
D
L’étape suivante est le calcul de la répartition de la dose (énergie
par unité de masse) dans le corps humain. Pour cela, on utilise un
TPS (système de plan de traitement) qui simule l’irradiation du corps
humain. Les figures suivantes A, B et C représentent la répartition de
la dose dans le corps humain pour une irradiation d’une prostate. La
figure D représente un histogramme dose volume pour le volume cible
et les organes à risque.
Les imbrications de l’imagerie
TEP/TDM en radiothérapie
>
L’utilisation des images TEP/TDM en radiothérapie est devenue
primordiale pour affiner le volume cible et implicitement la balistique de traitement, cela est illustré sur les images A, B, C
et D où le champ d’irradiation de cette tumeur pulmonaire est
mieux ciblé.
Une fois le traitement commencé, une autre étape assurant le bon
déroulement de celui-ci est réalisée : c’est le contrôle de la position du
patient à partir de l’imagerie « portal » embarquée sur l’accélérateur
linéaire. Ce système fait en silicium amorphe permet de réaliser un
cliché radiologique à partir des photons issus de l’accélérateur.
Sur cette figure on voit à gauche la position de référence obtenue en simulation
virtuelle et à droite la position du patient lors du traitement. La concordance est
parfaite.
Une deuxième vérification apportant une sécurité supplémentaire
sur le bon déroulement du traitement est réalisée à la première
séance de traitement ou après toutes modifications du traitement :
c’est une mesure en direct sur le patient appelée mesure in vivo.
A
B
C
31
Sur les figures A, B et C on voit
le positionnement d’une diode
dans un champ d’irradiation durant
la première séance de traitement.
Cet instrument de mesure permet
de vérifier si la dose à l’entrée
correspond bien à celle attendue
durant la simulation de l’irradiation
sur le TPS.
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
Pr alain pesce
le cap fleuri
> Filière gériatrique
et coordination gérontologique
séjour hospitalier et la maison de retraite du Cap Fleuri. Ensuite,
auprès de la population de la Principauté de Monaco, à partir des
données démographiques, puis de terrain recueillies par le Centre
de coordination gérontologique de Monaco (CCGM). Les résultats
ont été rapportés à nos organismes de tutelle, afin de recevoir leur
aval pour la construction du projet général, intégré à la politique de
santé de la Principauté. L’idée maîtresse étant de mener de front la
mise en place d’une filière gériatrique hospitalière, et la démarche
d’amélioration du maintien au domicile.
L’évolution de l’offre de soins et d’accueil du service de gériatrie du
Centre hospitalier Princesse Grace est destinée à permettre l’adaptation des dispositifs de prise en soin des personnes âgées à l’évolution
démographique, en assurant la continuité entre le domicile, le secteur
médico-social et l’établissement de santé. Le plan comporte un versant hospitalier, avec la création d’une filière gériatrique, et un versant
médico-social, représenté par l’organisation du maintien à domicile,
la coordination gérontologique, le développement des maisons de
retraite et la prise en charge spécifique de la maladie d’Alzheimer.
Le système mis en place doit faire face non seulement à l’accroissement du nombre des personnes âgées, notamment de plus de 75 ans,
mais aussi répondre à leurs besoins spécifiques et à des problématiques telles que les polypathologies, l’isolement social, la fragilité ou
encore la perte d’autonomie, cette dernière touchant 7 % des plus
de 60 ans.
Les patients âgés doivent bénéficier d’un continuum d’offre de soins,
au fur et à mesure de l’avancée en âge et de l’apparition de maladies
aiguës, ou de l’évolution de maladies chroniques, d’accidents physiques et familiaux, afin d’assurer l’absence de perte de chance et de
retarder l’installation ou l’aggravation de la dépendance.
« Le centre du monde sanitaire, c’est chaque personne malade, dont
l’existence doit être connue pour être ensuite reconnue. » (P. Lucas)
• Première étape : le rapprochement avec l’unité mobile de soins
palliatifs et supportifs. Cette démarche a été l’une des premières
proposées dans le projet de service, selon les recommandations
aujourd’hui en vigueur. Il paraissait naturel d’apporter qualité et professionnalisme auprès des plus âgés qui sont, par nature, les plus
nombreux confrontés à la fin de vie. De même, l’apport de la culture
et du savoir-faire gériatrique ne pouvait qu’être positif pour cette
unité, dont le rattachement au service de gériatrie est maintenant
effectif depuis plusieurs années.
• Deuxième étape : le rattachement de l’hospitalisation à domicile
(HAD) et des soins à domicile (SAD). Un développement significatif
des SAD (passant de 25 à 40 lits, et évoluant en soins infirmiers à domicile) et l’HAD (passée à 10 lits) a suivi. Les bénéficiaires principaux
sont les personnes quittant l’hôpital. Afin de parfaire les soins des
personnes déjà au domicile et dont l’autonomie diminue, et à l’initiative du Département des affaires sociales et de la santé, le projet d’un
nouveau service complémentaire des soins à domicile est à l’étude.
Les étapes du projet
• Troisième étape : la coordination gérontologique. Le Centre de coordination gérontologique de Monaco (CCGM) a été créé en septembre
2006. Cette structure est destinée à évaluer les besoins, mettre en
place et évaluer les plans d’aide et assurer la coordination des intervenants au domicile. Au-delà de ces missions, le CCGM assure un rôle
d’observatoire des besoins de la population, met en place des actions
en matière de prévention et information, et des formations pour les
personnels en cas d’événement majeur (canicule, épidémie…).
Avant la proposition d’un projet de service et de prise en charge des
personnes âgées en ville, des évaluations ont été menées. D’abord,
dans le service de gériatrie, permettant une démarche d’amélioration des soins, de valoriser les actions existantes, de créer des
axes nouveaux, d’organiser la prise en charge des patients selon
les normes en vigueur et en fonction de la population accueillie. Le
service de gériatrie a donc été créé ; il comporte les unités de long
32
© la gazette de monaco
centre speranza albert ii (à gauche, ci-dessus et à droite)
La définition des plans d’aide pour l’attribution de la prestation
d’autonomie lui a été confiée. Enfin, le CCGM coordonne un réseau
de santé en cours de constitution.
matière de soins palliatifs, soins aux patients atteints par la maladie
d’Alzheimer, et de participation à la prise en charge oncogériatrique.
Le CGC est un bâtiment de 210 chambres simples en construction
sur le site du CHPG, qui sera disponible mi-2010 et dédié dans son
intégralité aux soins aux personnes âgées.
