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Chirurgie ambulatoire de
l’avant-pied
A propos de 853 cas
W. GRAFF
Hôpital de la Croix Saint Simon
Paris XX
Pourquoi ?
• LS WEIL (Chicago)
→
100% des interventions
→
Assurances
• Demande ?
Patients
Opérés de l’avant-pied
De janvier 2001 à décembre 2008
1914 opérés (2307 pieds)
Ambulatoire
Hospitalisation
853 opérés
1061 opérés
1006 pieds
1296 pieds
43 %
56 %
Patients
Ambulatoires
853 opérés
619
234
751 pieds
255 pieds
• 1er Rayon
• Orteils en griffe
• +/- rayons latéraux
• Morton …
Patients
619 opérés → 751 pieds
• 579 femmes
et
40 hommes
• Age = 52 ans (17 à 86 ans)
• Unilatérale = 488
79 %
et
Bilatérale = 131
21 %
Méthode
Quelque soit la pathologie
Consultation
Hôpital de jour
• Critères de la SFAR
Hospitalisation
Entrée le matin ou la veille
Sortie le lendemain
< 48 h
Critères de la SFAR
Société Française d’Anesthésie Réanimation
• Aptitude à observer les prescriptions médicales
• Disponibilité d'une personne, responsable et valide,
pour raccompagner le patient et rester la nuit
suivante auprès de lui
• Eloignement de moins d'une heure d'une structure de
soins adaptée à l'acte
Méthode
Quelque soit la pathologie
Consultation
Hôpital de jour
• Critère de la SFAR
Hospitalisation
Entrée le matin ou la veille
Sortie le lendemain
2 nuits
Critères de sélection
Sélection
Exclusion
• Choix du patient +
• Choix du patient
• Accompagné
• Seul
• Traitement de sortie
• Traitement de sortie
– Tolérance
–
• Profil psychologique
Méthode
Anesthésie
• Loco-régionale +/- potentialisée
– Bloc fibulaire à Xylocaïne®
– Tribloc cheville à Naropeine®
– Bloc distal
• Garrot de cheville
(200 à 300 mmHg)
Patients
• Intervention sur 1er rayon
751
100 %
• + rayons latéraux
277
37 %
Méthode
Interventions sur le premier rayon: 751
• Scarf +/- P1
606
• Ostéotomie P1 seule
43
• Arthrodèse MP1
39
• Ostéotomie M1 + P1
15
• Valenti + P1
4
• Arthrodèse IP
4
• Autres
40
Méthode
Interventions sur les rayons latéraux: 277
• Arthroplastie IP
123
• Allongement extenseur(s)
95
• Weil 2 à 5
77
• Transfert tendon
21
• Scarf M5
4
Traitement de sortie
• Paracétamol codéïné 2 x 3 / j
• Topalgic 50
2 cp x 3 / jour
• Bi-profenid® 150 mg x 2 / j
8 jours
• Mopral® 20 / j
• Pas d’anticoagulant
• sauf ATCD personnel de thrombose veineuse
Méthode
Évaluation de la douleur
Échelle EVA
modérée
0
importante
3
4
intense
7
8
Infirmière de consultation
10
Résultats
Pic douleur sur 10
Moyenne 4
50 %
33 %
17 %
Modérée
Importante
Intense
Résultats
Traduction
• Pas ou peu de douleur
• Douleur contrôlée après une ou deux
prises d’antalgiques
• Douleur mal contrôlée mais fluctuante
et < de 1 à 2 jours
Résultats
Douleur
• Pic douloureux = 1ière nuit
95 %
• Nouveau pic douloureux
si reprise précoce activité
entre 3ième et 5ième jour
5%
1
2
3
4
5
jours
Résultats
Échecs
•
Ré-hospitalisation
5
1,5 %
•
Appel médecin ou
5
consultation aux urgences
•
Regret
22
3,5%
Résultats
Age
La douleur semble diminuer quand l’âge augmente
80
70
60
52 ans
50
52 ans
47 ans
40
30
20
4,7
10
4,2
3,5
0
1
44
250
87
500
3 groupes égaux d’âge croissant
Moyenne d’âge
par
groupe de douleur
Résultats
Analyse
• Unilatérale
→
Douleur moyenne
3,9
• Bilatérale
→
Douleur moyenne
5,3
– Arthrodèse MP1 est l’intervention la moins douloureuse
2,8
– HV + Ostéotomie de Weil
4,6
• Pathologies
Discussion
Avantages
Confort
60 %
• Vraie demande
Coût
• Hospitalisation ambulatoire
1400 €
• Hospitalisation
– Si 2 à 5 jours
2782 €
Discussion
Avantages
• S’adresse à:
– Tous les âges
– Toutes les pathologies de l’avant-pied
• Uni ou bilatérale
Quelque que soit
la technique !!!
Discussion
Inconvénients
Contrôle de la douleur
• Reste intense pour 17 % des opérés
→ 7 à 10 % d’inefficacité du paracétamol codéïné
• Modification du traitement pour les premières 24 h
- Introduction du Zamudol LP ®
- Essai préopératoire du traitement
Discussion
Inconvénients
• Ne s’adresse pas
– aux malades seuls
→
Médico-légal
– aux malades « angoissés »
→
Subjectif
Discussion
bibliographie
Clough TM, Sandher D, Bale RS, Laurence AS
J Foot Ankle Surg 2003 Jan-Feb;42(1):24-9
→ L’anesthésie loco-régionale ne fait que retardée
l’apparition de la douleur sans modifier son intensité
maximale.
Singelyn FJ.
Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002 Jun;16(2):247-54
→ Le bloc poplité est plus fiable que le bloc de cheville.
Conclusion
La chirurgie ambulatoire du 1er rayon
Toute pathologie
mais
Certains malades seulement
Doit rester le choix du malade
Conclusion
La chirurgie ambulatoire du 1er rayon
Toutes les techniques !
lé
é
t
a
l
VU à