Complications de l`immobilité et du décubitus

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2e cycle – MT4 – Item n°50 Complications de l’immobilité et du décubitus
Année Universitaire 2007-2008
Définition
Complications de l’immobilité
et du décubitus
zImmobilité = état anormal, associant
l’absence quasi complète de mouvement,
et la perte des contraintes gravitaires (syn.
Décubitus prolongé, Alitement prolongé).
Item 50 (ENC)
zCadre :
{Contextuel : polytraumatisé, séjour en
réanimation
{Neurologique : blessé médullaire, AVC et TC
{Polydéficients : sujets âgés
A. Gélis, A. Dupeyron, J. Pelissier
Département de MPR, CHU de Nîmes
Montpellier-Nîmes
1. Complication cutanée : l’escarre
Classification de l’escarre
Stade 1 : Rougeur, erythème ne s’effacant
pas à la vitropression
zDéfinition :
{nécrose ischémique
{des tissus cutané et sous-cutané
{liée à une hyper pression prolongée des parties
molles,
{supérieure à la pression de perfusion capillaire,
{ en regard d’un relief osseux
= reversible
EPIDERME
DERME
HYPODERME
APONÉVROSE ET MUSCLE
OS
(Mise ligne 26/05/08 – LIPCOM-RM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Stade 2 :Désépidermisation ou phlyctène
Stade 3 : Plaque de nécrose :
Perte cutanée profonde incluant epiderme,
derme et hypoderme mais respectant les
aponévroses
EPIDERME
EPIDERME
DERME
DERME
HYPODERME
HYPODERME
OS
Diagnostic topographique
Stade 4 : perte de substance cutanée
touchant les trois couches cutanées,
l’aponévrose , les muscles voire l’os
EPIDERME
DERME
HYPODERME
APONÉVROSE ET
MUSCLE
OS
zLa localisation dépend de la zone
d’appui qui est fonction de la position
du patient.
Patient assis
Patient couché
z Trochanter +++
z Ischion +++
z Talon
z Coude
z Rachis dorsal
z Sacrum +++
z Talon +++
z Occiput
z Rachis dorsal (T7)
z Acromion
z Coude
Facteurs de risque
Évaluation du risque
z Facteurs locaux Î topographie
{ Hyperpression, favorisée par une mauvaise installation et/ou une
attitude vicieuse
{ Cisaillement
{ Frottements
z Facteurs généraux Î hypoxie et fragilité tissulaire
{ fièvre,
{ dénutrition avec IMC < 18,5 entre 18 et 65 ans
{ vasculaires : athérosclérose, diabète,
{ cardio-pulmonaires : collapsus,
{ médicamenteux : agents alpha-adrénergiques, corticoïdes,
{ toxiques : tabagisme
zPeut être fait par des échelles de risque
(Norton, Braden, Waterlow)
{Dépistage des sujets à risque
{Mise en place d’une stratégie préventive
adaptée
Principes de prévention
Les supports APE
z Choisir un support approprié dans un ordre de risque croissant pour
la patient: Matelas de mousse, Matelas à pression alternante, Lit à
aérosuspension,
z Changer le malade de position toutes les 2 à 4 heures (au minimum),
surveiller systématiquement tous les points d’appui et de réaliser des
effleurages (programmation sur fiche de retournement)
z Prévenir toute macération, en particulier en cas d’incontinence urinaire
ou anale.
z Assurer des apports nutritionnels suffisants,
z Faire pratiquer des mobilisations passives ou actives
quotidiennes par un masseur-kinésithérapeute
Support statique au lit
Zone d’hyper appui
Avec support adapté
Support dynamique au lit
Supports au fauteuil
Traitement de l’escarre constituée
zCf règles de prévention
z« pansement » de l’escarre
{Principe de cicatrisation dirigée
{À adapter aux stade évolutif de l’escarre
{Une escarre ne se désinfecte pas
{La colonisation est physiologique
Les soins d’escarre
2. Complication osseuse
z Stade de nécrose
Ostéoporose d’immobilisation .
