La dématérialisation - Gestion et Finances Publiques

La dématérialisation
dans le monde hospitalier
I
l s’agit de la troisième partie du compte rendu de la réunion d’échanges de mai 2005 entre le
collège des directeurs généraux de CHU et l’Association des trésoriers-payeurs généraux et
receveurs des finances.
Benoît LECLERCQ,
directeur général des Hospices civils de Lyon
sans doute matière à réflexion mais il n’empêche que déjà on s’est
lancé, depuis le printemps, dans un certain nombre d’opérations
notamment autour des marchés publics.
On a évoqué plusieurs fois les axes de la dématérialisation ; je
voudrais simplement en introduction indiquer que l’on a pris
l’exemple des Hospices civils de Lyon en collaboration étroite avec
la recette des finances qu’anime M. Farconnet. Ces axes de dématérialisation s’appuient sur un projet de gestion en cours de finalisation aux HCL qui alimentera et appuiera lui-même le projet
d’établissement. C’est un axe de simplification et de productivité
administratives : on fait le pari de le mener à bien avec le receveur
des finances et la Direction générale des Hospices. C’est ainsi un
des outils de simplification administrative et de productivité administrative important qui peut sans doute nous faire gagner de la
productivité au-delà de l’efficacité et de la simplicité. La conséquence attendue est aussi une amélioration dans la rapidité de
traitement des échanges financiers et l’enjeu, devant nous, de la
facturation des groupes homogènes de séjour à partir de 2006
ou 2007 au plus tard. Ce nouveau mode ne pourra pas supporter
un système papier et il est clair que la dématérialisation est sans
doute une des réponses, encore faut-il s’y préparer activement.
L’exposé qui va être fait devant vous en montrera à la fois les
intérêts, mais aussi la nécessité d’appropriation lors de la montée
en charge grâce à une collaboration étroite entre les partenaires
principaux ordonnateurs et comptables des hôpitaux, et également à celle de tous les partenaires avec qui l’on échange des
informations de ce type.
Mme Karine ISTIN,
directrice adjointe, Direction des ressources financières
et du contrôle de gestion aux HCL
Concernant la dématérialisation des titres de recettes ou
plus exactement des avis de sommes à payer, émis à l’encontre
des organismes payeurs, qu’il s’agisse de l’assurance maladie ou
des mutuelles, nous l’avons vu, l’enjeu essentiel est la T2A. Avec
la facturation directe à l’assurance maladie à partir du 1er janvier
2006, on peut en effet prévoir le doublement du nombre de
factures.
Pourquoi ? A chaque prestation, qu’il s’agisse de séjour ou de
soins externes, une facture sera émise au tiers payant (c’est-à-dire
au particulier lui-même ou à sa mutuelle) mais également à l’assurance maladie pour la part obligatoire qui nous est aujourd’hui
financée par dotation globale. Au niveau des HCL, environ
840 000 titres sont émis chaque année, qu’il s’agisse de soins
externes ou d’hospitalisation, l’enjeu demain est d’environ
1 700 000 titres et avis de sommes à payer. Il est donc clair que le
risque majeur est l’engorgement des différents systèmes et services de facturation, aussi bien des établissements que de la
recette des finances et surtout des caisses primaires d’assurance
maladie, puisqu’on peut supposer que les CPAM n’ont pas les
moyens de traiter manuellement cet afflux massif de factures
qu’elles ne reçoivent pas aujourd’hui. Il est évident que la dématérialisation des factures à l’assurance maladie sera une obligation
à partir du moment où nous facturerons directement nos prestations.
Il paraît important de redire que l’axe de dématérialisation que
nous développons aux HCL est bien un des axes forts de notre
projet de gestion.
L’objectif plus centré sur le sujet aujourd’hui c’est la dématérialisation des recettes avec une cible de 830 000 titres de
recettes, ce qui est déjà en soi un problème important à traiter,
notamment avec l’application des normes d’échanges avec les
caisses d’assurance maladie.
Concrètement, comment s’organise la dématérialisation ?
L’établissement public de santé émet à l’encontre de l’assurance
maladie mais également des mutuelles, des avis de sommes à
payer télématiques, via la norme B2 pour l’assurance maladie, ou
NOE pour les mutuelles. La CPAM, en retour, renvoie un bordereau
via la norme NOEMIE à l’établissement et fait parallèlement un
virement bancaire accompagné d’un règlement télématique au
comptable à la recette des finances, ce qui permet un émargement global des titres. Cette dématérialisation des échanges entre
l’établissement, les organismes payeurs et le Trésor n’empêche
pas parallèlement une dématérialisation des échanges entre l’établissement et le comptable au sein de chaque hôpital ; aux HCL,
cela a été fait en deux temps.
