modifications physiologiques pendant la grossesse et

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES
PENDANT LA GROSSESSE ET INCIDENCE
SUR LES PARAMETRES MESURES
– Martine Pasquet-Février –
5 juin 2015
31ème Colloque CORATA
MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DUES A LA GROSSESSE
• MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
•
•
•
•
MODIFICATIONS DE L’HEMOGRAMME
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
MODIFICATIONS ENDOCRINIENNES
MODIFICATIONS DE L’HEMOSTASE
• VALEURS USUELLES ADAPTEES A LA FEMME ENCEINTE EN
FONCTION DU TERME DE LA GROSSESSE
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
•
INTERESSENT TOUTES LES FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES
•
OPTIMALISER LA CROISSANCE ET LE METABOLISME FŒTAL
•
PRECOCES : ANTICIPENT LES BESOINS DU FŒTUS
•
RESPONSABLES DE MODIFICATIONS BIOLOGIQUES CHEZ LA MERE
Papiernik E et coll. Obstétrique. Ed Flammarion 1995
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
Nature et quantité des nutriments fournis par l’organisme maternel
conditionnent le développement fœtal et dépendent de :
•
DEBIT SANGUIN UTEROPLACENTAIRE
–
–
–
•
QUALITE DU PLACENTA
–
–
•
PHYSIOLOGIE DE L UTERUS GRAVIDE (activité contractile, récepteurs hormonaux, canaux ioniques)
VASCULARISATION DE L UTERUS GRAVIDE
ADAPTATION CARDIOVASCULAIRE
• → permettre la croissance de l’unité foetoplacentaire en assurant un transport d’O2 et de nutriments
optimal tout au long de la gestation
Perméabilité : transfert des nutriments (ex glucose, AA, enzyme placentaire : TG→AGNE)
synthèse d’hormones spécifiques
CONCENTRATION DES NUTRIMENTS DANS LE SANG MATERNEL
–
métabolisme énergétique, rôle de l’insuline
Papiernik E et coll. Obstétrique. Ed Flammarion 1995
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
Modifications hémodynamiques :
Précoces→ Perfusion placentaire optimale →
Augmentation de la fréquence et du débit cardiaque
Vasodilatation placentaire (prostaglandines)
+ Invasion trophoblastique→→→
↘ +/- TA
malgré l’hypervolémie et l’augmentation du débit cardiaque
Pression veineuse augmentée aux membres inférieurs
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
•
Résumé des modifications cardiovasculaires induites par la grossesse
Volume plasmatique
Masse globulaire
Volume sanguin
Fréquence cardiaque
Volume d’éjection systolique
Débit cardiaque
Résistances artérielles systémiques
Pression artérielle
↗+++
↗++
↗+++
↗+
↗++
↗+++
↘+
↘+/-
D’après Malassiné P. et BENHAMOU D. Adaptation cardiovasculaire à l’effort. In Papiernik E et coll. Obstétrique. Ed Flammarion 1995
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
• Volume sanguin : Hypervolémie (multipares et gémellaires)
précoce→ ↗ la perfusion placentaire
volume plasmatique :
↗régulière jusque 35 SA
aldostérone estrogènes
+40% (30-50, ~ 1000 ml)
volume globulaire :
↗ régulière entre 24 et 36 SA puis ↗↗après 36 SA
↗érythropoïétine +25% puis 30% sous l’effet de l’hypoxie due à ↘ flux sanguin rénal et de la prolactine placentaire
+15% (15-25, ~ 360 ml)
→HEMODILUTION (HTE 35%)
vascularisation optimale du placenta avec baisse de la viscosité sanguine qui
favorise les échanges inter villeux placentaires
Bélanger C Dreyfus F Anémie physiologique de la grossesse. L’hématologie de B Dreyfus. Ed. Flammarion 1995
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
• Modifications respiratoires
Hyperventilation, hypocapnie
• Modifications rénales
Augmentation de la filtration glomérulaire et hypervolémie :
→ augmentation de la clairance rénale et baisse des concentrations
plasmatiques
Diminution de la réabsorption tubulaire du glucose : glycosurie ininterprétable.
