Microsoft Word Viewer - DOSSIER ADMISSION
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Réservé au service Date de contact : Origine de la demande d’admission : Orientation : SAVS SAMSAH Date :CDA du Echéance : du ETAT CIVIL __________________________________________________________ _________________ NOM : PRENOM : Adresse : Tél : e.mail : Date de naissance : __________________________________________________________ _________________ Célibataire Marié/vie maritale/pacsé Situation familiale : Veuf(ve) Divorcé / séparé oui Enfants à charge : non __________________________________________________________ _________________ Retraité Situation professionnelle : Actif Invalidité Non actif Arrêt de travail Autre __________________________________________________________ _________________ Mesure de protection : Tutelle Curatelle __________________________________________________________ _________________ Nature des ressources : PCH ACTP Pension d’invalidité Indemnité journalière SAMS APF 35 – SAVS/SAMSAH/Pôle Ressource 40 rue Danton 35700 RENNES 02.99.84.26.60 – FAX : 02.99.27.07.11 1 Salaire AAH Retraite Autre DIAGNOSTIC DU HANDICAP ________________________________________ ________________ Pathologie principale . Diagnostic : . Date du diagnostic : . Pathologie(s) associée(s) (élocution, visuel…) : Difficultés motrices : . Aides techniques utilisées pour les déplacements à l’intérieur : à l’extérieur : Aide humaine en place, fréquence des interventions Situation des soins : Intervenants médicaux et paramédicaux (infirmière, kiné, médecin, centre de rééducation, hôpital…), fréquence des interventions. SAMS APF 35 – SAVS/SAMSAH/Pôle Ressource 40 rue Danton 35700 RENNES 02.99.84.26.60 – FAX : 02.99.27.07.11 2 EXPOSE DE LA SITUATION Descriptif : Besoins en terme d’accompagnement : Critères d’urgence : SAMS APF 35 – SAVS/SAMSAH/Pôle Ressource 40 rue Danton 35700 RENNES 02.99.84.26.60 – FAX : 02.99.27.07.11 3