Le deuxième axe de la dématérialisation tourne autour des
justificatifs de dépenses avec une cible de 240 000 factures, qui
est donc importante. Aujourd’hui, les factures de l’ensemble du
secteur pharmacie des HCL avec un démarrage en septembre
2003 sur le plan de la conception et de la prévision, sont opérationnelles depuis mars 2005 et demain, c’est l’ensemble des mandats et des factures grâce à HELIOS.
Troisième axe des aspects de la dématérialisation qui seront
évoqués au cours de cet exposé, c’est l’intégration dans une politique nationale à travers la charte nationale du 7 décembre 2004.
Il y a un enjeu énorme, tout au moins pour un ordonnateur, qui
fait environ 22 000 bulletins de paie mensuels. Dans les problèmes
de la paie, il y a là un enjeu très important. La dématérialisation
des procédures de marchés publics, c’est aussi un point intéressant à développer, même si le reproche qui était fait aux ordonnateurs, aux services publics donneurs d’ordres de travaux en
particulier, c’était qu’il y avait la partie HCL, la partie mairie de Lyon,
la partie communauté urbaine du Grand-Lyon, la Région, le Département. Les entreprises du BTP trouvent que cela fait un peu
désordre devant ces multiples modèles. Effectivement, il y aura
Des échanges entre l’établissement et le comptable se sont
faits en 1997 aux HCL. Quant à la dématérialisation des échanges
entre l’assurance maladie et les HCL, elle a commencé fin 2000 début 2001 par la dématérialisation des titres CMUC, qui représentent à peu près 4 millions d’euros aux HCL pour 60 000 titres
annuels environ. Aujourd’hui, nous étendons cette dématérialisation à l’ensemble des prestations facturées à l’assurance maladie
hors dotation globale : AME et migrants. Au total environ 12 millions d’euros et 100 000 titres sont concernés, ce qui reste relativement faible au vu de l’ensemble des titres que l’on peut
émettre aujourd’hui au niveau d’un établissement de santé. Parallèlement, nous avons développé la télétransmission avec plusieurs
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traîner. Il est fondamental de prévoir les circuits, d’homogénéiser
les nomenclatures et les normes pour éviter les rejets dont je vous
ai parlé en particulier sur les disciplines médico-tarifaires. Il faut
prendre le temps nécessaire pour les tests, un petit peu de temps
perdu en amont permet d’éviter bien des déboires en aval et enfin
assurer un suivi constant avec les interlocuteurs de la CPAM
puisque de nouvelles causes de rejets peuvent apparaître à tout
moment. Il est important de surveiller ces taux de rejets et faire
en sorte que les différents acteurs échangent sur des changements de pratiques en interne qui pourraient avoir des conséquences non négligeables sur les autres.
Aujourd’hui, aux HCL, le taux de rejets sur les prestations télétransmises à l’assurance maladie est descendu à 4 %. Pour ce
reliquat de rejets, les causes ont été identifiées mais nous n’avons
pas encore trouvé les solutions techniques.
mutuelles, trois aujourd’hui, et nous pensons dans les mois qui
viennent la développer avec quatre autres pour atteindre à peu
près 6 millions d’euros et 90 000 titres.
Quel bilan peut-on tirer aux HCL de cette expérience de télétransmission ?
Le bilan est globalement positif. Plusieurs avantages ont été
mis en évidence :
. Accélération des flux de facturation puisqu’on gagne
environ une semaine entre l’émission et l’envoi d’un titre par voie
postale ; évidemment, l’enjeu demain reste la facturation directe
à l’assurance maladie avec la nécessité d’accélérer ces flux de facturation pour permettre une diminution des délais de recouvrement. Avec la CPAM de Lyon, les délais de recouvrement sont
descendus de 50-80 jours à 8 jours à peu près aujourd’hui.
. Autre avantage : la baisse des coûts du fait de la diminution
du volume papier, des frais d’affranchissement et surtout de la
simplification des circuits, puisqu’on diminue considérablement
le nombre d’acteurs impliqués dans toute la chaîne de facturation
de l’émission des titres.
Gérard FARCONNET,
receveur des finances, receveur des HCL
Comme Mme Istin vient de le
développer, la mise en œuvre
des protocoles B2-NOEMIE et
NOE constitue un enjeu stratégique pour l’ordonnateur, mais
cette « facturation dématérialisée » représente aussi des gains
majeurs de productivité pour le
comptable.
. La remise à plat des organisations : toutes les réflexions
techniques sur la télétransmission nous ont permis de réfléchir
également à nos organisations internes, notamment pour le traitement des rejets et des contentieux que nous avons décentralisés au niveau de chaque site et qui étaient auparavant gérés au
niveau central, tout en les intégrant dans la chaîne de la recette
des finances pour les éventuelles suspensions de poursuites, etc. ;
avec les mutuelles, cela nous a permis de revoir un certain nombre
de points de nos conventions.
