Annexe 1 - PEC d`un brûlé les 48 premières heures (06-02

Procédure SIOS 2 Grands Brûlés
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave
dans les 48 premières heures
(Hervé CARSIN, Noël BOUSSARD, Marie Reine LOSSER, Gilles CAPELLIER et Jean-Luc FORTIN )
1.
APPRECIATION DE LA GRAVITE
1.1.
Surface brûlée
Dessiner les brûlures sur le schéma :
SCB (Surface Corporelle Brûlée) en % :
TETE
par face
CUISSE
par face
JAMBE
par face
≤1an
9,50%
2,75%
2,50%
1≤A<5
8,50%
3,25%
2,50%
5≤A<10
6,50%
4%
2,75%
10≤A<15
5,50%
4,25%
3%
4%
5%
3%
Age
adulte
NE PAS COMPTER LES BRULURES DE 1ER DEGRE
L’indice de Serge BAUX = SCB + âge :
L’indice UBS (Unité de Brûlure Standard) = SCB + (3 x % 3ème degré) :
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
1
Niveau histologique de l’atteinte :
Profondeur
2ème superficiel
2ème profond
3ème degré
Epiderme
Destruction partielle
Destruction
sauf dans follicules pileux
Destruction totale
Derme
Peu atteint
destruction partielle
Destruction totale
Profondeur
2ème superficiel
2ème profond
3ème degré
Couleur
Fond rouge
Blanc avec piqueté rouge
Blanc avasculaire,
marron, voire noir
Douleur
Majeure
Importante
Peu ou pas
Sensibilité
Exacerbée
Atténuée
Nulle
Exsudation
Majeure
Phlyctènes à paroi épaisse
Moindre
Phlyctènes à paroi mince
ou absence
Sèche
(sauf brûlures par
liquides)
Adhérences des poils
Intacte
Intacte
Nulle
Décoloration
recoloration
à la pression
Intacte
Atténuée
Nulle
Signes cliniques :
Eviter tout diagnostic de profondeur avant J10 dans les brûlures par liquides chauds
1.2.
Localisations particulières
1.2.1.
Face :
Œdème +++ : peut être dangereux si cou atteint : mettre demi assis, surveiller les
modifications de la voix.
Risque d’atteinte des voies aériennes (brûlure par flammes).
1.2.2.
Périnée :
Risque infectieux
Antibiothérapie : Amoxicilline + ac.clavulanique
Sondage urinaire si brûlures OGE
1.2.3.
Brûlures circulaires et profondes des membres et cou :
Attention effet garrot
1.3.
Lésions associées
1.3.1.
Inhalation de fumées
o
Suspectée devant toute association :
brûlures péri-orificielles de la face
flammes et fumées
accident survenu en espace clos
explosion
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
2
o
o
Diagnostic : suies dans orifices respiratoires et dans l’expectoration,
dyspnée, bruit de pigeonnier à l’auscultation.
A réaliser : broncho fibroscopie
1.3.2.
Intoxication CO (dosage) ou CN (acidose métabolique et lactique)
1.3.3.
Intoxication médicamenteuse (TS avec immolation)
1.3.4.
Notion de traumatisme, d’explosion ou de chute (défenestration) : circuit
déchocage polytraumatisé, faire un body scan.
1.3.5.
Antécédents du patient
Pour les enfants :
- obtenir le carnet de santé (vaccinations),
- relever le contexte social, notions de maltraitance,
- obtenir l’autorisation d’opérer.
2.
MISE EN CONDITION
2.1.
Isolement géographique et technique si possible
Manipulations avec masque, gants et casaque
2.2.
Réchauffement du brûlé souvent hypotherme
2.3.
Oxygénation : toujours, si victime d’incendie : par masque à haute concentration
2.4.
Critères d’intubation :
•
•
•
•
•
2.5.
