T94-2b-2156

Table ronde : Quelle chimioprophylaxie pour le
militaire en opération ?
Vers une harmonisation des stratégies.
[Round table: "Which chemoprophylaxis for the military in the field ?
Towards a harmonisation of strategies"]
Modérateurs : G. BOECKEN & R. LAROCHE
Les textes complets sont publiés dans Méd trop, 2001, 61, 51-86
Malaria prevention and control in the United
States military.
L. L. Robert
Key words: malaria - malaria prevention malaria control - military - personal protection
M
alaria continues to be a serious threat to deployed military forces in many areas of the World. United States
experiences during, and lessons learned from, World War II,
Viet Nam, and Somalia have significantly changed the way that
military planners, medical and preventive medicine personnel
are facing the malaria challenge. Currently, the US military has
a powerful arsenal of educational courses and materials, personal protective measures, and malaria surveillance and control
techniques in place to fight malaria. These new tools will
hopefully reduce malaria morbidity and mortality during
military deployments in the future.
Résumé : Prophylaxie du paludisme dans l’armée des États-Unis.
Le paludisme est toujours une crainte importante pour les forces
armées déployées dans de nombreuses régions du globe. Les expé riences vécues par les Etats-Unis, et les leçons qu’ils en ont retiré
lors de la Seconde Guerre mondiale, la guerre du Viêt-Nam et celle
de Somalie ont modifié de façon significative la manière dont les
responsables militaires et les personnels de santé font face à ce défi.
Actuellement, les militaires américains disposent d’un arsenal puis sant pour combattre le paludisme: éducation sanitaire, mesures
individuelles de protection, surveillance du paludisme et mesures de
lutte sont autant d’outils qui réduiront la morbidité et la mortalité
liées au paludisme dans les déploiements militaires à venir.
Mots-clés: paludisme - prophylaxie - lutte antipaludique armées - protection individuelle
is prescribed for areas without chloroquine-resistant
Plasmodium falciparum, while mefloquine (250 mg once/week)
is recommended for areas with chloroquine-resistance.
Doxycycline is the first choice regimen for mefloquine-resistant areas and an alternative to mefloquine when this medication is contraindicated or not tolerated. The combination
chloroquine-proguanil represents the alternative chemoprophylactic regimen when mefloquine and doxycycline are
contraindicated or not tolerated.
Résumé : Le point de vue de l’armée italienne sur la chimioprophylaxie
antipaludique.
Hautement exposés au risque de paludisme, les troupes en opéra tions dans les régions tropicales doivent bénéficier des régimes che moprophylactiques les plus performants en termes d’efficacité, de
tolérance, et d’observance. A cet égard, les dispositions actuelles de
l’armée italienne s’appuient sur les récentes expériences dans des
régions tropicales qui montrent que la chimiprophylaxie par la
méfloquine est aussi bien tolérée que l’association chloroquine/pro guanil avec une efficacité et un taux d’observance meilleurs au
moins parmi les militaires. La chimioprophylaxie est assuré par une
prise hebdomadaire de 300 mg de choloroquine base dans les
zones sans chloroquinorésistance et de 250 mg de mélfloquine
dans des zones de chloroquinorésistance. La doxycline
(100 mg/jour) est utilisée en première intention dans les zones de
méfloquinorésistance ou en option si la mefloquine est contraindi qué ou non-toléré.
Mots-clés: paludisme - chimioprophylaxie - méfloquine chloroquine - proguanil - doxycycline - armée
Experiences with malaria chemoprophylaxis
in Dutch troops.
A. Hopperus Buma & P. Van Thiel
The Italian Army standpoint on malaria chemoprophylaxis.