En revanche, nous avons rencontré plusieurs difficultés dont
deux essentielles :
S’agissant de la dématérialisation des titres de recettes,
un constat positif : le secteur des
hôpitaux est largement en
avance par rapport aux collectivités locales car 85 % des
230 conventions de dématérialisation de titres de recettes ont été signées par des centres
hospitaliers.
. La première : un délai de préparation des systèmes d’information qui n’est pas négligeable, en particulier pour la mise en
place de la norme B2-NOEMIE. Les HCL sont leur propre éditeur
pour le logiciel de facturation, ce qui peut expliquer que l’on a
été assez impliqué dans ces difficultés de mise en place.
Aujourd’hui, nous rencontrons à nouveau ces difficultés pour
l’intégration de la nouvelle norme B2 2004 qui permet de télétransmettre la CCAM. Nous avons dû parallèlement revoir entièrement notre module débiteur. Ces délais sont bien évidemment
à prendre en considération si l’on part du principe qu’au 1er janvier
2006, la télétransmission deviendra obligatoire.
Néanmoins, il apparaît que quelques CHU n’ont pas encore
dématérialisé leurs titres.
A Lyon, la dématérialisation est intervenue dès 1997 (quelques
CHU l’avaient réalisée précédemment).
La méthode retenue a été conforme à celle qui est préconisée
officiellement par l’instruction DGCP du 14 février 2002, à savoir
une démarche concertée entre les services ordonnateurs et les
services du Trésor et un accord de la chambre régionale des
comptes (CRC).
. Autre risque et inconvénient majeurs de la télétransmission,
ce sont les rejets automatiques : le fait d’automatiser un processus
permet aussi d’automatiser un certain nombre de contrôles au
niveau des caisses, ce qui engendre de manière systématique certains rejets qui auparavant pouvaient être traités manuellement
par les CPAM. Jusqu’à l’année dernière, les taux de rejets des
factures CMUC aux HCL ont atteint jusqu’à 30 % des factures
émises sur certains lots. A quoi étaient dus ces rejets ? Essentiellement à l’automatisation des contrôles, mais également à des
difficultés techniques, comme à des informations qui ne passaient
pas avec des rejets entiers de lots de facturation. Ils étaient également dus à des différences de conventions ou de normes entre
l’Assurance maladie et les HCL : normes différentes pour les dates
de naissance inconnues (1er janvier N dans un cas, 31 décembre
N dans l’autre), non-concordance de tables ou de fichiers entre
l’assurance maladie et l’établissement (aux HCL de nombreux
rejets ont été générés du fait de la discordance de nos tables de
disciplines médico-tarifaires).
En conclusion, quelle réponse peut-on y apporter ? A mon
sens, la télétransmission est un projet en tant que tel qu’il ne faut
pas négliger, il est stratégique. Il faut s’y préparer en mettant en
place une véritable gestion de projet qui implique les directions
des finances, les bureaux pour les entrées, les directions des systèmes d’information des hôpitaux et bien sûr la recette des
finances ainsi que les services de la CPAM.
Il est nécessaire de préparer les organisations au préalable, et
en particulier les modalités de traitement des rejets, qui sont inévitables. Le délai de préparation et le démarrage engendrent forcément un volume de rejets important qu’il ne faut pas laisser
Sur le plan technique, la dématérialisation des titres prend la
forme de 3 CD-Rom par an : la périodicité annuelle de confection
des CD-Rom est en effet possible car le comptable bénéficie de
connexions sur les fichiers informatiques - recettes de l’ordonnateur.
A défaut de connexions informatiques de cette nature, deux
autres techniques peuvent être utilisées pour dématérialiser les
titres de recettes :
– soit l’informatique du CHU édite des microfiches et les remet
au comptable pour ses besoins de consultation, voire de reproduction éventuelle des titres : un jeu de ces microfiches étant
destiné à la CRC à l’appui des autres documents du compte de
gestion. Le système des microfiches est dépassé car peu facile à
utiliser - et à conserver - ; cette technique est donc à déconseiller ;
– soit le CHU produit un CD-Rom à chaque émission de titres
(le nouveau CD-Rom récapitulant toutes les émissions antérieures)
dans l’hypothèse où le comptable ne peut être connecté aux
fichiers - recettes du CHU.
Même si les besoins de rematérialisation des titres restent
importants – près de 8 % des titres émis pour une période
récente, à destination des tiers payants mais aussi des particuliers –, la dématérialisation des titres représente un gain papier
très appréciable : près de 6 tonnes par an pour les HCL et elle
évite également de lourds travaux de manutention, aussi bien
chez le comptable qu’à la CRC.
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– une configuration logicielle permise avec le futur progiciel
de gestion intégré des HCL : ses fonctionnalités intègrent le
concept de pièce jointe et de référence, ce qui supprime potentiellement leurs saisies ;
– la réduction des litiges avec les fournisseurs et leur traitement facilité ;
– des économies d’archivages avec la suppression à terme des
supports papier.