Troubles de conscience (Glasgow <8)
Détresse respiratoire
Brûlures profondes de la face et du cou
Modification de la voix en contexte d’incendie
Brûlures > 50%
Voie veineuse si >10% SC, lésions associées ou besoin d’analgésie, par ordre de
préférence (choix en fonction de l’expérience de l’opérateur) :
Périphérique en peau saine
Périphérique en peau brûlée
Centrale peau saine (en fémoral chez l’enfant)
Centrale peau brûlée (en fémoral chez l’enfant)
Voie intra osseuse
2.6.
Voie artérielle si nécessité de prélèvements itératifs, surveillance des brûlures
>30% ou si inhalation de fumées.
2.7.
Sonde urinaire : dans les brûlures des OGE chez l’homme, dans les brûlures
>20% pour surveillance du remplissage, intérêt des sondes avec thermistance
2.8.
Sonde gastrique : toujours si patient intubé, permet l’alimentation entérale
précoce de toute brûlure >25% SCB
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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3.
REANIMATION HYDRO ELECTROLYTIQUE
La brûlure est cause d’une fuite plasmatique vers le secteur interstitiel créatrice d’un 3ème
secteur au niveau des tissus brûlés et d’une hypovolémie avec hémoconcentration.
Dans la brûlure sévère, la réaction inflammatoire se généralise aux tissus non brûlés (œdème)
et une défaillance hémodynamique de type distributif s’installe dans un délai d’autant plus
précoce que le remplissage initial n’a pas été suffisant ou qu’il existe une autre source
d’inflammation (atteinte pulmonaire, traumatisme associé ou sepsis précoce). Une défaillance
myocardique associée est possible.
La réanimation hydroélectrolytique du brûlé n’est donc pas uniforme. Le trop est aussi
redoutable que le trop peu par ses conséquences.
L’évaluation initiale des brûlures qui est à la base du schéma doit être la plus précise possible.
Un recueil exhaustif des quantités perfusées et de la surveillance du patient doit le suivre tout
au long de son parcours.
4.
PROTOCOLE ADULTES ET ENFANTS DE PLUS DE 20kg
4.1.
De 0 à 8 heures
4.1.1.
Quantités :
2 ml/kg / % SCB pendant les 8 premières heures = Q théorique
Cette quantité doit être modulée en fonction du temps écoulé depuis la brûlure pour
atteindre la 8ème heure et de la quantité déjà perfusée en pré hospitalier.
Le débit à perfuser est :
(Q calculée) = (Q théorique - Q déjà perfusée) / temps restant pour H8.
La prescription doit être faite en débit horaire (ml/h) et non en volume.
4.1.2.
-
Types de solutés :
Le liquide à perfuser est le Ringer-Lactate (RL) ou mieux le Ringer Acétate Malate ;
(ISOFUNDINE® isotonique et ne contenant pas de lactate).
Albumine isotonique 4 ou 5%, à introduire si besoins en remplissage très importants
(au-dessus du débit théorique).
Chez le traumatisé crânien, le RL (hypotonique) est interdit.
4.1.3.
Surveillance :
4.1.3.1.
Clinique
Parmi les moyens habituels mis en place (SpO2, SvO2, FC, PA), c’est la diurèse qui
reste le meilleur moyen de surveillance du remplissage vasculaire.
Elle doit être de 0,5 à 1 ml/kg/h.
Le débit de perfusion est ajusté toutes les 1 à 2 heures par l’IDE en fonction du débit
urinaire (protocole infirmier) :
• Si DU > 1ml/kg/h, diminuer le débit de perfusion de 10 %
• Si DU < 0,5ml/kg/h, augmenter le débit de perfusion de 10%
• En l’absence d’urines, augmenter le débit de 20%
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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4.1.3.2.
Biologique :
La surveillance de l’hémoglobine ou de l’hématocrite permet de juger de
l’hémoconcentration, signe de fuite plasmatique. Une légère hémoconcentration est
tolérée.
Le base-déficit et le taux de lactates artériels (ou veineux central) permettent de juger
de l’acidose métabolique et de la souffrance tissulaire, un remplissage adéquat permet
de les corriger progressivement.