Il intégrera la totalité de la filière hospitalière :
- la consultation de gériatrie : elle permettra d’obtenir un avis spécialisé rapide et une orientation au sein des filières de soin, afin d’évaluer
la dépendance, de programmer un bilan en hospitalisation de jour ou
en court séjour, de préparer le passage en institution… ;
- l’hôpital de jour (HDJ) : traditionnellement à visée diagnostique et
thérapeutique, l’hôpital de jour sera également orienté vers la pratique de l’évaluation gérontologique standardisée (EGS). Ce concept,
largement utilisé par le CCGM à domicile, permet de proposer un bilan d’autonomie approfondi. Cela permet d’optimiser l’estimation des
besoins au domicile, et de bénéficier, en outre, de conseils en matière
d’éducation à la santé, de prévention, d’observance thérapeutique.
L’EGS est également un outil au service des autres disciplines, permettant, avec une évaluation sérieuse des réserves fonctionnelles, de
proposer aux bénéficiaires des thérapeutiques adaptées, afin de ne pas
perdre de chance en cas de vieillissement réussi, et d’adapter la thérapeutique dans les autres cas. Les patients et les aidants trouveront
aussi un soutien en matière d’éducation à la santé (nutrition, chutes,
ostéoporose…), prévention du risque iatrogénique, et observance des
traitements ;
- le court séjour gériatrique (30 lits) : il accueillera des malades de
plus de 60 ans et surtout 75 ans, en provenance du domicile ou des
urgences, voire d’autres spécialités, pour des séjours programmés ou
non. En lien direct avec les structures de maintien à domicile, l’équipe
mobile de gériatrie et les autres éléments de la filière hospitalière, cette unité sera la plaque tournante de la prise en soin hospitalière des
personnes âgées. Elle sera plus particulièrement destinée aux patients
âgés polypathologiques, aux complications et comorbidités de la maladie d’Alzheimer, à l’infectiologie gériatrique, à la prise en charge des
problèmes neurologiques et vasculaires. Cette unité complétera les
• Quatrième étape : l’accueil de jour thérapeutique Speranza Albert II.
Cet établissement fait partie de la filière gériatrique de ville et de la
filière dédiée à la maladie d’Alzheimer. Il a pour vocation d’accueillir,
pour une à deux journées par semaine, les patients maintenus à domicile, de soulager les aidants, et d’apporter une prise en soin thérapeutique personnalisée. Créé autour des besoins des malades, il privilégie
trois axes : le maintien du lien social, la relation au corps et le travail sur
la mémoire. Des ateliers multiples interdisciplinaires sont proposés, et
permettent de lutter, en complémentarité avec les thérapeutiques médicamenteuses, contre des symptômes tels que l’apathie et l’anxiété,
prédominant dans cette maladie.
• Cinquième étape : les maisons de retraite.
En 2008, la seule « maison de retraite » de la Principauté est la Résidence du Cap Fleuri, structure de 122 lits située à Cap d’Ail. Il s’agit
en fait d’un établissement très médicalisé, capable de prendre en
charge des pathologies lourdes, bénéficiant d’une permanence des
soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre. Le site héberge 80 lits de
moyen et long séjour hospitalier. Les capacités d’accueil sont très
en deçà des besoins actuels. Le vieillissement de la population accueillie, la morbidité et la forte dépendance en font plus aujourd’hui
un lieu de soins que de vie, en attendant l’ouverture du Centre de
gérontologie clinique. L’ouverture d’une nouvelle maison de retraite
située à Monaco, dénommée « A Qietüdine », est prévue en 20092010. Cet établissement médicalisé de 70 lits est destiné à accueillir
des personnes âgées ayant une dépendance moyenne, et sera un
lieu de vie, ouvert sur le quartier historique de la Condamine, offrant
des prestations hôtelières et de mise en sécurité de haut niveau.
• Sixième étape : la création d’une filière hospitalière, le Centre de
gérontologie clinique (CGC). Cet établissement offrira une réponse
graduée aux besoins de soins gériatriques programmés ou non. En
outre, la filière gériatrique hospitalière doit répondre aux besoins en
33
centre hospitalier princesse grace
(chpg)
Maquette du centre de gérontologie clinique
Maquette d’a quietüdine
Les points forts de ce projet sont nombreux :
autres unités de court séjour du CHPG et leur permettra de se recentrer sur leurs disciplines propres, tout en restant ouverts, comme il se
doit, aux soins spécifiques d’organe, aux personnes âgées ;
- les soins de suite gériatriques (30 lits) : après un séjour dans un
service d’une autre spécialité médicale ou chirurgicale pour poursuivre la prise en soin, ces soins favoriseront le retour au domicile ou la
réorientation. L’accès aux autres spécialités sera ainsi facilité par la
libération précoce des places ;
- l’unité Alzheimer (30 lits) : la courbe d’évolution de cette maladie
montre que le nombre de patients atteints en France est de 870 000
environ, avec 140 000 nouveaux cas par an. On peut extrapoler le
nombre de cas pour Monaco à 400 ou 500, mais ce nombre va augmenter dans les années à venir. La prise en soin fait appel non pas à
un seul centre Alzheimer, mais, ici encore, à la notion de filière, associant la gériatrie, la psychiatrie, la neurologie (d’où l’orientation, entre
autres, « neurologique » du court séjour), mais aussi toutes les autres
spécialités, afin que les patients atteints de la maladie d’Alzheimer
ne subissent pas de perte de chance dans les décisions thérapeutiques. Néanmoins, des unités dédiées restent indispensables pour accueillir les patients dits « déambulants », et les comorbidités, afin de
conjuguer expertise en matière somatique et psychogériatrique. Cette
unité sera sécurisée, avec accès protégés, jardins privatifs, parcours de
marche, permettant aux patients de bénéficier d’une liberté d’aller et
venir, tout en étant en sécurité ;
- les unités de soins de longue durée (4 unités de 30 lits) : ces unités,
à différencier des maisons de retraite, accueilleront des patients âgés,
en perte d’autonomie importante, et / ou atteints par des maladies
chroniques (neurologiques dégénératives, séquelles d’accidents vasculaires…) ou non stabilisées, ou encore en fin de vie nécessitant des
soins médico-techniques importants au cours d’une hospitalisation
de longue durée ;
- l’unité mobile de gérontologie : elle développera une expertise transversale en gériatrie, en apportant son soutien aux équipes dans l’évaluation des besoins et de la stratégie thérapeutique. Elle s’appuiera
sur l’existence d’un court séjour gériatrique actif.