Dans le secteur des dépenses, plusieurs projets de dématérialisation sont (ou ont été) conduits par les HCL :
. Enchères électroniques inversées, afin d’acheter des
produits simples (papier photocopie, huile, etc.) pour lesquels le
prix est le seul critère d’achat. Les enchères électroniques inversées ont été réalisées dès 2003 avec l’aide de la société Synerdeal,
prestataire également retenu par le conseil général de la Moselle,
précurseur en ce domaine.
. Dossiers de consultation des entreprises.
Emmanuel SPINAT,
responsable technique de la dématérialisation, projet HELIOS
. Réception d’offres dématérialisées.
Pour ces deux derniers thèmes, la Conférence des DG de CHU
a repris les initiatives des divers CHU et a créé, notamment, un
portail inter-CHU « www.achats-chu.com », qui regroupe 25 CHU
sous la forme d’un groupement de commandes.
Le pôle national de dématérialisation rattaché au programme
HELIOS a été créé il y a environ un an. Nous travaillons sur le plan
d’action de la dématérialisation qui concerne l’ensemble du secteur public local et bien entendu le secteur hospitalier. Nous travaillons avec l’ensemble des partenaires, une charte nationale de
dématérialisation a été signée par l’ensemble des représentations
d’ordonnateurs et par les administrations concernées, notamment la DHOS.
. Dématérialisation des factures de la pharmacie centrale des HCL. L’expérience conduite par les HCL en ce domaine
est née du constat qu’il y avait déjà un processus de dématérialisation entre la pharmacie centrale (PC) et les grands laboratoires
au niveau de la commande et de la livraison des médicaments.
Cette charte partenariale prévoit la dématérialisation des
grands flux de papier et définit un certain nombre de grands
principes. Tout d’abord, elle est basée sur le volontariat des établissements publics de santé pour dématérialiser, les établissements choisissent de dématérialiser ou non. En la matière, nous
incitons « la dématérialisation » car nous pensons que c’est
quelque chose qui va dans la bonne direction pour l’ensemble des
partenaires.
D’où l’idée de dématérialiser l’ensemble du processus : de la
commande jusqu’au paiement de la facture avec, pour objectif
initial, la dématérialisation des factures de la pharmacie centrale
(11 000/an), dans les conditions suivantes :
– un robot de dématérialisation fait partir les bons de commande via un portail Internet (Hospitalis au cas présent) ;
Autre principe, autant que faire se peut, quand un des acteurs
de la chaîne dématérialise, il faut que l’acteur suivant se mette en
capacité de recevoir les éléments dématérialisés. Cela a l’air très
simple tel que c’est exprimé, mais c’est beaucoup plus compliqué
à mettre en œuvre. C’est un principe important qui dit que tout
le monde va faire des efforts pour éviter la rematérialisation.
– le portail Internet et le robot d’EDI, qui permettent d’assurer
le suivi de la commande puis de la livraison, offrent désormais la
possibilité aux laboratoires pharmaceutiques d’envoyer leurs factures dématérialisées à la PC (pharmacie centrale) ;
– les HCL ont créé le logiciel d’interface pour intégrer les données de la facture dans leur logiciel comptable et financier, ce qui
permet de procéder à la liquidation automatique des factures ;
Des grands principes sur lesquels nous nous sommes mis
d’accord et qui permettent d’avancer sur les démarches de dématérialisation concrètes sur des flux concrets. Nous avons eu une
entrevue avec Paul Castel de la Conférence des DG de CHU ici
présent pour faire le point sur ce sujet et nous allons, en octobre,
vous présenter l’ensemble du plan d’action détaillé lors d’une
réunion de la Conférence. Nous avons des travaux en cours avec
la structure partenariale qui a été mise en place et où siègent vos
représentants. Cette structure va se réunir au mois de juin pour
évoquer un certain nombre de sujets importants, notamment la
dématérialisation des pièces justificatives initiales des marchés
publics.
– lancé depuis l’automne 2003, le projet de dématérialisation
des factures de la PC a abouti à des premières transmissions de
factures – via Internet – en mars 2005 par Aventis et par 5 autres
grands laboratoires, dans les trois mois suivants ;
– à terme, s’agissant des 5 à 10 % de factures qui continueraient d’arriver sous forme papier, les HCL les scanneront pour
procéder à la liquidation automatique de la dépense ;
– au-delà de l’objectif spécifique aux factures de la PC, l’objectif
général sera d’aboutir à la dématérialisation de l’ensemble des factures des HCL (240 000 par an), tous les fournisseurs étant invités
à envoyer leurs factures via un (voire deux) portail(s) Internet.
Qu’avons-nous fait depuis la signature de cette charte de
dématérialisation en décembre 2004 ?