4.1.3.3.
Hémodynamique :
En cas d’hypotension (PAM ≤ 65mmHg) ou lorsque le débit perfusé atteint 2 fois le
débit calculé, le réanimateur de garde doit être prévenu. Il jugera de la nécessité
d’augmenter encore le débit de perfusion (pressions de remplissage basses,
persistance d’une hémoconcentration) ou d’introduire des amines. Il s’aidera dans
cette décision d’un monitorage hémodynamique.
Il peut s’agir :
1. d’une persistance de l’hypovolémie (pressions de remplissage basses, débit bas,
résistances hautes, persistance d’une hémoconcentration importante), il faut alors
majorer le remplissage et introduire l’albumine 4 ou 5%. La coexistence d’une
hypovolémie et de l’absence d’hémoconcentration doit faire rechercher, si le contexte
est évocateur, une lésion hémorragique associée.
2. d’une défaillance cardiaque (pressions de remplissage hautes, débit effondré,
résistances élevées et PA pincée) : introduction d’adrénaline (inotrope).
3. d’une défaillance vasculaire (choc distributif avec pressions basses, débit normal,
résistances basses): introduction de Noradrénaline. Cette situation se rencontre
volontiers lorsqu’ existe une atteinte pulmonaire par inhalation de fumées.
4.2.
De 8 à 24 heures
4.2.1.
Quantités :
Les quantités théoriques perfusées en 16h sont de 2ml/Kg/heure. Ceci se traduit
théoriquement par une diminution du débit de moitié à la 8ème heure. En pratique il faut
continuer à remplir le patient en fonction de la surveillance mise en place sans modifier
le débit.
4.2.2.
Solutés :
Ringer lactate ou mieux Isofundine.
Introduire le sérum albumine isotonique pour moitié si :
•
•
•
Brûlures ≥30% SCB
Age > 60 ans
Remplissage > aux données théoriques.
4.2.3.
Surveillance :
Elle est identique à celle des 8 premières heures
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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4.3.
De 24 à 48 heures
4.3.1.
Quantités :
Elles représentent la moitié de la quantité réellement perfusée durant les premières 24h.
4.3.2.
Solutés :
Ils sont constitués de cristalloïdes (½ Ringer lactate et ½ Glucosé 5%).
La correction de l’hypoalbuminémie est obligatoire sous forme isotonique (4 ou 5 %) ou
hypertonique (20 %).
4.3.3.
Surveillance :
Elle reste identique.
L’hémoconcentration est corrigée et il est habituel de voir se développer un tableau
hyperdynamique de type inflammatoire (débit élevé, résistances basses).
A ce stade l’œdème est constitué, il faut veiller à ne pas l’alimenter par un remplissage
devenu inutile. En cas d’hypervolémie, il faut introduire des diurétiques.
5.
PROTOCOLE ENFANTS DE POIDS ≤ 20 Kg
Le remplissage doit être guidé non par le poids mais par la surface corporelle de l’enfant. Celleci est obtenue à partir du poids par la formule :
Surface Cutanée (SC en m²) = 7 + 4 P
P= Poids en Kg
90 + P
La formule de Carjaval est la plus souvent utilisée :
1er jour
2ème jour
Jours
suivants
2000
1500
2000
5000
la moitié dans les 8
premières heures
3000
2000
Volume à perfuser
Besoins de base
(ml/m2 SC totale)
Besoins liés à la brûlure
(ml/m2 de surface brûlée)
6.
Date :
FEUILLE DE SURVEILLANCE
Heure accident :
Heure prise en charge :
Poids :
Perfusion préhosp. :
Débit de perfusion théorique calculé :
Perfusions :
Heures :
Amines :
Colloïdes :
PAM :
Urines :
Cristalloïdes :
H1
H2
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
6
7.
ALGORITHME
8.
ANALGESIE
Il est important de prendre en charge séparément douleur de fond et douleur procédurale.