• Modifications digestives
Hypotonie, diminution du transit
• Fonctionnement hépatique peu modifié
tests de cytolyse , tests de cholestase (GGT très mauvais marqueur, PAL
augmentée : isoenzyme placentaire) non modifiés.
Tests d’insuffisance hépatocellulaire modifiés (↘urée, ↘albumine,
↗fibrinogène, TP et facteur V ↗).
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
• Modifications métaboliques :
– Profondes
– Déterminisme hormonal
– Assurer l’anabolisme fœtal
– Constituer des réserves énergétiques chez la mère pour rendre le
fœtus non tributaire des fluctuations de l’apport calorique
maternel
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
• Modifications métaboliques
Lipides :
La lipogénèse (diminuée par le cortisol mais augmentée par
la progestérone et l’insuline) et la lipolyse sont augmentées.
Andersen O. Insulin receptor binding and glucose metabolism in normal human pregnancy and gestational diabetes
mellitus. Dan Med Bull 37, 492-501, 1990.
Andersen O. et coll Activity of enzymes of glucose and triglyceride metabolism in normal pregnant women at
term. Diabetic medicine 6, 131-136, 1989.
Production accrue de cholestérol non estérifié pour permettre la
synthèse des stéroïdes cellulaires.
Wallentin L. et coll Cholesterol esterification rate and its relation to lipoprotein levels in plasma in normal human
pregnancy. J Lab Clin Med 107, 216-220, 1986.
Augmentation des triglycérides dans le plasma et les fractions
lipoprotéiques, sous l’influence des estrogènes et du métabolisme altéré du
glucose.
Fähraeus L et coll Plasma lipoprotéines including HDL subfractions during normal pregnancy.
Obstet Gynecol 73, 93-96, 1985
3emeT : ↗ triglycérides et VLDL (↘
↘Lipoprotéine lipase) → détourner les lipides
circulants des tissus adipeux maternels (action de la lipoprotéine lipase
placentaire →AGNE disponibles ) pour les besoins métaboliques du fœtus.
Piechota W et coll Reference range of lipids and apolipoproteins in pregnancy.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 45, 27-35, 1992
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
• Modifications métaboliques
Glucides :
Anabolisme maternel dans la première moitié puis
altération de la tolérance au glucose avec
hyperinsulinisme et insulinorésistance.
La résistance à l’insuline (réponse hypoglycémique
diminuée)→orientation des sucres vers le fœtus en différant l’arrêt
dans les tissus maternels et favorise l’anabolisme fœtal :
« anabolisme facilité ».
Buchanan TA Glucose metabolism during pregnancy : normal physiology and implications for diabetes melllitus.
Isr J Med Sci 27, 432-441, 1991
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
• Modifications métaboliques
Hémostase :
→Hypercoagulabilité :
Plasma : ↗ des facteurs procoagulants (sauf XI et XIII) à l’origine d’une
augmentation de la génération de thrombine et augmentation de la
synthèse du fibrinogène.
Placenta : ↗expression du facteur tissulaire, présence de
microparticules procoagulantes dérivées des cellules endothéliales,
des plaquettes activées et des trophoblastes.
→Diminution de l’activité fibrinolytique globale : ↗ inhibiteur du tPA
( PAI-1, PAI-2 placentaire, TAFI).
« Coagulation intra-vasculaire chronique » en fin de grossesse.
Belanger et Coll Les modifications hématologiques liées à la grossesse. Concours Med, 109, 2937-2941, 1987.
Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res 114 (5-6) : 409-14, 2004
Bretelle F et Coll Circulating microparticles : a marker of procoagulant state in normal pregnancy and pregnancy
complicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction. Thromb Haemost 89 (3) 486-92, 2003
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL
• Modifications métaboliques
Endocriniennes :
Action TSH like de l’HCG, augmentation de la TBG (estrogènes), +/- ↘ H libres
Augmentation de la transcortine, de la cortisolémie et de la
cortisolurie. =ACTH
↗Rénine et ↗Aldostérone
↗Testostérone (↗
↗SHBG), ↗Delta 4 androstènedione et ↘ SDHA
Axe gonadique au repos : Augmentation des estrogènes et de la progestérone
est responsable d’un effondrement des gonadotrophines dès le début de la
grossesse.