Les principales difficultés rencontrées :
Nous avons travaillé prioritairement sur la dématérialisation
des états justificatifs de la paie. En matière de pièces justificatives dans le cadre du mandatement de la paie, c’est la plupart
du temps la copie des bulletins de paie ou du journal de paie qui
est transmise. Cela représente des volumes considérables puisque
nous avons évalué à peu près à une cinquantaine de millions de
bulletins de paie qui circulent entre les différents acteurs de la
chaîne comptable et financière des établissements et collectivités
locales, comptables et juge des comptes. C’est considérable et
c’est pourquoi nous avons choisi avec les partenaires d’agir en
priorité sur ce point. Nous nous sommes mis d’accord sur une
convention-cadre qui a fait l’objet d’un accord à la mi-janvier.
Cette convention-cadre a défini un certain nombre de modalités
de dématérialisation. Nous retrouvons la fameuse gestion électronique de documents, c’est-à-dire la possibilité d’indexer des
documents sur un certain nombre de critères. C’est une des solutions référencées mais ce n’est pas la solution favorisée.
– l’obligation d’archivage des factures pèse aussi bien sur le
fournisseur que sur le client (donc le CHU), afin d’être en mesure
de respecter les prescriptions du Code général des impôts
(art. 286, 289, etc.) relatives aux garanties d’authenticité de l’origine des factures électroniques et de l’intégrité de leur contenu.
Ce qui générera un coût, que le CHU organise cet archivage en
interne ou le confie à un tiers de confiance ;
– la dématérialisation complète, jusqu’à la CRC, reste à réaliser
sous forme d’échanges de données, en prenant en compte le
futur protocole d’échanges standard d’HELIOS.
S’agissant des gains attendus :
– les gains se situent évidemment au niveau des délais de
transmission qui sont considérablement raccourcis ;
– les temps de traitement administratif des factures sont également raccourcis : deux minutes par facture de la PC, étant précisé que ce gain sera nettement supérieur pour d’autres factures
car la PC bénéficiait déjà des gains consécutifs à la dématérialisation de la commande et du suivi de la livraison ;
La solution préconisée est l’échange de données. On a parlé
de télétransmission tout à l’heure ; on est toujours dans cette
logique, comme cela est prévu et préconisé dans la charte de
dématérialisation. Nous allons favoriser l’échange de données,
c’est-à-dire la télétransmission de données entre les différents
acteurs.
– une meilleure négociation des prix et/ou des escomptes plus
importants, en raison des raccourcissements des délais de paiement des fournisseurs ;
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Ainsi, nous nous sommes mis d’accord sur un schéma de données de l’état justificatif de paie pour mettre progressivement un
terme à l’échange de ces bulletins de paie et journaux de paie qui
circulent actuellement sous forme papier dans le réseau du Trésor
et qui génère des coûts d’exploitation importants ; par ailleurs, ils
ne permettent pas toujours à l’ensemble des acteurs de réaliser
leurs fonctions de façon simple. Cependant, il n’était pas suffisant
de se mettre d’accord sur un schéma de données ; il fallait aussi
être en capacité d’exploiter ces données. C’est pour cela que la
DGCP a décidé très rapidement de réaliser un outil d’exploitation
pour l’édition au format XML des données de la paie. Cet outil
bureautique intitulé XéMéLios sera fourni à l’ensemble des partenaires gratuitement et publié sur le site Admisource de l’ADAE
ainsi que sur l’Intranet Magellan. Ce logiciel va permettre
d’exploiter cet état au format XML parce que, si aujourd’hui je
vous envoie un fichier XML, ce n’est pas très exploitable. Vous
pourrez tous, « tous les acteurs », faire des recherches multicritères, de la visualisation de bulletins de paie mais aussi des
possibilités d’exporter des données partielles vers des outils
bureautiques. Tel est le rôle de cet outil qui pourra être utilisé par
les établissements publics de santé, y compris pour leur propre
contrôle interne, mais aussi pour l’archivage. C’est un point
important, les représentations d’ordonnateurs ont souhaité que
cet outil permette l’archivage des données des bulletins de paie
aux formats qui ont été arrêtés. Cet outil vous permettra de réaliser un archivage qui aura une pérennité très importante. C’est
une solution clés en main qui est prête. Nous avons sensibilisé les
éditeurs à cette question pour qu’ils intègrent au plus vite cette
édition au format XML dans leurs progiciels de ressources
humaines. Il y a d’ores et déjà des éditeurs qui annoncent, pour
le mois de juin, la disponibilité de cet état, d’autres pour le mois
de septembre. Les choses se mettent en place. Nous lançons les
expérimentations : un premier site au 1er juillet avec le conseil
général des Yvelines et, par ailleurs, Boulogne-Billancourt. Les
choses vont vite et vous pouvez vous engager dans cette
démarche en vous rapprochant de vos éditeurs. Dans le secteur
hospitalier, vous avez un très fort volume de paie et là, la dématérialisation de la paie est donc une démarche tout à fait pertinente.