Les gestes douloureux (pansements…) justifient une anesthésie ou un renforcement
d’analgésie qui sont du ressort de l’anesthésiste. Rappelons qu’à ce stade le brûlé est un
patient à l’estomac plein, potentiellement choqué. L’utilisation de curares dépolarisants est
possible et une induction à séquence rapide envisageable (Etomidate ou Kétamine et Succinyl
choline).
8.1.
L’analgésie de fond dépend du type de patient :
8.1.1.
Adulte :
8.1.1.1.
Le patient n’est pas intubé :
Utilisation possible de la PCA : Morphine en PCA, 1mg/h en continu, 1 mg/bolus à la
demande, période réfractaire 7 minutes.
Sinon :
Titration : 3 mg de Morphine IV toutes les 5 minutes jusqu’à obtention de l’analgésie
(en général 0,1mg/kg). Relais par Morphine IVSE 2mg/h.
Si difficultés : association avec Néfopam (120mg/24h) ; ou Kétamine 1à 5 mg/h.
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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8.1.1.2.
Le patient est intubé :
En IVSE : Morphine 5mg/h + Midazolam 5mg/h ± Kétamine 5mg/h
8.1.1.3.
Le patient est choqué :
Gamma–OH : 4 à 6g à l’induction ; relais 1à 2 g /H en IVSE. Adjoindre 2mg de
Midazolam à l’induction (myoclonies).
Kétamine : 2mg/kg à l’induction puis 5 à 10 mg/h.
Le patient doit être analgésié mais pas obligatoirement endormi ; l’excès de
sédation est la cause de sur remplissage.
8.1.2.
Enfant :
8.1.2.1.
Le patient n’est pas intubé :
Paracétamol iv : 7,5mg/kg x4 /j (P < 10kg)
15 mg/kg x4 /j (P > 10 kg)
Nubain iv :
0,25 mg/kg4 à 6 x/j
Morphine iv :
50µg/kg puis titration par bolus de 25 µk/kg (10 µg/kg si <10 kg)
Relais IVSE par : 10 µg/kg/h (P < 5 kg)
20 µg/kg/h (P 5 - 15 kg)
40 µg/kg/h (P > 15 kg)
Kétamine IVSE : 1µg/kg/min
8.1.2.2.
Le patient est intubé :
En IVSE : Sufentanil 0,25 µg/kg/h + Midazolam 0,1mg/kg/h
Pour l’intubation, la séquence rapide est de règle : Succinylcholine 1 à 2 mg/kg
< 2ans : Kétamine 3 mg/kg
>2 ans : Etomidate 0,3 mg/kg
9.
VENTILATION
Lorsque nécessaire, la ventilation artificielle chez le brûlé obéit aux mêmes objectifs que chez
un autre patient (protective).
Un certain nombre de contraintes sont cependant liées soit à la brûlure thoracique, soit à
l’inhalation de fumées.
La ventilation non invasive est rarement possible chez un patient brûlé de la face.
La brûlure thoracique crée un œdème avec diminution de la compliance, plus rarement les
brûlures sont profondes et circulaires, elles peuvent alors nécessiter la pratique d’incisions de
décharge latérales et sous costales.
En cas d’inhalation de fumées, il apparaît rapidement un œdème bronchique plus ou moins
obstructif, gênant l’expiration plus que l’inspiration; de plus on peut assister à un véritable
encrassement bronchique par des suies. La broncho fibroscopie permet alors de faire le
diagnostic et de lever les obstructions, elle n’a pas un caractère de lavage thérapeutique.
La PEP est le meilleur traitement de l’inhomogénéité ventilatoire. Elle est instituée de principe.
L’hypoventilation permissive est difficile dans les premières heures de la vie d’un brûlé,
l’hypercapnie ne peut être compensée par un malade volontiers en acidose métabolique.
Les intoxications par le CO et le CN doivent être traitées par une ventilation à FiO2 = 1. Les
indications d’OHB se limitent à la femme enceinte.