• sa vision globale de la problématique gériatrique adaptée à un domaine
d’intervention défini : le patient est au centre des préoccupations ;
• le lien fonctionnel et la complémentarité entre les différentes structures guidées par un projet et des valeurs communes, complétés par
la création d’un réseau de santé gériatrique, permettant l’ouverture
du service hospitalier vers la ville ;
• la centralisation de la filière hospitalière sur un site unique ;
• les complémentarités avec les autres services, en particulier la
psychiatrie et la rééducation fonctionnelle, mais également dans
le choix des disciplines représentées : gériatrie, médecine interne,
infectiologie clinique, médecine vasculaire, neurologie, algologie et
soins palliatifs et supportifs en particulier ;
• la qualité du projet architectural et les capacités d’accueil ;
• la possibilité, grâce au CGC et à la proximité du plateau technique
du CHPG, de développer des soins de qualité, tout en préservant
autant que possible la qualité de vie des patients ;
• la volonté de faire bénéficier aux patients âgés, au sein de la filière
hospitalière, des meilleures avancées thérapeutiques – en particulier pour la maladie d’Alzheimer – grâce à une unité de recherche
clinique implantée dans le CGC ;
• l’aide apportée aux autres spécialités, en particulier dans l’optique
de la mise en place de la nouvelle tarification T2A, où le bénéfice de
services d’aval performant est connu.
Le fil conducteur commun des différentes structures de maintien à domicile, d’hospitalisation, d’accueil en maison de retraite, est qu’elles
partagent les mêmes valeurs basées sur la qualité des soins, l’approche globale et le respect du projet de vie de chaque individu.
Professeur Alain Pesce
34
Le Centre Cardio-Thoracique > vingt ans en 2007
Depuis sa création, le Centre Cardio-Thoracique de Monaco a
accueilli plus de 50 000 patients, effectué plus 48 000 actes d’exploration et / ou de cardiologie invasive, et près de 17 000 interventions
dont plus de 14 000 à cœur ouvert. Quelque 1 600 enfants y ont
été opérés. Si le nombre des opérations évolue entre 750 et 950
par an depuis sa création, celui des cathétérismes est stable, autour
de 2 600. Toutefois, depuis le début des années 2000, on note un
doublement des activités d’explorations non invasives par Résonance
Magnétique (IRM) et scanners.
Au fil des ans, par sa façon de prendre en charge les patients en
permanence et sans aucune exclusion, et par ses installations, le CCM
s’est forgé une réputation internationale, due également à son essaimage dans le monde via la formation de chirurgiens et de médecins
étrangers, les participations de ses équipes aux grands rendez-vous de
spécialistes, ou encore aux manifestations organisées annuellement
à Monaco.
Un autre principe du CCM et qui est appliqué depuis son ouverture
est de faire venir régulièrement à la demande des patients ou des
médecins des spécialistes internationaux de grand renom agréés par
le conseil scientifique et les autorités administratives de la Principauté
pour effectuer des interventions particulièrement délicates plutôt que
de déplacer les patients et leurs familles vers le pays idoine.
La spécificité du CCM est d’être un centre médico-chirurgical, où, bien
entendu, la continuité des soins est assurée 24 heures sur 24, 7 jours
sur 7 ; les cardiologues, les chirurgiens cardiaques, thoraciques et vasculaires, les réanimateurs et anesthésistes, utilisant les mêmes lits, les
mêmes personnels, les mêmes équipements, dans les mêmes secteurs
d’hospitalisation et de soins intensifs. Cette économie du nombre de
« secteurs » permettant une optimisation dans le choix, la qualité et le
renouvellement du matériel et dans le nombre d’infirmières au service
des patients (exemple : une infirmière par lit de réanimation pour les
patients assistés quand ils sont en soins intensifs).
Bien qu’équipé en matériel et en personnel pour prendre en charge
tous les problèmes de la cardiologie, pédiatrique comme adulte, le
principe du CCM est « small is beautiful », ou plutôt « efficient ».
Le CCM ne comporte que 23 chambres modulaires offrant une
capacité possible de 47 lits, tous équipés pour les soins intensifs
cardio-thoraciques et vasculaires, sans compter ceux de réanimation proprement dits.
Le CCM obéit aussi à l’un des principes de base de ses fondateurs : ne
pas séparer la cardiologie et la pneumologie de la chirurgie cardiaque
et de la chirurgie thoracique et vasculaire.
De plus, le CCM pratique, depuis son ouverture en 1987, une tarification selon un forfait global par patient, et il applique un délai de
garantie pour les soins et les éventuelles réhospitalisations en rapport
avec la pathologie qu’il a prise en charge : un mois pour les investigations, six mois pour la cardiologie interventionnelle, et un an pour
la chirurgie.
Le CCM depuis sa création est statutairement conventionné avec
le CHPG et notamment le service de cardiologie pour la réalisation
des explorations hémodynamiques. Les cardiologues spécialistes du
CHPG venant régulièrement effectuer eux-mêmes dans les structures du CCM des explorations coronaires invasives (Dr Jean-Paul
Rinaldi). Cette complémentarité avec le CHPG, est à double sens,
puisque la rythmologie surtout invasive est transférée du CCM au
CHPG (Pr Nadir Saoudi, Dr Philippe Ricard) avec ses remarquables
installations robotisées.
Aujourd’hui, le CCM est particulièrement connu pour ses interventions chez les nouveaux-nés et les tout jeunes enfants concernant
les malformations congénitales. Cette activité est sous la responsabilité des docteurs François Bourlon (cardiologue), Jan Quaegebeur,
Yves Lecompte, et René Prètre (chirurgiens), et Françoise Montiglio
(anesthésiste). Le Centre bénéficie aussi d’une forte notoriété pour
la cardiologie interventionnelle, pédiatrique comme adulte, avec
ses cardiologues « invasifs » (François Bourlon, Jean Marco, Michel
Sabatier, Philippe Rossi), mais également pour la prise en charge de
l’insuffisance cardiaque post-infarctus du myocarde, aussi bien pour
son bilan anatomopathologique (Dr Filippo Civaia) que par la reconstruction du ventricule gauche.
36
La conviction d’un cardiologue
Vincent Dor est né en 1932 à Marseille, où il a fait ses études
à la Faculté de Médecine. Nommé professeur de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire en 1965, il aura la révélation de
la véritable chirurgie cardiaque en 1966, à Stanford, auprès
de Norman E. Schumway. En 1972, à l’Institut Arnault Tzanck
de Saint-Laurent-du-Var, il a créé le département de chirurgie
thoracique et cardio-vasculaire de l’Université de Nice.
En 1984, conscient que la cardiologie ne peut être efficacement exercée qu’au sein d’un établissement structuré
pour la mise à la disposition permanente des patients et
des médecins, de tous les moyens techniques d’exploration,
d’intervention invasive, endoluminale ou à ciel ouvert et de
réanimation, il obtient l’autorisation des autorités monégasques pour la création d’une telle entité en Principauté.
