Student Residency Information

Juridique Scolaire de Indian River
County
Our Mission:
To save all students with Excellence.
Information de Résidence Pour L’Élève
District Office Data Entry:
Date: ____________
Code: R____ U _____
Initials: ___________
Ce document a pour rôle de suivre la loi du “No Child Left Behind Act: Title X/ Part C, and Title I/Part C”. Les
réponses aux questions determinent si l’élève peut bénéficier d’enseignement supplementaire.. Prière de
COMPLETER en IMPRIMANT UN FORMULAIRE POUR CHAQUE FAMILLE, ET RENVOYER LE
FORMULAIRE À L’ÉCOLE DE L’ÉLÈVE.
Combien d’autres enfants résident chez vous (même s’ils ne sont pas inscrits à l’école)? ________________
Noms d’élèves inscrits à l’école (école maternelle à la 12ième année) ou École pour Adultes.(si necessaire, utilisez
une feuille séparé )
__________________
Prénom
___
P
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____ ____________________
Nom
Date de Naissance Niveau
École
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Prénom
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P
___________________ __/__/____
____ ____________________
Nom
Date de Naissance Niveau
École
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Prénom
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P
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Nom
__/__/____
____ ____________________
Date de Naissance Niveau
École
Nom du Parent ou Tuteur: ________________________________________________________________
Adresse Résidentielle: ______________________________________________________________
Adresse Postale: _____________________________________________________________________________
Numéro et Rue
Ville
État
Code
Téléphone: ______________________ Portable: _____________________ Numéro de Téléphone Professionel:
_________________
Durée de Résidence à cette Adresse: __________
Adresse Précédente: _________________________________
Signature du Parent ou du Tuteur: ________________________________________ ______________________
Mettez un X dans la Case Appropriée
QUESTIONS
OUI
NON
CODE
(district
office use)
Ma famille habite dans une caravane FEMA, un camping,ou un refuge d’urgence.
Ma famille habite temporairement avec une autre famille dans une maison,
caravane ou appartement(pas d’habitation personnelle)
3. Ma famille habite dans un vehicule, parc,espace publique,bâtiment
abandonné,logement insalubre, autobus ou gare.
4. Ma famille habite dans un motel, hotel par manque d’autres solutions.
5. Un enfant ou adolescent attend d’être placé dans une famille d’accueuil.
6. Ma famille habite dans un local ordinairement non-utilisé comme habitation (par
ex. bâtiment abandonné, entrepôt, etc.)
7. a. Un enfant vivant avec nous n’est accompagné ni d’un parent ni d’un tuteur.
b. Je suis un élève qui n’est accompagné ni d’un parent ni d’un tuteur.
8.
Avez-vous déménagé dans les trois dernières années dans le but de chercher
un emploi dans la pêche ou l’agriculture(cultures, pepinière, laiterie, élevage ou
ratissage d’éguilles de sapin))?
1.
2.
A
B
D
E
A
D
Oui ou
Non
Directions for attendance office and school staff: For students with positive responses to questions 1-8, make a copy of the form
for your records, and then return surveys with any positive responses to: Title I Office, 1990 25th Street, Vero Beach, FL 32960
Telephone: 772 564-3096, FAX: 772 564-3016
012-2008F-AMS
GS1-SL-Item 106
03-06-2013