Production de GH placentaire à partir de 16 SA →↗
↗ IGF-1 →↘
↘GH d’origine
hypophysaire
Augmentation de la prolactine sérique (environ 300 ng/ml au 3ème T)
BESOINS NUTRITIONNELS
PRISE DE POIDS 8 à 14 KG :
FŒTUS 3 kg, PLACENTA 0.5 kg, LA 0.6 à 1 kg,
HYPERVOLEMIE : 1.2 kg,
stockage des graisses : tout le reste !!!
Minimum 1800 cal, 50% glucides.
Supplémentation : fer, acide folique, vitamine D
MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES
HEMODILUTION PHYSIOLOGIQUE :
▪diminution du taux d’hémoglobine :
seuils inférieurs : 110 g/l (1er et 3ème trimestre), 105 g/l (2ème trimestre)
Lecture critique de l’hémogramme : valeurs seuils à reconnaître comme probablement pathologiques et principales variations
non pathologiques. ANAES, recommandations et références, septembre 1997.
Worldwide prevalence of anaemia 1993 – 2005 : WHO global database on anaemia , WHO 2008.
Bélanger C Dreyfus F Anémie physiologique de la grossesse. L’hématologie de B Dreyfus. Ed. Flammarion 1995
limite supérieure : 140 g/l (1er trimestre), 130 g/l (2ème et 3ème trimestre)
Balloch AJ et coll. Reference ranges for haematology parameters in pregnancy derived from patient populations. Clin Lab
Haematol 1993, 15(1): 7-14.
▪diminution modérée des plaquettes au 3ème trimestre :
seuil plaquettes : 150 G/l
Lecture critique de l’hémogramme valeurs seuils à reconnaître comme probablement pathologiques et principales variations
non pathologiques. ANAES, recommandations et références, septembre 1997.
British committee for standards in haematology general haematology task force. Guidelines for the investigation and
management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003; 120: 574-96,
(A terme : 10% des parturientes : 100-150G/l, 1% <100 G/l
Pourrat et coll. Causes of thrombocytopenia in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007, 132(1) :132)
VS ininterprétable (30- 90 mm, en raison de l’hémodilution)
▪
MODIFICATIONS HEMATOLOGIQUES
▪Hyperleucocytose et polynucléose neutrophile possible au 3ème Trimestre
maximum 30-34 SA
seuil leucocytes : 15 G/l (2ème trimestre), 17 G/l (3ème trimestre)
Balloch AJ et coll. Reference ranges for haematology parameters in pregnancy derived from patient populations. Clin Lab
Haematol 1993, 15(1): 7-14.
seuil Polynucléaires neutrophiles : 7G/l (↗si corticothérapie anténatale)
Avec ce seuil 50% des femmes enceintes →→polynucléose physiologique
Lecture critique de l’hémogramme : valeurs seuils à reconnaître comme probablement pathologiques et principales variations non
pathologiques. ANAES, recommandations et références, septembre 1997.
▪Faible myélémie possible (métamyélocytes+myélocytes <5%)
Balloch AJ et coll. Reference ranges for haematology parameters in pregnancy derived from patient populations. Clin Lab Haematol 1993,
15(1): 7-14.