Elle sera animée par une équipe permanente et ouverte aux
compétences internationales désireuses de s’y exprimer.
Sa carrière était très riche lorsqu’en 1987, il démissionne
de toutes ses fonctions et titres hospitaliers ou universitaires, pour prendre la direction médicale du Centre CardioThoracique de Monaco, établissement hospitalier autonome
médicochirurgical. Centre qu’il a créé avec Jean Desideri (administrateur), Charles-Jean Schmeltz (architecte), ainsi que
ses collègues Françoise Montiglio, François Bourlon et Michel
Sabatier pour l’intégration, dans une seule équipe permanente, des disciplines d’anesthésie-réanimation, cardiologie
adulte et pédiatrique.
En 1989, une salle mixte pour explorations angiographiques et
interventions chirurgicales y est construite, permettant d’effectuer tous les actes de cardiologie invasive, et de réaliser en toute
tranquillité (avec le concours de l’échographie trans-œsophagienne) la mise en place endoluminale de prothèse de l’aorte
thoracique et abdominale (près de 400 cas à ce jour).
Une console Sonatom de résonance magnétique, destinée à la
seule pathologie cardio-thoracique, est installée en 2002 sous
la responsabilité du Dr Filippo Civaia.
Depuis la création du Centre Cardio-Thoracique, Vincent Dor
a publié et présenté à l’étranger de nombreuses « lectures »
sur l’expérience de son groupe, concernant la chirurgie cardiaque sous CEC sans transfusion sanguine, la reconstruction chirurgicale de l’insuffisance cardiaque ischémique. De
même que sont illustrés, lors de nombreuses conférences à
l’extérieur, l’intérêt des explorations cardiaques non invasives,
notamment par résonance magnétique (Dr Filipo CIVAIA) ou
la guérison de malformations congénitales, autrefois opérées, maintenant guéries par mise en place percutanée de
prothèses obturant les communications (shunts) anormales
(Dr François Bourlon).
De plus, la chirurgie vasculaire majeure concernant essentiellement la
prise en charge des anévrysmes de l’aorte que ce soit à l’étage thoracique (conjonction de la chirurgie cardiaque et vasculaire) ou à l’étage
abdominal (et ce de plus en plus par la mise en place percutanée des
endoprothèses) est une activité régulière du Centre effectuée sous la
responsabilité du Dr Claude Mialhe, qui est un des promoteurs de ces
techniques, de grande réputation.
La conjonction de la cardiologie invasive, la chirurgie vasculaire ouvrant
les voies d’accès impossibles aux seuls cardiologues et/ou radiologues,
de la chirurgie cardio-thoracique et de la réanimation, permet, pour
chaque cas discuté collégialement, le traitement médical, chirurgical ou
hybride le mieux adapté.
Le Centre Cardio-Thoracique est donc devenu un élément majeur du
dispositif de santé de Monaco. Sa localisation lui permet d’attirer aussi
bien les patients européens, que ceux du pourtour méditerranéen ou
du Moyen-Orient.
Les cardiologues permanents sont satisfaits de disposer,
en plus des classiques salles de cathétérisme, des trois
outils indispensables à la cardiologie, à savoir une salle
mixte angio-chirurgicale, une console d’IRM à la disposition
de la cardiologie en permanence, un angio-scanner Dual
Source dont s’occupent plus particulièrement les docteurs
Filipo Civaia, Philippe Rossi et Jean-François Robillon.
Ces installations sont gracieusement mises
à la disposition des médecins de Monaco
et ceux des communes environnantes afin
qu’ils puissent eux-mêmes explorer leurs patients.
37
LE Centre Cardio-Thoracique > Cardio-pédiatrie
dr françois bourlon
l’association Children & Future organise, chaque année, une course
pédestre sur le Port de Monaco ; elle permet de collecter des fonds
qui sont généreusement reversés au Centre Cardio-Thoracique.
Depuis son ouverture, le Centre Cardio-Thoracique s’est toujours
organisé pour traiter les enfants atteints de malformations cardiaques, soit avec son équipe permanente, soit en faisant appel à des
experts venant de Paris (Dr Yves Lecompte), de Suisse (Dr René
Prétre) ou des États-Unis (Pr Jan Quaegebeur). Ces trois praticiens
étant particulièrement qualifiés pour le traitement chirurgical des
malformations congénitales complexes, aussi bien chez le nouveauné, que l’enfant et l’adulte.
Pour les urgences néonatales, le CCM est conventionné avec les
services de pédiatrie ou de réanimation néonatale du CHU de Nice
et accueille en permanence les détresses néonatales compliquant
les malformations cardiaques congénitales. Le Centre a acquis une
réputation particulière, notamment dans l’intervention de Ross qui
consiste à remplacer la valve aortique par la propre valve pulmonaire de l’enfant, avec mise en place, en position pulmonaire, d’une
valve humaine. Cette intervention très risquée est effectuée même
chez les nouveaux-nés, avec des résultats très satisfaisants. Elle permet la croissance des enfants et celle de la valve sans traitements
anticoagulants qui sont toujours très difficiles à manipuler dans
cette tranche d’âge.
La formation des médecins
Il existe également de nombreux bénévoles particuliers qui aident à la
prise en charge d’enfants. Un autre volet de l’action humanitaire est
représenté par l’enseignement délivré aux médecins venant en formation à Monaco. Actuellement, deux axes principaux sont développés :
l’un vers la Mauritanie avec la construction d’un petit centre pouvant
explorer et opérer les patients sur place ; l’autre vers le Maroc, à Casablanca, où une connexion a été établie avec l’association « Les Bonnes
Œuvres du Cœur », qui effectue déjà des explorations et des cures
chirurgicales d’enfants atteints de cardiopathies congénitales.
Le rôle du Centre Cardio-Thoracique
Actuellement, environ 60 enfants de moins de 15 ans sont opérés chaque année. À ce chiffre, il faut ajouter autant d’interventions se faisant par cathétérisme interventionnel (fermeture de communications
anormales, ouverture de valves, dilatation de certains vaisseaux). Au
total, ce sont donc environ 130 à 140 patients qui sont pris en charge
annuellement au Centre Cardio-Thoracique.
Une autre activité est la cardiologie anténatale. Celle-ci a fait
d’énormes progrès depuis deux décades, permettant le diagnostic
des malformations et la prise en charge rapide des nouveaux-nés
qui ont été dépistés.