Enfin, nous avons encore un autre objectif ambitieux : arrêter
une convention-cadre pour la dématérialisation des mandats, des
titres de recettes et des factures sous forme d’échange de données au plus tard pour la fin de l’année et prenant en compte le
protocole d’échanges standard d’HELIOS. Comme vous le voyez,
beaucoup de travaux sont donc en cours, en partenariat avec vos
représentations et les administrations concernées et en particulier
avec la DHOS.
Mme THOREL,
chef de bureau, sous-direction des affaires financières, DHOS
Précisions sur la T2A. – La CNAMTS (1) et la DHOS (2) ont
organisé une maîtrise d’ouvrage commune depuis quelques mois
et l’ensemble des chantiers liés à la réforme de l’assurance maladie
et à la T2A (3) sont engagés.
Notre chantier de la T2A interfère avec celui de la loi assurance
maladie. En termes de facturation, les hôpitaux sont concernés
par la mise en œuvre du parcours coordonné de soins que nous
sommes en train de définir sur un plan technique avec l’assurance
maladie. Tous les textes ne sont pas parus et devraient paraître
assez prochainement (4). Ce parcours de soins est extrêmement
difficile à mettre en œuvre, notamment pour les personnes qui
accueilleront les patients sur le plan administratif. Deux conséquences : si la personne vient sans être adressée par son médecin
traitant, elle sera soumise à un ticket modérateur majoré, d’une
part et une augmentation du tarif de sa consultation, d’autre part.
L’application de ces majorations n’est pas simple à déterminer lors
de l’échange entre le patient et le bureau d’accueil et cela va très
certainement faire intervenir le médecin dans la détermination du
montant à facturer. Les établissements doivent donc envisager à
la fois des modifications dans les procédures de prise en charge
administrative du patient ainsi que dans leur système de facturation. L’autre aspect de la réforme de l’assurance maladie, mais qui
n’affecte pas le système de facturation, c’est le décompte de la
participation forfaitaire d’un euro perçue par les caisses d’assurance maladie depuis le 1er janvier 2005 sur les consultations et les
actes. Les hôpitaux vont devoir transmettre à l’assurance maladie
des informations sur les consultations et actes externes dont ont
bénéficié les patients dans les établissements au cours de l’année
2005. Cela n’impacte pas les systèmes de facturation puisque cela
ne change rien au montant facturé au patient ; par contre, les
établissements doivent, théoriquement depuis le 1er janvier dernier, conserver des informations sur ces actes externes pour être
en mesure de les transmettre à l’assurance maladie en fin d’année.
Ces informations serviront aux caisses pour incrémenter le
« compteur » en quelque sorte de chacun des assurés sociaux qui
se sont présentés en 2005 dans les hôpitaux.
Autre sujet d’actualité : la dématérialisation des pièces justificatives initiales de marché. C’est la conséquence de l’application
de l’article 56 du Code des marchés qui prévoit l’obligation pour
une collectivité locale, mais aussi pour les établissements publics
de santé, d’être en capacité de recevoir des offres dématérialisées. Si vous recevez des offres dématérialisées avec signature
électronique, un jour ou l’autre, il y a une forte probabilité pour
qu’une offre soit retenue et que vous ayez un acte d’engagement
dématérialisé et que vous souhaitiez transmettre cet acte d’engagement au comptable puisque c’est une pièce justificative. Nous
nous mettons en capacité de répondre à ce besoin : nous avons
des discussions actuellement avec tous les partenaires pour faire
une convention type (du côté du réseau du Trésor) pour recevoir
ces pièces justificatives dématérialisées. Dans un premier temps,
c’est extrêmement ponctuel parce que nous savons qu’il n’y a
pas beaucoup d’offres pour l’instant sous forme électronique,
mais les choses évolueront. Nous devons être prêts pour éviter
autant que possible la matérialisation de documents électroniques
sachant que si vous imprimez un acte d’engagement avec deux
signatures électroniques, vous n’avez plus de signature et cela
pose un certain nombre de questions. Du côté du réseau du
Trésor, nous nous mettons en capacité pour accueillir ces pièces
justificatives dématérialisées, mais cela sous-entend de se mettre
en accord sur un certain nombre de règles avec les partenaires.
C’est pour cela que nous avons pris contact avec les CHU de Montpellier et Toulouse qui sont en charge d’un projet de dématérialisation à la fois des appels d’offres et, par la suite, de toute la
gestion de la dépense, la gestion de la commande et l’exécution.
Nous travaillons avec eux pour nous assurer que la plate-forme
mise en place au niveau des CHU en matière de dématérialisation
respectera les règles que nous sommes en train d’arrêter avec les
partenaires et qui devraient être connues pour l’été ; c’est notre
objectif. Cette plate-forme permettra bien in fine de transmettre
les pièces justificatives au Trésor Public.
