Formulaire de don en faveur de FONDATION MEDECINS SANS

Formulaire de don en faveur de
FONDATION MEDECINS SANS FRONTIERES
En soutenant la Fondation Médecins Sans Frontières, vous vous engagez en faveur
d’une action humanitaire, professionnelle, exigeante et indépendante.
Merci
Imprimez, complétez, puis envoyez ce formulaire, sans affranchir, accompagné de votre
règlement à :
Fondation Médecins Sans Frontières
Libre-réponse
Autorisation 70452
8 rue Saint-Sabin
75011 Paris
F120W01
1. Vos coordonnées
CIVILITE :
 MME
 MELLE
 M.
PRENOM : _______________________________________________________________________
NOM : ___________________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ___________________ VILLE : ________________________________________
Tél. fixe personnel : ___________________________ Tél mobile : ___________________________
E-mail :_____________________________________@____________________________________
 Je m’abonne à la newsletter de Médecins Sans Frontières
2. Votre don
Je fais un don de …………………..………………………… € à la Fondation Médecins Sans Frontières.
Mon don sera affecté à l’ensemble des activités de la Fondation Médecins Sans Frontières.
3- Votre règlement
 Par chèque à l’ordre de Fondation Médecins Sans Frontières
 Par carte bancaire :
N°:



Date d’expiration :
mois
3 derniers chiffres au dos de votre carte
Date et signature obligatoires
Le reçu fiscal vous sera adressé par courrier dans les meilleurs délais, à réception de votre don.
année