L’action humanitaire
L’action humanitaire du Centre repose sur toute une chaîne. Le plus
souvent, les enfants viennent grâce à l’organisation de l’Association
Rencontres Africaines de Cannes qui va sélectionner les enfants sur
place, s’occuper du transport par voie aérienne en association avec
Aviation sans Frontière, et qui va soumettre les enfants au Centre Cardio-Thoracique. Cette association compte des familles de bénévoles
pour l’accueil pendant le séjour dans notre région.
Cette action est en grande partie supportée par l’aide financière
de nombreuses associations caritatives monégasques (MAP, AMADE, Croix-Rouge monégasque, Fondation Princesse Grace, Ordre
de Malte, Zonta Club). Leur aide permet la prise en charge du
matériel consommable pour la réalisation des interventions. Enfin,
38
centre d’imagerie médicale
de monaco (cIMm)
scanner
© EPI COMMUNICATION
mammographie
irm
les docteurs michel-yves mourou et jean-michel cucchi
Le CIMM, Centre d’imagerie médicale de Monaco, est
un exemple de la complémentarité entre un secteur public et un secteur privé auquel un grand nombre de patients sont attachés. Les
relais entre le CHPG et le CIMM fonctionnent parfaitement, assure le
docteur Michel-Yves Mourou, ce qui permet d’éviter le départ de certains patients hors de Monaco. Globalement, entre les résidents, ceux
qui travaillent à Monaco et la population proche, ce sont 100 000
personnes qui bénéficient de l’imagerie médicale monégasque. À l’exception de la radiologie interventionnelle qui est l’un des fleurons du
CHPG, le CIMM peut faire face à toutes les demandes d’imagerie.
Créé il y a plus de vingt ans par les docteurs Michel-Yves Mourou et
Jean-Michel Cucchi, le CIMM, implanté dans le quartier de Fontvieille,
reçoit plus d’une centaine de patients par jour.
radiologie a capteurs plans
Le CIMM est donc un centre privé qui dispose des technologies les
plus modernes de l’imagerie médicale.
echographie
• deux appareils d’échographie Toshiba dernière génération Xario –
XG, réalisant l’ensemble des indications échographiques, y compris
un module spécial pour l’échographie doppler ;
Son installation comprend notamment :
• un IRM Philips (1,5 Tesla Release 2.6). Cette nouvelle résonance
magnétique a été installée en septembre 2008, et possède les dernières mises à jour technologiques particulièrement pour l’étude
mammaire ;
• l’exploration sénologique est réalisée avec un appareillage numérique et une salle de sénologie interventionnelle (ponctions sous
échographie, mammotomes, repérages…), à laquelle s’ajoute une
deuxième salle mammographique numérique dernière génération
avec tomosynthèse (installée au quatrième trimestre 2008 qui devrait être la première ou l’une des toutes premières de l’Hexagone).
• un scanner Philips brillance 40 pouvant effectuer toutes les indications diagnostiques actuelles ;
• l’exploration dentaire est assurée tant par le scanner que par un
nouvel appareil panoramique totalement numérisé Planméca ;
Depuis plusieurs années, l’exploration mammaire s’étend de la mammographie numérique à la biopsie, en passant par l’IRM. À Monaco, le
dépistage du cancer du sein est réalisé depuis plus de quinze ans ; celui
de l’ostéoporose l’est également (mais il n’est pas encore remboursé
par les caisses sociales).
• un appareillage d’ostéodensitométrie, indispensable à la recherche
d’ostéoporose dont on connaît aujourd’hui l’importance pour la
mise en place d’un dépistage ou d’une surveillance thérapeutique ;
• un appareillage de radiologie conventionnelle à capteurs plans
avec, depuis octobre 2008, les nouveaux capteurs plans dynamiques. Cette installation réalise toutes les explorations (ostéo-articulaire, digestif, urinaire, pulmonaire, génital interne) ;
Au total, le Centre d’imagerie médicale de Monaco répond aux besoins
d’un grand nombre de patients qui souhaitent une structure privée de
grande qualité inscrite dans leurs habitudes.
40
© CENTRE DE PRESSE
L’institut monégasque de médecine et chirurgie sportive est
en activité depuis février 2006. Mitoyen du Centre cardio-thoracique,
son aîné, il est implanté avenue d’Ostende, au-dessus du Port Hercule.
Ses chambres ultramodernes, parfaitement isolées et climatisées ont
vue sur le port et le Rocher.
L’Institut est dédié à la médecine et à la chirurgie ostéo-articulaires,
et accueille toute personne, sportive ou non, en offrant une expertise
à trois niveaux :
• conseil préventif afin d’améliorer la performance ;
• indication d’une thérapeutique médicale ou chirurgicale ;
• rééducation ou réadaptation
Tradition médicale
et modernité thérapeutique
L’esprit IM2S c’est l’art de
conjuguer les savoir-faire,
d’allier la tradition médicale
et la modernité thérapeutique avec rigueur, imagination
et humanisme, pour atteindre
la meilleure qualité des soins
pour tous.
Tous les membres des équipes médicale, paramédicale et administrative de l’Institut sont les dépositaires d’acquis professionnels spécifiques : le savoir recevoir, la permanence quotidienne et le souci du détail.
Ils connaissent les rites et les usages qui transforment le plus
simple des services en un moment privilégié. C’est un art,
c’est leur talent, c’est leur métier.
Donner leur meilleur pour le faire partager et leur volonté de
renouer avec l’essentiel, font de l’IM2S un des acteurs de la
santé monégasque.
Outre une démarche de soin médical performant et éthique,
l’Institut s’attache à mettre en place des formations thématiques au travers de congrès, EPU ou chirurgies live.
Ceci constitue un axe de développement important pour
l’Institut et ses praticiens.
Toute l’équipe médicale se mobilise autour de ce projet et
sera heureuse d’échanger, de partager et d’apporter son
concours au développement de l’organisation de congrès en
Principauté.
L’équipe médicale de l’IM2S est composée de médecins permanents ou réguliers, sachant que des médecins étrangers peuvent y
être appelés pour des interventions particulières. Le plateau technique de l’IM2S dispose de cinq blocs opératoires, d’une salle de
soins post-interventionnels avec huit postes, d’une imagerie dédiée
exclusivement à l’ostéo-articulaire (RX numérique, IRM ouverte,
échographie, ostéo-densitométrie).
Les pôles d’activité
• Chirurgie et anesthésie : genou, cheville / pied, épaule, hanche,
rachis, coude / poignet / main, veines.
• Médecine et traumatologie du sport :
- consultations douleurs musculaires et articulaires :
- tests spécifiques : test d’effort, isocinétisme, ondes de choc, électromyogramme, réentraînement médicalisé, ostéo-densitométrie.