M.S. Peragallo
Key words: malaria - chemoprophylaxis - mefloquine chloroquine - proguanil - doxycycline - army
S
oldiers on duty in tropical areas are at high risk of malaria and need chemoprophylactic regimens which may ensure the best efficacy, tolerability and compliance. Current Italian
Army guidelines are based on recent military experiences in
tropical areas, where mefloquine prophylaxis was as well tolerated as combination treatment with chloroquine and proguanil but more effective and easier to comply with, at least
among soldiers. Chloroquine alone (300 mg base once/week)
Key words: Malaria - Army - Chemoprophylaxis
T
his article describes the situation for malaria chemoprophylaxis among Dutch military personnel. Any malaria
chemoprophylaxis advice given to Dutch troops is based on
a close co-operation between national military and civilian
experts. Most studies, related to a deployment in Cambodia,
describe the experiences with mefloquine. Overall it has been
well tolerated. From an African deployment, it has been learned that anticircumsporozoite antibodies could be demonstrated in 11% of the personnel. Future options for Dutch
troops will concentrate on atovaquone/proguanil and tafenoquine. Furthermore some kind of individualisation will be
accepted. In conclusion malaria in Dutch troops has remained
a manageable problem but vigilance remains necessary.
Situation et perspectives en prophylaxie antipaludique
162
Résumé : L’expérience de l’armée néerlandaise en matière de chimioprophylaxie antipaludique.
Cet article fait le point sur les moyens de chimioprophylaxie antipa ludique utilisés dans l’armée néerlandaise. En matière de chimio prophylaxie antipaludique, toutes les recommandations reposent
sur une étroite coopération entre les experts militaires et civils. La
plupart des études, liées à un déploiement des troupes au
Cambodge, concernent la méfloquine dont la tolérance était glo balement bonne. Une opération en Afrique a montré que la pré sence d’anticorps anti-circumsporozoïtes pouvait être mise en évi dence chez 11% des militaires. Les options futures pour les troupes
néerlandaises se sont fixées sur l’association atovaquone-proguanil
et sur la tafénoquine. Cependant, un certain degré d’individualisa tion sera accepté. En conclusion, le paludisme a été, jusqu’à pré sent, un problème bien contrôlé parmi les troupes néerlandaises,
mais la vigilance reste de mise.
are in areas of high transmission. Treatment protocols have been
defined as a function of Plasmodium drug sensitivity in each coun try. For all West African nations except Nigeria, the protocol
involves a combination of choroquine and proguanil at a dose of
300 mg per week and 200 mg per day respectively. For Central
African nations in the south and east as well as for Nigeria, either
mefloquine at a dose of 250 mg per week or doxycycline at a dose
of 100 mg per day are used. Although acceptance has been slow,
use of impregnated bednets is now an integral part of the preven tion strategy. The insecticide used inside the country is deltametrin,
but other products may be used during extraterritorial operations
depending on vector sensitivity in the facilities host country. Vector
control by spraying of insectides in and eliminating larval deposits
is also an important part of the prevention strategy used by the
Senegalese army which maintains a mobile unit for that purpose.
Key words: malaria - prophylaxis - army - Senegal
Mots-clés: paludisme - armée - chimioprophylaxie
Prophylaxie du paludisme dans les armées :
l’expérience du Sénégal.
Malaria prophylaxis/radical cure: Recent
experiences of the Australian defence force.