{Détersion mécanique +++ chimique ++ (Hydrogel)
z Stade de granulation
{Selon exsudat : hydrocolloïde < alginate <
hydrocellulaire < hydrofibre (+ pst secondaire)
z Stade d’épidermisation
{PU ou hydrocolloïde fin
Ì densité minérale osseuse par ostéodensitométrie
(vertèbre ou calcanéum + col du fémur ou avant bras).
ÎAugmentation du risque fracturaire et de lithiase rénale
z En cas d’hyper-bourgeon
{Nitrate d’argent (focal) ou corticotulle (global)
z En cas d’infection = ATB per os
Due à une hyperrésorption osseuse intéressant l’os
trabéculaire comme l’os cortical.
ÎPrévention : verticalisation précoce et régulière (aucun ttt
médical n’a fait la preuve de son efficacité)
{Cliniquement suspectée
{Confirmée par un prélevement PROFOND
3. Complications articulaires
ParaOsteoArthropathie Neurogène
z Raideurs articulaires
3 mécanismes
DDéfinition :
Processus d'ossification
ectopique au contact des
grosses articulations
{Articulaire
Rétraction capsulaire
Dégénérescence cartilage
ÎAnkylose articulaire.
{Tendino-ligamentaire
DContexte :
Par rétraction
Îlésion neurologique
centrale,
Îsédation prolongée
{POAN
4. Conséquence musculaire
5. Conséquence digestive
D Amyotrophie de non usage (disuse amyotrophy).
ª Due à la perte des contraintes gravitaires et de la
motricité active.
ª Support histologiques : réduction du diamètre et
diminution du nombre de fibres, essentiellement de type
I (glycolyse aérobie), avec possibilité de réapparition de
fibres fœtales ; involution graisseuse et enrichissement
en tissus conjonctif ; perte d’une partie du capital
capillaire.
Î Les propriétés du muscle sont perturbées :
diminution de la force maximum, de l’endurance, de
l’extensibilité et de l’élasticité.
z Mécanisme
{Reflux gastro-oesophagien
{Ulcère de stress
{Baisse peristaltisme
z Conséquence
{Pyrosis, dysphagie, nausées…
{Fécalome, syndrome occlusif
z Prévention
{Hydratation, massage colique
{Laxatifs…
6. Déconditionnement cardio-vasculaire
z Secteur artériel
zLe plus précoce (J4)
zSecteur veineux
{Stase veineuse (perte pompe dynamique)
{Î risque de TVP et EP
{Prévention : bas de contention, HBPM
{Redistribution au profit des viscères et du cerveau
{Modification du réflexe artériolaire Î désadaptation TA
à l’orthostatisme
{Ttt : verticalisation progressive sur table
z Secteur cardiaque
{Atrophie musculaire, infiltrat graisseux, capacité
renouvellement ATP…
{Déconditionnement à l’effort (- 25% VO2 max en 4
semaines d’alitement)
{Ttt : réentrainement à l’effort (sur tapis de marche ou
cyclo-ergomètre)
7. Complications respiratoires
8. Complications urinaires
z Physiopathologie
z Étiopathogénie…….
{Restrictive (ampliation diaphragmatique et costale)
{Modification rapport perfusion/ventilation
{Obstructive secondaire par diminution de la clairance
mucus bronchique
z Conséquence
{Encombrement bronchique, surinfection, pneumopathie
{Participe au déconditionnement cardio-vasculaire
z Prévention
{Kiné respi, posture de drainage
{Ré-entrainement
{Infectieuse (Sonde à
demeure etc…)
{Lithiasique
(hypercalciurie)
{Urodynamique
(rétention urinaire
multifactorielle)
z Risque d’insuffisance
rénale à long terme
9. Déconditionnement sensoriel
z Privation sensorielle : perte de la verticalité
du fait de la position couché et de l’intégration
sensorielle multimodale (vision, sens
vestibulaire, proprioception) support de
l’élaboration de la posture debout.
z Perturbation du rythme nycthéméral si
lumière artificielle.
z Accumulation de situations anxiogènes liés
à la douleur, aux troubles du sommeil ou à des
phases de perplexité anxieuses chez le confus
ou le comateux en phase d’éveil.