• Rééducation : balnéothérapie, huber, box massage, box physiothérapie, salle de rééducation, salle de musculation, salle de cardio-training
+ mise en place de la rééducation médicalisée 7 jours sur 7.
• Imagerie : imagerie numérique, IRM ouverte, échographie,
ostéo-densitométrie.
• Podologie • Nutrition-Diététique.
• Urgences traumatologiques 7 jours / 7
Docteur Philippe BALLERIO > directeur général de l’IM2S
42
L’organisation médicale
• Urgences traumatologiques
Dr Philippe Repiquet et Dr Cécile Bertrand
Urgences traumatologiques, traumatologie du sport
• Chirurgie ostéo-articulaire
Dr Enrico Arnaldi > Épaule, genou : ménisque, ligament
Dr Philippe Ballerio > Arthroplasties, rachis, traumatologie
Dr Julien Cazal > Hanche, genou, cheville, pied
Dr Jean-Pierre Franceschi > Hanche, genou : prothèse, ménisque,
ligament
Dr Nicolas Jacquot > Épaule, hanche, genou : arthroscopie, prothèse
et ligaments
Dr Bruno Lussiez > Coude, poignet, main
Dr Michel Maestro > Pied, cheville, hanche, genou
Dr Bernard Massini > Neurochirurgie, rachis
Dr Abdou Sbihi > Hanche, genou : prothèse, ménisque, ligament
Dr Bernard Schlatterer > Genou, hanche, pied, cheville
• Phytothérapie
Dr Jean-Jacques Campi > Phytothérapie clinique, ostéopathie,
médecine manuelle
• Imagerie médicale / IRM
Dr Jean-Michel Cucchi
Dr Michel-Yves Mourou
Dr Giuliano Michelozzi
• Échographie
Dr Patrick Coudert
• Ostéodensitométrie, rhumatologie
Dr Jean-Louis Brunetto
• Chirurgie de la veine
Dr Sylvain Chastanet
Dr Paul Pittaluga
• Écho-doppler
Dr Olivier Rousset
• Anesthésie Algologie
Dr Xavier Maschino > Anesthésiste-réanimateur
Dr Thierry Ould > Anesthésiste-réanimateur
• Plateau d’explorations fonctionnelles
Dr Jean-Marc Parisaux > Isocinétisme, posturographie
Dr Stéphane Bermon > Tests cardio-respiratoires et métaboliques
Dr Jean-Louis Brunetto > Électromyogramme
Hervé Belleguie > Rééducation médicalisée
Jean-Philippe Ringwald > Ostéopathie
• Consultation médecine et traumatologie du sport
Dr Stéphane Bermon
Dr Jean-Marc Parisaux
Dr Jean-Louis Brunetto
Médecine du sport (dopage, nutrition…), traumatologie du sport
(épaule, rachis, genou…), ostéopathie, médecine manuelle
Dr Gian Carlo Raffermi > Traumatologie et médecine du sport,
vertébrothérapie, ostéopathie
• Podologie du sport, posturologie
Florent Audat > Podologie du sport, posturologie
• Diététique, nutrition
Séverine Olivié > Diététicienne, nutritionniste du sport
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Chirurgie assistée par ordinateur
dans les prothèses totales du genou
La recherche et l’innovation
La recherche et l’innovation constituent un axe de développement majeur pour l’IM2S. Ce pôle travaille sur les nouvelles technologies et la
mise en lumière d’avancées médicales et chirurgicales en Principauté,
mais aussi à l’étranger.
L’IM2S profite d’installations et d’équipements permettant d’organiser des rencontres médicales de manière régulière tout au long de
l’année. À titre d’exemple, une salle de conférence située au dernier
étage permet une liaison audio et vidéo avec les salles d’opération, et
peut accueillir une quarantaine de personnes.
C’est grâce à ces équipements modernes que l’IM2S peut organiser
régulièrement différentes conférences et autres cours de formation.
Le Docteur Bernard Schlatterer nous décrit ci-après
l’atout qu’un système de navigation représente pour
certaines interventions.
Le système de navigation fonctionne sur les plates-formes matérielles de navigation chirurgicale et permet un déroulement plus précis
des actes chirurgicaux comme le positionnement des implants du
genou et du ligament croisé antérieur. Il combine les informations
concernant l’anatomie du patient et les connaissances statistiques
préopératoires. Le déroulement de l’intervention est ainsi adapté à
l’anatomie du patient. L’alignement du morphotype (Fig. 1 et Fig. 2)
et l’orientation précise des implants prothétiques sont des facteurs
essentiels pour préserver l’usure du polyéthylène et assurer une longévité prothétique. Des travaux récents comparant les résultats des
prothèses totales de genou implantées avec un système de chirurgie
assistée par ordinateur et ceux d’un groupe témoin implanté avec une
instrumentation conventionnelle ont montré de meilleurs résultats radiographiques dans le groupe navigué. L’intérêt de la navigation est
donc essentiellement de mieux aligner chaque implant dans le plan
frontal en référence à un axe mécanique d’implantation optimum de
90 °. La station de travail inclut des caméras qui émettent des signaux
infrarouges et reçoivent ceux envoyés par des marqueurs réfléchissants qui sont fixés aux outils du chirurgien, et lui permet ainsi de
voir la position de ses instruments chirurgicaux en temps réel et en 3
dimensions. Le système aide le chirurgien dans la mise en place du déroulement de l’intervention avec une précision inférieure au millimètre
avec possibilité d’approche moins invasive. Ce système de navigation
s’utilise sans acquisition d’imagerie préopératoire.
• L’intervention commence par la mise en place d’un système référentiel
fémorale et tibiale fixée sur chaque pièce squelettique.
• La définition des repères squelettiques permet de planifier le positionnement des implants. Le plan de la coupe fémorale distale et tibiale
reste perpendiculaire à l’axe mécanique.
Les chirurgies live
Depuis le début de l’année 2008, un samedi par mois, une intervention
est retransmise en direct du bloc en salle de conférence. Cette idée
originale a pour but de présenter les différentes interventions chirurgicales pratiquées quotidiennement, mais également des techniques
innovantes.
Ainsi, en mai 2008, le docteur Ronan Treacy, chirurgien orthopédique
au sein du Royal Orthopaedic Hospital de Birmingham, a pu présenter
une nouvelle thérapeutique pour l’arthrose du sujet jeune sportif : le
Birmingham hip resurfacing (BHR).
Les enseignements post-universitaires
Des EPU sont organisés à plusieurs reprises tout au long de l’année.
Ces formations permettent de réunir des praticiens autour de sujets
scientifiques et médicaux d’actualité.