M. Edstein
I.S. Fall, K.M. Ba-Fall, S.B. Gning, S. N’doye,
I. Diop & B. Wade
Mots-clés: paludisme - prophylaxie - armée - Sénégal
P
ar ses nombreuses interventions en Afrique subsaharienne, l’armée sénégalaise a acquis une expérience considérable dans la prophylaxie du paludisme. Jusqu’au début des
années 90, la chimioprophylaxie à base de chloroquine était systématique, même à l’intérieur du pays pendant la période de
transmission. Cette chimioprophylaxie a été finalement abandonnée pour être remplacée par le traitement précoce des cas,
facilité par la disponibilité d’un personnel qualifié dans toutes
les casernes. Cependant, lorsque les troupes sont amenées à
intervenir à l’étranger, en Afrique subsaharienne, la chimioprophylaxie est systématique car la majeure partie de la population sénégalaise vit en zone sahélienne sans véritable
prémunition par rapport au paludisme et les pays d’accueil
sont souvent en zone de forte transmission. Cette chimioprophylaxie est bien stratifiée en fonction de la sensibilité du
Plasmodium aux médicaments dans le pays hôte. En Afrique
de l’ouest, en dehors du Nigeria, la chimioprophylaxie retenue
est l’association chloroquine-proguanil à raison de 300 mg de
chloroquine par semaine et 200 mg de proguanil par jour. Pour
les pays d’Afrique centrale, du sud, de l’est et le Nigeria, deux
molécules ont été retenues : la méfloquine à la posologie de
250 mg par semaine ou la doxycycline à raison de 100 mg par
jour. L’utilisation de moustiquaires imprégnées est aujourd’hui une stratégie essentielle dans l’armée, même si elle a mis
du temps à se généraliser. L’insecticide utilisé à l’intérieur du
pays est la deltamétrine, mais il peut être changé en cas d’intervention à l’étranger en fonction de la sensibilité des vecteurs.
La lutte antivectorielle par la pulvérisation intradomicilaire
d’insecticides rémanents et la destruction des gîtes larvaires
péridomiciliaires est aussi une stratégie importante de l’armée
sénégalaise qui dispose pour cela d’une unité mobile.
Abstract: Malaria prophylaxis in the armed forces: experience from
Senegal.
The Senegalese army has acquired extensive experience in malaria
prophylaxis in Sub-Saharan Africa. Until the early 90s, chloroquinebased drug prophylaxis was routinely administered during the
transmission season. Currently this policy has been abandoned at
home in favour of early treatment of infection. This change was
made possible by the presence of qualified staff in all barracks. For
extraterritorial interventions in Sub-Saharan Africa, drug prophy laxis is still used since most of the Senegalese population lives in the
Sahelian zone without immunity to malaria and most host countries
Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94 , 2 bis, 162-164
Key words: malaria - Australia - Bougainville - Thailand chemoprophylaxis - tafenoquine - doxycycline - mefloquine
S
ince the eighties, the Australian Defence Force has deployed
troops in malaria-endemic areas: Cambodia, Somalia, and
East Timor. Currently, doxycycline is used as first line prophylactic drug and mefloquine is recommended for those
who cannot tolerate the antibiotic. In 1998, the Australian
Defence Force participated in the evaluation of tafenoquine
for prophylaxis of both falciparum and vivax malaria in Thai
soldiers. At the completion of this six-month study, 29 of 205
soldiers had come down with malaria including eight with
falciparum malaria, 20 with vivax malaria, and one with mixed
infection. A total of 28 of the 101 soldiers in the placebo group
were infected with malaria as compared with only one of the
104 soldiers in the tafenoquine group. In 1999, another study
was started on the island of Bougainville to compare the effectiveness a 3-day course of tafenoquine and a 14-day course of
primaquine for radical cure of vivax malaria. At the present
time, 411 soldiers have completed the study including 201 in
tafenoquine arm and 210 in primaquine arm. Seven soldiers
in each arm developed vivax malaria after returning to
Australia. These results indicate that tafenoquine is not superior to primaquine in preventing vivax malaria. However study
participants prefer the shorter course using tafenoquine.
Résumé : L’expérience récente de l’armée australienne dans la chimioprophylaxie et la cure radicale anti-paludique.