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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PROCEDURE D’UTILISATION DE L’HYDROXOCOBALAMINE
Introduction :
L’hydroxocobalamine (nom commercial = CYANOKIT®) est utilisée lors d’intoxication
cyanhydrique aiguë qui peut se rencontrer dans deux circonstances :
- lors d’inhalation de fumées d’incendie, que le patient soit brûlé ou non
- lors d’ingestion volontaire ou non de sels de cyanure
Physiopathologie :
Lors d’un incendie, la production d’acide cyanhydrique résulte de la combustion :
- de matériaux naturels (laine, coton, soie)
- de matériaux synthétiques (polyuréthane, polyacrilonitrile)
L’acide cyanhydrique en venant bloquer le cytochrome oxydase mitochondrial empêche toute
utilisation de l’oxygène au cellulaire, avec comme corollaire une glycolyse anaérobie, une
acidose métabolique et une mort cellulaire très rapide, si l’administration de l’antidote n’est pas
fait rapidement sur les lieux du sinistre
Symptomatologie :
Plusieurs études cliniques chez des victimes d’intoxication par l’acide cyanhydrique liées à
l’inhalation de fumées d’incendie ont permis de mettre en évidence les principaux signes
cliniques présentés en fonction de la concentration mesurée de cyanure dans le sang. Ces
éléments sont données à titre indicatif, en raison du contexte toxicologique différent entre une
intoxication liée uniquement au cyanure dans un contexte d’ingestion volontaire ou non et une
intoxication combinant plusieurs toxiques, en particulier du monoxyde de carbone, en plus du
cyanure dans le cadre d’un incendie .
Les signes cliniques (en plus des signes évocateurs d’un contexte : contexte suicidaire en cas
d’ingestion de sels de cyanure ; présence de suies endo-cavitaires, milieu clos en cas
d’incendie) évocateurs d’une intoxication cyanhydrique aigue redevable immédiatement d’un
traitement antidotique sont les suivants :
-
troubles du rythme cardiaque
troubles de la repolarisation
coma
convulsions
hypotension, état de choc
arrêt respiratoire
arrêt cardiaque
En complément de la clinique, la mesure de la lactacidémie en pré-hospitalier, dans un contexte
de suspicion d’intoxication cyanhydrique, est un moyen simple et sensible permettant de poser
le diagnostic et d’évaluer la sévérité de l’intoxication.
Traitement :
Le traitement antidotique (en plus du traitement symptomatique) consiste en une administration
5 g en IV (ou à défaut par voie intra-osseuse) en maximum 15 minutes pour l’adulte et 70 mg/kg
chez l’enfant et l’adolescent.
Cette dose doit être répétée en cas d’arrêt cardiaque initial. Elle peut être également répétée
selon l’évolution du patient (persistance de l’instabilité hémodynamique, persistance d’une
lactacidémie > 8 mmol/l, d’une acidose métabolique, persistance de troubles du rythme ou de la
repolarisation).
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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Protocole d’utilisation :
En l'absence d'intoxication à l'ACN, l'hydroxocobolamine provoque une vasoconstriction intense
potentiellement délétère, notamment chez la personne âgée (rénale, cutanée), par inhibition de
la voie du NO.
Contexte évocateur
Incendie
milieu clos, suies endocavitaires,
brûlures cutanées
Autolyse, Homicide
Ingestion de sels de cyanures
Contexte terroriste
Signes cliniques évocateurs
redevables d’un traitement antidotique immédiat
Troubles de la repolarisation
Troubles du rythme cardiaque
Coma
Convulsions
Hypotension, état de choc
Arrêt respiratoire
Arrêt cardiaque
Dosage pré-hospitalier de la lactacidémie
Prélèvement sanguin
pour dosage ultérieur des cyanures*
(à faire avant administration antidotique)
Administration Hydroxocobalamine IV (ou IO) 5g ou 70 mg/kg (enfant)
A renouveler impérativement si :
ACR initial,
Persistance instabilité hémodynamique,
Persistance de la lactacidémie > 8mmol/l
* Si possible, un prélèvement sanguin spécifique sur un tube sec à ionogramme sera effectué
pour dosage ultérieur des cyanures. Le tube sanguin ne doit pas être ouvert, conservé à 4°C et
adressé au laboratoire du CHRU de Besançon.