Les congrès
L’IM2S a organisé son premier congrès le 21 juin 2008 : « Ingénierie
du soin médical : du concept au patient. » L’objectif de cette journée
était d’allier les communications médicales aux réflexions sur l’ingénierie de santé. Le Congrès de l’IM2S va devenir un rendez-vous
annuel. La deuxième édition est prévue le 20 juin 2009.
44
Ce dernier se définit par 2 points (exemple du fémur) :
- le centre de la tête fémorale est obtenu par acquisition cinématique.
Des mouvements de circumduction du squelette fémoral s’effectuent
à partir d’un point pivot qui correspond au centre de la tête fémorale. Le nuage de points tracé par le système référentiel du fémur
modélise une sphère dont le centre est calculé par un algorithme ;
- le point distal est obtenu en plaçant la pointe d’un palpeur navigué,
au niveau du sommet de l’échancrure intercondylienne.
Pour contrôler la rotation, un deuxième axe est construit à partir du
sommet des 2 condyles postérieurs numérisés. Le troisième axe se
définit par le produit vectoriel des 2 autres.
• Le bone morphing consiste à reconstruire en 3D l’épiphyse du patient (équivalent au scanner préopératoire) par krigeage du modèle
générique à partir des acquisitions de surface obtenues en cours d’intervention. Le calcul automatique des points les plus distaux et des
points les plus postérieurs s’effectue après numérisation des condyles.
L’application d’une platine naviguée sur les coupes osseuses permet
de vérifier leur précision. La mobilité, l’équilibrage ligamentaire et
l’alignement final du membre inférieur sont contrôlés après la mise
en place des implants d’essais.
Nous avons choisi d’équiper l’Institut Monégasque avec une nano
station portable pour plusieurs raisons :
- miniaturisation de la station lui permettant d’être facilement transportable ;
- service de maintenance assurant une mise à jour régulière des
logiciels ;
- ce système de navigation fonctionne avec plusieurs logiciels permettant son utilisation dans les prothèses totales de genou, les ostéotomies correctrices, les prothèses d’épaule et le vissage pédiculaire
pour la chirurgie rachidienne.
© CENTRE DE PRESSE
Le genou est une des articulations piliers de la traumatologie du sport.
Le directeur de l’IM2S, le docteur Philippe Ballerio me confie à temps
plein le développement de cette articulation autour d’une équipe déjà
très performante. Congrès, publications devraient rapidement traduire
une activité clinique importante.
Dr Bernard SCHLATTERER > Chirurgie orthopédique
et traumatologique
45
CENTRE médical international
de monaco (cmim)
balance master
Le Centre médical international de Monaco (CMIM) est un
centre médical multidisciplinaire créé en 1998, situé à Fontvieille,
dans un immeuble prestigieux : l’Athos Palace. Il se caractérise avant
tout par une équipe médicale de haut niveau, exerçant à la fois en
libéral et dans d’autres institutions (Centre hospitalier Princesse
Grace, Association sportive de Monaco). Les spécialités représentées
sont l’oto-rhino-laryngologie, l’ophtalmologie et la médecine du
sport. Une orthoptiste, une optométriste, un kinésithérapeute et une
psychologue complètent l’effectif du centre.
Le staff médical dispose d’un plateau technique de tout premier ordre,
qui le place au niveau des meilleurs services hospitalo-universitaires
européens. Nous citerons, sans être exhaustifs :
• en ORL : explorations du système auditif, vidéo-nystagmographie
computérisée, stabilométrie computérisée sur plate-forme Equitest,
explorations vidéo-endoscopiques des voies aérodigestives
supérieures, vidéostroboscopie laryngée, traitement par laser et par
radiofréquences… ;
• en ophtalmologie : champ visuel automatisé, échographie oculaire,
analyseur des fibres optiques, OCT, angiogaphie numérisée, traitements de la rétine par différents lasers et par injections intravitréennes dans une salle dédiée, vidéo-oculographie, tests d’acuité visuelle
dynamique computérisée , électrorétinogramme… ;
• en médecine du sport : un échographe couleur 3D, une plateforme d’exploration computérisée de la proprioception statique et
dynamique, la réalisation d’injections intra-articulaires de facteurs
de croissance…
Outre les activités spécifiques à chacune des spécialités médicales représentées, le CMIM a développé des activités transversales de haut
niveau dans différents domaines. Nous évoquerons principalement :
• les troubles de l’équilibre et de la posture : l’exploration des vertiges
et des troubles de l’équilibre bénéficie des compétences complémentaires de chacun des acteurs du centre, qu’il s’agisse des troubles
de l’équilibre du sportif (proprioception, vision du sportif…), de la
personne âgée ou de ceux liés à une atteinte de l’oreille interne. Au fil
equitest
des ans, le CMIM a acquis une notoriété dans ce domaine, qui s’étend
à tout le département français voisin et à la Ligurie ;
• les troubles du langage de l’enfant : l’audition et la vue étant indispensables à l’acquisition du langage, c’est tout naturellement que
l’équipe s’est intéressée, depuis de nombreuses années, aux troubles spécifiques du langage écrit, plus couramment évoqués sous les
termes de dyslexie et dysgraphie. Aujourd’hui, les ORL, ophtalmologues, orthoptistes et psychologues du centre unissent leurs efforts
pour aider les enfants atteints de ces troubles, en utilisant les outils
les plus performants dans l’évaluation et la prise en charge (bilans
sensoriels auditifs et visuels, recherche de syndromes de déficience
posturale, rééducation posturale et neurovisuelle, prismation, rééducation sur plate-forme, psychothérapie…). Cette activité se développe
aujourd’hui en réseau avec les autres acteurs de la Principauté et du
département français voisin intervenant dans les troubles du langage
de l’enfant (enseignants, orthophonistes, psychologues cliniciens).
En parallèle à cette activité d’explorations et de traitements, les intervenants du CMIM organisent très régulièrement des sessions d’enseignement post-universitaires, des conférences et des congrès. Un staff
multidisciplinaire de pathologie thyroïdienne y a lieu également de
façon régulière depuis plusieurs années. Enfin, un programme de recherche sur les troubles du langage écrit est sur le point d’être initié.
• Docteur Pierre Lavagna, ORL, chef de service au CHPG
• Docteur Sandrine Canivet, ORL, chef de service adjoint
au CHPG
• Docteur Jean-Marc Riss, ophtalmologue, chef de service
adjoint au CHPG
• Docteur Yasmine Ounnoughene, ophtalmologue,
ancien chef de clinique aux Quinze-Vingts (Paris)
• Docteur Philippe Afriat, médecin du sport, ASM football
• Faustine Lepoivre, orthoptiste
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monte-carlo lifecheck (mclc)
dr michael mc namara
scanner
souhaitant découvrir cette forme de bilan de santé préventif, lors
d’un séjour pendant un congrès, par exemple. Le Monte-Carlo
LifeCheck a également mis en place un programme de tourisme
médical qui permet en même temps de profiter de la Riviera, et de
réaliser un séjour diagnostic check-up préventif.