Depuis les années quatre-vingts, l’armée australienne a déployé
des troupes dans des régions d’endémie palustre : Cambodge,
Somalie, Timor Oriental. Actuellement, la doxycycline est utilisée
comme antipaludique de première ligne et la méfloquine pour
ceux qui ne tolèrent pas la doxycycline. En 1998, l’armée austra lienne a participé à l’évaluation chez des soldats thaïlandais de la
tafénoquine en prophylaxie du paludisme à Plasmodium falciparum et Plasmodium vivax. A la fin de l’étude qui a duré six mois,
29 soldats sur 205 ont eu un accès palustre : 8 à Plasmodium falciparum, 20 à Plasmodium vivax et une infection mixte. Dans le
groupe placebo, 28 soldats sur 201 ont eu un accès palustre. Dans
le groupe tafénoquine, seulement un soldat sur 204 a eu un accès
palustre à Plasmodium vivax. En 1999 une autre étude a été entre prise sur l’île de Bougainville pour comparer l’efficacité en cure
radicale d’un traitement de 3 jours sous taflénoquine et d’un trai tement de 14 jours sous primaquine. A ce jour, un total de 411 sol dats a été inclus : 201 dans le groupe sous tafénoquine et 204
dans le groupe sous primaquine. Sept soldats dans chaque bras
ont développé un paludisme à Plasmodium vivax après leur retour
en Australie. Ces résultats indiquent que la tafénoquine n’est pas
supérieure à la primaquine dans la prévention du paludisme à
163
Modérateurs : G. Boecken & R.Laroche
Plasmodium vivax, mais les participants à l’étude ont préféré les
schémas thérapeutiques courts par tafénoquine.
Mots-clés: paludisme - Australie - Bougainville - Thaïlande chimioprophylaxie - tafénoquine - doxycycline - méfloquine
The malaria threat
A. Croft
Key words: malaria - chemoprophylaxis chloroquine - proguanil - mefloquine - doxycycline
T
he British experience of the past two decades indicates that
fixed-schedule chemoprophylaxis is difficult because of
the variety of epidemiological situations and increasing incidence of drug resistance. Of the 110 cases of malaria contracted in Kenya between1982 and 1996, 74% were due to
Plasmodium falciparum. Of the 45 malaria infections contracted in Belize, 84% were due to Plasmodium vivax. In 1985 the
fixed drug combination of chloroquine base 300 mg weekly
plus proguanil 200 mg daily was adopted as standard chemoprophylaxis for use in all parts of the world where chemoresistant Plasmodium falciparum has been observed.
Mefloquine was recommended as first-line prophylaxis in
Papua New Guinea in 1986 and in East Africa in 1993.
Doxycycline hyclate was prescribed in September 1999 when
a Gurkha company was deployed on peacekeeping duties to
East Timor, but its effectiveness has not yet been evaluated.
Chemoprophylaxis must be combined with non-drug antimalarial interventions, especially insecticide-treated bed nets.
Résumé : Les menaces du paludisme.
Selon l’expérience britannique des vingt dernières années, la chi mioprophylaxie ne peut pas être figée, en raison de la variété des
situations épidémiologiques et de l’augmentation des chimiorésis tances. Sur les 110 cas de paludisme contractés au Kenya entre
1982 et 1996, 74% étaient dus à Plasmodium falciparum. Sur les
45 paludismes contractés au Belize, 84 % étaient dus à Plasmodium
vivax. L’association chloroquine (300 mg par semaine) plus progua nil (200 mg par jour) a été adoptée en 1985 comme chimiopro phylaxie standard partout où a été rapportée une résistance de
Plasmodium falciparum à la chloroquine. La méfloquine a été
recommandée en première intention en Papouasie-NouvelleGuinée en 1986 et en Afrique de l’est en 1993. L’hyclate de doxy cycline a été prescrite en septembre 1999 à une compagnie de
Gurkha déployée au Timor Oriental en maintien de la paix: son effi cacité n’est pas encore évaluée. La chimioprophylaxie doit être
associée à des actions autres que médicamenteuses, en particulier
à l’utilisation des moustiquaires de lit imprégnées d’insecticide.
Mots-clés: paludisme - chimioprophylaxie - chloroquine proguanil - méfloquine - doxycycline
La chimioprophylaxie antipaludique dans les
armées françaises : évolution de 1986 à 2001.