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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10.
NUTRITION
Chez tous les brûlés sur une surface supérieure à 25% ou moindre dès lors qu’ils sont intubés,
mettre en place dès que possible (dès les premières heures) une nutrition entérale à faible débit
continu (NEDC).
Instiller 25ml/h d’une solution à 1 kcal/ml
Mesurer le résidu gastrique toutes les 4 h :
• Si résidu > 300ml : interrompre la nutrition ou utiliser les prokinétiques (érythromycine)
• Si résidu < 100 ml : doubler le débit de la nutrition.
L’objectif est d’obtenir vers le 4ème jour, le niveau nutritionnel adapté à la surface brûlée.
S’il est impossible d’utiliser la voie digestive, la nutrition parentérale ne sera pas débutée avant
la fin de la période de choc (4ème jour).
Pour l’enfant, pendant les 12 premières heures, administrer G10% 0,3ml/kg/h et dès la 24ème,
débuter la NEDC.
11.
THERAPEUTIQUES ANTI-INFECTIEUSES
11.1. Vaccinations :
Le statut vaccinal antitétanique sera vérifié à l’entrée par un test rapide (ou carnet de
vaccination). En cas de non protection, la vaccination s’accompagnera de l’injection de
gamma globulines spécifiques.
11.2. Antibiothérapie :
AUCUNE antibiothérapie ne sera instituée de principe chez un brûlé.
L’administration de l’association Amoxicilline –Ac.clavulanique ne sera envisagée qu’en
cas de brûlures souillées au moment de l’accident (1 injection) ou de localisation au
niveau du périnée (<48h).
Dès la réception du patient, des prélèvements (écouvillons) en peau saine et peau brûlée
seront réalisés qui serviront à établir la colonisation cutanée et à guider une éventuelle
antibiothérapie. Des hémocultures systématiques seront réalisées même en l’absence
de signes infectieux chez tous les brûlés graves. Un prélèvement bronchique précoce
peut-être réalisé devant la suspicion clinico-radiologique d’une pneumopathie.
12.
ANTICOAGULATION
Dans les premières 48h le brûlé grave est hypocoagulable. Il existe en effet une dilution des
facteurs de coagulation à laquelle se surajoute une consommation.
La thrombopénie est habituelle, elle atteint son nadir au 3ème - 4ème jour. Il existe une chute des
facteurs de coagulation et un allongement du TCA.
Passée cette phase, il faut mettre en place une prophylaxie de maladie thromboembolique, sauf
chez l’enfant.
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
11
13.
SOINS LOCAUX
En l’attente du transfert vers le centre de brûlés, les soins locaux doivent rester simples.
Ils consistent en un lavage des brûlures avec un savon, l’ablation des lambeaux cutanés,
l’ouverture des phlyctènes dont la peau est laissée en place et un rasage des zones brûlées et
des zones contiguës. Puis en un rinçage avec de l’eau PPI ou du sérum physiologique stérile
réchauffé.
Les brûlures sont nappées d’une couche épaisse de sulfadiazine d’argent (Flamazine) puis
pansées avec des compresses stériles. Le pansement est ensuite fermé par une bande ou un
filet tubulaire. Les premiers pansements ne doivent pas être serrés pour permettre à l’œdème
de prendre sa place.
Les membres brûlés sont maintenus surélevés.
En cas de brûlures profondes et circulaires, il faut surveiller l’apparition d’un effet garrot. Facile
chez le patient conscient qui se plaint alors de douleurs et de gène fonctionnelle, la détection en
est plus difficile chez un patient sédaté : il faut savoir laisser les extrémités hors pansement
pour pouvoir diagnostiquer une ischémie et y mesurer la SpO2. En cas de doute, il faut montrer
le patient à un chirurgien qui pourra effectuer des escarrotomies.