En Principauté de Monaco, le Monte Carlo LifeCheck (MCLC),
centre de diagnostic préventif créé par le docteur Michael McNamara,
a été le premier au niveau européen à pratiquer, en une heure, des bilans de santé complets. Il continue encore aujourd’hui, grâce aux équipements de très haute technologie comme le scanner VCT multicoupe
64 barettes et l’IRM EchoSpeed 1,5 Tesla. Ces matériels bénéficient
d’un changement d’équipement à chaque mise à jour, afin d’accroître
leurs performances.
Un second centre MLCC, similaire au concept monégasque, a été crée
à Moscou, dans le plus luxueux des hôtels de la ville, le Ritz Carlton,
situé à seulement quelques mètres de la Place-Rouge. Ce concept de
tourisme médical se marie parfaitement avec la beauté des lieux et le
savoir-faire de l’équipe médicale, la plus compétente dans le domaine
du bilan de santé par imagerie médicale.
MCLC
Le scanner VCT multicoupe 64 barettes permet une exploration non
invasive des principaux organes vitaux, entre autres des examens
tels que la coronarographie, le scanner des poumons, la coloscopie
virtuelle, tous les organes de l’abdomen et la colonne vertébrale.
Avec l’IRM EchoSpeed 1,5 Tesla, on obtient des images de haute
résolution du cœur, des artères carotides, de la prostate et des organes féminins (utérus, ovaires). Il permet aussi de dépister de manière
la plus précoce, sans l’utilisation de rayon X, le cancer du sein avec
la mammographie IRM. L’IRM est également indiquée pour l’analyse en haute résolution de toutes les articulations du corps (genou,
épaule, hanche, cheville, main).
Pour l’examen de base qui ne dure qu’une heure environ, le patient
garde ses vêtements et aucune injection n’est requise. Seule la coloscopie virtuelle nécessite une préparation du côlon la veille. Très fiable
et bien toléré par les patients, cet examen permet une détection des
polypes et des tumeurs, mais sans les risques associés à une coloscopie conventionnelle, et sans douleur, aucune sonde n’étant introduite à l’intérieur du corps. Il faut savoir qu’actuellement, le cancer du
côlon est la deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer
du poumon, et que seule une détection précoce des polypes permet
de diminuer les risques de développer un tel cancer.
Le check-up au Monte-Carlo LifeCheck inclut aussi une analyse de
sang complète qui comprend les paramètres les plus importants, parmi
lesquels les profils lipidiques et les marqueurs tumoraux.
Le Monte-Carlo LifeCheck compte un effectif de sept personnes
et deux médecins qui se tiennent à la disposition des confrères
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Le Centre d’Hémodialyse Privé de Monaco (CHPM) a été créé
en 1988 par le docteur Henry Fitte, néphrologue, pour apporter à la
Principauté de Monaco une structure spécialisée dans le traitement
de l’insuffisance rénale chronique terminale. Le CHPM appartient au
2e opérateur français de santé, le Groupe Vitalia, depuis 2007.
© chpm
© la gazette de monaco
centre
d’hémodialyse
de patients chroniques de Monaco et des Alpes-Maritimes.
L’équipe médicale est animée par le docteur Henry Fitte, médecindirecteur entouré de ses collaborateurs. Les médecins du Centre
Hospitalier Princesse Grace (CHPG) y interviennent par conventions.
L’équipe soignante, technique et administrative comprend trente
personnes.
Le CHPM accueille des patients insuffisants rénaux chroniques et
vacanciers toute l’année et dispose de 19 postes d’hémodialyse dotés
de générateurs de dernière génération et d’une production d’eau
pure osmosée sur double osmose inverse de haute performance. Il
réalise environ 15.000 hémodialyses annuelles et traite une centaine
Le CHPM collabore avec les structures hospitalières et privées de
la Principauté de Monaco ainsi qu’avec le CHU de Nice Pasteur et
l’Hôpital de Menton, notamment pour les replis, les hospitalisations,
les greffes rénales.
au dossier grâce à un accès spécifique permanent ou momentané,
selon les droits qui leurs sont attribués.
Askamon a principalement deux concurrents internationaux : l’un
australien, l’autre canadien. Mais, selon le docteur Patrick Coudert,
Monaco a l’avantage d’être en Europe et d’avoir la confiance des
Européens, tout en ayant des liens étroits avec le monde anglosaxon. Une situation géopolitique de neutralité idéale.
Askamon a passé de premiers accords lors des Jeux des petits États
en 2007, mais aussi dans le cadre des Masters Series de Monte-Carlo
et de Roland Garros, puis avec l’AS Monaco, la Ligue nationale de
football, l’équipe de France de football (professionnels et espoirs),
la Ligue de basket-ball et celle de hand-ball. Des discussions sont
évidemment en cours avec d’autres ligues ou fédérations.
Techniquement, Askamon utilise le principe du Click & StoreTM, qui
permet d’éviter la frappe en favorisant les clics. Financièrement, un
abonnement est facturé à chaque sportif, sachant qu’en pratique,
ce sont les organisations qui prennent son coût en charge.
Une solution qui doit séduire de nombreux responsables et acteurs
du monde sportif, dont les athlètes et l’ensemble du corps médical
ou les auxiliaires responsables des soins.
Askamon : derrière cette dénomination, qui associe Askepios, le
dieu du sport, le « a » d’athlète et « mon » comme Monaco, se cache une idée novatrice, une solution informatique pour les données
médicales des sportifs de haut niveau. L’idée a germé dans l’esprit
du docteur Patrick Coudert, médecin du sport et des Monte-Carlo
Series, qui l’a présentée au Prince Albert II en 2005.
Le principe est simple : permettre, grâce à Internet et à la centralisation des données, de pouvoir consulter, partout et à tout moment, le
dossier médical d’un sportif, notamment les prescriptions, comptes
rendus, courriers et examens radiologiques/IRM antérieurs. Au lieu
de garder les données d’un sportif chez tel ou tel médecin, elles sont
hébergées à distance, ce qui permet de créer un outil statistique
intéressant pour la recherche, et surtout de coordonner les soins.
Tout est enregistré, des blessures diagnostiquées aux traitements
dispensés. Le gain de temps est considérable ; en outre, on peut
éviter de nouveaux examens. Médecins, mais aussi kinésithérapeutes, nutritionnistes, physiologistes, podologues… peuvent accéder
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