z =Sd de régression
psycho-motrice
{Trble postural
(retropulsion)
{Perte du schéma de
marche
{Sd confusionnel
z Prévention
{Installation précoce et
correcte au fauteuil
{Verticalisation…
Conclusion
Cas clinique
zComplications multi-systémiques
{Potentiellement mortelles
{Fréquemment invalidantes
zCoût socio-économique
zPrévention possible et efficace
{Le plus précocement possible
{Dès la phase aigue (réanimation, voire SAMU)
M. J. âgé de 25 ans, sans antécédent, est victime lors de
ses loisirs, d’un accident de moto avec tiers
responsable, à l’origine d’une fracture-éclatement du
corps vertébral de T4. Il présente d’emblée une
paraplégie sensitivo-motrice complète avec rétention
urinaire, une fracture-luxation ouverte tibio-astragalienne
droite réduite et stabilisée orthopédiquement. L’imagerie
par scanner thoraco-abdominal est normale. Le patient a
été opéré en urgence, après administration par le SAMU
d’un bolus de corticoïdes : laminectomie T3-T4 et
ostéosynthèse par plaque de T2 à T6. Dès son
admission en service de réanimation, le patient est
installé en décubitus strict et une sonde urinaire à
demeure est posée.
A quelle complication principale
est-il exposé en raison de son
atteinte lésionnelle ?
Enumérez précisément les
facteurs de risque d’escarres de
ce patient.
Comment l’évaluer de manière
reproductible ?
zComplications cutanées à type d’escarre
(10) sacrée et talonnière (10)
z Paralysie des deux membres inférieurs
z Anesthésie sous-lésionnelle
3pts
z Alitement en décubitus strict
z Chirurgie du rachis
3pts
4pts
3pts
z Traitement orthopédique par plâtre en territoire
anesthésié.
3pts
z Évaluation par un score cumulatif validé (Waterloo,
Norton). 4pts
Quels moyens de prévention de
survenue de l’escarre faut-il
mettre en jeu ?
z Le patient sort de réanimation pour être
transféré en unité de rééducation. Le déficit
sensitivo-moteur est complet. La prise en charge
en rééducation a cependant permis de redonner
une bonne autonomie à Mr J. : il est autonome
pour la réalisation de ses transferts, de même
que pour le maniement du fauteuil. La gestion
vésico-sphinctérienne n’est pas un souci
puisqu’il effectue des auto-sondages seul avec
une technique parfaitement maîtrisée.
z matelas de lit adapté au risque d’escarre
(matelas à pression alternative, dans ce cas)
z surveillance pluriquotidienne des points d’appui
et changements de position toutes les 4 heures
maximales
z nutrition et hydratation suffisante
z entretien des amplitudes articulaires par
mobilisation car toute déformation potentialise le
risque d’escarre
z installation de décharge spécifique (talon) par
ergothérapeute
z Il a appris a gérer le risque cutané en
faisant des auto-soulevements et en
inspectant régulièrement ses points
d’appuis. De plus, il a obtenu un nouveau
permis de conduire, qu’il peut utiliser sur
un véhicule adapté (commande au volant)
qu’il va prochainement acquérir. Il débute
prochainement une nouvelle formation
professionnelle adaptée à son handicap.
z Vous revoyez Mr J en consultation trois mois
après sa sortie. Il vous dit avoir des fuites
urinaires entre les auto-sondages, plusieurs fois
par jour, ce qui le gène considérablement pour
le stage en entreprise qu’il effectue. Il n’a pas
pris de nouveaux traitements depuis sa sortie.
Lorsqu’il se sonde immédiatement après une
fuite, il n’a pas de résidu post mictionnel (volume
inférieur à 100 ml). Il est apyrétique.
zInfection Urinaire Basse, ou cystite
10pts
zBU+/- ECBU
10pts
Face à cette modification du
fonctionnement vésico-sphinctérien,
quelle est votre principale hypothèse
diagnostique
quel examen demandez vous
pour la confirmer ?
Cet examen est normal. Vous
attribuez donc ses modifications
à l’évolution neurologique de la
vessie.
Quel examen demandez vous
pour le confirmer ?
zBilan UroDynamique

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