▪Présence de corps de Döhle dans les PNN possibles
▪A l’accouchement jusque 20-25 G/l avec cinétique de croissance et de
décroissance rapide
Jallades L et Coll. Hémogramme et grossesse RFL 2010, 421: 33-42
MODIFICATIONS DE L HEMOGRAMME
Intervalle de référence à 95% des paramètres hématologiques au cours de la grossesse
Balloch AJ et coll. Reference ranges for haematology parameters in pregnancy derived from patient populations. Clin Lab Haematol 1993, 15(1): 7-14
Grossesse
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
Globules rouges
3,5-4,5
3,2-4,4
3,1-4,4
Hématocrite %
31-41
30-38
28-39
VGM fL
81-96
82-97
81-99
Leucocytes G/l
5,7-13,6
6,2-14,8
5,9-16,9
PNN G/l
3,6-10,1
3,8-12,3
3,9-13,1
PNE G/l
0-0,6
0-0,6
0-0,6
PNB G/l
0-0,1
0-0,1
0-0,1
Lymphocytes G/l
1,1-3,5
0,9-3,9
1-3,6
Monocytes G/l
0-1
0,1-1,1
0,1-1,1
Plaquettes G/l
174-391
171-409
155-429
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
ANALYSES
(Techniques)
Milieu
BIiologique
Terme
(trimestre)
Glycémie
(enzymatiques)
S-P
1er , 2 et 3ème
Valeurs usuelles
Grossesse normale
unités
3.8-5.8
mmol/l
Valeurs
usuelles
Femmes non
enceintes
3.9-5.8
Diminution régulière jusqu’
’à la 18ème semaine puis stabilisation
Uricémie
(enzymatiques)
S-P
1er , 2
3ème
142-300
micromol/l
150-360
micromol/l
150-360
Diminution régulière jusqu’
’à la 22ème semaine puis discrète augmentation (seuil : 350 µmol/l)
Créatinine
(jaffé cinétique)
S-P
1er , 2
3ème
40-100
micromol/l
40-80
micromol/l
Diminution régulière jusqu’
’à la 14ème semaine puis stabilisation (seuil : 75 µmol/l)
50-100
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
ANALYSE
(Techniques)
•
Protéines
(Biuret)
Milieu
Biologique
Terme
S
1er , 2 et 3ème
Valeurs usuelles
Grossesse normale
Valeurs usuelles
Femmes non enceintes
-2g/l par mois en moyenne
du 2ème au 7ème mois
60-83 g/l
Diminution régulière à partir du 2ème mois jusqu’au 7ème mois soit –8 à –10g/l au 3ème trimestre
•
Albumine
(colorimétries)
S-P
1er , 2 et 3ème
-2g/l par mois en moyenne
du 2ème au 7ème mois
35-50 g/l
Diminution régulière à partir du 2ème mois jusqu’au 7ème mois soit –8 à –10g/l au 3ème trimestre
Normalisation 6 semaines après l’accouchement
•
Urée
(colorimétries enzymatiques)S-P
3ème
50% des femmes <3
2.5-7.5 mmol/l
Diminution régulière
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
ANALYSES
(Techniques)
•
Milieu
Biologique
Terme
trimestre
Valeurs usuelles
Grossesse normale
Valeurs usuelles
Femmes
non enceintes
Calcium
(colorimétrique)
S
3ème
2.10-2.4 mmol/l
2.25-2.60
Diminution régulière jusqu’à la 22ème semaine puis stabilisation
L’hémodilution et l’hypoalbuminémie expliquent la diminution du calcium total mais le calcium ionisé reste identique
Retour à la normale dans le mois qui suit l’accouchement
Vitamine D
Augmentation continue jusqu’au terme
Phosphates
Augmentation discrète jusqu’à la 22ème semaine puis diminution (+/-10%)
•
Bilirubine totale
(jendrassik)
S
1er , 2 et 3ème
4-21 micromol/l
Décroissance modérée puis remontée progressive après la 26ème semaine
•
Acides biliaires totaux
=
4.0-21.0
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
ANALYSES
(Techniques)
•
Cholesterol
(enzymatiques)
Milieu
Biologique
S
Terme
Valeurs usuelles
Grossesse normale
Unités
2ème trimestre +10 à 40%
mmol/l
3ème trimestre +40 à 55%
mmol/l
Valeurs usuelles
Femmes non enceintes
3.0-6.8
Augmentation régulière à partir de la 8ème semaine
•
Triglycérides
(enzymatiques)
S
par trimestre
+0.4 à 0.8
mmol/l
terme
2.75
mmol/l
Augmentation régulière, normalisation en 4 à 8 semaine après l’accouchement
BNP
S
stable
<20
pg/ml
0.3-1.5
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
ANALYSES
(Techniques)
•
Milieu
Biologique
Valeurs usuelles
Grossesse normale
Phosphatases alcalines
(PAL totales
toutes techniques)
S
•
Terme
Transaminases
(SFBC – 37°C)
S
3ème trimestre
Augmentation à partir de la
26ème semaine jusqu’à 3 fois
les valeurs usuelles de la
femme non enceinte
=
Pas de modifications
•
GGT
(Cinétique)
S
Diminution modérée
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES : FOIE ET GROSSESSE
d’après : Bacq Y et coll. Liver function tests in normal pregnancy : a prospective study of 103 pregnant women and 103 matched controls Hepathology may
1996, 1030-34.