Maintenir une ambiance thermique chaude.
14.
BRULURES ELECTRIQUES
Le courant électrique a plusieurs effets :
•
•
•
Dépolarisation de la membrane cellulaire avec selon l’endroit où passe le courant : perte
de connaissance, convulsions, laryngospasme, troubles du rythme (fibrillation
ventriculaire), contraction musculaire avec luxation, fracture ou chute…
Effet thermique lié à la libération de chaleur dans les tissus selon la loi de Joule, avec
brûlure interne entre un point d’entrée et un point de sortie, seuls visibles
Effet vasculaire par spasme vasculaire mais surtout par thrombose (atteinte de l’intima).
Les brûlures liées à l’électricité sont de différents types souvent associés :
•
•
•
Les brûlures par flash liées à la chaleur de l’étincelle : ce sont des brûlures thermiques
pures
Les brûlures par arc : la proximité de la source a amorcé un passage aérien du courant
qui traverse ainsi partiellement le corps. Il peut exister une multitude de petits points
d’arc qui donnent à la brûlure électrique un aspect caractéristique.
Les brûlures électrothermiques vraies avec un point d’entrée et de sortie et un trajet
interne entre les deux. Lorsque le voltage est important les lésions sont considérables.
Dès lors la notion de surface cutanée brûlée est inappropriée dans le calcul des besoins
en remplissage vasculaire.
Il est prudent de réaliser un ECG devant toute brûlure électrique surtout lorsque le courant est
passé de main à main ou de main à pied controlatéral. L’absence de troubles sur 2 ECG
pratiqués à 4 h d’intervalle et l’absence de mouvement enzymatique permettent la sortie du
patient des urgences s’il n’existe pas de lésions cutanées significatives.
Les brûlures liées à la mise en bouche de rallonges, rares aujourd’hui du fait de la modification
des prises, peuvent se compliquer à partir du 3ème jour d’une hémorragie par chute d’escarre.
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
12
GESTES
DE SAUVETAGE
CONNAITRE
LE VOLTAGE :
Lésions locales
d’autant plus graves
que le voltage est
plus élevé
• Soustraire à la source
• Réanimation cardio respiratoire
• Attention lésions traumatiques
associées (chute, contraction
musculaire,…)
HOSPITALISATION TOUJOURS :
1. aux urgences dans un 1er temps
2. au centre de brûlés
< 1000 volts bas voltage
Risque local : limité
Risque vital : troubles du rythme
> 1000 volts haut voltage
Risque local majeur : amputations
Crush syndrome : choc,
insuffisance rénale
• ECG
• Biologie :
CPK, Myoglobine, Troponine,
créatinine
Recherche d’un syndrome des
loges (œdème, impotence, douleur • Si trauma :
à la pression,…)
Scanner corps entier
• Dans un 2ème temps :
Pouls périphériques
Fond d’œil
Trajet du courant :
points d’entrée et de sortie
EXAMEN
En cas de haut voltage :
• Perfusions pour 1ère heure :
Si urines claires :
20ml/kg de Ringer ou Isofundine
REANIMATION
INTIALE
Si urines foncées (couleur thé
ou noir) :
40 ml /kg de salé 0.9% (attention
hyper kaliémie)
Objectifs :
• Diurèse > 2 ml/kg/h
• pHu > 6,5
(myoglobine soluble en milieu
alcalin)
• Hémodiafiltration :
Si oligurie :
• Mannitol 20% 10 g/L de salé
• éviter Furosémide (acidifie les
urines) tant que volémie non
corrigée
Si anurie ou myoglobine > 100
fois la norme :
CVVHDF avec membrane haute
filtration
Si pHu < 7 :
Rajouter 40mEq de bicar par L de
sérum salé
Si rhabdomyolyse majeure et signes locaux : indication d’aponévrotomie.
ANNEXE 1 : Prise en charge d’un brûlé grave dans les 48 premières heures – MAJ 24 janvier 2014
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