La mise en œuvre de la loi assurance maladie constitue une
charge informatique supplémentaire pour les établissements de
santé. Cette réforme de l’assurance maladie introduit des conditions de facturation plus complexes sur le plan administratif et
informatique, tenant compte d’une appréciation portée par le
médecin, multipliant les cas particuliers, introduisant des notions
de seuils ou d’historique de la consommation de soins du patient.
Dans ce contexte, l’information n’est plus immédiate, le circuit de
recueil de l’information se complique et peut remettre en cause
par exemple les organisations visant au prépaiement des consultations et actes externes par les patients.
Parallèlement aux travaux sur l’application à l’hôpital de la loi
assurance maladie, nous travaillons avec la CNAMTS pour que les
établissements puissent bénéficier, au moment où ils seront en
facturation au fil de l’eau, d’outils leur permettant d’accéder plus
facilement à une information sur les droits des patients (régime
d’affiliation, droits ouverts, etc.) qui sera enrichie si possible afin
d’améliorer la qualité des titres de recettes émis.
(1) Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés.
(2) Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.
(3) Tarification à l’activité.
(4) Deux arrêtés sont parus en juillet sur les missions du médecin traitant et sur les
majorations tarifaires. Un décret est attendu au dernier trimestre sur la majoration de
ticket modérateur ainsi qu’une circulaire d’application.
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Dans le cadre de la T2A, l’organisation des caisses pivots
constitue un chantier primordial. A deux reprises dans la loi de
financement de la Sécurité sociale, les caisses pivots ont fait l’objet
de dispositions spécifiques. La conception du dispositif est délicate, tant sur le plan institutionnel que sur le plan juridique et
technique. Les directions du ministère comme les caisses d’assurance maladie y travaillent depuis plusieurs mois, mais le projet
n’a pas abouti encore aujourd’hui. La première contrainte posée
par la DHOS au nom des hôpitaux est d’avoir un interlocuteur
financier et technique unique, quoi qu’il arrive, que la facture
puisse être payée par cette caisse pivot ou qu’elle soit liquidée par
la caisse gestionnaire du patient comme le demandent certains
régimes. En tout état de cause, nous exigeons que ce soit complètement transparent pour les établissements et pour les comptables également, puisque nous souhaitons que ce soit une même
caisse qui, dans tous les cas, reçoive la facture et la paie. La question de la liquidation de la facture et de la responsabilité de l’agent
comptable de la caisse gestionnaire du patient est le point crucial
de cette réforme. La deuxième contrainte que nous avons fixée
est la dématérialisation complète de cette procédure, comme
celle que vous connaissez au travers des factures de médicaments
rétrocédés qui sont normalement télétransmises sans pièces
papier jointes si les protocoles sont bien respectés. Les établissements ne transmettent pas les prescriptions médicales, qui sont
la pièce justificative de ces factures ; ces pièces doivent être
conservées à la disposition de l’assurance maladie. De même, les
avis des sommes à payer « papier » ne sont pas transmis. Nous
souhaitons absolument rester dans le même système pour
l’avenir. Le flux sera dématérialisé et, pour nous, il n’est envisageable de joindre à ce flux le moindre document papier. Cela
suppose que l’on sécurise toutes ces procédures et que l’on fixe
aux établissements des obligations pour la conservation des
pièces justificatives.
aux autres prestations qui feront l’objet d’une facturation au fil
de l’eau. Les volumes sont estimés à environ 50 millions de factures générées par la T2A. L’enjeu est majeur et nous allons
donner une impulsion très forte pour le 1er janvier prochain en
terme de dématérialisation.
Concernant les CHU, des informations qui nous remontent, la
grande majorité des CHU ont commencé à dématérialiser leurs
factures, les tests sont engagés pratiquement partout avec des
objectifs qui se situent en fin d’année, d’autres fonctionnent déjà
en routine mais sur un champ géographique limité et une gamme
de prestations limitée. Les évolutions de système d’information,
la mise en place de la CCAM et des différentes réformes justifient
que cela ait pris un peu de temps. J’insiste sur l’échéance du
1er janvier prochain qui devrait être une date de démarrage pour
la télétransmission des informations concernant la participation
forfaitaire d’un euro qu’il n’est pas envisagé de transmettre sous
une autre forme, ainsi que des factures de médicaments rétrocédés comportant des informations enrichies et probablement
un codage en UCD (6). Ces différents sujets posent le problème
de la gestion des référentiels nécessaires au processus de facturation et de recouvrement : c’est un sujet qui devient crucial dans
tous ces échanges. La bonne gestion des référentiels garantit les
gains de productivité associés à la dématérialisation. A contrario,
leur mauvaise gestion est source de dysfonctionnements,
consommateurs de ressources humaines et préjudiciables à la trésorerie des établissements. Sur ce problème, la DHOS a confié une
étude au GEMSIH (7). Celui-ci a travaillé avec les représentants de
la DGCP, des établissements et du corps médical sur la mise en
œuvre de la T2A et sur les modalités de facturation ; ses travaux
sont disponibles sur son site internet (GMSIH.fr).