GROSSESSE
1er trimestre
n=34
2ème trimestre
n=36
3ème trimestre
n=33
Femme non
enceinte control
n=103
Albumine g/l
38-49 (<.001)
36-44 (<.001)
34-48 (<.001)
42-56
PAL UI/l
9-50 NS
17-57 NS
32-156 (<.001)
17-68
ALAT UI/l
1-18 NS
2-34 (.04)
1-26 NS
2-30
ASAT UI/l
2-9 NS
1-24 NS
4-16 NS
1-37
GGT UI/l
2-21 NS
2-15 (<.05)
1-17 (<.01)
2-38
Bilirubine T μmol/l
1-13 (<.01)
1-9 (<.0001)
1-7 (<.0001)
2-20
Bilirubine C μmol/l
0-2 NS
0-2 (<.05)
0-1 (<.05)
0-3
Bilirubine L μmol/l
1-11 (<.01)
1-9 (<.001)
1-6 (.001)
2-18
5’Nucleotidase UI/l
2.9-8.3 NS
2.2-10 (<.05)
3.4-11.7 (<.05)
2.6-14.2
Acides biliaires
totaux μmol/l
0.5-13 NS
0.5-6.5 NS
0.5-12 NS
0.5-13
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
• Glycosurie modérée (3% des femmes enceintes/0.3% témoins)
• Pas d’albuminurie (0.4% des femmes enceintes/0.98% témoins)
• Protéinurie : seuil <0.30 g/24H
• Ferritinémie décroit, pas d’intérêt à partir du 2ème trimestre
• Folates sériques décroissent, folates érythrocytaires + fiables
• Augmentation importante de l alpha foetoproteine à partir de 10SA
jusque 35 SA (X30) puis retour à (X10).
MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES
•
Références :
–
B. Beaud, J.P. Monneau, J Henny. Variations des paramètres biologiques au cours de la grossesse.
Option Bio 106, 1993.
–
J.F. Demeller, A. Boutron, J. Chalas, F. Elaiba, D. Feldman, M.H. Granier, F. Leturcq et A.
Vassault.Valeurs usuelles en Biochimie 1987 13.5, I-XV; 1987 13.6, I-XXII; 1988 14.3, I-XVI; 1988
14.5, I-XX; 1988 14.6, I-XX.
A. Vassault, M. Bailly. Cahiers de formation Biochimie, tome 1, SFBC, Bioforma, ADM 1992.
A. Vassault. Cahiers de formation Biochimie, tome 2, SFBC, Bioforma, ADM 1994.
B.J. Blanc et coll. Les constantes biologiques de la grossesse. Ency. Med. Chir-Obstétrique 5010A10,
1998,
Y. Bacq et coll. Liver function tests in normal pregnancy : a prospective study of 103 pregnant women
and 103 matched controls. Hepatology vol,23, 5, 1996.
–
–
–
–
–
S. Dejager et coll Hyperlipidémies au cours de la grossesse. Presse Med 1996,25 : 1839-1845.
–
C.Trably et coll. Les troubles biologiques au cours des états pré-éclamptiques : aspects
physiopathologiques et cliniques. RFL 2010, 421 : 43-50.