D. Baudon, R. Michel, J-B. Meynard,
A. Keundjian & J-P. Boutin
Mots-clés: paludisme - chimioprophylaxie antipaludique chimiorésistance - surveillance épidémiologique Armées françaises
E
n 1999, près de 40000 militaires français ont séjourné en
zone impaludée. Avec un taux de densité d’incidence de
4,5 p. 100 hommes.an, le paludisme reste un problème de
santé publique dans nos armées et la lutte anti-paludique une
priorité sanitaire. La surveillance épidémiologique du palu-
disme dans les armées permet de préciser l’importance de la
morbidité, de suivre l’évolution des chimiosensibilités de
Plasmodium falciparum aux antipaludiques et d’étudier l’efficacité des actions de lutte. En 1990, l’introduction de l’association chloroquine-proguanil sous forme d’une gélule
contenant 100 mg de chloroquine base et 200 mg de chlorhydrate de proguanil comme chimioprophylaxie antipaludique en remplacement de la chloroquine utilisée seule
jusqu’alors et l’utilisation de moustiquaires imprégnées de
deltaméthrine avait permis de faire baisser significativement
le taux d’incidence du paludisme. De 1993 à 1997, on a assisté à une nouvelle augmentation du taux d’incidence du paludisme dans les armées. Depuis 1995, on note une diminution
de l’efficacité de l’association chloroquine-proguanil, essentiellement dans les zones à paludisme stable. Devant cette
augmentation des résistances de Plasmodium falciparum à
l’association chloroquine-proguanil, il était nécessaire d’identifier des chimioprophylaxies de relais. Deux études menées
en 1996 et 1998 en Afrique sub-saharienne chez des militaires
français ont montré que la doxycycline à la dose quotidienne de 100 mg était plus efficace que l’association chloroquine-proguanil ; l’étude de 1998 a de plus montré qu’un
monohydrate de doxycycline sous forme de comprimé multiparticulaire était mieux toléré. La chimioprophylaxie du
paludisme dans les armées en 2001 repose sur quatre molécules
(la chloroquine, le proguanil, la méfloquine et la doxycycline) dont les indications sont fonction du lieu et de la durée de
la mission. Compte tenu du développement des résistances, il
est nécessaire d’évaluer d’autres molécules ou certaines associations d’antipaludiques.
Abstract: Antimalarial chemoprophylaxis in the french army from 1986
to 2001.
In 1999, some 40000 French soldiers were deployed in malaria
transmission areas. With an incidence of 4.5p.100 man.year, mala ria infection remains a serious problem requiring priority status for
control in military personnel. Epidemiological surveillance provides
data necessary to assess morbidity due to malaria, monitor chan ging patterns of Plasmodium falciparum drug-sensitivity, and eva luate the efficacy of malaria control measures. In 1990, the French
army replaced chemoprophylaxis using chloroquine alone with
combination treatment using a single capsule containing 100mg of
chloroquine base and 200mg of proguanil chlorhydrate. This mea sure in association with the use deltamethrine impregnated bed nets led to a significant decrease in incidence. However a comeback
was observed from 1993 to 1997. Since 1995, the effectiveness of
the chloroquine-proguanil combination has diminished mainly in
the stable malaria areas. In response to increasing Plasmodium falciparum resistance to chloroquine-proguanil chemoprophylaxis, it
was necessary to find an alternative. Two studies carried out among
French soldiers in Sub-Saharian Africa between 1996 and 1998
demonstrated that a daily dose 100 mg doxycycline was more
effective than the chloroquine-proguanil combination. In addition
the 1998 study showed that doxycycline monohydrate in the form
of a multiparticle tablet was better tolerated. In 2001 four drugs are
used for malaria chemoprophylaxis in the army personnel, i.e., chlo roquine and proguanil in combination, mefloquine, and doxycycli ne, depending on location and duration of mission. The chloroqui ne-proguanil combination is used in countries with chloroquineresistant strains, e.g., Chad and Senegal. Mefloquine and doxycy cline are used in countries with chloroquine-resistant strains. Due to
increasing resistance, it will be necessary to evaluate other drugs or
antipaludian combinations.
Situation et perspectives en prophylaxie antipaludique
Key words: malaria - malaria chemoprophylaxis - drug-sensitivity epidemiologic surveillance - French army.
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