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AMICALE CANINE WOUAF 87 – DEMANDE D’ADHESION MEMBRE ACTIF ANNEE 2015 EDUCATION FAMILIALE – OBEISSANCE – AGILITY – CHIENS VISITEURS 1ER CHIEN 2ème CHIEN 3ème CHIEN NOM AFFIXE DATE DE NAISSANCE RACE SEXE N° LOF N° IDENTIFICATION PROPRIETAIRE : NOM : ANNEE DE NAISSANCE : ADRESSE : CODE POSTAL : TELEPHONE : ADRESSE MAIL : ASSURANCE : Compagnie : PRENOM : VILLE : N° de contrat : 2ème CONDUCTEUR : (20 € à l’année) NOM : LIEN DE PARENTE : PRENOM : ADHERENT SANS CHIEN : (20 € à l’année) NOM : PRENOM : Autorisation parentale pour les mineurs : Je soussigné(e)……………………………………………………………………….. autorise mon (mes) enfant(s) …………………………………………………………………………………… à conduire notre chien sur le terrain d’entraînement. L’accès au terrain suppose, avec la remise de la présente demande d’adhésion, le paiement de la cotisation. Je soussigné(e) ………………………………………………………………… atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur, et en accepter les dispositions sans réserve. Fait à ……………………………………………………….. , le ……………………… Signature Documents à fournir pour l’adhésion : - Copie du carnet du chien avec les vaccins à jour, - Copie de votre contrat d’assurance avec la responsabilité civile, - Copie du LOF pour les chiens inscrits au LOF ou copie de la carte d’identification pour les chiens non LO ou LO étranger. Cadre réservé WOUAF 87 Date d’inscription : Montant de la cotisation : payée le :