–
D. Massignon. Fausses couches spontanées et morts fœtales in utero liées à des anomalies de
l’hémostase. RFL 2010, 421 : 51-57.
MODIFICATIONS DE L’HEMOSTASE
Valeurs des différents paramètres de l’hémostase pendant la grossesse et le post-partum
Hémostase et Grossesse. J ; Conard. Manuel d’hémostase. Coll Option Bio. Ed Sevier 1995.
Paramètres
Fibrinogène (g/l)
Facteurs VII(%)
Facteurs X (%)
Facteurs II (%)
Facteurs V(%)
Facteurs VIII C (%)
Willebrand Ag (%)
Terme
de la grossesse
10-20 SA
20-30 SA
30-40 SA
Postpartum
6H-4J
2.6 – 5.2
60 – 244
62 – 169
70 – 224
46 – 188
53 – 419
55 – 439
2.5 – 5.3
75 – 332
74 – 203
73 – 214
32 – 214
44 – 528
66 – 492
2.9 – 6.1
84 – 336
72 – 206
68 – 194
34 – 195
69 – 570
95 – 1064
2.9 – 7.1
70 – 255
72 – 191
74 – 170
36 – 233
74 – 569
169 – 1042
1.7 – 4.1
52 – 171
54 – 149
68 – 165
42 – 155
46 – 193
29 – 272
52 – 96
43 – 70
41 – 59
34 – 60
55 – 79
22 – 45
65 -95
80 - 93
P S libre antigène (%) 67 – 102
activité(%)
62 – 112
2SE-12M
MODIFICATIONS DE L’HEMOSTASE
*Stirling Y et coll. Hemostasis in normal pregnancy. Thromb Haemost 1984, 152 : 176-182
** Hellgren M et coll. Studies on blood coagulation and fibrinolysis in pregnancy. I Normal condition Gynecol Obstet Invest 1981, 12 : 141-1
***Comp PC et coll Functional and immunologic protein S levels are decreased during pregnancy. Blood, 1986, 68 : 881-885
GROSSESSE
11-15 SA
26-30 SA
36-40 SA
1 MOIS POST PARTUM
Facteur VII*
60-206/111
75-332/158
87-336/171
70-255/134
Facteur VIII:C*
53-283/122
67-528/188
79-570/212
74-569/206
VWF Ag*
56-318/133
84-492/203
133-1064/376
29-272/89
Fibrinogène g/l*
2,64-5,0/3,63
2,67-5,35/3,78
2,90-6,15/4,23
1,71-4,11/2,65
Facteur XI**
93+/-23
77+/-18
64+/-8
76+/-10
Protéine S mg/l***
6,2 +/- 1,6
4,4 +/- 1,4
6,5+/-1,4
MODIFICATIONS DE L’HEMOSTASE
•
Antithrombine III :
diminution d’environ 15% au cours de la grossesse, normalisation 7 à 10
jours après l’accouchement.
= pour d’autres auteurs.
•
Protéine C augmente après la 18ème semaine.
•
Augmentation des D-DIMERES :
environ 1000 ng/ml au 3ème trimestre.
MODIFICATIONS ENDOCRINIENNES
•
THYROIDIENNES
Augmentation de la TBG : Hormones totales ininterprétables
Diminution de la T4 libre et de la T3 libre, au 3ème trimestre
Diminution possible de la TSH au 1er trimestre
Diminution de la Iodémie
•
SURRENALIENNES
Cortisolémie augmentée par augmentation de la transcortine, rythme
nycthéméral conservé, augmentation de la cortisolurie au 3ème trimestre.
ACTH =
Aldostéronémie et réninémie augmentées
Testostérone et delta 4 augmentée par augmentation de la SHBG
SDHA diminué.
•
HYPOPHYSAIRES
PROLACTINE, ESTROGENES, PROGESTERONE augmentés
FSH, LH effondrés