L’ensemble des chantiers qui viennent d’être évoqués fait
l’objet d’un suivi permanent par la maîtrise d’ouvrage de la DHOS
et de la CNAMTS. Les éditeurs de logiciels sont très régulièrement
réunis et toutes les informations utiles à l’avancement de ces
chantiers leur sont communiquées aussi tôt qu’il est possible de
manière à ce qu’ils puissent anticiper les développements nécessaires.
La troisième contrainte concerne le délai de paiement, non
défini à ce jour, mais qui tournerait autour d’une semaine.
Pour résumer, trois contraintes encadrent la facturation au fil
de l’eau :
– interlocuteur financier et technique unique ;
– dématérialisation ;
– délai de paiement.
Philippe DOMY
La dématérialisation est opérationnelle pratiquement dans
l’intégralité des CHU, la difficulté réside dans « l’enrôlement » des
fournisseurs. Nous avons à ce jour moins d’une dizaine d’offres
dématérialisées, en réponse à l’ensemble des appels d’offres
lancés selon cette procédure sur 29 CHU.
Sur la dématérialisation des factures et la facturation au fil de
l’eau, différents intervenants de cette journée d’étude ont mentionné l’échéance du 1er janvier 2006. Il est évident que ni les
établissements, ni l’assurance maladie ne seront prêts pour le
1er janvier 2006. Nous étudions la possibilité qu’il y ait, à partir de
l’année prochaine, une facturation directe au fil de l’eau des actes
externes pour les établissements qui se sentiraient prêts, qui
seraient volontaires, et probablement selon un cahier des charges
que nous allons définir. Cela suppose aussi qu’un certain nombre
de prérequis soient réglés et il est prématuré aujourd’hui de vous
dire que c’est faisable (5). Je vous livre cette hypothèse ; dans ce
cas-là, bien entendu, les CHU pourraient être nos interlocuteurs
privilégiés dans la mesure où vous êtes assez souvent éditeurs de
logiciels, que vous avez aussi des équipes qui permettent de suivre
de tels projets.
Le premier groupement d’achats d’envergure nationale entre
les CHU a précisément concerné l’achat d’un produit logiciel de
dématérialisation de marchés publics. A ce jour, 18 CHU ont contractualisé sur le e-procurement. L’enjeu, dans le cadre de la dématérialisation des marchés publics, est d’accélérer le pas et de promouvoir une politique de e-procurement opérationnelle dès la saison
2005-2006. Nous en sommes à l’étape de la structuration juridique
de l’élément de coordination national. Nous buttons quelque peu
sur les éléments de statuts ; la création d’un groupement de sanitaires nécessiterait l’avis formel de chacune des 31 agences régionales de l’hospitalisation, ce qui impliquerait des procédures dilatoires, qui ne sont pas acceptables compte tenu de nos échéances.
Nous réfléchissons à la solution éventuelle du groupement d’intérêt
public. Quelle que soit la structuration de l’échelon national, nous
allons nous engager dans la constitution des groupements d’achats.
L’utilisation de procédures dématérialisées débutera, sur une
grande échelle, dès le dernier trimestre de l’année.
Toutefois, dès 2006, nous allons de facto préparer techniquement cette facturation au fil de l’eau en demandant un effort
important aux établissements pour développer la télétransmission
sur le champ des prestations faisant déjà l’objet d’une facturation
directe à l’assurance maladie : AME, CMUC, rétrocession de médicaments, migrants ainsi que sur la transmission des informations
relatives à la participation d’un euro. L’objectif est de généraliser
la télétransmission au cours de 2006 de manière à être prêts au
1er janvier 2007 pour la télétransmission des factures T2A. Sur la
montée en charge de ce processus, il est évident qu’il faut que
nous allions très vite et très fort dans la dématérialisation en raison
de l’importance et des enjeux qui s’y s’attachent. Aujourd’hui, la
télétransmission porte sur les prestations dites hors « dotation
globale » qui vont devenir minoritaires, très marginales par rapport
쏋
(5) Les modalités transitoires de facturation de l’activité MCO à l’assurance maladie
via les ARH ont été reconduites pour l’année 2006. La facturation directe à l’assurance
maladie n’interviendra qu’à partir du 1er janvier 2007, tant pour les actes et consultations
externes que pour les séjours.
(6) Unité commune de dispensation.
(7) GEMSIH ou GMSIH : Groupement pour la modernisation du système d’information
hospitalier.
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86e année - nº 1 - janvier 2006